I. Zivilrechtliche Abteilung, Beschwerde in Zivilsachen 4A.397/2009
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
4A_397/2009
Urteil vom 4. Dezember 2009
I. zivilrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Klett, Präsidentin,
Bundesrichter Corboz,
Bundesrichterin Rottenberg Liatowitsch,
Gerichtsschreiber Luczak.
Parteien
A.________,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi,
gegen
X.________ AG,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Stephan Kübler.
Gegenstand
Versicherungsvertrag; Taggeld,
Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich,
II. Kammer,
vom 19. Juni 2009.
Sachverhalt:
A.
A.________ (Beschwerdeführerin), geboren 1966, selbstständig erwerbende
Naturärztin, ist seit dem 1. Februar 2005 im Rahmen einer
Kollektiv-Krankentaggeldversicherung bei der X.________ AG (Beschwerdegegnerin)
gegen Erwerbsausfall versichert. Das versicherte Taggeld betrug 80 % des
letzten Jahreslohns von Fr. 62'500.-- und war nach einer Wartefrist von 60
Tagen für eine maximale Dauer von 730 Tagen zu leisten.
B.
Am 21. März 2006 wurde die Beschwerdeführerin als Autolenkerin Opfer eines
Auffahrunfalls mit Heck- und Frontalkollision. Sie erlitt eine Distorsion der
Halswirbelsäule (HWS) und war in der Folge zu 80 % arbeitsunfähig. Bis zum 31.
Dezember 2006 bezog sie Unfalltaggelder von der Beschwerdegegnerin, bei welcher
sie auch gegen Unfall versichert war. Ab 1. Januar 2007 verweigerte die
Beschwerdegegnerin weitere Taggeldleistungen aus der Unfallversicherung mangels
natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs. Hierauf verlangte die
Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 6. März 2007 Taggeldleistungen aus der
Krankentaggeldversicherung für ihre krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit von
80 % ab dem 1. Januar 2007. Die Beschwerdegegnerin stellte ihre
Leistungspflicht in Abrede.
C.
Am 27. Juli 2007 klagte die Beschwerdeführerin vor dem
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich gegen die Beschwerdegegnerin auf
Leistungen aus der Krankentaggeldpolice. Im Laufe des Verfahrens präzisierte
sie ihr Begehren und forderte im Wesentlichen ab 2. März 2007 (nach Ablauf der
sechzigtägigen Wartefrist) Krankentaggelder für 670 Tage, insgesamt Fr.
73'418.60. Die Beschwerdegegnerin anerkannte die Klage im Betrage von Fr.
1'232.90 und beantragte im Übrigen deren Abweisung. Das
Sozialversicherungsgericht wies die Klage in dem den anerkannten Betrag
übersteigenden Umfang ab, soweit es darauf eintrat.
D.
Die Beschwerdeführerin beantragt dem Bundesgericht mit Beschwerde in
Zivilsachen, die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihr Fr. 72'185.70,
eventuell Fr. 63'227.66 zu bezahlen, je nebst Zins. Die Beschwerdegegnerin
schliesst auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf eingetreten werden kann.
Das Sozialversicherungsgericht hat auf Vernehmlassung verzichtet.
Erwägungen:
1.
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterliegen nach Art. 12
Abs. 3 KVG dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1). Streitigkeiten
aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur, weshalb als
Rechtsmittel an das Bundesgericht die Beschwerde in Zivilsachen in Betracht
kommt (BGE 133 III 439 E. 2.1 S. 442 mit Hinweis). Bei der vorliegenden
Streitsache um Taggeldleistungen handelt es sich um eine vermögensrechtliche
Angelegenheit mit einem Fr. 30'000.-- übersteigenden Streitwert, weshalb die
Beschwerde in Zivilsachen unter diesem Gesichtspunkt zulässig ist (Art. 74 Abs.
1 lit. b BGG). Auch das Erfordernis der Letztinstanzlichkeit nach Art. 75 Abs.
1 BGG ist gegeben, da der angefochtene Entscheid des
Sozialversicherungsgerichts innerkantonal ausser mit der Revision mit keinem
Rechtsmittel angefochten werden kann (§ 29 des Gesetzes über das
Sozialversicherungsgericht vom 7. März 1993 [LS 212.81]; BGE 133 III 439 E. 3.1
S. 444). Auf die Beschwerde ist daher grundsätzlich einzutreten.
1.1 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die
Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Die Feststellung des
Sachverhaltes kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist
oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die
Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann
(Art. 97 Abs. 1 BGG). "Offensichtlich unrichtig" bedeutet dabei "willkürlich"
(BGE 133 II 249 E. 1.2.2 S. 252). Der Beschwerdeführer, der die
Sachverhaltsfeststellungen der Vorinstanz anfechten will, kann sich nicht damit
begnügen, den bestrittenen Feststellungen eigene tatsächliche Behauptungen
gegenüberzustellen oder darzulegen, wie die Beweise seiner Ansicht nach zu
würdigen gewesen wären. Vielmehr hat er klar und substantiiert aufzuzeigen,
inwiefern die gerügten Feststellungen bzw. die Unterlassung von Feststellungen
offensichtlich unrichtig sind oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art.
95 BGG beruhen. Auf eine Kritik an den tatsächlichen Feststellungen der
Vorinstanz, die diesen Anforderungen nicht genügt, ist nicht einzutreten (BGE
133 II 249 E. 1.4.3 S. 254 f.; 133 III 462 E. 2.4 S. 466 f.).
1.2 Willkürlich ist ein Entscheid nach konstanter Rechtsprechung nicht schon
dann, wenn eine andere Lösung ebenfalls vertretbar erscheint oder gar
vorzuziehen wäre. Das Bundesgericht hebt einen kantonalen Entscheid wegen
Willkür vielmehr nur auf, wenn er offensichtlich unhaltbar ist, mit der
tatsächlichen Situation in klarem Widerspruch steht, eine Norm oder einen
unumstrittenen Rechtsgrundsatz krass verletzt oder in stossender Weise dem
Gerechtigkeitsgedanken zuwiderläuft. Dabei genügt es nicht, wenn sich nur die
Begründung des angefochtenen Entscheides als unhaltbar erweist. Eine Aufhebung
rechtfertigt sich nur dann, wenn der Entscheid auch im Ergebnis
verfassungswidrig ist (BGE 134 II 124 E. 4.1 S. 133 mit Hinweisen).
2.
Unter den Parteien ist namentlich die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin
ab dem 1. Januar 2007 umstritten.
2.1 Nach Auffassung der Beschwerdeführerin beträgt ihre Arbeitsfähigkeit
lediglich 20 %, wogegen die Beschwerdegegnerin den Standpunkt einnahm, ab
November 2006 habe sich die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin von 70 %
monatlich um 10 % verringert. Dies entspricht im Wesentlichen einem anlässlich
eines Kuraufenthaltes der Beschwerdeführerin von Dr. B.________ verfassten
Arztbericht vom 10. November 2006, welcher die aktuelle Arbeitsunfähigkeit der
Beschwerdeführerin im bisherigen Beruf zunächst noch auf 70 % beziffert, aber
davon ausgeht, anschliessend sollte eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit
parallel zum Rückgang der aktuellen Symptome um 10 % pro Monat möglich sein.
Die Beschwerdegegnerin war der Auffassung, ab April 2007 sei von einer
Arbeitsunfähigkeit von 20 % auszugehen, was einen Taggeldleistungsanspruch
ausschliesse.
2.2 Unter Hinweis darauf, dass es darum gehe, die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin ab 2007, das heisst mit Rücksicht auf die Wartezeit ab 2.
März 2007 zu beurteilen, kam die Vorinstanz zum Ergebnis, den früheren
ärztlichen Beurteilungen (Kantonsspital Winterthur, Dr. C.________, Dr.
D.________, Dr. E.________, Dr. F.________ und Dr. B.________) komme keine
entscheidende Beweiskraft zu. Sie enthielten weder Aussagen zur
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin ab 1. Januar 2007 noch eine
zusammenfassende Würdigung ihrer körperlichen und psychischen Beschwerden.
Demgegenüber sei das von der eidgenössischen Invalidenversicherung in Auftrag
gegebene interdisziplinäre Gutachten des Y.________-Institutes vom 2. September
2008, das auf einer persönlichen Untersuchung der Beschwerdeführerin vom 23./
24. Juni 2008 sowie auf psychiatrischen und neurologischen Teilgutachten
beruhe, hinreichend objektiv, aussagekräftig und überzeugend. Nach
einlässlicher Wiedergabe und Würdigung des Gutachtens hielt die Vorinstanz
fest, im Zeitpunkt der Begutachtung sei der Beschwerdeführerin die angestammte
Tätigkeit als Heilpraktikerin oder eine Bürotätigkeit im Umfang von 80 %
zumutbar gewesen. Mithin sei sie im Umfang von 20 % in ihrer Arbeitsfähigkeit
eingeschränkt gewesen. Da nach dem Gutachten eine länger andauernde höhere
Arbeitsunfähigkeit kaum nachvollziehbar sei, übernahm die Vorinstanz diese
Einschätzung auch retrospektiv für den Zeitraum ab 1. Januar 2007 bis zum Datum
des Gutachtens, obwohl sie nicht verkannte, dass eine retrospektive Beurteilung
kaum möglich sei. Die Vorinstanz hob hervor, dass die Beweislast bei der
Beschwerdeführerin liege und die medizinischen Akten keine höhere
Arbeitsunfähigkeit für die Zeit vor Erstattung des
Y.________-Institut-Gutachtens belegten. Auf die abweichende Beurteilung von
Dr. G.________, welcher der Beschwerdeführerin durchgehend eine
achtzigprozentige Arbeitsunfähigkeit attestiert habe, könne nicht abgestellt
werden. Dr. G.________ begründe das Ausmass der von ihm geschätzten
Arbeitsunfähigkeit nicht näher, sondern erachte eine zusätzliche
neuropsychologische Untersuchung zur Objektivierung als notwendig. Ebenfalls
keine massgebliche Bedeutung legte die Vorinstanz den nicht näher begründeten
ärztlichen Attesten auf dem Unfallschein über eine Arbeitsunfähigkeit von 80 %
vom 21. März 2006 bis 1. Februar 2008 bei. Da nach Art. 10 lit. e der
einschlägigen Allgemeinen Bedingungen (AVB) für
Kollektivkranken-Taggeldversicherung die Beschwerdegegnerin erst bei teilweiser
Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % Taggeld bezahlt, besteht nach Auffassung
der Vorinstanz ab dem 2. März 2007 kein Anspruch auf Krankentaggelder.
3.
Nach Art. 10 lit. a der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die
Kranken-Taggeldversicherung, Leistungstyp 1.1, Ausgabe 1/1997 bezahlt die
Beschwerdegegnerin das vereinbarte Taggeld für die Dauer der ärztlich
bescheinigten Arbeitsunfähigkeit, frühestens jedoch nach Ablauf der in der
Police festgesetzten Wartefrist.
3.1 Die Beschwerdeführerin vertritt den Standpunkt, diese Bestimmung
konkretisiere die materiellen Anspruchsvoraussetzungen. Anspruchsbegründend sei
das ärztliche Zeugnis, welches die Arbeitsunfähigkeit ausweise. Bei teilweiser
Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25 % richte sich der Anspruch nach dem
jeweiligen Grad der Arbeitsunfähigkeit (Art. 10 lit. e AVB). Daher genüge für
die Anspruchsbegründung eine ärztliche Bescheinigung, welche eine
Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25 % attestiere. Auf eine vertrauensärztliche
Untersuchung gemäss Art. 19 AVB habe die Beschwerdegegnerin verzichtet. Die
Beschwerdeführerin habe daher nach Treu und Glauben annehmen dürfen, die
Beschwerdegegnerin anerkenne ihre Leistungspflicht. Nachdem die
Beschwerdeführerin sämtliche Arztzeugnisse, welche eine Arbeitsunfähigkeit für
die vertragliche Leistungsdauer bescheinigten, vollständig eingereicht habe,
hätten keine ernsthaften Zweifel an der Vollständigkeit der Behauptungen und
Beweismittel bestehen dürfen, welche das Gericht nach der sozialen
Untersuchungsmaxime zu weiteren Abklärungen hätten veranlassen dürfen, denn
nicht die Arbeitsfähigkeit an sich sei zu prüfen gewesen, sondern lediglich, ob
die ärztlichen Bescheinigungen der Arbeitsunfähigkeit vertragsgemäss vorgelegt
worden seien. Die Einholung weiterer Gutachten durch die Vorinstanz zur
Abklärung der Arbeitsunfähigkeit habe sich demnach weder auf eine
rechtsbegründende noch auf eine rechtsaufhebende streitige Tatsache bezogen,
weshalb die diesbezüglichen Abklärungen unberücksichtigt zu bleiben hätten.
3.2 Mit diesen Ausführungen verkennt die Beschwerdeführerin, dass die
Leistungspflicht des Versicherers primär durch den Eintritt des befürchteten
Ereignisses ausgelöst wird, vorliegend also durch die Krankheit, welche
behauptetermassen ihrerseits die Arbeitsunfähigkeit bewirkte und zum
versicherten Erwerbsausfall führte. Das geht bereits unmissverständlich aus der
Bezeichnung der AVB hervor als solche "für die Kranken-Taggeldversicherung",
ebenso aus Art. 19 lit. a AVB, der unter dem Titel "Schadenfall" Obliegenheiten
des Versicherten aufführt, welche zu erfüllen sind, wenn "eine Krankheit
voraussichtlich Anspruch auf Versicherungsleistungen" gibt. Ferner trägt Art. 4
AVB den Titel "Versicherte Krankheiten" und definiert diese. Wenn Art. 10 lit.
a AVB, der gemäss seinen Überschriften vom Anspruch auf Taggeld handelt, diesen
an die ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit bindet, kann dies nichts
anderes heissen als dass die leistungsbegründende Krankheit zusätzlich ärztlich
bescheinigt sein muss. Die Auffassung, dass es die Bescheinigung als solche
sein soll, die den Anspruch materiell auslöst, erscheint abwegig. Ob die
Beschwerdeführerin überhaupt berechtigt ist, sich auf die in der Beschwerde
angeführte Lesart der AVB zu berufen, nachdem aus dem angefochtenen Urteil
nicht hervorgeht, dass sie im kantonalen Verfahren vorgebracht hätte, die AVB
tatsächlich im nunmehr angeführten Sinne verstanden zu haben, kann daher offen
bleiben. Die Beschwerde ist unbegründet, soweit die Beschwerdeführerin
behauptet, weitere Abklärungen zur Arbeitsfähigkeit hätten von Bundesrechts
wegen unterbleiben müssen, und die Verletzung diverser bundesrechtlicher
Bestimmungen rügt.
3.3 Aufgrund der dargelegten Würdigung des Y.________-Institut-Gutachtens
gelangte die Vorinstanz betreffend die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin
im massgeblichen Zeitraum zu einem positiven Beweisergebnis. Die Frage der
Beweislastverteilung nach Art. 8 ZGB ist daher gegenstandslos (BGE 134 ll 235
E. 4.3.4 S. 241; 130 lll 591 E. 5.4 S.601 f., je mit Hinweisen). Die
Beschwerdeführerin macht aber auch geltend, das Gutachten habe den durch die
eingereichten Atteste betreffend Arbeitsunfähigkeit erbrachten Beweis nicht
erschüttern können, da eine retrospektive Beurteilung nicht möglich sei. Die
Vorinstanz gehe denn auch mit Bezug auf das Gutachten vom 2. September 2008 von
der Unmöglichkeit einer retrospektiven Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aus,
stützte sich anschliessend aber für eben diese Beurteilung dennoch
ausschliesslich auf dasselbe Gutachten. Insoweit leide das angefochtene Urteil
an einem inneren Widerspruch und sei willkürlich. Indem die Vorinstanz die für
den Zeitraum 1. Januar 2007 bis 1. Januar 2009 eingereichten echtzeitliche
Dokumente ausser Acht lasse, verstosse sie gegen den Grundsatz der freien
Beweiswürdigung nach Art. 9 BV in Verbindung mit Art. 85 des Bundesgesetzes vom
17. Dezember 2004 betreffend die Aufsicht über Versicherungsunternehmen
(Versicherungsaufsichtsgesetz, VAG, SR 961.01). Die Beschwerdeführerin rügt
überdies, die Vorinstanz begründe nicht, weshalb auf die ärztlichen Atteste auf
den Unfallscheinen nicht abzustellen sei.
3.4 Aus dem angefochtenen Entscheid geht klar hervor, dass die Vorinstanz die
ärztlichen Atteste auf den Unfallscheinen mangels näherer Begründung für die
Arbeitsunfähigkeit von 80 % vom 21. März 2006 bis 1. Februar 2008 nicht für
beweistauglich hält. Die Beschwerdeführerin übergeht zudem, dass sich die
Vorinstanz auf die Meinung des Y.________-Institut-Gutachters gestützt hat,
wonach aufgrund der Akten eine frühere, länger andauernde höhere
Arbeitsunfähigkeit kaum nachvollziehbar sei. Die Vorinstanz entnimmt der
zusätzlichen, auch von Dr. G.________ als notwendig erachteten
neuropsychologischen Abklärung durch Dr. H.________, dass die von dieser Ärztin
erhobenen weitgehend unauffälligen Befunde die von Dr. G.________ attestierte
80%ige Arbeitsunfähigkeit ausschliessen. Inwiefern die Vorinstanz damit in
Willkür verfallen sein soll, indem sie nicht auf die Angaben von Dr.
G.________, sondern auf das Gutachten abstellte, zeigt die Beschwerdeführerin
nicht rechtsgenügend auf. Der Frage, ob behandelnde Ärzte allgemein dazu
neigen, ihrer Beurteilung vornehmlich Patientenangaben und nicht
objektivierbare Befunde zugrunde zu legen, kommt demnach keine ausschlaggebende
Bedeutung zu. Die diesbezüglichen Rügen der Beschwerdeführerin sind nicht zu
hören. Wenn die Vorinstanz vor diesem Hintergrund nicht auf die von der
Beschwerdeführerin beigebrachten Arztzeugnisse abstellt, verfällt sie nicht in
Willkür. Ob eine 80%ige Arbeitsfähigkeit tatsächlich bereits ab 1. Januar 2007
besteht, wie die Vorinstanz gestützt auf das Y.________-Institut-Gutachten in
einem gewissen Widerspruch zur zeitlich näheren prospektiven Einschätzung von
Dr. B.________ im Bericht vom 10. November 2006, welcher bei einer aktuellen
Arbeitsunfähigkeit von 70 % nur eine graduelle Steigerung der Arbeitsfähigkeit
für möglich erachtete, annimmt, ist zudem insoweit nicht entscheidrelevant, als
die Beschwerdegegnerin selbst die Klage teilweise anerkannt hat und dabei von
einer graduellen Steigerung der Arbeitsfähigkeit ausging.
3.5 Unbehelflich ist der Einwand, die Vorinstanz habe zu Unrecht BGE 130 V 49
herangezogen und ausgeführt, bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei von
Bedeutung, wie weit bei Aufbietung allen guten Willens Schmerzen überwunden und
die verbleibende Arbeitsfähigkeit verwertet werden könne. Dasselbe gilt für den
Einwand, die Beschwerdegegnerin hätte weitere vertrauensärztliche
Untersuchungen verlangen müssen, wenn sie die Ansprüche der Beschwerdeführerin
hätte bestreiten wollen. Die Vorinstanz erkannte, wie dargelegt, ohne Willkür,
die attestierte Arbeitsunfähigkeit von 80 % entspreche nicht den Tatsachen.
Damit ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz die Klage in dem den
anerkannten Betrag übersteigenden Umfang abwies.
4.
Aus den dargelegten Gründen erweist sich die Beschwerde insgesamt als
unbegründet. Sie ist abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. Bei diesem
Verfahrensausgang wird die Beschwerdeführerin kosten- und
entschädigungspflichtig.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 3'500.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 4'000.-- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich, II. Kammer, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 4. Dezember 2009
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber:
Klett Luczak