II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 1063/2009
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_1063/2009
Urteil vom 22. Januar 2010
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Seiler, Bundesrichterin Pfiffner Rauber,
Gerichtsschreiberin Bollinger Hammerle.
Parteien
K.________, vertreten durch seine Eltern, und diese vertreten durch
Rechtsanwalt Sergio Biondo,
Beschwerdeführer,
gegen
Kantonale IV-Stelle Wallis, Bahnhofstrasse 15, 1950 Sitten,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Invalidenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Kantonsgerichts Wallis vom 5. November 2009.
Sachverhalt:
A.
A.a Der 1996 geborene K.________ wurde am 15. Januar 2007 von seinen Eltern
wegen einer Behinderung seit Geburt bei der Invalidenversicherung zum Bezug von
medizinischen Massnahmen (kieferorthopädische Behandlung) angemeldet. Die
IV-Stelle des Kantons Wallis holte bei Dr. med. dent. Z.________,
Kieferorthopäde SSO, eine zahnärztliche Beurteilung und eine
kieferorthopädische Abklärung vom 12. Februar 2007 ein und verfügte nach
durchgeführtem Vorbescheidverfahren am 20. April 2007 die Abweisung des
Leistungsbegehrens.
A.b Am 28. Juni 2007 meldeten die Eltern des K.________ ihren Sohn erneut bei
der Invalidenversicherung an, unter Hinweis auf ein Geburtsgebrechen
(Makroglossie; Zahn- und Kieferstellungsanomalie), und ersuchten wiederum um
medizinische Massnahmen (kieferorthopädische Behandlung). Die IV-Stelle holte
eine zahnärztliche Beurteilung ein des Dr. med. Dr. med. dent. O.________, FMH
für Plastische- und Wiederherstellungschirurgie sowie für Kiefer- und
Gesichtschirurgie, vom 23. Juli 2007, und veranlasste eine Stellungnahme des
Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD; Dr. med. P.________, Facharzt Kinder- und
Jugendmedizin) vom 3. September 2007. Im Rahmen des Vorbescheidverfahrens
bekräftigte Dr. med. Dr. med. dent. O.________ mit Schreiben vom 17. September
2007 u.a. die bereits am 23. Juli 2007 gestellte Diagnose einer Makroglossie.
Die IV-Stelle veranlasste eine kieferorthopädische Abklärung bei Dr. med. dent.
Z.________, welcher am 26. September 2007 angab, gestützt auf die am 9. Januar
2007 erfolgte Untersuchung des K.________ bestehe nebst dem Kopfbiss an der
Front auch eine Makroglossie, weswegen am 23. Oktober 2007 eine
Zungenverkleinerung indiziert sei. Nach erneuten Beurteilungen des RAD (Dr.
med. M.________, FMH für Allgemeinmedizin, vom 27. November 2007; Dr. med.
P.________, vom 8. Februar 2007 [recte: 2008]) holte die IV-Stelle bei den
Dres. med. dent. Z.________ und O.________ weitere medizinische Unterlagen ein
und veranlasste ein kieferorthopädisches Aktengutachten bei Frau Dr. med. dent.
N.________, Fachzahnärztin für Kieferorthopädie, Zentrum für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde, Universität Zürich, vom 23. Juni 2008. In der Folge holte die
IV-Stelle erneut eine Stellungnahme des RAD (Dr. med. P.________) vom 30. Juli
2008 ein und verfügte am 4. August 2008 die Abweisung des Leistungsbegehrens.
A.c Am 22. August 2008 reichte Dr. med. Dr. med. dent. O.________ eine
"Stellungnahme" zur Verfügung vom 4. August 2008 und weitere Unterlagen zu den
Akten (insbesondere ein Überweisungsschreiben des Dr. med. dent. Z.________ an
ihn vom 26. März 2007 "zur Beurteilung der Zungengrösse und evtl.
Zungenreduktionsplastik" sowie seinen eigenen Bericht vom 1. Juni 2007). Am 15.
September 2009 fand ein "persönliches Telefongespräch" zwischen der IV-Stelle
und dem zwischenzeitlich von den Eltern des K.________ mandatierten
Rechtsanwalt statt. Der RAD nahm am 26. Februar 2009 Stellung zur Eingabe des
Dr. med. Dr. med. dent. O.________ vom 22. August 2008.
B.
Mit Entscheid vom 5. November 2009 wies das Kantonsgericht des Kantons Wallis
sowohl den von K.________ gestellten Antrag auf Einholung eines
Gerichtsgutachtens als auch dessen übrige Beschwerde ab.
C.
K.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
und unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides die Zusprechung der
gesetzlichen Leistungen durch die IV-Stelle beantragen. Subsidiär sei die Sache
"im Sinne der Erwägungen" an die Vorinstanz zurückzuweisen. Gleichzeitig legt
er eine Stellungnahme des Dr. med. Dr. med. dent. O.________ vom 26. November
2009 ins Recht.
Erwägungen:
1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff. BGG) kann
wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das
Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz
festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG), und kann deren Sachverhaltsfeststellung
von Amtes wegen nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich
unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht
(Art. 105 Abs. 2 BGG). Mit Blick auf diese Kognitionsregelung ist auf Grund der
Vorbringen in der Beschwerde an das Bundesgericht zu prüfen, ob der
angefochtene kantonale Gerichtsentscheid in der Anwendung der massgeblichen
materiell- und beweisrechtlichen Grundlagen (u.a.) Bundesrecht, Völkerrecht
oder kantonale verfassungsmässige Rechte verletzt (Art. 95 lit. a-c BGG),
einschliesslich einer offensichtlich unrichtigen oder rechtsfehlerhaften
Tatsachenfeststellung (Art. 97 Abs. 1, Art. 105 Abs. 2 BGG). Hingegen hat unter
der Herrschaft des BGG eine freie Überprüfung des vorinstanzlichen Entscheids
in tatsächlicher Hinsicht - von hier nicht massgeblichen Ausnahmen abgesehen -
zu unterbleiben.
2.
Die Rechtsgrundlagen zur Leistungspflicht der Invalidenversicherung im
Zusammenhang mit Geburtsgebrechen, insbesondere auch betreffend Makroglossie
(Anhang 1 GgV Ziff. 214), werden im angefochtenen Entscheid zutreffend
dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
3.
3.1 Die Vorinstanz erwog, dem Gutachten der Frau Dr. med. dent. N.________ vom
23. Juni 2008 komme voller Beweiswert zu. Die hievon abweichenden Beurteilungen
der Dres. med. dent. O.________ und Z.________ vermöchten dieses nicht zu
entkräften. Von überspitztem Formalismus könne keine Rede sein, da die
Beschwerdegegnerin das Leistungsbegehren des Beschwerdeführers aus objektiven
Gründen abgewiesen habe, nämlich gestützt auf das Gutachten N.________ sowie
unter Berücksichtigung, dass Dr. med. dent. Z.________ am 12. Februar 2007 noch
keinerlei Beschwerden unter der Rubrik "Zungendiagnostik" aufgefallen seien.
Schliesslich sei der Antrag auf Einholung eines Gerichtsgutachtens abzuweisen,
da sich bereits ein schlüssiges Gutachten bei den Akten befinde.
3.2 Der Beschwerdeführer rügt, indem die Vorinstanz gestützt auf das Gutachten
der Frau Dr. med. dent. N.________ das Geburtsgebrechen Makroglossie verneine,
stelle sie den Sachverhalt offensichtlich unrichtig und in Verletzung von Art.
95 lit. a BGG fest. Das Gutachten der Frau Dr. med. dent. N.________ leide an
folgenden Mängeln: Zunächst sei die Kieferorthopädin N.________ fachlich nicht
qualifiziert, um eine Makroglossie zu diagnostizieren und eine entsprechende
Operationsindikation zu stellen; hiezu sei stets ein Kieferchirurge
beizuziehen. Sodann handle es sich bei der Beurteilung vom 23. Juni 2008 um ein
reines Aktengutachten. Die Zungengrösse könne aber weder aufgrund von Modellen
noch anhand von Röntgenbildern schlüssig beurteilt werden; Anhaltspunkte
ergäben sich nur in einer klinischen Untersuchung und durch entsprechende
Anamnese des Patienten sowie im Gespräch mit dessen Eltern. Soweit im
angefochtenen Entscheid in antizipierter Beweiswürdigung auf weitere, konkret
beantragte Beweismassnahmen verzichtet und nicht geklärt werde, ob der
Gutachterin Dr. med. dent. N.________ die von ihr verlangten Fernröntgenbilder
überhaupt vorgelegen hätten, sei das rechtliche Gehör verletzt worden. Ein
postoperatives Gutachten sei sogar aufschlussreicher, da der Patient und dessen
Eltern den Unterschied zwischen prä- und postoperativem Zustand am besten
beurteilen könnten und das Resultat in Relation zum Resektat gesetzt werde
könne. Indem die IV-Stelle Dr. med. Dr. med. dent. O.________ den
kieferorthopädischen Bericht habe ausfüllen lassen und sich später auf dessen
fehlende Berechtigung (mangels Eintrag als Kieferorthopäde im
Spezialistenregister der SSO) "kaprizierte", habe sie überspitzt formalistisch
gehandelt oder jedenfalls gegen den behördlichen Vertrauensschutz verstossen,
weil sie entgegen der Zusicherung des RAD-Arztes Dr. med. M.________ vom 28.
September 2007 die Kostenübernahme für die am 23. Oktober 2007 vorgenommene
Zungenreduktionsplastik verweigerte.
4.
Streitig ist, ob die Invalidenversicherung für die Behandlung des
Beschwerdeführers aufzukommen hat.
4.1 Gemäss Liste der Geburtsgebrechen (Anhang zur GgV, Ziff. 214) begründet
eine "Macro- und Microglossia congenita" eine Leistungspflicht der
Invalidenversicherung, sofern eine Operation der Zunge notwendig ist. Bilden
Sprach- oder Okklusionsstörungen die Operationsindikation, ist vor deren
Durchführung ein phoniatrisches bzw. kieferorthopädisches Gutachten
obligatorisch einzuholen (Rz. 214 KSME in der ab 1. Januar 2008 gültig
gewesenen Fassung [unverändert übernommen in die seit 1. Januar 2010 gültige
Form]). Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin, welche zur Klärung ihrer
Leistungspflicht mit Blick auf die divergierenden Einschätzungen der Dres. med.
dent. Z.________ und O.________ einerseits sowie des RAD-Arztes Dr. med.
P.________ anderseits und den sich widersprechenden, jedoch bezogen auf
dieselbe Untersuchung vom 9. Januar 2007 ergangenen Beurteilungen des Dr. med.
dent. Z.________ vom 12. Februar und 26. September 2007 bei der Fachärztin für
Kieferorthopädie Dr. med. dent. N.________ - deren fachliche Reputation
gerichtsnotorisch ist (vgl. BGE 129 V 275 E. 4.1 S. 279, 127 V 328, 339 und
391) und die im Übrigen auch der Beschwerdeführer ausdrücklich anerkennt - ein
neutrales Gutachten in Auftrag gab, hat die Vorinstanz zutreffend als
regelkonform geschützt. Ob die Vornahme einer Zungenreduktionsplastik in die
Kompetenz einer Kieferorthopädin fällt oder ob die Operation durch einen
Kieferchirurgen vorgenommen werden muss, ist nicht entscheidwesentlich. Im
Übrigen kann die mit der Beschwerde eingereichte Stellungnahme des Dr. med. Dr.
med. dent. O.________ vom 26. November 2009 letztinstanzlich nicht
berücksichtigt werden, weil neue Beweismittel nur so weit zulässig sind, als
der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt (Art. 99 Abs. 1 BGG). Dies ist
hier nicht der Fall.
4.2 Zu prüfen ist, ob im angefochtenen Entscheid zu Recht auf das
Aktengutachten der Frau Dr. med. dent. N.________ abgestellt und auf weitere
Abklärungen verzichtet wurde.
4.2.1 Auch ein reines Aktengutachten kann voll beweistauglich sein, wenn es im
Wesentlichen um die Beurteilung eines fest stehenden medizinischen Sachverhalts
geht und sich neue Untersuchungen erübrigen (Urteil I 1094/06 vom 14. November
2007 E. 3.1.1 i.f. mit Hinweisen, in: SZS 2008 S. 393) bzw. solche aufgrund
eines bereits durchgeführten Eingriffs gar nicht mehr möglich sind. So verhält
es sich hier. Soweit der Beschwerdeführer rügt, auf die Beurteilung durch Frau
Dr. med. dent. N.________ sei auch deshalb nicht abzustellen, weil sie keine
Befragung des Beschwerdeführers oder seiner Eltern zum Zustand vor bzw. nach
der Operation durchgeführt habe, dringt er damit nicht durch, da deren
subjektive Einschätzung, erst recht mit Blick auf die strittige
Leistungspflicht der Invalidenversicherung, von vornherein nicht beweistauglich
ist.
4.2.2 Nach den zutreffenden Erwägungen der Vorinstanz erfüllt die Beurteilung
der Frau Dr. med. dent. N.________ die rechtsprechungsgemässen Anforderungen an
ein beweistaugliches Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 mit Hinweis). Indem
die Vorinstanz hierauf abgestellt und in zulässiger antizipierter
Beweiswürdigung auf eine weitere Exploration verzichtet hat, verletzte sie kein
Bundesrecht. Dies gilt umso mehr, als nach Lage der Akten kein Zweifel besteht,
dass die vom Beschwerdeführer durch Dr. med. dent. Z.________ (FR und OPT) am
9. Januar 2007 angefertigten Fernröntgenbilder des Beschwerdeführers von dessen
Eltern an die IV-Stelle übermittelt, von dieser an die Gutachterin
weitergeleitet und bei der Begutachtung berücksichtigt worden sind. Die
Vorinstanz hat zu Recht gewürdigt, dass Dr. med. dent. Z.________ in seiner
ersten Beurteilung vom 12. Februar 2007 im Formular "Zahnärztliche Beurteilung"
wie auch in der "Kieferorthopädischen Abklärung" ausschliesslich einen
"Kopfbiss in der Front" diagnostizierte, in der zahnärztlichen Beurteilung eine
Missbildung der Zunge explizit verneinte (hingegen eine skelettale Anomalie
vermutete und unter das Geburtsgebrechen GgV 210 subsumierte) und in der
kieferorthopädischen Beurteilung ein Geburtsgebrechen bezogen auf den damaligen
Zeitpunkt verneinte, unter Vorbehalt einer skelettalen Verschlechterung. Erst
nachdem die Beschwerdegegnerin mit Vorbescheid vom 28. Februar 2007 die
Leistungsabweisung in Aussicht gestellt hatte (die entsprechende Verfügung
erging am 20. April 2007), verfasste Dr. med. dent. Z.________ am 26. März 2007
ein Überweisungsschreiben an Dr. med. Dr. med. dent. O.________ "zur
Beurteilung der Zungengrösse und evtl. Zungenreduktionsplastik" und führte aus,
er habe die Eltern informiert, dass die Zunge für die Zahnfehlstellung
allenfalls eine Rolle spielen könnte, dies obwohl er rund eineinhalb Monate
zuvor eine Zungenanomalie verneint und mit keinem Wort auf weitere
diesbezügliche Abklärungen verwiesen hatte. Wenn die Vorinstanz den Berichten
der behandelnden Dres. med. dent. Z.________ und O.________ geringeren
Beweiswert zuerkannte als dem Gutachten der Frau Dr. med. dent. N.________,
hält diese Beweiswürdigung im Rahmen der gesetzlichen Kognitionsordnung stand
(E. 1). Von einer willkürlichen Beweiswürdigung durch die Vorinstanz kann nicht
gesprochen werden, wenn eine andere Lösung ebenfalls vertretbar erscheint oder
gar vorzuziehen wäre, sondern erst, wenn der Entscheid offensichtlich unhaltbar
ist, zur tatsächlichen Situation in klarem Widerspruch steht oder auf einem
offenkundigen Fehler beruht (BGE 127 I 54 E. 2.b S. 56; vgl. auch BGE 135 V 2
E. 1.3 S. 4 f). So verhält es sich hier nicht.
4.2.3 Schliesslich kann von einem Verstoss gegen den behördlichen
Vertrauensschutz keine Rede sein, wenn die Beschwerdegegnerin in Abweichung von
der Empfehlung des RAD-Arztes Dr. med. M.________ vom 27. November 2007
verfügte, wonach die IV-Stelle die Zungenreduktionsplastik zu übernehmen habe.
Gemäss Art. 59 Abs. 2bis IVG stehen die regionalen ärztlichen Dienste den
IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des
Leistungsanspruchs zur Verfügung. Dabei sind sie in ihrem medizinischen
Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 49 IVV). Gestützt auf die Angaben
des RAD hat die IV-Stelle über die Leistungsberechtigung zu befinden, wobei sie
auf die Stellungnahmen der RAD nur abstellen kann, wenn diese den allgemeinen
beweisrechtlichen Anforderungen an einen ärztlichen Bericht genügen (Urteil des
Eidg. Versicherungsgerichts I 694/05 vom 15. Dezember 2006 E. 2). Die
Beurteilung durch den RAD entspricht somit nicht einer definitiven
Leistungszusage. Wenn die Beschwerdegegnerin nicht auf die Einschätzung des
Allgemeinpraktikers Dr. med. M.________ abstellte, welche einzig unter Hinweis
darauf begründet wurde, die Eltern hätten ihr Kind nicht zur Operation
geschickt, wenn keine operationswürdige Makroglossie vorgelegen hätte, ist dies
nicht zu beanstanden.
Zudem würde der Vertrauensschutz voraussetzen, dass gestützt auf die
Vertrauensgrundlage Dispositionen getroffen worden sind, die nicht ohne
Nachteil rückgängig gemacht werden können (BGE 131 V 472 E. 5 S. 480). Das ist
hier nicht der Fall, da die Operation am 30. Oktober 2007 stattfand und die
Stellungnahme des RAD-Arztes somit erst nach der Operation erging. Bei der
angeblichen Bejahung der Leistungspflicht durch die IV-Stelle vom 28. September
2007 handelt es sich bloss um eine Anfrage des Sachbearbeiters an den RAD.
5.
Die Gerichtskosten (Art. 65 BGG) gehen ausgangsgemäss zu Lasten des
Beschwerdeführers (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Wallis und dem Bundesamt
für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 22. Januar 2010
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Meyer Bollinger Hammerle