I. Zivilrechtliche Abteilung, Beschwerde in Zivilsachen 4A.84/2012
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
4A_84/2012
Urteil vom 29. Juni 2012
I. zivilrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Klett, Präsidentin,
Bundesrichterin Rottenberg Liatowitsch,
Bundesrichter Kolly,
Gerichtsschreiber Luczak.
Verfahrensbeteiligte
X.________ AG,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Felix Rajower,
Beschwerdeführerin,
gegen
A.Y.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Saner,
Beschwerdegegner.
Gegenstand
Krankentaggeldversicherung,
Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich,
I. Kammer, vom 30. Dezember 2011.
Sachverhalt:
A.
A.Y.________ (Beschwerdegegner), geboren 1948, erlitt am 4. Juli 1971 eine
unfallbedingte Verletzung, die im Jahre 1972 eine Meniskektomie am linken Knie
erforderte. Dafür erbrachte die C.________-Versicherung, bei welcher der
Beschwerdegegner kollektivversichert war, Leistungen. Am 19. Juli 1985
verdrehte er bei einem Sprung in den Rhein das linke Kniegelenk, und im Jahre
1989 wurde wegen Beschwerden im linken Knie eine Arthroskopie durchgeführt. Im
Anschluss an eine Magnetresonanztomographie im Jahre 1995 wurde dem
Beschwerdegegner eine valgisierende Tibiakopfosteotomie empfohlen. Diese
Operation fand am 20. November 2000 statt. In der Folge wurde im Dezember 2004
das Osteosynthesematerial entfernt. Der Beschwerdegegner ist für sich und das
Personal der Y.________ AG bei der X.________ AG (Beschwerdeführerin) gestützt
auf einen Kollektivversicherungsvertrag nach dem Versicherungsvertragsgesetz
(VVG; SR 221.229.1) gegen Lohnausfall "im Krankheitsfall" für 80 % des Lohnes
nach einer Wartefrist von 30 Tagen während einer maximalen Dauer von 730 Tagen
taggeldversichert (Policen vom 3. Oktober 2005 bzw. 22. Dezember 2008 mit
Gültigkeit bis zum 31. Dezember 2011).
B.
Ab dem 15. Dezember 2008 war der Beschwerdegegner wegen Beschwerden im linken
Knie zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben. Am 4. März 2009 wurde ihm eine
Totalprothese eingesetzt. Am 8. Januar 2009 meldete er der Beschwerdeführerin
seine Arbeitsunfähigkeit wegen Problemen mit dem linken Knie seit dem 15.
Dezember 2008 an. Er hatte den "Fall" auch der "C.________-Versicherung"
gemeldet und erstattete am 12. Februar 2009 auch der SUVA eine Schadensmeldung.
Sämtliche Angegangenen verweigerten die Erbringung von Leistungen, die
Beschwerdeführerin mit der Begründung, die Arbeitsunfähigkeit sei auf den
Unfall aus dem Jahre 1971 zurückzuführen. Versichert sei indessen lediglich
Lohnausfall wegen krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit.
C.
Mit Eingabe vom 9. November 2009 reichte der Beschwerdegegner, vertreten durch
B.Y.________, beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich gegen die
Beschwerdeführerin Klage ein und verlangte im Wesentlichen, die Angelegenheit
sei als Krankheit anzuerkennen und die Krankentaggeldleistungen seien nach VVG
in vollem Umfang dem Versicherten in der Höhe von Fr. 57'617.80 bis Ende
Oktober 2009 und später bis zum Ablauf der Leistungspflicht im Umfang des auf
dem Krankenschein vermerkten Arbeitsunfähigkeitsgrades auszurichten. Das
Gericht zog verschiedene Akten bei, zu welchen sich die Beschwerdeführerin mit
Eingabe vom 28. November 2011 äusserte, während der Beschwerdegegner auf
Stellungnahme verzichtete. In teilweiser Gutheissung der Klage betreffend den
Anspruch des Beschwerdegegners für die Zeit bis Ende August 2009 verpflichtete
das Sozialversicherungsgericht die Beschwerdeführerin am 30. Dezember 2011 zur
Zahlung von Fr. 52'221.65.
D.
Die Beschwerdeführerin beantragt dem Bundesgericht mit Beschwerde in
Zivilsachen die Aufhebung des Urteils des Sozialversicherungsgerichts und die
Abweisung der Klage. Eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die
Vorinstanz zurückzuweisen. Der Beschwerdegegner, nunmehr anwaltlich vertreten,
schliesst auf kostenfällige Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des
angefochtenen Urteils. Das Sozialversicherungsgericht hat auf Vernehmlassung
verzichtet. Die Beschwerdeführerin hat von sich aus eine Replik eingereicht.
Erwägungen:
1.
Streitig sind Leistungen aus einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung, mithin
aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Derartige
Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem VVG.
Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 138
III 2 E. 1.1 S. 3). Den angefochtenen Entscheid fällte das Versicherungsgericht
als kantonalrechtlich einzige Instanz (Art. 7 ZPO). Die Beschwerde ans
Bundesgericht ist daher ungeachtet des Streitwerts zulässig (Art. 74 Abs. 2
lit. b BGG; BGE 138 III 2 E. 1.2.2 S. 5 mit Hinweisen).
2.
Nach Art. 42 Abs. 2 BGG ist in der Beschwerdeschrift in gedrängter Form
darzulegen, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt. Grundsätzlich
unzulässig sind Rügen, die sich gegen die tatsächlichen Feststellungen des
angefochtenen Entscheides richten, sofern diese nicht offensichtlich unrichtig
sind oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruhen (Art. 97
Abs. 1 und 105 Abs. 2 BGG; BGE 133 III 350 E. 1.3 S. 351, 545 E. 2.3 S. 550).
2.1 Wer sich auf eine Ausnahme von der Bindung des Bundesgerichts an die
tatsächlichen Feststellungen der Vorinstanz beruft und den Sachverhalt gestützt
darauf berichtigt oder ergänzt wissen will, hat mit Aktenhinweisen darzulegen,
dass er entsprechende rechtsrelevante Tatsachen und taugliche Beweismittel
bereits bei den Vorinstanzen prozesskonform eingebracht hat (Urteile des
Bundesgerichts 4A_275/2011 vom 20. Oktober 2011 E. 2, nicht publ. in: BGE 137
III 539; 4A_214/2008 vom 9. Juli 2008 E. 1.2, nicht publ. in: BGE 134 III 570).
Auf eine Kritik an den tatsächlichen Feststellungen der Vorinstanz, die diesen
Anforderungen nicht genügt, ist nicht einzutreten (BGE 133 II 249 E. 1.4.3 S.
254 f.).
2.2 Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur soweit vorgebracht werden, als
der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt (Art. 99 Abs. 1 BGG; BGE 136 III
123 E. 4.4.3 S. 129 mit Hinweisen), was in der Beschwerde ebenfalls näher
darzulegen ist (BGE 133 III 393 E. 3 S. 395). Art. 99 Abs. 1 BGG verbietet e
contrario nicht, vor Bundesgericht eine neue rechtliche Argumentation
vorzubringen, vorausgesetzt, dass dieser die Sachverhaltsfeststellungen im
angefochtenen Urteil zugrunde gelegt werden (BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254;
130 III 28 E. 4.4 S. 34 mit Hinweisen).
3.
Die Vorinstanz kam in Würdigung der Beweise, namentlich der im Recht liegenden
zahlreichen Arztberichte, zum Ergebnis, der Unfall aus dem Jahr 1971 habe eine
Teilursache für die im Jahre 2008 aufgetretene Verstärkung der Beschwerden am
linken Knie dargestellt, welche schliesslich aufgrund der Diagnose einer
degenerativen Arthrose die Totalprothesenoperation erfordert habe. Daran ändere
nichts, dass die SUVA entsprechende Leistungen verweigert habe.
3.1 Anschliessend prüfte die Vorinstanz im Lichte der Bestimmungen der AVB,
Ausgabe 1. Juli 2005, auf die sich die Beschwerdeführerin berufen hatte, ob der
Umstand, dass die Arbeitsunfähigkeit durch einen Unfall mitverursacht wurde,
die Leistungspflicht der Beschwerdeführerin ausschliesse. Diese Bestimmungen
lauten wie folgt:
"Die X.________ AG deckt gemäss Vertragsbedingungen den Lohnausfall infolge
Arbeitsunfähigkeit, sofern diese auf eine Krankheit zurückzuführen und von
einem Arzt bescheinigt worden ist." (Ziff. 1).
"Krankheit ist jede medizinisch feststellbare Beeinträchtigung der körperlichen
oder geistigen Gesundheit, die nicht zurückzuführen ist auf
einen Unfall im Sinne der Unfallversicherung gemäss UVG,
eine dem Unfall gleichgestellte Verletzung im Sinne der Unfallversicherung
gemäss UVG,
eine von der Unfallversicherung gemäss UVG gedeckte Berufskrankheit
und die eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat." (Ziff. 2.2).
3.2 Die Vorinstanz erwog, mit der Aufzählung der Sachverhalte, die nicht als
Krankheit gelten, umschreibe die Klausel jene gesundheitsschädigenden
Ereignisse, bei welchen keine Leistungspflicht bestehe. Ziff. 2.2 stelle somit
eine Ausschlussklausel dar, bei deren Auslegung die Unklarheitsregel (Art. 33
VVG) zum Zuge komme. Danach sei derjenigen Deutung der Vorzug zu geben, die für
die versicherte Person am günstigsten sei, wenn die allgemeinen
Auslegungsregeln zu verschiedenen ernsthaft vertretbaren Deutungen führen. Die
Beschwerdeführerin verstehe unter "Unfall im Sinne der Unfallversicherung
gemäss UVG" bzw. unter einer "dem Unfall gleichgestellten Verletzung im Sinne
der Unfallversicherung gemäss UVG" einen Unfall oder eine einem solchen
gleichgestellte Verletzung nach der Definition des UVG (SR 832.20), gleichviel,
ob dieses Gesetz im Zeitpunkt des Unfalls bereits in Kraft stand oder nicht.
Aufgrund des Wortlauts und des Satzbaus komme aber auch eine Auslegung in
Betracht, gemäss welcher nur Unfälle ausgenommen seien, die sich unter der
Herrschaft des am 1. Januar 1984 in Kraft getretenen UVG ereignet haben. Bei
dieser Interpretation sei weiter danach zu fragen, ob jene Unfälle von der
Ausnahme erfasst würden, für welche der Unfallversicherer nach UVG aufkommen
müsse oder sogar nur jene, für welche dieser tatsächlich aufkomme, womit
Unfälle, für die der Unfallversicherer die Leistungen zu Unrecht verweigere,
nicht unter die Ausnahmeklausel fallen würden. Hierfür spreche die Formulierung
von Ziff. 2.2 AVB, wo von einer "von der Unfallversicherung nicht gedeckten
Berufskrankheit" die Rede sei. Es liege nahe anzunehmen, die drei Tatbestände,
d. h. Unfall, dem Unfall gleichgestellte Verletzung und Berufskrankheit, würden
unter denselben Bedingungen von der Leistungspflicht der Beschwerdeführerin
ausgenommen. Umstände, die für einen weiter gehenden Ausschluss der Unfälle und
gleichgestellter Verletzungen sprächen, seien nicht ersichtlich.
3.3 Die Vorinstanz schloss in systematischer Auslegung, die Annahme, nach
welcher nur Unfälle vom Krankheitsbegriff ausgenommen seien, die sich nach
Inkrafttreten des UVG ereignet hätten, liege näher als jene der
Beschwerdeführerin und sei sachgerecht. Da diese Auslegung die Ausnahme
einschränke und für die versicherte Person günstiger sei, hätte sich der
Beschwerdegegner selbst dann darauf berufen dürfen, wenn sich diese Deutung als
lediglich gleich vertretbar erwiesen hätte wie das Verständnis der
Beschwerdeführerin.
4.
Die Beschwerdeführerin rügt, die Vorinstanz habe ihren Anspruch auf rechtliches
Gehör verletzt, indem sie, ohne den Parteien Gelegenheit gegeben zu haben, sich
zu den für die Entscheidbegründung massgebenden Bestimmungen zu äussern, zu
einer normativen Auslegung der AVB geschritten sei, obwohl die Parteien vor und
während des Prozesses einzig über die Frage gestritten hätten, ob die
Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdegegners Folge eines Unfalls oder einer
Krankheit gewesen sei. Die Beschwerdeführerin habe daher davon ausgehen dürfen,
dass ihre Pflicht zur Versicherungsdeckung nur bejaht würde, wenn sich ergäbe,
dass die Arbeitsunfähigkeit krankheitsbedingt sei. In diesem Zusammenhang wirft
die Beschwerdeführerin der Vorinstanz zudem eine unrichtige
Sachverhaltsfeststellung vor. Sie ist der Meinung, aus dem Umstand, dass der
Beschwerdegegner nicht behauptet hat, gemäss AVB sei auch Erwerbsausfall wegen
Unfällen gedeckt, die sich vor Inkrafttreten des UVG ereigneten, hätte die
Vorinstanz schliessen müssen, die Parteien seien sich über die Tragweite der
fraglichen AVB-Bestimmungen tatsächlich einig gewesen. Die Beschwerdeführerin
beanstandet alsdann die objektive Auslegung der AVB. Der Beschwerdegegner habe
eine Kranken- und nicht eine Unfallversicherung abgeschlossen, so dass er schon
aus diesem Grunde nicht darauf habe vertrauen dürfen, Unfälle würden gedeckt,
wenn keine Klausel unmissverständlich darauf hinweise. Bei richtiger Anwendung
der bundesrechtlichen Auslegungsregeln liege jene Interpretation am nächsten,
gemäss welcher Versicherungsdeckung bei allen drei in Ziff. 2.2 AVB
aufgeführten gesundheitlichen und körperlichen, durch Unfall oder einen einem
solchen gleichgestellten Tabestand verursachten Beeinträchtigungen
ausgeschlossen sei. Die Vorinstanz habe mit ihrem Verständnis der Wendung
"gemäss UVG" eine verpönte Buchstabenauslegung vorgenommen.
4.1 AGB-Klauseln sind, wenn sie in Verträge übernommen werden, grundsätzlich
nach denselben Prinzipien auszulegen wie andere vertragliche Bestimmungen (BGE
135 III 1 E. 2 S. 6; 133 III 607 E. 2.2 S. 610, 675 E. 3.3 S. 681). Deren
Inhalt bestimmt sich in erster Linie nach dem übereinstimmenden wirklichen
Parteiwillen (Art. 18 Abs. 1 OR). Wenn dieser unbewiesen bleibt, sind zur
Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens die Erklärungen der Parteien auf
Grund des Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach den gesamten Umständen
verstanden werden durften und mussten (BGE 132 III 626 E. 3.1 S. 632 mit
Hinweisen). Bei vorformulierten Vertragsbestimmungen gelangt zudem die
Unklarheitenregel zur Anwendung, sofern die übrigen Auslegungsmittel versagen.
Danach sind mehrdeutige Wendungen in vorformulierten Vertragsbedingungen im
Zweifel zu Lasten jener Partei auszulegen, welche sie verfasst hat (BGE 122 III
118 E. 2a S. 121; 124 III 155 E. 1b S. 158). Gemäss Art. 33 VVG haftet der
Versicherer für alle Ereignisse, welche die Merkmale der Gefahr, gegen deren
Folgen Versicherung genommen wurde, an sich tragen, es sei denn, dass der
Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter, unzweideutiger Fassung von der
Versicherung ausschliesst.
4.2 Die Beschwerdeführerin lässt in ihrer Argumentation gänzlich ausser
Betracht, dass aus den verbindlichen Feststellungen der Vorinstanz eindeutig
hervorgeht, dass die Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdegegners nicht
ausschliesslich unfall-, mithin auch krankheitsbedingt ist (E. 3). Für
derartige Konstellationen enthalten die AVB keine ausdrückliche Regelung. Ziff.
10 der AVB sieht zwar die Kürzung der Leistungen bei krankheitsfremden
Gegebenheiten vor. Dass mit Blick auf den Unfall eine Kürzung nach Art. 10 AVB
vorzunehmen wäre, macht die Beschwerdeführerin aber nicht geltend. Mit der
krankheitsbedingten Komponente ist das Merkmal der Gefahr gegeben, gegen deren
Folgen die Versicherung genommen wurde. Aufgrund der Versicherungsbedingungen
darf der Versicherte darauf vertrauen, dass entweder ein Unfall oder aber eine
Krankheit gegeben ist und der entsprechende Versicherungsschutz besteht. In den
AVB werden nur die Fälle, bei denen die gesundheitliche Beeinträchtigung
ausschliesslich auf einen Unfall zurückzuführen ist oder Leistungen durch die
Unfallversicherung erbracht werden, unzweideutig von der Versicherung
ausgeschlossen. Hätte die Beschwerdeführerin ihre Leistungspflicht für den Fall
ausschliessen wollen, dass ein Zusammenspiel von Unfall und Krankheit die
Arbeitsunfähigkeit verursacht, hätte sie dies klar zum Ausdruck bringen müssen
(Art. 33 VVG). Den angeführten Bestimmungen konnte der Beschwerdegegner nach
Treu und Glauben einen derart weit reichenden Leistungsausschluss nicht
entnehmen. Er musste nicht annehmen, bei einer zum Teil krankheitsbedingten
Arbeitsunfähigkeit, für die ein Unfall (mit)kausal war, entfalle die
Leistungspflicht, auch wenn die Unfallversicherung keine Leistungen erbringt.
Wie die AVB-Definition des Unfalls zeitlich aufzufassen ist, namentlich ob
darunter auch Ereignisse vor Inkrafttreten des UVG fallen, ist bei dieser
Sachlage nicht entscheidrelevant.
5.
Damit erweist sich die Beschwerde im Ergebnis als unbegründet und ist
abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. Bei diesem Verfahrensausgang wird
die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren kosten- und
entschädigungspflichtig.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2'500.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat den Beschwerdegegner für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 3'000.-- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich, I. Kammer, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 29. Juni 2012
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Klett
Der Gerichtsschreiber: Luczak