Sammlung der Entscheidungen des Schweizerischen Bundesgerichts
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Raccolta delle decisioni del Tribunale federale svizzero

II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 413/2009
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
9C_413/2009

Arrêt du 27 janvier 2010
IIe Cour de droit social

Composition
MM. et Mme les Juges U. Meyer, Président,
Borella et Pfiffner Rauber.
Greffière: Mme Fretz.

Parties
Helsana Assurances SA, Droit des assurances, Case postale, 8081 Zurich,
recourante,

contre

Docteur C.________,
représenté par Maître Nicolas Wisard, avocat,
intimé.

Objet
Assurance-maladie,

recours contre le jugement du Tribunal arbitral des assurances de la République
et canton de Genève du 20 mars 2009.

Faits:

A.
Le 1er janvier 2004, est entrée en vigueur la convention-cadre TARMED du 5 juin
2002 conclue entre Santésuisse (association faîtière des assureurs-maladie
suisses) et la Fédération des médecins suisses (FMH). Fait partie intégrante de
cette convention-cadre l'annexe 2, à savoir la Convention relative à la
neutralité des coûts, qui a pour but d'éviter que la nouvelle structure
tarifaire TARMED ait pour conséquence d'influencer les coûts de la santé en
matière de prestations ambulatoires. Dans le préambule de cette annexe, il est
précisé que les parties à la convention contrôlent pendant une phase
d'introduction de 18 mois les incidences financières de TARMED. Si elles
doivent constater que l'introduction de la nouvelle structure tarifaire dans le
domaine observé a pour conséquence une hausse ou une réduction des coûts, elles
veillent au respect de l'obligation de neutralité des coûts au moyen de
certaines mesures décrites dans cette annexe et applicables à court terme (al.
1). Cette convention se fonde sur le procès-verbal de la séance des partenaires
intéressés avec l'Office fédéral des assurances sociales et l'Office fédéral de
la justice du 5 juin 2001. Il ressort notamment dudit procès-verbal que des
corrections de la structure tarifaire, en cours d'année, ne doivent pas être
soumises au Conseil fédéral, respectivement que les corrections de valeurs de
points-taxes (vpt) n'ont pas à être soumises aux exécutifs cantonaux pour
approbation lorsque le concept de mise en oeuvre a été approuvé respectivement
par le Conseil fédéral, sous forme d'un accord conventionnel à titre d'élément
des deux conventions-cadres, ou par les gouvernements cantonaux, à titre
d'élément des conventions tarifaires cantonales (al. 2).

Dans ce contexte, se fondant sur les données statistiques disponibles, les
partenaires tarifaires (Santésuisse et la FMH) ont craint que les radiologues/
cabinets de radiologie indépendants exerçant en libre pratique n'encourent des
manques à gagner dont la démesure aurait rapidement pu avoir, au vu de
l'importance des coûts fixes propres à ce secteur d'activité, des conséquences
néfastes sur l'existence même de ces activités. Pour remédier à cette menace,
les partenaires tarifaires ont signé le 22 janvier 2004 une convention relative
aux mesures d'urgence pour radiologues/cabinets de radiologie indépendants,
exerçant en libre pratique (ci-après: 1ère Convention), laquelle est entrée en
vigueur le 1er février 2004.

Le 30 juin 2005, Santésuisse et la FMH ont conclu la convention relative à la
reconduite des mesures d'urgence pour radiologues en pratique privée/cabinets
de radiologie indépendants (ci-après: 2ème Convention) avec effet au 1er
juillet 2005. Le préambule de cette convention précise que celle-ci se fonde
sur les conventions ad hoc du 22 avril 2004 ainsi que sur les décisions du
Bureau de la neutralité des coûts TARMED du 16 décembre 2004 et du 19 mai 2005.
Le préambule fait également mention des décisions du Comité de direction TARMED
du 16 mars 2005 et du 26 avril 2005 ainsi que des discussions menées avec
l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), dont il ressort qu'il n'est pas
possible d'intégrer les mesures d'urgence pour radiologues dans le TARMED et
que les parties concernées prévoient de reconduire les mesures d'urgence en
radiologie par le biais de conventions bilatérales. La validité de la 2ème
Convention était limitée au 31 décembre 2006 dès lors qu'une version totalement
révisée du chapitre 30 «Imagerie médicale» du TARMED devait entrer en vigueur
au 1er janvier 2007.

Par décision du 21 décembre 2006, le Conseil fédéral refusa l'approbation de la
2ème Convention, au motif qu'il existait déjà une structure tarifaire pour les
prestations de radiologie, à savoir le TARMED, et que la convention était dès
lors contraire à la loi, ainsi qu'au principe de l'économicité et de l'équité.

Par courrier du même jour, l'OFSP informa Santésuisse de cette décision, en
indiquant qu'il existait en principe une prétention en restitution des
honoraires déjà remboursés. En ce qui concernait la 1ère Convention et sa
demande d'approbation du 24 mai 2005, l'OFSP indiquait qu'elle devait être
considérée comme un élément de la mise en oeuvre du concept de neutralité des
coûts, de sorte qu'elle ne devait pas être approuvée par le Conseil fédéral.

Le 18 avril 2007, les partenaires tarifaires Santésuisse et la FMH conclurent
une convention relative à la réglementation transitoire pour radiologues en
pratique privée/cabinets de radiologie indépendants (ci-après: 3ème Convention)
valable du 1er mai au 31 décembre 2007. Le préambule de cette convention
précise que celle-ci se fonde sur la 2ème Convention, dont la validité avait
été fixée jusqu'au 31 décembre 2006, car une version totalement révisée du
chapitre TARMED «Imagerie médicale» devait initialement être disponible jusqu'à
cette date. Les parties n'avaient toutefois pas été en mesure d'atteindre cet
objectif dans le délai imparti. Suite à la décision du comité de direction de
TARMED SUISSE et sous réserve de l'approbation du Conseil fédéral, la version
révisée du chapitre TARMED «Imagerie médicale» devait entrer en vigueur à
compter du 1er janvier 2008, raison pour laquelle les mesures d'urgence étaient
reconduites à titre de réglementation transitoire.

Par décision du 21 novembre 2007, le Conseil fédéral approuva, conformément aux
art. 43 al. 5 et 46 al. 4 LAMal, la version 1.05 du TARMED, soit la révision du
chapitre du TARMED concernant l'imagerie médicale, tout en précisant que les
mesures transitoires et d'accompagnement convenues par les partenaires
tarifaires constituaient partie intégrante de la révision du TARMED. Il
s'agissait des mesures faisant l'objet de la 3ème Convention et du concept de
monitoring pour la reprise, neutre en coûts, du chapitre révisé «Imagerie
médicale» (annexe 1 et 2 du rapport final au sujet du RE III du 18 avril 2007).

B.
Le 20 décembre 2007, Helsana Assurances SA (ci-après: Helsana) a demandé la
constitution d'un tribunal arbitral en matière d'assurance-maladie et intenté
devant ce dernier une action contre plusieurs radiologues indépendants, dont le
docteur C.________. La demanderesse a conclu au paiement par le défendeur d'une
somme de 37'332 fr. 30. La demanderesse entendait obtenir du défendeur la
restitution des forfaits de neutralité facturés pour la période du 1er juillet
2005 au 31 décembre 2006 en application de la 2ème Convention, dès lors que
celle-ci n'avait pas été approuvée par le Conseil fédéral.

Par arrêt du 20 mars 2009, le Tribunal arbitral des assurances de la République
et canton de Genève a rejeté la demande de remboursement déposée par Helsana,
mis les frais du tribunal d'un montant de 3'485 fr. et un émolument de 300 fr.
à la charge de Helsana et condamné celle-ci à verser au docteur C.________ une
indemnité de 6000 fr. à titre de participation à ses frais et dépens.

C.
Helsana interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement
dont elle demande l'annulation. Elle conclut, principalement, à ce que le
docteur C.________ soit condamné à lui payer la somme de 37'332 fr. et,
subsidiairement, à ce qu'il soit constaté que la 2ème Convention était
contraire au droit, de sorte qu'elle n'a jamais pu s'imposer juridiquement aux
parties, le tout sous suite de frais et dépens.

Le docteur C.________ conclut principalement au rejet du recours et,
subsidiairement, au renvoi de la cause au tribunal arbitral pour instruction
complémentaire sur les faits, le tout sous suite de frais et dépens.
L'OFSP a déposé ses observations sans se prononcer sur l'issue du litige.

Considérant en droit:

1.
Le recours en matière de droit public (art. 82 ss LTF) peut être formé pour
violation du droit au sens des art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique
le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF), n'examine en principe que les griefs
invoqués (art. 42 al. 2 LTF) et fonde son raisonnement sur les faits retenus
par la juridiction de première instance (art. 105 al. 1 LTF) sauf s'ils ont été
établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de
l'art. 95 LTF auquel cas il peut les rectifier ou les compléter d'office (art.
105 al. 2 LTF).

2.
Le litige porte sur le point de savoir si c'est à juste titre que le tribunal
arbitral a retenu que l'intimé ne devait pas restituer à la recourante les
montants additionnels versés en application de la 2ème Convention, dès lors que
celle-ci devait être considérée comme valable malgré son refus d'approbation
par le Conseil fédéral.

3.
Le tribunal arbitral est parvenu à la conclusion que la 2ème Convention
constituait une adaptation des tarifs des radiologues au terme de la phase de
neutralité des coûts qui ne devait pas, conformément à l'al. 2 du préambule de
l'annexe 2 de la convention-cadre TARMED (Convention relative à la neutralité
des coûts), être approuvée par le Conseil fédéral. Il a également retenu que
l'adaptation des tarifs prévue par le 2ème Convention devait être considérée
comme faisant partie du TARMED. Dans sa décision du 21 novembre 2007, le
Conseil fédéral avait admis que la 3ème Convention faisait partie intégrante du
TARMED. Or, il y avait lieu de considérer que cette décision constituait une
révision de sa décision précédente du 21 décembre 2006 (par laquelle il avait
refusé d'approuver la 2ème Convention) dès lors qu'il n'était guère concevable
que les conventions sur les mesures d'urgence puissent être qualifiées une fois
comme partie intégrante et une autre fois comme convention indépendante. Dans
la mesure où la 2ème Convention était valable sans approbation du Conseil
fédéral, le docteur C.________ avait facturé puis obtenu le remboursement de
ses prestations conformément aux tarifs reconnus par la loi, de sorte que la
demande en restitution de la part d'Helsana était infondée.

4.
Pour la recourante, les mesures d'urgence prévues par la 2ème Convention, dans
le sens où elles instituent un régime de dédommagements supplémentaires
s'ajoutant au chapitre 30 «Imagerie médicale» prévu par le TARMED, ne
constituent pas une adaptation de la structure tarifaire au sens de la
Convention relative à la neutralité des coûts mais un complément à la structure
tarifaire existante qui revient à la création d'un nouveau tarif, lequel
nécessite toujours l'approbation du Conseil fédéral.

5.
Aux termes de l'art. 43 al. 4, première phrase, LAMal, les tarifs (en tant
qu'instrument permettant de calculer la rémunération des prestations fournies)
sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de
prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par loi, par
l'autorité compétente. Les parties à une convention tarifaire sont un ou
plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de
prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations
d'assureurs, d'autre part (art. 46 al. 1 LAMal). La convention tarifaire doit
être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité
s'étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral (art. 46 al. 4, première
phrase, LAMal). L'approbation a un effet constitutif. Par conséquent, les
conventions tarifaires non encore approuvées ne sauraient s'appliquer (Gebhard
Eugster, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 2007, p.
713 n° 931).

6.
6.1 Il ressort du ch. 3.1 de la 2ème Convention intitulé «Dédommagements
supplémentaires», que les radiologues peuvent facturer, en plus des prestations
de base correspondantes des rubriques du chapitre 30 du TARMED «Imagerie
médicale», différents forfaits de neutralité des coûts se présentant comme des
suppléments ou rabais en francs, identiques dans toute la Suisse. Le ch. 3.1
précise encore que ces forfaits supplémentaires ne font pas partie intégrante
de la structure tarifaire TARMED. En d'autres termes, il s'agit d'une
indemnisation supplémentaire de certaines prestations radiologiques qui
complète la structure tarifaire TARMED. Se pose par conséquent la question de
savoir si les mesures précitées constituent une correction de la structure
tarifaire n'ayant pas besoin, aux termes de l'al. 2 du préambule de la
Convention relative à la neutralité des coûts, d'être soumise au Conseil
fédéral pour approbation.

6.2 Par structure tarifaire, le Conseil fédéral entend la désignation des
prestations et l'attribution d'un certain nombre de points à chacune d'elles
afin d'établir sa valeur abstraite et sa valeur relative par rapport aux autres
prestations (cf. Hanspeter Kuhn, Conventions tarifaires, approbation des
tarifs, «neutralité des coûts», in Bulletin des médecins suisses, 2001, p.
901). Si l'on multiplie ensuite la valeur du point (exprimée en francs et
centimes) par le nombre de points attribués à une prestation, on obtient la
valeur concrète de celle-ci, soit son prix (Message du 6 novembre 1991
concernant la révision de l'assurance-maladie, FF 1992 I 155). Dans la cadre de
la 2ème Convention, les mesures d'urgence ne consistaient pas à modifier le
nombre de points attribués à certaines prestations de radiologie ni à augmenter
ou diminuer la valeur du point mais plutôt à compléter la structure tarifaire
existante en fixant de manière ponctuelle et provisoire le prix de certaines
prestations. Une telle mesure ne constitue pas une modification ou une
correction à proprement parler de la structure tarifaire mais plutôt une
adaptation du tarif à la prestation pour certaines d'entre elles (telles que
mammographie, ultrasons, IRM, angiographie etc.). Or, contrairement à ce qu'ont
retenu les premiers juges, le préambule de la Convention relative à la
neutralité des coûts ne prévoit pas d'exception à l'approbation constitutive du
Conseil fédéral en cas d'adaptation des tarifs mais seulement en cas de
corrections de la structure tarifaire. De plus, seules les corrections de la
structure tarifaire dont la durée de validité est inférieure à une année (cf.
la version allemande de la Convention relative à la neutralité des coûts
faisant foi, qui utilise les termes suivants: «unterjährige Korrekturen der
Tarifstruktur», traduits de manière erronée par «corrections de la structure
tarifaire en cours d'année») sont concernées par cette exception. En l'espèce,
dans la mesure où la durée de validité de la 2ème Convention s'étendait du 1er
juillet 2005 au 31 décembre 2006, soit sur une période de dix-huit mois, les
mesures d'urgence qu'elle prévoyait ne pouvaient pas, pour cette raison déjà,
être soustraites à l'approbation du Conseil fédéral conformément à la
Convention relative à la neutralité des coûts. En arrivant à la conclusion que
la 2ème Convention était valable sans approbation du Conseil fédéral et que
l'intimé avait facturé ses prestations conformément aux tarifs reconnus par la
loi, les premiers juges ont dès lors violé le droit fédéral.

7.
Reste à examiner si, comme le prétend l'intimé, l'application du principe de la
bonne foi faisait obstacle au remboursement des montants payés par la
recourante sur la base de la 2ème Convention.

7.1 Conformément à la jurisprudence, les règles de la bonne foi, que l'Etat
doit respecter en vertu de l'art. 9 Cst., protègent le citoyen dans la
confiance légitime qu'il met dans les assurances reçues des autorités,
lorsqu'il a réglé sa conduite d'après des décisions, des déclarations ou un
comportement déterminé de l'administration (ATF 131 II 627 consid. 6.1 p. 636
et les arrêts cités). Ainsi, un renseignement ou une décision erronés peuvent
obliger l'administration à consentir à un administré un avantage contraire à la
loi, si les conditions cumulatives suivantes sont réunies:
1. il faut que l'autorité soit intervenue dans une situation concrète à l'égard
de personnes déterminées;
2. qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de sa compétence;
3. que l'administré n'ait pas pu se rendre compte immédiatement de
l'inexactitude du renseignement obtenu;
4. qu'il se soit fondé sur celui-ci pour prendre des dispositions qu'il ne
saurait modifier sans subir un préjudice;
5. que la loi n'ait pas changé depuis le moment où le renseignement a été donné
(ATF 131 II 627 consid. 6.1 p. 636).

7.2 Selon le Tribunal fédéral des assurances, les conventions tarifaires ne
constituaient pas un acte de souveraineté («hoheitlicher Akt») mais
impliquaient seulement une manifestation réciproque et concordante des volontés
subordonnée à l'approbation de l'autorité (Gebhard Eugster, op. cit., p. 683 n°
849). Or, lorsque les rapports juridiques entre deux parties sont fondés sur un
contrat, le principe de la protection de la confiance en cas de décision ou de
renseignement erroné de la part d'une autorité ne s'applique pas, car l'on est
en présence de deux sujets de droit égaux, dont les droits et les obligations
résultent en premier lieu du contrat (ATF 120 V 445 consid. 4 i.f. p. 449 s.).
Le droit à la protection de la bonne foi étant exclu en l'espèce, il n'y a pas
lieu quoi qu'en dise l'intimé de renvoyer la cause au Tribunal arbitral pour
constatation des faits en ce qui concerne l'application du principe de la bonne
foi aux fins de garantir le respect du droit d'être entendu de l'intimé. On
ajoutera que dans sa prise de position au recours, l'OFSP rappelle que les
partenaires tarifaires ont été maintes fois mis en garde, au cours des
discussions ayant abouti à la révision du chapitre 30 «Imagerie médicale» du
TARMED, sur le fait qu'une application des tarifs conclus dans une convention
non encore approuvée par le Conseil fédéral ne pouvait se faire qu'à leurs
risques et qu'une demande de rétrocession ne pouvait dès lors pas être exclue.
Les conditions d'application du principe de la bonne foi n'étant pas remplies
en l'espèce, la demande en restitution de la recourante est fondée.

8.
En ce qui concerne le montant de la créance, celui-ci n'est pas contesté, de
sorte qu'il n'est pas nécessaire de renvoyer la cause au tribunal arbitral afin
d'examiner ce point.

9.
Vu l'issue de la procédure, les frais de justice sont mis à la charge de
l'intimé qui succombe (art. 66 al. 1 LTF). Les caisses-maladie ou leurs
fédérations n'ont en principe pas droit à des dépens lorsqu'elles obtiennent
gain de cause. Exceptionnellement des dépens peuvent être alloués lorsqu'en
raison de la particularité ou de la difficulté du cas, le recours à un avocat
indépendant était nécessaire (ATF 119 V 456 consid. 6b; RAMA 1995 n° K 955 p. 6
consid. 6). Tel n'est pas le cas en l'espèce puisque la recourante n'a pas fait
appel à un avocat indépendant mais s'est fait représenter par ses propres
juristes. Aussi, la conclusion de la recourante tendant à l'octroi de dépens
doit être rejetée.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.
Le recours est admis. Le jugement du Tribunal arbitral des assurances de la
République et canton de Genève du 20 mars 2009 est réformé en ce sens que
l'intimé est condamné à payer à la recourante la somme de 37'332 fr. au titre
du remboursement des forfaits de neutralité facturés par ce dernier entre la
période du 1er juillet 2005 et le 31 décembre 2006 sur la base de la Convention
relative à la reconduite des mesures d'urgence pour radiologues en pratique
privée/cabinets de radiologie indépendants.

2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 3'000 fr., sont mis à la charge de l'intimé.

3.
Il n'est pas alloué de dépens.

4.
La cause est renvoyée au Tribunal arbitral des assurances de la République et
canton de Genève pour nouvelle décision sur les frais et dépens de l'instance
précédente.

5.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal arbitral des
assurances de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral de la
santé publique.

Lucerne, le 27 janvier 2010
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: La Greffière:

Meyer Fretz