I. Zivilrechtliche Abteilung, Beschwerde in Zivilsachen 4A.647/2012
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
4A_647/2012
Urteil vom 9. April 2013
I. zivilrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Klett, Präsidentin,
Bundesrichter Kolly,
Bundesrichterin Niquille,
Gerichtsschreiber Luczak.
Verfahrensbeteiligte
Versicherung X.________ AG,
Beschwerdeführerin,
gegen
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Felix Barmettler,
Beschwerdegegner.
Gegenstand
Krankenversicherung; Krankentaggeld und Kündigung,
Beschwerde gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz, Kammer
I,
vom 26. September 2012.
Sachverhalt:
A.
A.________ (Kläger und Beschwerdegegner) war seit 1999 bis zur Geschäftsaufgabe
am 31. März 2011 als selbständig erwerbender Schneider mit eigenem Atelier
tätig. Er hatte mit der Versicherung X.________ AG (Beklagte und
Beschwerdeführerin) mit Beginn ab 1. Januar 2010 eine
Krankentaggeldversicherung für Kleinunternehmen abgeschlossen.
A.a Am 22. September 2010 ging bei der Beklagten ein Arztbericht der Hausärztin
des Klägers ein, wonach dieser seit ca. einem Jahr an Schlafstörungen und seit
ca. zwei Monaten an zunehmenden Angstzuständen, Antriebslosigkeit etc.
beziehungsweise einer depressiven Entwicklung leide. Seit 1. August 2010 wurde
ihm bis auf Weiteres eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestiert. Die Beklagte
anerkannte zunächst ihre Leistungspflicht auf der Basis einer
Arbeitsunfähigkeit von 100 % beziehungsweise vorübergehend von 50 %. Vom 16.
September 2010 bis 24. November 2010 war der Kläger in einer psychiatrischen
Privatklinik hospitalisiert. Er meldete sich zum Bezug von Leistungen der
Invalidenversicherung an und liess Einwände gegen deren negativen Vorbescheid
erheben.
A.b Am 9. Juni 2011 erstatteten ein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
und eine Psychologin im Auftrag der Beklagten ein versicherungspsychiatrisches
Gutachten. Gestützt auf dieses und die Einschätzung der beratenden
Gesellschaftsärztin kam die Beklagte zum Schluss, im angestammten Beruf als
Schneider sei eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit anzunehmen. Das
versicherte Taggeld werde bis maximal 24. Juni 2011 ausgerichtet. Zudem könne
aufgrund des Schadensverlaufes die Krankentaggeldversicherung nicht mehr zu den
bisherigen Konditionen angeboten werden. Dem Kläger wurde eine Frist angesetzt,
um eine höhere Prämie zu akzeptieren, mit der Androhung, ansonsten erlösche die
vertragliche Deckung am 31. Dezember 2011.
B.
Am 20. Januar 2012 reichte der Kläger beim Verwaltungsgericht des Kantons
Schwyz Klage ein. Er verlangte im Wesentlichen, ihm sei weiterhin das ganze
Krankentaggeld auszurichten und es sei festzustellen, dass die Kündigung des
Versicherungsvertrages ungültig sei. Das Gesuch um Gewährung der
unentgeltlichen Prozessführung liess das Verwaltungsgericht unbeurteilt, da es
in seinem Urteil vom 26. September 2012 keine Kosten erhob und dem Kläger eine
Parteientschädigung zusprach. Es hiess dessen Klage in dem Sinne gut, dass die
Beklagte über den 25. Juni 2011 hinaus weiterhin leistungspflichtig sei, dass
für diesen Zeitpunkt eine Herabsetzung der vereinbarten Taggeldleistungen nicht
hinreichend ausgewiesen sei und dass die Kündigung des Versicherungsvertrages
für die im Kündigungszeitpunkt diagnostizierten Beeinträchtigungen keine
Wirkung entfalte.
C.
Mit Beschwerde in Zivilsachen beantragt die Beklagte dem Bundesgericht im
Wesentlichen, die Klage abzuweisen. Der Beschwerdegegner schliesst auf
kostenfällige Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. Er
ersucht um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege für das Verfahren vor
Bundesgericht. Das Verwaltungsgericht hat auf Vernehmlassung verzichtet.
Erwägungen:
1.
Die Vorinstanz würdigte die in den Akten liegenden ärztlichen Berichte,
Gutachten und Zeugnisse. Sie wies darauf hin, die vom behandelnden Psychiater
diagnostizierte mittelgradige depressive Episode sei von wechselnder
Ausprägung. Damit anerkenne auch dieser Arzt konkludent, dass der Verlauf
schwankend sei, so dass sich die Feststellung des von der Beschwerdegegnerin
beauftragten Gutachters, die depressive Episode sei aktuell remittiert, als
zutreffend erweisen könne. Umgekehrt ergebe sich aus einem solchen schwankenden
Verlauf, dass es nicht viel brauche, damit ein vorübergehend stabilisierter
Zustand bei Auftreten von zusätzlichen Faktoren sich wieder verschlechtern
könne. Die Vorinstanz hält unter Hinweis auf das von der Beschwerdeführerin in
Auftrag gegebene versicherungspsychiatrische Gutachten fest, es sei bei einem
Wiederauftreten einer depressiven Episode, beziehungsweise der
Angst-Symptomatik, soweit möglich zwischen der wirklichen Krankheitssymptomatik
und krankheitsfremden Faktoren zu unterscheiden. In diesem Zusammenhang
verweise die Beschwerdeführerin auf die Rechtsprechung, wonach mit Blick auf
die Erlangung einer IV-Rente psychosoziale und soziokulturelle Faktoren allein
keinen invalidisierenden Gesundheitsschaden darstellten. Die Vorinstanz kam in
Würdigung diverser Arztberichte zum Schluss, soziale Umstände hätten bei der
Entstehung der Krankheit eine massgebende Rolle gespielt. Allerdings sei
gestützt auf die aktenkundigen medizinischen Berichte davon auszugehen, dass
zwischenzeitlich ein verselbständigter Gesundheitsschaden entstanden sei. Zudem
sei nicht zu prüfen, ob ein invalidisierender Gesundheitsschaden vorliege, da
weder der zwischen den Parteien getroffenen Vereinbarung noch dem Gesetz eine
entsprechende Einschränkung zu entnehmen sei. Aus dem Vorliegen von
psychosozialen Faktoren dürfe nicht auf einen fehlenden Anspruch aus einer
privatrechtlichen Taggeldversicherung geschlossen werden. Nachdem auch der Arzt
des regionalen ärztlichen Dienstes (RAD) und nicht nur die behandelnden Ärzte
kurz vor der Leistungseinstellung eine krankheitswertige Arbeitsunfähigkeit
anerkannt habe, die nicht nur auf eine mittelschwere depressive Episode
zurückgeführt worden sei, könne nicht davon ausgegangen werden, am 15. Juli
2011 sei keine Leistungspflicht mehr gegeben gewesen. Auch die aktenkundigen
kurz vor Leistungseinstellung erfolgten rheumatologischen Abklärungen sprächen
für die Fortsetzung der Leistungspflicht der Beschwerdeführerin.
2.
Die Beschwerdeführerin verweist im Wesentlichen auf das von ihr in Auftrag
gegebene Gutachten, gemäss welchem eine medizinisch theoretische
Arbeitsfähigkeit bestehe und dem Versicherten mit Ausnahme von Nacht- und
Schichtarbeit jegliche Tätigkeit zumutbar wäre. Der Gutachter halte fest,
sollte vermehrt Symptomatik und gar ein Wiederauftreten einer Episode mit
depressiver und Angst-Symptomatik beschrieben werden, wäre bei ihm die genaue
fachärztliche Beurteilung und Differenzierung von wirklicher
Krankheitssymptomatik zu krankheitsfremden Faktoren einzuholen. Von einem
schwankenden Verlauf erwähne er nichts. Er führe nicht aus, der
Gesundheitszustand sei nur vorübergehend stabil. Eine vermehrte Symptomatik sei
nicht behauptet worden. Gegebenenfalls hätte die Vorinstanz beim Autor des
versicherungspsychiatrischen Gutachtens ein weiteres Gutachten einholen müssen.
Auch habe der behandelnde Arzt gar keinen schwankenden Verlauf im medizinischen
Sinn ausgewiesen, sonst hätten die Diagnose und die Behandlung entsprechend
angepasst werden müssen. Die Vorinstanz tätige eigene Schätzungen, ohne sich an
die medizinischen Fakten zu halten. Damit treffe sie offensichtlich unrichtige
Sachverhaltsfeststellungen und verfalle in Willkür. Die Vorinstanz unterlasse
es, den verselbständigten Gesundheitsschaden näher zu bezeichnen. Bezüglich der
in den Berichten erwähnten somatischen Beschwerden habe die Hausärztin selbst
festgehalten, sie seien ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Die
Rheumatologin habe in ihrem Bericht nicht erwähnt, der Beschwerdegegner sei zu
50 % arbeitsunfähig, sondern diesen Umstand erst auf Nachfrage der Hausärztin
pauschal und mündlich festgestellt. All dies sei unberücksichtigt geblieben.
Darüber hinaus seien die erwähnten somatischen Beschwerden nicht objektiv
belegt. Schliesslich ist die Beschwerdeführerin der Auffassung, die Vorinstanz
habe es an der bei der Würdigung von Stellungnahmen der behandelnden Ärzten
angezeigten Zurückhaltung fehlen lassen.
3.
Bei der Würdigung der verschiedenen ärztlichen Meinungsäusserungen stellt sich
zunächst die Frage, wie der die Leistungspflicht der Beschwerdeführerin
auslösende Krankheitsbegriff zu verstehen ist. Dies ist massgebend für die
Frage, inwieweit die Arbeitsfähigkeit beeinflussende psychosoziale Faktoren zu
berücksichtigen sind und ob bezüglich der von der Rheumatologin angenommenen
Einschränkungen ein relevanter Konnex zum zu beurteilenden Fall besteht.
3.1 Die Beschwerdeführerin verweist auf die Rechtsprechung zum
invalidisierenden psychischen Gesundheitsschaden. Gestützt darauf geht sie
davon aus, psychosoziale Faktoren seien bei der Beurteilung, ob eine relevante
Arbeitsunfähigkeit vorliege, nicht zu berücksichtigen. Auf die Ausführungen der
Vorinstanz, wonach die zu invalidisierenden Gesundheitsschäden entwickelte
Rechtsprechung für die Frage, ob eine Krankheit im Sinne des zu beurteilenden
Versicherungsvertrages vorliege, nicht massgeblich sei, geht sie nicht ein.
3.1.1 Eine rechtsgenügliche Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 2 BGG)
setzt aber, auch soweit das Bundesgericht das Recht von Amtes wegen anwendet
(Art. 106 Abs. 1 BGG), voraus, dass auf die Begründung im angefochtenen Urteil
eingegangen wird (BGE 134 II 244 E. 2.1 S. 246; 134 V 53 E. 3.3 S. 60). Es
genügt nicht, einfach die im kantonalen Verfahren eingenommenen
Rechtsstandpunkte zu wiederholen. Die Beschwerdeführerin müsste entweder in
Auseinandersetzung mit dem angefochtenen Urteil und dem zwischen den Parteien
geschlossenen Vertrag aufzeigen, dass die Vorinstanz von einem unrichtigen
Krankheitsbegriff ausgeht, oder darlegen, dass es gestützt auf die gewürdigten
ärztlichen Meinungen auch unter Zugrundelegung des von der Vorinstanz
angenommenen Krankheitsbegriffs im Ergebnis offensichtlich unhaltbar (Art. 97
Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG) und damit willkürlich (BGE 135 III 127 E. 1.5
S. 130; vgl. zum Begriff der Willkür: BGE 136 I 316 E. 2.2.2 S. 318 f., 129 I 8
E. 2.1 S. 9) ist, im massgebenden Zeitpunkt von einer von der Versicherung
gedeckten Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Diesen Anforderungen genügen die
Ausführungen in der Beschwerdeschrift nicht.
3.1.2 Die Beschwerdeführerin verweist im Wesentlichen auf das von ihr in
Auftrag gegebene psychiatrische Versicherungsgutachten. In diesem wird zwar
eine stabile Arbeitsfähigkeit attestiert. Gleichzeitig wird aber ausgeführt,
krankheitsfremde Faktoren würden die Wiederaufnahme einer Arbeit verunmöglichen
bzw. erschweren. Aus der attestierten Arbeitsfähigkeit könnte die
Beschwerdeführerin mithin nur etwas zu ihren Gunsten ableiten, wenn im
Gutachten die Ausscheidung von krankheitsfremden Ursachen in Übereinstimmung
mit der im Versicherungsvertrag getroffenen Vereinbarung erfolgt, für welche
die Vorinstanz die Rechtsprechung zum invalidisierenden psychischen
Gesundheitsschaden als nicht anwendbar erachtete. Da sich die
Beschwerdeführerin zu dieser Frage nicht äussert, sondern einfach auf den
invalidisierenden psychischen Gesundheitsschaden verweist, kann sie aus dem
Gutachten nichts zu ihren Gunsten ableiten.
3.1.3 Eine relevante Arbeitsunfähigkeit wird im Übrigen nicht nur von den
behandelnden Ärzten diagnostiziert. Auch der RAD-Arzt ging nur von einer
Arbeitsfähigkeit von 25 % aus. Nach Vorliegen des Versicherungsgutachtens
konnte er nicht sagen, ob die Beurteilung des behandelnden Arztes oder des
Versicherungsgutachters stimme. Mit Blick auf den behandelnden Psychiater
verweist die Beschwerdeführerin lediglich auf das bestehende
Vertrauensverhältnis, welches die Glaubwürdigkeit mindere. Der blosse,
pauschale Hinweis, Arztzeugnisse behandelnder Ärzte seien mit Zurückhaltung zu
würdigen, ohne detaillierte Auseinandersetzung mit diesen Zeugnissen, genügt
indessen nicht, um deren Berücksichtigung als offensichtlich unhaltbar
erscheinen zu lassen. Insoweit genügt die Beschwerdeführerin den
Begründungsanforderungen (Art. 106 Abs. 2 BGG) an die Rüge der Willkür in der
Beweiswürdigung nicht (BGE 133 II 249 E. 1.4.3 S. 254 f. mit Hinweisen).
3.2 Für die Beurteilung aus rheumatologischer Sicht ist das
Versicherungsgutachten nicht einschlägig. Die Beschwerdeführerin weist zwar
darauf hin, es sei nicht nachvollziehbar, weshalb die im Bericht der
Rheumatologin aufgeführten Beschwerden erst zeitgleich mit dem psychiatrischen
Gutachten und zeitnah nach der Mitteilung der Leistungseinstellung vom 15. Juni
2011 geltend gemacht worden seien. Sie bestreitet einen relevanten Konnex zum
Leistungsfall. Sie zeigt aber nicht hinreichend auf, weshalb mit Blick auf die
abgeschlossene Versicherung allfällige somatische Beeinträchtigungen bei der
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ausser Acht zu bleiben hätten. Dass die
somatischen Beeinträchtigungen von der Hausärztin zunächst als ohne Einfluss
auf die Arbeitsfähigkeit eingeschätzt wurden, spricht zwar für die Auffassung
der Beschwerdeführerin. Es ist aber nicht offensichtlich unhaltbar, wenn sich
die Vorinstanz der davon abweichenden Beurteilung der Rheumatologin
anschliesst. Die Beschwerdeführerin zeigt nicht auf, weshalb es willkürlich
sein sollte, die mündliche Angabe betreffend die Arbeitsunfähigkeit zu
berücksichtigen. Sie setzt sich auch mit den Ausführungen der Vorinstanz,
wonach aufgrund der durchgeführten Röntgenuntersuchungen objektivierbare
Veränderungen klar erkennbar seien, in keiner Weise auseinander, sondern
wiederholt bloss, die somatischen Beschwerden seien nicht objektiv belegt.
Willkür in der Beweiswürdigung lässt sich so nicht aufzeigen.
4.
Damit ist die Beschwerde insgesamt abzuweisen, soweit angesichts der
ungenügenden Begründung überhaupt darauf einzutreten ist. Dem Ausgang des
Verfahrens entsprechend wird die Beschwerdeführerin kosten- und
entschädigungspflichtig. Dem Gesuch des Beschwerdegegners um unentgeltliche
Prozessführung kommt damit nur im Falle der Uneinbringlichkeit der
Parteientschädigung Bedeutung zu. Da davon nicht auszugehen ist, erübrigen sich
weitere Ausführungen zur Bedürftigkeit der Beschwerdegegners.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 3'000.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat den Beschwerdegegner für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 3'500.-- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz,
Kammer I, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 9. April 2013
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Klett
Der Gerichtsschreiber: Luczak
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