II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 99/2009
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_99/2009
Arrêt du 19 mars 2010
IIe Cour de droit social
Composition
MM. et Mme les Juges U. Meyer, Président,
Borella, Kernen, Seiler et Pfiffner Rauber.
Greffière: Mme Moser-Szeless.
Participants à la procédure
Universa Caisse-maladie, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny,
recourant,
contre
B.________, représenté par Me Jean-Marie Faivre, avocat,
intimé.
Objet
Assurance-maladie,
recours contre le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales de la
République et canton de Genève du 18 décembre 2008.
Faits:
A.
B.________, né en 1940, est assuré auprès de la caisse-maladie Universa pour
l'assurance obligatoire des soins, une assurance combinée d'hospitalisation et
une assurance de soins complémentaires. Présentant un état d'obésité morbide
(indice de masse corporelle [IMC] de 41,5), il a consulté le docteur
R.________, chirurgien, qui a préconisé la pose d'un anneau gastrique. Le 2
juillet 2007, le docteur R.________ a informé le médecin-conseil de Universa,
que son patient, dont l'obésité s'était compliquée d'un diabète de type II et
d'une hypertension artérielle associée à des lombalgies, des gonalgies et une
dyspnée d'effort marquée, envisageait de se soumettre à la mesure de chirurgie
bariatrique. Selon le docteur R.________, dont l'avis était partagé par son
confrère C.________, la pose d'un anneau constituait le meilleur geste
thérapeutique et aurait des effets bénéfiques sur les autres atteintes à la
santé, alors que le risque de complications était limité. En réponse, la
caisse-maladie a informé son assuré qu'elle refusait de prendre en charge
l'intervention envisagée, dès lors qu'il dépassait l'âge de 60 ans prévu pour
bénéficier d'une prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire.
Du 19 au 23 septembre 2007, B.________ a séjourné à la Clinique X.________, où
il a subi l'opération prévue; les frais du traitement se sont élevés à 24'955
fr. au total. Par décision du 12 mars 2008, Universa en a refusé la prise en
charge au titre de l'assurance obligatoire des soins. Par courrier séparé du
même jour, elle a informé l'intéressé qu'elle refusait également le
remboursement des frais par le biais de l'assurance combinée d'hospitalisation.
L'assuré ayant contesté le prononcé du 12 mars 2008, la caisse-maladie a
confirmé sa position par décision sur opposition du 21 mai suivant.
B.
Le 23 juin 2008, B.________ a simultanément formé recours contre la décision
sur opposition devant le Tribunal cantonal des assurances sociales de la
République et canton de Genève et déposé une demande en paiement; il a conclu à
la prise en charge par sa caisse-maladie du traitement chirurgical en cause,
par le biais de l'assurance obligatoire des soins, et à ce que Universa soit
condamnée à lui rembourser un montant total de 24'955 fr. plus intérêts au
titre de l'assurance privée d'hospitalisation. Statuant le 18 décembre 2008, le
tribunal cantonal genevois des assurances a admis le recours et la demande.
Annulant la décision sur opposition du 21 mai 2008, il a statué que l'assuré
avait "droit au remboursement des frais litigieux sur la base de l'assurance
obligatoire des soins comme sur celles de l'assurance complémentaire" (ch. 2 et
3 du dispositif).
C.
Agissant par la voie du recours en matière de droit public, Universa conclut à
l'annulation du jugement cantonal et à la confirmation de la décision sur
opposition du 28 mai 2008.
B.________ conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé
publique (OFSP) en propose l'admission.
Considérant en droit:
1.
Compte tenu des conclusions et des motifs du recours, le litige porte
essentiellement, en instance fédérale, sur le point de savoir si la recourante
doit verser à l'intimé des prestations pour le traitement chirurgical de
l'adiposité pratiqué en septembre 2007 au titre de l'assurance obligatoire des
soins selon la LAMal.
Relevant du droit public, un tel litige peut être porté devant le Tribunal
fédéral par la voie du recours en matière de droit public (art. 82 ss LTF). Le
recours en matière de droit public peut être interjeté pour violation du droit,
tel qu'il est délimité par les art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique
le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF). Il n'est donc limité ni par les
arguments soulevés dans le recours ni par la motivation retenue par l'autorité
précédente; il peut admettre un recours pour un autre motif que ceux qui ont
été invoqués et il peut rejeter un recours en adoptant une argumentation
différente de celle de l'autorité précédente (cf. ATF 130 III 136 consid. 1.4
p. 140).
2.
2.1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34
(art. 24 LAMal). A ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge
d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1
LAMal).
2.2 Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les
prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne
sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à
certaines conditions. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral
détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend
en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont
l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours
d'évaluation. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil
fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5
LAMal en relation avec l'art. 33 lit. a et c OAMal), a promulgué l'ordonnance
sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du
29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31). Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe
1 à cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c
OAMal - dispositions qui reprennent textuellement les règles posées aux al. 1
et 3 de l'art. 33 LAMal -, qui ont été examinées par la Commission des
prestations générales de l'assurance-maladie et dont l'assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend
pas en charge.
2.3 Selon le ch. 1.1 de l'annexe 1 à l'OPAS (dans sa version en vigueur
jusqu'au 30 juin 2009, applicable en l'espèce [infra consid. 4.1]), le
traitement chirurgical de l'adiposité (pontage gastrique par Roux-en-Y, anneau
gastrique, gastroplastie verticale) est obligatoirement à la charge de
l'assurance pour autant que les conditions prévues aux let. a à g soient
réalisées. En particulier, la let. b prévoit que "Le patient ne doit pas avoir
plus de 60 ans".
3.
Il est constant que les conditions prévues aux let. a et c à g de la
disposition mentionnée étaient réalisées en l'occurrence, alors que celle de la
let. b ne l'était pas: l'intimé avait dépassé l'âge de 60 ans, puisqu'il avait
66 ans au moment de l'intervention chirurgicale en question.
3.1 Selon la juridiction cantonale, la chirurgie bariatrique subie par l'intimé
constituait une mesure efficace, appropriée et économique au sens de l'art. 32
al. 1 LAMal. La condition de l'âge maximum de 60 ans correspondait à une
condition créant une nouvelle obligation qui n'était pas prévue par la loi et
qui découlait d'une interprétation trop restrictive du caractère efficace,
approprié et économique voulu par le législateur. Cette exigence était par
ailleurs de nature à créer une inégalité de traitement entre assurés,
puisqu'une personne de 60 ans dont l'état de santé était meilleur que celui
d'une personne de 61 ans pouvait se faire soigner aux frais de l'assurance
obligatoire des soins, alors que cette dernière se voyait refuser le
remboursement du traitement chirurgical bariatrique, de nature à lui permettre
de diminuer sensiblement tous les risques liés aux maladies qui étaient les
conséquences de son obésité morbide. Les premiers juges ont dès lors admis
qu'il se justifiait de s'écarter de la limite d'âge prévue au ch. 1.1 de
l'annexe 1 à l'OPAS et d'accorder au recourant le droit au remboursement des
frais liés à l'opération bariatrique du 20 septembre 2007 sur la base de
l'assurance obligatoire des soins.
3.2 La recourante reproche à l'autorité judiciaire de première instance de
s'être écartée de l'appréciation du DFI selon laquelle la limite d'âge de 60
ans pour le traitement en cause s'imposait. Cette exigence était fondée sur
l'avis de spécialistes selon lesquels le risque opératoire augmentait nettement
chez les personnes âgées de plus de 60 ans et la surmortalité induite par
l'obésité avait tendance à diminuer dès 60 ans pour disparaître après 70 ans.
Il n'appartenait pas, toujours selon la recourante, à un tribunal d'interpréter
une disposition claire et précise édictée par le Conseil fédéral par
l'intermédiaire du DFI.
3.3 De son côté, l'intimé se rallie entièrement à l'argumentation des premiers
juges, en soutenant que la limite d'âge viole le principe de l'égalité garanti
par l'art. 8 al. 1 Cst.
A l'inverse, l'OFSP fait valoir qu'une limite d'âge est nécessaire pour le
traitement chirurgical de l'adiposité. La Commission fédérale des prestations
était arrivée à la conclusion, fondée sur le consensus des milieux
scientifiques, qu'au-delà de l'âge de 60 ans, le risque à attendre du
traitement, calculé statistiquement, était si important que l'utilité en était
très faible d'après les statistiques. L'efficacité n'était donc plus avérée à
partir de 60 ans pour un traitement qui avait pour objet non pas à proprement
parler une maladie, mais un état lié à une augmentation des risques entraînant
des maladies secondaires (notamment cardio-vasculaires) ainsi qu'à des effets
sur d'autres systèmes organiques (en particulier le système
musculo-squelettique).
4.
4.1 Initialement fixée à 50 ans sous l'empire de la LAMA ("contre-indications:
patients âgés de moins de 18 ans ou de plus de 50 ans", décision du 21 avril
1983, in RJAM 1983 p. 168 sv.), la limite d'âge supérieure prévue pour la prise
en charge d'un traitement chirurgical de l'obésité par l'assurance obligatoire
des soins a d'abord été assouplie: l'autorité compétente a prévu qu'elle
pouvait exceptionnellement être dépassée avec l'accord du médecin-conseil
(décision du 22 août 1985 de la Commission compétente, in RAMA 1986 p. 68 ss,
73; ch. 1.1 de l'annexe 1 à l'OPAS dans sa version initiale, entrée en vigueur
le 1er janvier 1996 [RO 1995 4964, p. 4985 sv.]). A partir du 1er janvier 2000
(modification du 29 juin 1999), cette limite a été modifiée et élevée à 60 ans
("Le patient ne doit pas avoir plus de 60 ans"). En même temps, la possibilité
de la dépasser exceptionnellement a été abolie, tandis que la limite d'âge
minimal a été supprimée (RO 1999 2517, p. 2521). Récemment, le ch. 1.1 de
l'annexe 1 à l'OPAS a à nouveau été changé en rapport avec l'âge et la limite a
été fixée à 65 ans avec effet au 1er juillet 2009 (RO 2009 2821, p. 2830).
Le présent litige doit cependant être tranché à la lumière de la réglementation
en vigueur au moment de la survenance des faits juridiquement déterminants (ATF
130 V 445 consid. 1.2.1 p. 447). Par conséquent, la modification de la limite
d'âge entrée en vigueur le 1er juillet 2009 n'est pas applicable en l'espèce,
seule la limite de 60 ans étant pertinente.
4.2 Dans le cadre du contrôle de la légalité et de la constitutionnalité des
ordonnances du Conseil fédéral ou du DFI, le Tribunal fédéral est en principe
habilité à examiner le contenu d'une liste de maladies à prendre en
considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans
cet examen. D'une part, il ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se
faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts. D'autre
part, l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le
DFI. En revanche, le tribunal revoit librement une disposition de l'ordonnance
lorsqu'il apparaît que les commissions des spécialistes - dont les avis sont à
la base d'une décision du DFI - se fondent non sur des considérations
médicales, mais sur des appréciations générales ou de nature juridique (ATF 131
V 338 consid. 3.2 p. 343 et les arrêts cités).
5.
5.1 La limitation de l'âge du patient à 60 ans à l'origine du présent litige
repose sur les conclusions de la "Conférence de consensus sur le traitement
chirurgical de l'obésité en Suisse". Elaborées par un groupe d'experts et
approuvées par le Morbid Obesity Study Group et l'Association suisse sur
l'étude du métabolisme et de l'obésité (ASEMO), ces conclusions ont été
reprises dans l'ensemble par la Commission fédérale des prestations générales
et des principes pour former des recommandations concernant les prestations
obligatoires dans le domaine du traitement chirurgical de l'obésité (sur le
rôle de la Commission, cf. art. 37a OAMal en corrélation avec l'art. 33 al. 4
LAMal). En ce qui concerne les indications en matière de chirurgie de
l'obésité, les experts ont conclu que le risque opératoire - pour une
population présentant déjà, en raison de son obésité, un risque opératoire
aggravé - est nettement augmenté à partir de 60 ans, tandis que la surmortalité
induite par l'obésité a tendance à diminuer à partir de cet âge et à
disparaître à partir de 70 ans. L'âge recommandé pour l'intervention
chirurgicale est de 18 à 60 ans (Consensus sur le traitement de l'obésité en
Suisse 1999, Journal suisse de médecine, Supplément 114 au SMW n° 49 du 11
décembre 1999, p. 18 S).
Les recommandations des experts en matière de traitement de l'obésité ont été
mises à jour en novembre 2006 (Consensus sur le traitement de l'obésité en
Suisse II, version courte [sans références], <http://www.asemo.ch> sous
Publications [consulté le 28 octobre 2009]). Par rapport à la condition de
l'âge en relation avec les indications de la chirurgie de l'obésité, les
experts ont maintenu la recommandation de l'âge situé entre 18 à 60 ans. Ils
ont toutefois ajouté que chez les patients de plus de 60 ans, une intervention
chirurgicale bariatrique peut aussi être réalisée lorsqu'il existe un bénéfice
pour la santé en terme d'intégrité physique et de réduction de risques
cardiovasculaires, chez un patient bien motivé (Consensus II, p. 31). Ces
recommandations ont conduit le DFI à modifier le ch. 1.1 de l'annexe 1 à l'OPAS
et à augmenter la limite de l'âge à 65 ans (cf. aussi la détermination de
l'OFSP du 27 mai 2009). Cette modification, qui n'est pas applicable en
l'espèce (supra consid. 4.1), n'est du reste d'aucun secours à l'intimé,
puisqu'il avait plus de 65 ans au moment de l'intervention chirurgicale en
cause.
5.2 Au regard de ce qui précède, il apparaît que la limite d'âge prévue au ch.
1.1 de l'annexe 1 à l'OPAS est justifiée sur le plan de la science médicale,
les experts s'accordant à recommander pour cette catégorie spécifique de
patients un âge situé entre 18 et 60 ans en raison de deux facteurs distincts
intervenant à partir de l'âge de 60 ans (augmentation du risque opératoire et
diminution du risque fatal lié à l'obésité). Par conséquent, en prévoyant un
âge limite pour le remboursement du traitement chirurgical de l'obésité, on ne
saurait reprocher au DFI d'avoir opéré une distinction entre deux catégories de
patients qui ne serait pas fondée sur des motifs sérieux et objectifs. Même si
elle peut paraître surprenante (selon l'expression utilisée par GABRIELLE
STEFFEN, Droit aux soins et rationnement, 2002, ch. 5.6.3.5, p. 167), cette
limitation, qui reste très exceptionnelle dans le domaine de l'assurance
obligatoire des soins (cf. BRIGITTE SANTOS-EGGIMANN, Evaluation économique et
rationnement: l'âge est-il un critère adéquat?, Revue médicale de la Suisse
romande 2001, p. 831 ss) repose sur des considérations médicales approuvées par
les spécialistes en matière d'obésité morbide. Elle constitue donc une
différence de traitement qui repose sur une justification objective et
raisonnable et ne contrevient pas au principe de l'égalité de traitement (art.
8 al. 1 Cst.), respectivement à l'interdiction de toute discrimination fondée
sur l'âge (art. 8 al. 2 Cst.). A ce sujet, on précisera que le principe de
non-discrimination ne prohibe pas toute distinction basée sur l'un des critères
énumérés à l'art. 8 al. 2 Cst., mais fonde plutôt le soupçon d'une
différenciation inadmissible. Les inégalités qui résultent d'une telle
distinction doivent dès lors faire l'objet d'une justification particulière
(ATF 135 I 49 consid. 6.1 p. 58; 132 I 167 consid. 3 p. 169; 129 I 217 consid.
2.1 p. 223; 126 II 377 consid. 6a p. 392; ETIENNE GRISEL, Egalité, Les
garanties de la Constitution fédérale du 18 avril 1999, Berne 2009, ch. 148 ss
p. 88 sv.; ANDREAS AUER/GIORGIO MALINVERNI/MICHEL HOTTELIER, Droit
constitutionnel suisse, Les droits fondamentaux, vol. II, 2ème éd. 2006, n°
1088, p. 509; voir aussi BERNHARD WALDMANN, Altersgrenzen im Recht, in L'homme
et l'Etat, Mélanges Fleiner, 2003, p. 472). La distinction relative à l'âge de
60 ans à l'origine du litige est précisément fondée sur un motif d'ordre
médical convaincant qui constitue une justification objective et raisonnable.
5.3 Contrairement à ce qu'a retenu la juridiction cantonale en considérant que
la limite d'âge relevait d'une interprétation trop restrictive du caractère
efficace, approprié et économique de la prestation en cause, l'exigence d'un
âge maximal - prévue dans le cadre de l'art. 33 LAMal - s'inscrit, par
ailleurs, dans le prolongement de ces critères. Dans la mesure où les experts
recommandent une limite d'âge de 60 ans parce qu'à partir de cet âge, le risque
opératoire augmente sensiblement, alors que la surmortalité induite par
l'obésité tend à diminuer, tant l'efficacité que l'adéquation du traitement
chirurgical bariatrique sont niées dans l'abstrait par la science médicale. A
partir de l'âge limite, l'indication médicale n'est plus donnée, dès lors que
les risques liés à l'intervention chirurgicale apparaissent trop importants par
rapport au bénéfice thérapeutique à en attendre, indépendamment du cas concret.
En posant l'exigence d'un âge limite inférieur à 60 ans dans une règle de
droit, l'ordonnance concrétise simplement dans le texte légal pertinent les
critères légaux du caractère efficace, approprié et économique de la prestation
en cause. Par conséquent, et compte tenu de la grande retenue qui s'impose au
Tribunal fédéral dans le contrôle de la légalité et de la constitutionnalité
des ordonnances du Conseil fédéral (ATF 129 V 167 consid. 3.4 p. 173 in fine,
124 V 185 consid. 6 p. 195), il n'y a pas lieu de s'écarter de l'appréciation
du DFI. Il convient dès lors, en application dans le cas d'espèce du ch. 1.1
(dans sa version valable jusqu'au 30 juin 2009) de l'annexe 1 à l'OPAS, de nier
la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins de l'intervention
chirurgicale bariatrique subie par l'intimé en septembre 2007.
Le recours se révèle dès lors bien fondé, ce qui conduit à l'annulation du
jugement entrepris dans la mesure où il porte sur la prise en charge du
traitement litigieux par l'assurance-maladie obligatoire.
6.
Vu l'issue de la procédure, l'intimé doit supporter les frais de justice y
afférents, sans pouvoir prétendre une indemnité à titre de dépens (art. 66 al.
1 et 68 al. 1 LTF).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est admis. Les ch. 1 et 2 du dispositif du jugement du Tribunal des
assurances sociales de la République et canton de Genève du 18 décembre 2008
sont annulés en tant que le recours est admis, la décision sur opposition du 21
mai 2008 annulée et le droit de B.________ au remboursement des frais litigieux
sur la base de l'assurance obligatoire des soins reconnu.
2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge de l'intimé.
3.
La cause est renvoyée au Tribunal cantonal des assurances sociales de la
République et canton de Genève pour nouvelle décision sur les dépens de la
procédure antérieure.
4.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des
assurances sociales de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral
de la santé publique.
Lucerne, le 19 mars 2010
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: La Greffière:
Meyer Moser-Szeless