II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 312/2012
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_312/2012
Arrêt du 20 décembre 2012
IIe Cour de droit social
Composition
MM. les Juges fédéraux U. Meyer, Président,
Kernen et Borella
Greffier: M. Bouverat.
Participants à la procédure
T.________,
représenté par Me Jean-Louis Duc, avocat,
recourant,
contre
Philos Assurance Maladie SA, rue du Nord 5, 1920 Martigny,
intimée.
Objet
Assurance-maladie,
recours contre le jugement du Tribunal cantonal du canton de Fribourg, Cour des
assurances sociales,
du 22 mars 2012.
Faits:
A.
T.________, né en 1976, souffre depuis la prime enfance de coeliakie
consécutive à l'intolérance à la gliadine (infirmité congénitale figurant sous
chiffre 279 de l'annexe à l'OIC), plus communément appelée intolérance au
gluten. En raison de cette affection, l'assurance-invalidité lui a versé
jusqu'à l'âge de vingt ans une participation forfaitaire annuelle à ses frais
d'alimentation, en dernier lieu de 1'450.- fr. Le 6 avril 2009, l'intéressé a
sollicité une telle prestation de Philos Assurance Maladie SA (ci-après: la
caisse), auprès de laquelle il est assuré pour l'assurance obligatoire des
soins. La caisse a rejeté la demande par décision sur opposition du 14
septembre 2009.
B.
L'assuré a déféré cette décision au Tribunal cantonal du canton de Fribourg,
Cour des assurances sociales, qui l'a débouté par jugement du 22 mars 2012.
C.
T.________ interjette un recours en matière de droit public et un recours
constitutionnel subsidiaire contre ce jugement dont il demande l'annulation. Il
conclut à l'octroi des mêmes prestations que celles versées par
l'assurance-invalidité jusqu'à l'âge de vingt ans en cas de coeliakie.
La caisse se réfère au jugement attaqué, de même que l'Office fédéral de la
santé publique qui conclut expressément au rejet du recours. Le recourant ne
s'est plus déterminé.
Considérant en droit:
1.
La décision attaquée ayant été rendue dans une cause de droit public (art. 82
let. a LTF) et dans une matière - le droit fédéral des assurances sociales - où
aucune des clauses d'exception de l'art. 83 LTF ne s'applique, la voie du
recours en matière de droit public est ouverte. Partant, il n'y a pas lieu
d'entrer en matière sur le recours constitutionnel subsidiaire interjeté par le
recourant.
2.
Le recours en matière de droit public peut être formé pour violation du droit,
tel qu'il est délimité par les art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique
le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF), sans être limité par les arguments de
la partie recourante ou par la motivation de l'autorité précédente. Il
n'examine en principe que les griefs invoqués, compte tenu de l'exigence de
motivation prévue à l'art. 42 al. 2 LTF, et ne peut aller au-delà des
conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF).
3.
Le litige porte sur le droit du recourant à l'octroi par l'intimée de
prestations sous la forme d'une participation annuelle à ses frais
d'alimentation, équivalente à celle versée par l'assurance-invalidité aux
assurés de moins de vingt ans souffrant de coeliakie.
4.
4.1 L'instance cantonale a considéré que l'affection dont souffre le recourant
constituait une infirmité congénitale et qu'un assuré présentant une telle
atteinte à la santé non couverte par l'assurance-invalidité ne pouvait
bénéficier, dans le cadre de l'assurance-maladie obligatoire des soins, que des
prestations prévues en cas de maladie; ainsi, seuls les produits figurant sur
les listes mentionnées par l'art. 52 LAMal pouvaient être pris en charge par
cette dernière assurance. Or tel n'était pas le cas des produits adaptés à un
régime alimentaire dépourvu de gluten. L'intimée n'était donc pas tenue
d'octroyer au recourant des prestations équivalentes à celles que lui avait
versées l'assurance-invalidité jusqu'à l'âge de vingt ans.
4.2 Le recourant se plaint d'une violation du droit fédéral. Selon lui, les
infirmités congénitales relevant de la notion de maladie selon l'art. 3 LPGA,
l'art. 27 LAMal, qui régit spécifiquement la prise en charge par
l'assurance-maladie des coûts liés aux affections de ce type, ne pourrait dès
lors qu'avoir en termes de prestations une portée propre plus large que celle
du régime légal: l'art. 27 LAMal favoriserait les assurés présentant une
infirmité congénitale par rapport à ceux atteints d'autres maladies en ce sens
que les premiers auraient droit, lorsqu'ils dépassent l'âge de vingt ans, à la
prise en charge par l'assurance-maladie de l'ensemble des prestations qui leur
étaient fournies jusque-là par l'assurance-invalidité. Cela ressortirait de la
position exprimée par le Conseil fédéral dans ses réponses à la motion déposée
en 2003 par le Conseiller national R.________ et au dépôt le 26 juin 2007 d'une
initiative parlementaire par le Conseiller national O.________. En outre
l'absence, dans l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire
des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31), de
toute réglementation relative aux assurés souffrant d'une infirmité congénitale
qui ne bénéficient plus de prestations de l'assurance-invalidité s'expliquerait
précisément par le fait que leur situation serait régie spécifiquement et
directement par l'art. 27 LAMal.
5.
5.1
5.1.1 Aux termes de l'art. 27 LAMal, en cas d'infirmité congénitale (au sens de
l'art. 3 al. 2 LPGA) non couverte par l'assurance-invalidité, l'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas
de maladie.
5.1.2 Dans un arrêt rendu sur la base de cette disposition (dans sa teneur en
vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, laquelle différait de celle qui vient d'être
citée uniquement en ce qu'elle ne contenait pas de renvoi à la LPGA), le
Tribunal fédéral des assurances a jugé que celle-ci ne privilégiait pas les
infirmités congénitales par rapport aux autres maladies, si bien que les
assureurs-maladie n'étaient tenus de fournir des prestations en raison de ce
type d'atteinte à la santé que dans le cadre du catalogue des prestations à
charge de l'assurance obligatoire des soins et pour autant que les conditions
de la prise en charge des mesures médicales posées par la LAMal fussent
remplies. L'art. 52 al. 2 LAMal constituait une exception à ce principe puisque
selon cette norme, en matière d'infirmité congénitale, les mesures
thérapeutiques du catalogue des prestations de l'assurance-invalidité étaient
reprises dans les dispositions et listes de l'art. 52 al. 1 LAMal (analyse,
médicaments, moyens et appareils); ainsi, selon l'art. 35 OAMal, les mesures
thérapeutiques prodiguées en cas d'infirmité congénitale au sens de l'art. 52
al. 2 LAMal devaient être prises en charge par l'assurance obligatoire des
soins, dès que l'assuré atteignait l'âge auquel cessait le droit aux
prestations de l'assurance-invalidité (arrêt K 135/02 du 28 juillet 2003
consid. 5).
5.1.3 Il n'y a pas lieu de revenir sur cette jurisprudence, confirmée récemment
par le Tribunal fédéral (arrêt 9C_886/2010 du 10 juin 2011) et à laquelle
renvoie la doctrine (cf. Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die
Krankenversicherung [KVG], 2010, n° 2 ad art. 27 LAMal; idem, Eugster,
Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale
Sicherheit, 2ème éd. 2007, n° 616 p. 604). On relèvera que selon le Conseil
fédéral, la mise en place d'une réglementation spéciale en faveur des personnes
atteintes de coeliakie, dans le sens d'une continuité des prestations fournies
jusqu'à l'âge de vingt ans par l'assurance-invalidité, serait contraire au
principe de l'égalité de traitement (avis du Conseil fédéral du 5 mars 2010
[disponible sur Internet à l'adresse http://www.parlament.ch/e/suche/pages/
geschaefte.aspx?gesch_id=20093977]); en outre, l'argumentation du recourant
tirée de l'OPAS tombe à faux puisque cette ordonnance traite des assurés
souffrant d'une infirmité congénitale qui n'est plus prise en charge par
l'assurance-invalidité (cf. art. 19a OPAS, selon lequel l'assurance-maladie
obligatoire supporte dans certains cas les coûts des traitements dentaires
subis par les intéressés).
5.2 A juste titre, le recourant ne soutient pas que les produits alimentaires
adaptés à son état de santé tomberaient sous le coup de l'art. 52 al. 1 LAMal.
En outre, dès lors que le régime alimentaire de l'intéressé se compose d'un
grand nombre d'aliments de consommation courante - son infirmité congénitale ne
le contraignant à renoncer qu'à une catégorie bien précise d'aliments et ne
l'obligeant pas à ingérer des produits diététiques spécifiques (tels ceux
destinés à des fins médicales spéciales au sens de l'art. 20a de l'ordonnance
du Département fédéral de l'intérieur du 23 novembre 2005 sur les aliments
spéciaux, RS 817.022.104) -, ce mode d'alimentation ne constitue pas une mesure
thérapeutique du catalogue des prestations de l'assurance-invalidité, auquel
renvoie l'art. 52 al. 2 LAMal. Le recourant ne peut donc pas déduire de l'art.
27 LAMal, en lien avec les art. 52 LAMal et 35 OAMal, un droit à une
participation annuelle à ses frais d'alimentation.
6.
Il suit de ce qui précède que le recours en matière de droit public est mal
fondé.
Compte tenu de l'issue du litige, les frais judiciaires sont mis à la charge du
recourant (art. 66 al. 1 LTF).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours constitutionnel subsidiaire est irrecevable.
2.
Le recours en matière de droit public est rejeté.
3.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge du recourant.
4.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de
Fribourg, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé
publique.
Lucerne, le 20 décembre 2012
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: Meyer
Le Greffier: Bouverat