I. Zivilrechtliche Abteilung, Beschwerde in Zivilsachen 4A.291/2009
Zurück zum Index I. Zivilrechtliche Abteilung, Beschwerde in Zivilsachen 2009
Retour à l'indice I. Zivilrechtliche Abteilung, Beschwerde in Zivilsachen 2009
Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
4A_291/2009
Urteil vom 28. Juli 2009
I. zivilrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Klett, Präsidentin,
Bundesrichter Corboz,
Bundesrichterin Kiss,
Gerichtsschreiberin Sommer.
Parteien
X.________,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt Rolf Herter,
gegen
Y.________ AG,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Kathrin Hässig.
Gegenstand
Versicherungsvertrag,
Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich,
I. Kammer,
vom 31. März 2009.
Sachverhalt:
A.
Die X.________ AG verfügte bei der Y.________, heute Y.________ AG,
(Beschwerdegegnerin) seit 1986 über eine kollektive Krankentaggeldversicherung
nach dem VVG. Per 1. Januar 2002 nahmen die X.________ AG, handelnd durch ihren
damaligen Verwaltungsratspräsidenten X.________ (Beschwerdeführer), geboren
1932, und die Beschwerdegegnerin eine Versicherungsanpassung vor. Gemäss der ab
1. Januar 2002 bis 31. Dezember 2003 gültigen Police vom 20. März 2002 waren
einerseits das gesamte Personal und andererseits in der Kategorie
"Betriebsinhaber" X.________ versichert. Im Versicherungsvertrag ab 1. Januar
2004 war für den Beschwerdeführer keine Versicherung mehr vorgesehen.
Der Beschwerdeführer war ab dem 1. November 2003 arbeitsunfähig. Die
Beschwerdegegnerin richtete nach Ablauf der Wartezeit ab 1. Dezember 2003 bis
28. Mai 2004 während 180 Tagen Taggelder aus. Am 18. Juni 2004 schrieb sie dem
Beschwerdeführer, dass mit der Abrechnung per 28. Mai 2004 die maximale
Leistungsdauer erreicht sei. Der Beschwerdeführer machte darauf geltend, es sei
eine Leistungsdauer von 730 Tagen verabredet worden. Er sei weiterhin
arbeitsunfähig, weshalb ihm zusätzliche Taggeldleistungen zustünden.
B.
Nach erfolglosem Sühnverfahren vor dem Friedensrichteramt der Stadt Dübendorf
erhob der Beschwerdeführer am 12. Dezember 2005 Klage beim Bezirksgericht
Uster, welches zufolge sachlicher Unzuständigkeit auf die Klage nicht eintrat
und dieselbe dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich überwies. Dieses
führte einen zweiten Schriftenwechsel durch. In der Replik beantragte der
Beschwerdeführer, die Beschwerdegegnerin sei zu verurteilen, ihm Fr. 126'454.--
zuzüglich 5 % Verzugszins p.a. seit dem 15. Februar 2005 sowie Fr. 450.--
Friedensrichterkosten zu bezahlen. Die Beschwerdegegnerin beantragte die
Abweisung der Klage. Mit Urteil vom 31. März 2009 wies das
Sozialversicherungsgericht die Klage ab.
C.
Der Beschwerdeführer beantragt dem Bundesgericht mit Beschwerde in Zivilsachen,
das Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom 13. März 2009 aufzuheben. Die
Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm Fr. 126'454.-- zuzüglich 5 %
Verzugszins p.a. seit dem 15. Februar 2005 sowie Fr. 450.--
Friedensrichterkosten zu bezahlen. Eventualiter sei die Sache zur
Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Beschwerdegegnerin beantragt die Abweisung der Beschwerde. Die Vorinstanz
verzichtete auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Streitig sind Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur sozialen
Krankenversicherung. Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 12
Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung
(KVG; SR 832.10) dem Versicherungsvertragsgesetz vom 2. April 1908 (VVG; SR
221.299.1). Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher
Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1 S. 442). Bei der vorliegenden Streitsache, mit
der Taggeldleistungen verlangt werden, handelt es sich überdies um eine
vermögensrechtliche Angelegenheit. Der Streitwert übersteigt die Grenze von Fr.
30'000.-- (Art. 74 Abs. 1 lit. b BGG). Der angefochtene Entscheid wurde vom
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich gefällt. Dieses entscheidet
gemäss kantonalem Recht als einzige kantonale Instanz. Es nimmt zwar von der
Einbettung in die zürcherische Gerichtsorganisation her die Stellung eines
oberen Gerichts ein, fungiert aber im vorliegenden Fall nicht als
Rechtsmittelinstanz im Sinne von Art. 75 Abs. 2 BGG (BGE 133 III 439 E. 2.2.2.2
S. 443 f.). Dies schadet nicht, da die Frist zur Anpassung der kantonalen
Ordnung nach Art. 130 Abs. 2 BGG noch läuft. Eine solche Anpassung wird sich
ohnehin mit Inkrafttreten der schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19.
Dezember 2008 (ZPO; BBl 2009 21) erübrigen. Denn nach Art. 7 ZPO können die
Kantone für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung ein Gericht bezeichnen, das als einzige kantonale Instanz
zuständig ist. Gleichzeitig wird Art. 75 Abs. 2 lit. a BGG dahingehend
abgeändert, dass als Ausnahme vom Grundsatz des doppelten Instanzenzuges eine
einzige kantonale Instanz nicht mehr von einem Bundesgesetz vorgeschrieben sein
muss, sondern dass es genügt, wenn ein Bundesgesetz eine solche vorsieht.
Da auch die übrigen Sachurteilsvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die
Beschwerde einzutreten.
2.
Die Parteien streiten sich über die für den Beschwerdeführer geltende
Leistungsdauer.
2.1 Ist hinsichtlich der Tragweite einer Klausel der vorformulierten
allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) ein übereinstimmender wirklicher
Wille der Parteien nicht festgestellt, richtet sich die Auslegung nach den
Grundsätzen der normativen Vertragsauslegung. Vorformulierte
Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie
individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen (BGE 135 III 225 E. 1.3 S.
227 mit Hinweis); es ist demnach zu eruieren, wie der Versicherungsnehmer die
AVB nach Treu und Glauben verstehen durfte (BGE 133 III 675 E. 3.3 S. 681 f.).
Dabei hat der Richter vom Wortlaut auszugehen und die Klauseln im Zusammenhang
so auszulegen, wie sie nach den gesamten Umständen verstanden werden durften
und mussten; er hat dabei auch zu berücksichtigen, was sachgerecht ist (BGE 133
III 607 E. 2.2). Von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen
Vertragsbedingungen sind indessen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf
deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht
gesondert aufmerksam gemacht worden ist, da davon auszugehen ist, dass ein
unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln, die zu einer wesentlichen
Änderung des Vertragscharakters führen oder in erheblichem Masse aus dem
gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fallen, nicht zustimmt. Je stärker eine
Klausel die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher ist
sie als ungewöhnlich zu qualifizieren (BGE 135 III 225 E. 1.3 S. 227 f. mit
Hinweisen). Diese Auslegungsgrundsätze werden vom Bundesgericht als
Rechtsfragen frei überprüft (BGE 133 III 607 E. 2.2, 675 E. 3.3 S. 682).
2.2 Die Vorinstanz stellte keinen übereinstimmenden wirklichen Parteiwillen
fest. Sie prüfte, ob bei objektivierter Auslegung der Police von einer auch
nach Eintritt des AHV-Alters geltenden, individuell vereinbarten Leistungsdauer
von 730 Tagen auszugehen sei, welche widersprechenden AVB-Bestimmungen
vorginge. Dies verneinte sie. Vielmehr sehe die individuelle Abmachung
diesbezüglich ausdrücklich die Anwendbarkeit von Art. B 3 Abs. 6 AVB vor.
Mangels Mehrdeutigkeit bestehe für die Unklarheitsregel kein Raum. Auch sei die
Regelung weder ungewöhnlich noch unbillig.
2.3 Die Police sieht in der Kategorie 1 "Personal" das gesamte Personal (ohne
den Beschwerdeführer) mit den effektiven Löhnen vor. Versichert ist ein
Krankentaggeld von 90 % des versicherten Lohnes. Unter dem Titel
"Leistungsdauer" wird festgehalten: "730 Tage abzüglich Wartefrist, für
Versicherte im AHV-Alter siehe auch Art. B 3 Absatz 6 der AVB". Die Wartefrist
beträgt 7 Tage.
In der Kategorie 2 "Betriebsinhaber" ist einzig der Beschwerdeführer, geboren
am 7. Februar 1932, mit einem Jahreslohn von Fr. 84'000.-- versichert. Die
Police sieht weiter Folgendes vor:
"Krankentaggeld (EVB 70 und 71) 100 % des versicherten Lohnes
- Leistungsdauer 730 Tage abzüglich Wartefrist
für Versicherte im AHV-Alter siehe
auch Art. B 3 Absatz 6 der AVB
- Wartefrist 30 Tage
- Prämiensatz 2.33 %"
Als Vertragsgrundlagen der kollektiven Krankentaggeldversicherung führt die
Police die AVB, Ausgabe 05.1999, an sowie Nrn. 70, 71 und 73 der "Ergänzenden
Vertragsbedingungen" (EVB), Ausgabe 05.1999. Unter "Besonderen
Vertragsbedingungen" (BVB) wird unter dem Titel "Betriebsinhaber" aufgeführt:
"Herr X.________, geb. 07.02.1932, gilt als Betriebsinhaber im Sinne der
Allgemeinen und Ergänzenden Bedingungen. In teilweiser Abänderung von Art. A 4
Abs. 2 der Allgemeinen Bedingungen erlischt der Versicherungsschutz für Herrn
X.________ nach Vollendung des 75. Altersjahres."
Art. B 3 AVB ist mit "Leistungsdauer" überschrieben. Absatz 6 lautet
folgendermassen:
"Vom AHV-Rentenalter an besteht ein Leistungsanspruch nur noch solange, bis die
gesetzliche Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers abgegolten ist, maximal
jedoch noch für insgesamt 180 Tage für alle laufenden und künftigen
Versicherungsfälle zusammen, es sei denn, die auf der Police aufgeführte
Leistungsdauer werde vorher erreicht. Mit der Vollendung des 70. Altersjahrs
endet jeglicher Leistungsanspruch."
Art. 70 EVB sieht für Betriebsinhaber und Familienmitglieder mit fester
Lohnsumme Regelungen vor, die teilweise von den AVB abweichen. Art. 70 Abs. 5
EVB lautet wie folgt:
"In Abänderung von Art. B 3 Absatz 6 der AVB ist die Leistung im
AHV-Rentenalter nicht durch die Dauer der gesetzlichen Lohnfortzahlungspflicht
beschränkt."
2.4 Die Police bestimmt demnach für beide Kategorien von Versicherten die
Leistungsdauer grundsätzlich auf 730 Tage (abzüglich Wartefrist) und verweist
für Versicherte im AHV-Alter auf Art. B 3 Abs. 6 AVB, der den Leistungsanspruch
vom AHV-Alter an zeitlich beschränkt. Diese Regelung gibt klar und deutlich
darüber Auskunft, welche Leistungsdauer gilt. Es mag sein, dass die Erwähnung
der grundsätzlichen Leistungsdauer von 730 Tagen in der Kategorie 2 überflüssig
war bzw. ohne Anwendungsbereich blieb, weil in dieser Kategorie nur eine
Person, nämlich der bereits im AHV-Alter stehende Beschwerdeführer, und keine
anderen, nicht im AHV-Alter stehenden Personen versichert waren. Auch bei der
gewählten Formulierung wird aber klar, dass betreffend die Leistungsdauer für
Versicherte im AHV-Alter Art. B 3 Abs. 6 AVB zu konsultieren ist, auf den gut
erkennbar, unmittelbar im Anschluss an die angeführte grundsätzliche
Leistungsdauer von 730 Tagen hingewiesen wird. Es sind keine sachlichen Gründe
ersichtlich, die dem Beschwerdeführer erlaubt hätten anzunehmen, dass der klare
Hinweis auf die Regelung der Leistungsdauer für Versicherte im AHV-Alter für
ihn nicht massgebend sei. Der Beschwerdeführer macht denn auch keine
entsprechenden Gründe geltend und zeigt nicht auf, welche Bedeutung dem Hinweis
sonst hätte zukommen sollen.
Für den Vertragsinhalt ist nicht der Versicherungsantrag, sondern die Police
massgebend (vgl. Art. 12 VVG). Die Bezugnahme auf den Versicherungsantrag
vermag deshalb dem Beschwerdeführer für seine Argumentation nicht
weiterzuhelfen. Die Police ist nach Treu und Glauben eindeutig dahingehend zu
verstehen, dass die Leistungsdauer für Versicherte im AHV-Alter, also
namentlich für den Beschwerdeführer, aufgrund von Art. B 3 Abs. 6 AVB bestimmt
wird. Diese Regelung ist nicht mehrdeutig. Für die Unklarheitsregel besteht
daher entgegen dem Beschwerdeführer von vornherein kein Raum (vgl. BGE 133 III
61 E. 2.2.2.3 S. 69, 607 E. 2.2, je mit Hinweisen). Ebenso wenig gelangt Art.
33 VVG zur Anwendung, da Art. B 3 Abs. 6 AVB keinen Ausschlusstatbestand
statuiert.
Nach den für das Bundesgericht verbindlichen Feststellungen der Vorinstanz
(Art. 105 Abs. 1 BGG) ging es bei der Vertragsanpassung per 1. Januar 2002
insbesondere auch darum, dass die Versicherung für den Beschwerdeführer, der am
7. Februar 2002 das 70. Altersjahr vollendete, weitergeführt werden würde.
Entsprechend sahen die besonderen Vertragsbedingungen in Abweichung von den AVB
vor, dass für den Beschwerdeführer der Versicherungsschutz erst nach Vollendung
des 75. Altersjahrs ende. Der Beschwerdeführer durfte aber nicht erwarten, dass
bei erhöhtem Risiko (infolge höheren Alters) für die gleichen Prämien die
früheren Leistungen erbracht würden. Ohnehin blieb im vorinstanzlichen
Verfahren die Behauptung des Beschwerdeführers unbewiesen, dass im vorherigen
Versicherungsvertrag die Prämie bei Versicherung einer Leistungsdauer von 730
Tagen gleich hoch gewesen sei. Der Beschwerdeführer kann daher aus dieser
Behauptung nichts für seinen Standpunkt ableiten.
Zusammenfassend hat die Vorinstanz mit ihrer Auslegung, wonach aufgrund der
Police nicht von der individuellen Vereinbarung einer im AHV-Alter geltenden
Leistungsdauer von 730 Tagen ausgegangen werden kann, den Vertrauensgrundsatz
nicht verletzt.
2.5 Die Vorinstanz legte - unter Hinweis auf die bundesgerichtliche
Rechtsprechung - überzeugend dar, dass die getroffene Regelung inhaltlich weder
ungewöhnlich noch unbillig ist. Der Beschwerdeführer stellt dies grundsätzlich
nicht in Abrede, hält der Vorinstanz aber vor, dass sie nicht geprüft habe, ob
die beschränkte Leistungsdauer im vorliegenden Einzelfall unbillig sei. Er
nennt jedoch keine Umstände, die er vor der Vorinstanz geltend gemacht hätte
und aufgrund derer auf eine Unbilligkeit in seinem spezifischen Fall hätte
geschlossen werden müssen. In der Beschwerde führt er lediglich aus, dass er
"über das Erreichen des AHV-Alters weiter arbeiten wollte oder musste". Das
reicht nicht, um Unbilligkeit zu indizieren.
Die Vorinstanz konnte auch keine Ungewöhnlichkeit aus anderen Gründen, etwa
wegen einer versteckten Platzierung, erkennen. Der Beschwerdeführer hält dem
entgegen, die Vorinstanz blende aus, dass unmittelbar vor dem Hinweis auf Art.
B 3 Abs. 6 AVB von einer Leistungsdauer von 730 Tagen gesprochen werde und dass
andererseits eine weitere Bestimmung in einem dritten Dokument, nämlich Art. 70
Abs. 5 EVB die Geltung von Art. B 3 Abs. 6 AVB wieder einschränke. Dies
erscheine sowohl unklar wie ungewöhnlich, wenn man bedenke, wie einfach es
gewesen wäre, direkt auf eine Leistungsdauer von bloss 180 Tagen hinzuweisen.
Dem kann nicht gefolgt werden. Der für Versicherte im AHV-Alter geltende
Hinweis auf Art. B 3 Abs. 6 AVB findet sich in der Police unter dem
massgebenden Titel "Leistungsdauer", also am Ort, wo er hingehört und gesucht
wird. Indem er unmittelbar auf die angeführte grundsätzliche Leistungsdauer von
730 Tagen folgt, ist auch leicht erkennbar, dass es sich um eine vom Grundsatz
abweichende, speziell für Versicherte im AHV-Alter geltende Regelung handelt.
Die Platzierung ist daher nicht ungewöhnlich.
Ebenso wenig wird die Regelung durch Art. 70 Abs. 5 EVB unklar. Diese
Bestimmung stellt zugunsten von Betriebsinhabern sicher, dass die nach Art. B 3
Abs. 6 AVB maximale Leistungsdauer von 180 Tagen nicht durch die Dauer der
gesetzlichen Lohnfortzahlungspflicht verkürzt wird. Wohl wäre es möglicherweise
einfacher gewesen, in der Police bei der Leistungsdauer für den
Beschwerdeführer direkt 180 Tage aufzuführen. Es ist allerdings zu
berücksichtigen, dass die Versicherung des Beschwerdeführers im Rahmen und als
Teil der Police der gesamten kollektiven Krankentaggeldversicherung erfolgte,
in der das Zusammenspiel von Police, AVB und EVB Sinn macht und erforderlich
ist. Zudem kann eine Regelung nicht nur deshalb als unklar betrachtet werden,
weil eine andere einfacher gewesen wäre.
3.
Die Beschwerde erweist sich demzufolge als unbegründet und ist abzuweisen. Dem
Ausgang des Verfahrens entsprechend wird der Beschwerdeführer kosten- und
entschädigungspflichtig (Art. 66 Abs. 1 und Art. 68 Abs. 2 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 5'000.-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Der Beschwerdeführer hat die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 6'000.-- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich, I. Kammer, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 28. Juli 2009
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Die Gerichtsschreiberin:
Klett Sommer