II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 618/2009
Zurück zum Index II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 2009
Retour à l'indice II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 2009
Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_618/2009
Arrêt du 14 avril 2010
IIe Cour de droit social
Composition
MM. et Mme les Juges U. Meyer, Président,
Kernen et Pfiffner Rauber.
Greffière: Mme Moser-Szeless.
Participants à la procédure
N.________,
représentée par Me Aba Neeman, avocat,
recourante,
contre
La Caisse Vaudoise Groupe Mutuel,
Rue du Nord 5, 1920 Martigny,
intimée.
Objet
Assurance-maladie,
recours contre le jugement de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal du canton de Vaud du 26 mars 2009.
Faits:
A.
N.________, est affiliée à la caisse-maladie La Caisse Vaudoise (ci-après: la
caisse) notamment pour l'assurance-obligatoire des soins. Par lettre du 13 mai
2007, elle a requis de la caisse la prise en charge d'une intervention de
reconstruction du sein gauche après mastectomie selon la méthode « Diep », à
laquelle elle envisageait de se soumettre auprès de l'établissement X.________,
à T.________, où opérait le docteur B.________. D'après celui-ci,
l'intervention préconisée était médicalement indiquée (rapport du 3 mai 2007).
En réponse, la caisse a informé l'assurée que X.________ n'était pas un
établissement reconnu au sens de la LAMal, de sorte qu'aucune prestation ne
pouvait être allouée lors d'un séjour dans cette clinique (courriel et lettre
des 3 et 12 septembre 2007).
Priée par l'assurée de revoir sa position, la caisse a, par décision du 16
octobre 2007 confirmée par opposition le 30 janvier 2008, refusé la prise en
charge sollicitée. Entre-temps, N.________ a séjourné à l'établissement
X.________ du 3 au 9 décembre 2007, où elle a été opérée par le docteur
B.________. Elle a par ailleurs informé la caisse qu'elle comptait poursuivre
le traitement auprès de ce médecin à la clinique Z._______, à C.________, où il
allait désormais exercer (courrier du 8 janvier 2008).
B.
Saisi d'un recours formé par N.________ contre la décision sur opposition de la
caisse, le Tribunal cantonal, Cour des assurances sociales, du canton de Vaud
l'a rejeté par jugement du 26 mars 2009. En substance, il a retenu que le
traitement litigieux avait été dispensé dans un établissement qui ne faisait
pas partie de la planification hospitalière établie par le canton de Vaud, de
sorte qu'il ne pouvait être pris en charge. De plus, il existait un autre
traitement approprié (méthode « Tram ») que celui choisi par l'assurée et qui
était disponible dans divers établissements reconnus « à charge de l'assurance
obligatoire des soins », de sorte qu'il n'y avait pas lieu de l'écarter au
profit de la méthode « Diep », pratiquée à l'établissement X.________.
C.
Agissant par la voie du recours en matière de droit public, N.________ demande
au Tribunal fédéral d'annuler le jugement cantonal et, en substance, de
reconnaître son droit à la prise en charge par la caisse du traitement suivi en
décembre 2007.
La caisse conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé
publique n'a pas déposé d'observations.
Considérant en droit:
1.
1.1 Le mémoire de recours doit contenir les conclusions et les motifs à l'appui
de celles-ci (art. 42 al. 1 LTF). Les motifs doivent exposer succinctement en
quoi l'acte attaqué viole le droit (art. 42 al. 2 LTF). Pour satisfaire à
l'obligation de motiver, le recourant doit discuter les motifs de la décision
entreprise et indiquer précisément en quoi il estime que l'autorité précédente
a méconnu le droit; il faut qu'à la lecture de son exposé, on comprenne
clairement quelles règles de droit auraient été, selon lui, transgressées par
l'autorité cantonale (cf. ATF 134 II 244 consid. 2.1 p. 245 s.; 134 V 53
consid. 3.3 p. 60).
Selon la jurisprudence, un mémoire de recours ne satisfait pas aux exigences
minimales fixées à l'art. 42 al. 2 LTF lorsque sa motivation reprend mot pour
mot l'argumentation déjà développée devant la juridiction inférieure et que,
partant, le recourant ne discute pas les motifs de la décision entreprise et
n'indique pas - même succinctement - en quoi ceux-ci méconnaissent le droit
selon lui (ATF 134 II 244 consid. 2.3 p. 247).
1.2 En l'occurrence, la recourante reprend pratiquement mot pour mot aux ch. 1
(p. 9 à 14) et 2.1 à 2.4 (p. 14 à 17) de la partie « motivation du recours »
(chapitre 2, ch. III) de son mémoire de recours l'argumentation qu'elle a déjà
développée dans son écriture destinée à la juridiction cantonale (ch. 3.1 et
3.2.1 à 3.2.4 de la partie « Chapitre 3. Droit. Au fond » [section 2, ch.
III]). Dans cette mesure, le recours en matière de droit public (intitulé à
tort « recours de droit public ») ne satisfait pas aux conditions de motivation
requises.
2.
Cela étant, la recourante s'en prend sur trois points aux motifs du jugement
entrepris.
2.1 Sous ch. 1 in fine (p. 14) de son mémoire, la recourante reproche à la
juridiction cantonale d'avoir constaté que « d'autres traitement que celui
choisi selon la méthode DIEP étaient tout autant appropriés et disponibles dans
divers établissements reconnus à charge de l'assurance obligatoire des soins »,
sans avoir mis en oeuvre une expertise pour démontrer ses constatations.
Ce grief ne lui est d'aucun secours. Il est constant en effet que
l'établissement sanitaire auprès duquel la recourante a suivi, du 3 au 9
décembre 2007, le traitement dont la prise en charge fait l'objet du présent
litige ne figurait pas sur la liste du canton de Vaud fixant les catégories
d'hôpitaux en fonction de leurs mandats au sens de l'art. 39 al. 1 let. e LAMal
(dont la teneur a été exposée dans le jugement attaqué auquel il suffit de
renvoyer). Selon la jurisprudence, l'institution qui ne figure pas sur la liste
hospitalière d'un canton n'est pas légitimée à facturer à charge de l'assurance
obligatoire des soins les coûts causés par le séjour d'assurés, aucune
dérogation par voie d'interprétation au sens littéral de l'art. 39 al. 1 let. e
LAMal n'étant possible (arrêt K 137/04 du 21 mars 2006 consid. 3.3, in SVR 2006
KV n° 30 p. 107; voir aussi GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale
Sicherheit, SBVR, 2e éd., p. 652 n° 772). Par conséquent, comme l'a admis à
juste titre la juridiction cantonale, l'établissement X.________ n'était pas
admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, de sorte
que la recourante ne saurait prétendre une prise en charge par l'intimée des
prestations qui lui ont été fournies dans cet établissement. Aussi, le reproche
de la recourante relatif au caractère plus approprié de l'une ou l'autre des
deux méthodes chirurgicales en question (« Diep » ou « Tram ») n'est-il pas
déterminant, puisque l'examen de cette question demeure secondaire à celui de
la qualité de fournisseur de prestations admis à pratiquer à la charge de
l'assurance obligatoire des soins de l'établissement qu'elle a choisi.
2.2 Sous ch. 2.2 in fine (p. 16) de son écriture, la recourante soutient
ensuite que la juridiction cantonale n'est pas entrée en matière sur son
argumentation fondée sur la jurisprudence de la Cour de Justice des Communautés
européennes (CJCE), alors qu'elle aurait dû examiner si l'assurée pouvait
prétendre à la prise en charge des frais litigieux, puisqu'elle avait droit à
un traitement à l'étranger conformément à la jurisprudence de droit
communautaire.
Ce grief est mal fondé, dès lors que les premiers juges ont expliqué de manière
pertinente pour quelle raison il n'y avait pas lieu d'examiner la situation de
la recourante sous l'angle de la libre circulation des personnes et des arrêts
de la CJCE y relatifs. A leur suite, il suffit de constater que le présent
litige relève d'une situation d'ordre purement interne, l'ensemble des faits
déterminants se cantonnant à l'intérieur de la Suisse: il ressort des
constatations de la juridiction cantonale, qui lient le Tribunal fédéral (art.
105 al. 1 LTF), que la recourante est suissesse, domiciliée en Suisse et que
les prestations en cause ont été effectuées en Suisse. A défaut d'avoir exercé,
dans ce contexte, son droit de circuler ou de séjourner sur le territoire d'un
Etat partie à l'Accord entre la Confédération suisse, d'une part, et la
Communauté européenne et ses Etats membres, d'autre part, sur la libre
circulation des personnes (ALCP; RS 0.142.112.681) - ne serait-ce que très
ponctuellement dans le cadre de la libre prestation des services -, la
recourante ne saurait se prévaloir du principe de la libre circulation des
personnes et des droits qui en découlent. Elle ne fait, du reste, valoir aucun
élément déterminant qui justifierait de reconnaître un facteur de rattachement
à l'une quelconque des situations envisagées par le droit communautaire de la
sécurité sociale; la seule circonstance invoquée que son chirurgien exercerait
également dans un hôpital à l'étranger n'est pas pertinente, puisque
l'intervention chirurgicale litigieuse a eu lieu en Suisse.
2.3 Enfin, la recourante fait valoir (ch. 2.5 p. 18 de son recours) que la
juridiction cantonale n'a à tort pas examiné le grief tiré de la violation par
l'intimée de l'obligation de renseigner. Elle prétend par ailleurs que la
caisse était vraisemblablement au courant du fait que le docteur B.________
allait exercer son art à la clinique Z._______, établissement conventionné, dès
le début de l'année 2008, et aurait dû l'en informer, en l'invitant à fixer la
date de l'intervention à un moment ultérieur en 2008, soit à une date où elle
aurait pu bénéficier des soins dans un établissement hospitalier figurant sur
la liste hospitalière vaudoise.
L'autorité de recours de première instance n'a certes pas répondu expressément
à l'argument invoqué en instance cantonale par la recourante, selon lequel
l'intimée « se devait de renseigner N.________ sur la possibilité pour elle de
se rendre à l'étranger afin de subir l'intervention DIEP envisagée et cela sous
la couverture de la Caisse Vaudoise ». Dès lors que la juridiction cantonale a
toutefois nié le droit de la recourante à la prise en charge du traitement en
cause s'il avait été effectué à l'étranger, parce que les conditions de l'art.
34 al. 2 LAMal n'étaient pas réalisées, on peut déduire de ses considérations
qu'elle rejetait également, du moins implicitement, le grief de la recourante.
Puisque l'assurée ne pouvait prétendre, de l'avis des premiers juges, au
remboursement des frais d'un traitement identique suivi à l'étranger, la
caisse-maladie n'avait pas à l'informer de l'absence d'un tel droit, ce
d'autant moins d'ailleurs que seul était en cause le traitement effectué en
Suisse. Il s'agit là d'une motivation suffisante au regard des exigences posées
par la jurisprudence en la matière (cf. ATF 134 I 83 consid. 4.1 p. 88 et les
arrêts cités).
Quant à l'argumentation que la recourante entend tirer de la connaissance
qu'aurait eue l'intimée du changement professionnel du docteur B.________, elle
ne saurait être suivie. Outre qu'elle relève d'une simple allégation de la
recourante, elle repose sur une interprétation par trop extensive du devoir de
conseils de l'assureur-maladie au sens de l'art. 27 al. 2 LPGA. Ce devoir
comprend l'obligation de rendre la personne intéressée attentive au fait que
son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l'une des
conditions du droit aux prestations (ATF 131 V 472 consid. 4.3 p. 480). En
l'occurrence, l'intimée a pleinement satisfait à ce devoir, puisqu'elle a
d'emblée, par courriel du 3 septembre 2007 puis lettre du 12 septembre suivant,
averti la recourante avant l'intervention envisagée que celle-ci ne pouvait
être prise en charge par l'assurance obligatoire des soins parce que
l'établissement choisi n'était pas reconnu comme fournisseur de prestations au
sens de la LAMal.
3.
Au regard de ce qui précède, le recours est mal fondé. Vu l'issue de la
procédure, la recourante doit en supporter les frais.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge de la
recourante.
3.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, à la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé
publique.
Lucerne, le 14 avril 2010
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: La Greffière:
Meyer Moser-Szeless