II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 965/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
9C_965/2008 {T 0/2}
Sentenza del 23 dicembre 2009
II Corte di diritto sociale
Composizione
Giudici federali U. Meyer, Presidente,
Borella, Kernen,
cancelliere Grisanti.
Parti
M.________, Italia, patrocinato dall'avv. Fulvio Pezzati,
ricorrente,
contro
Helsana Assicurazioni SA, Diritto dei sinistri, Svizzera tedesca/Ticino -
Infortuni, Viale Portone 2, 6500 Bellinzona,
opponente.
Oggetto
Assicurazione contro le malattie,
ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino
del 17 ottobre 2008.
Fatti:
A.
In virtù del contratto collettivo concluso dal suo datore di lavoro
(A.________), M.________, cittadino italiano residente in Italia, nato nel
1965, di professione aiuto piastrellista, è assicurato contro la perdita di
guadagno in caso di malattia presso la Helsana Assicurazioni SA (in seguito:
Helsana).
Mediante certificato del 24 settembre 2007 il medico curante, dott. A.________,
chirurgo, lo ha dichiarato completamente inabile al lavoro a partire dall'11
settembre 2007 a dipendenza di una ernia discale lombare. Helsana ha sottoposto
l'interessato a una visita medica fiduciaria ad opera del dott. G.________,
specialista FMH in malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione, il quale ha
escluso l'esistenza di patologie strutturali del tratto lombare, anche dopo
avere preso conoscenza dell'esame di risonanza magnetica effettuata il 19
ottobre 2007 presso l'Ospedale X.________. Quest'ultimo esame non aveva infatti
messo in evidenza alterazioni morfologiche o di segnale dei corpi vertebrali o
dei dischi intersomatici lombari ed era pure risultato negativo in relazione ad
una eventuale sofferenza radicolare (cfr. referti del 23 ottobre 2007 della
dott.ssa C.________ dell'Ospedale X.________ e del 31 ottobre 2007 del dott.
S.________, medico chirurgo). In esito a questi accertamenti, il dott.
G.________ ha dichiarato pienamente abile al lavoro l'assicurato nella sua
attività di aiuto piastrellista (rapporti del 1° ottobre e del 6 novembre
2007). Helsana ha di conseguenza soppresso il versamento delle indennità
giornaliere a partire dall'11 novembre 2007.
Tramite il datore di lavoro e facendo valere di essere affetto da lombalgia con
radicolopatia S1 destra, M.________ ha annunciato una nuova inabilità
lavorativa dal 14 novembre 2007. Preso atto della documentazione medica
prodotta dall'assicurato e in particolare della valutazione del dott.
F.________, specialista in neurochirurgia presso l'Ospedale Y.________, che
ravvisando una radicolopatia bilaterale, attribuibile ad una discopatia L5/S1,
e un modico scivolamento di L5 in flessione massimale riteneva indicato un
intervento di fissazione dinamica di L5/S1, il dott. G.________ ha confermato
la propria posizione e proposto l'allestimento di un secondo parere
specialistico che Helsana ha affidato al dott. R.________, specialista FMH in
chirurgia ortopedica. Condividendo il parere del dott. G.________, anche il
secondo perito interpellato dall'assicuratore malattia non ha riscontrato
elementi oggettivabili suscettibili di invalidare la valutazione del primo.
Con decisione del 29 aprile 2008, sostanzialmente confermata il 2 luglio
seguente anche in seguito all'opposizione dell'assicurato, Helsana ha ribadito
il rifiuto di versare ulteriori indennità giornaliere.
B.
Patrocinato dall'Organizzazione Cristiano-Sociale Ticinese (OCST), M.________
si è aggravato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino al quale ha
domandato, in annullamento della decisione del 2 luglio 2008, di obbligare
Helsana a pagare le indennità giornaliere assicurate dall'11 novembre 2007 fino
a guarigione avvenuta.
Nel frattempo, l'interessato è stato sottoposto, il 14 luglio 2008, al
prospettato intervento di fissazione elastica posteriore L5/S1 presso
l'Ospedale Y.________.
Statuendo per giudice unico, la Corte cantonale ha respinto il ricorso e
confermato l'operato dell'assicuratore malattia (pronuncia del 17 ottobre
2008).
C.
Patrocinato dall'avv. Fulvio Pezzati, l'interessato ha presentato un ricorso in
materia di diritto pubblico con il quale chiede di annullare il giudizio
cantonale.
Helsana propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale della
sanità pubblica ha rinunciato a determinarsi.
Diritto:
1.
Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione
del diritto, così come stabilito dagli art. 95 e 96 LTF. Il Tribunale federale
applica d'ufficio il diritto (art. 106 cpv. 1 LTF; cfr. tuttavia l'eccezione
del cpv. 2). Esso non è vincolato né dagli argomenti sollevati nel ricorso né
dai motivi addotti dall'autorità inferiore. Tuttavia, esamina in linea di
principio solo le censure sollevate; esso non è per contro tenuto a vagliare,
come lo farebbe un'autorità di prima istanza, tutte le questioni giuridiche che
si pongono, se quest'ultime non sono presentate nella sede federale (DTF 133 II
249 consid. 1.4.1 pag. 254). Per il resto, fonda la sua sentenza sui fatti
accertati dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 1 LTF). Può scostarsi da
questo accertamento solo qualora esso sia avvenuto in modo manifestamente
inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'art. 95 LTF (art. 105 cpv. 2
LTF).
2.
Nei considerandi dell'impugnata pronuncia, il Tribunale cantonale delle
assicurazioni ha già correttamente esposto le norme del diritto svizzero -
applicabile al caso di specie (cfr. sentenza K 64/05 del 29 giugno 2006, in
RAMI 2006 n. KV 380 pag. 341 consid. 1; cfr. pure Edgar Imhof, FZA/
EFTA-Übereinkommen und soziale Sicherheit, in Jusletter del 23 ottobre 2006,
note 29 e 134) - e i principi giurisprudenziali disciplinanti la materia,
enunciando in particolare i presupposti del diritto all'indennità giornaliera
(art. 72 cpv. 2 LAMal), la nozione d'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA; cfr.
pure sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 42/05 dell'11 luglio
2005, in RAMI 2005 no. KV 342 pag. 356), i criteri per determinare il grado di
limitazione della capacità lavorativa (DTF 114 V 281 consid. 1c pag. 283; cfr.
pure DTF 111 V 235 consid. 1b pag. 239) nonché i compiti del medico ai fini di
tale valutazione e il valore probatorio generalmente riconosciuto ai referti
medici fatti allestire da un tribunale o dall'amministrazione conformemente
alle regole di procedura applicabili (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261, 351
consid. 3b/ee pag. 353; 115 V 133 consid. 2; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105
V 156 consid. 1 pag. 158). A tale esposizione può essere fatto riferimento e
prestata adesione.
3.
3.1 Per giurisprudenza, gli accertamenti dell'autorità cantonale di ricorso in
merito al danno alla salute, alla capacità lavorativa dell'assicurato e
all'esigibilità di un'attività professionale - nella misura in cui quest'ultimo
giudizio non si fonda sull'esperienza generale della vita - costituiscono
questioni di fatto che possono essere riesaminate da questa Corte solo in
maniera molto limitata (v. consid. 1; DTF 132 V 393 consid. 3.2 pag. 398).
3.2 La circostanza per cui l'autorità giudiziaria cantonale ha ritenuto
l'assicurato totalmente abile al lavoro nella sua attività abituale a partire
dall'11 novembre 2007 trova conferma negli avvisi chiari e motivati dei dott.
G.________ e R.________, i quali hanno avuto modo di esaminare e confrontarsi
in dettaglio con la documentazione medica all'inserto e le censure del
paziente. Il primo giudice ha così ricordato come detti specialisti, dopo avere
visitato personalmente il paziente (il dott. G.________ in due occasioni),
abbiano allestito referti medici completi ed approfonditi, privi di
contraddizioni, e ha spiegato perché le contrarie attestazioni del dott.
F.________ non potevano essere considerate tali da mettere in dubbio le loro
conclusioni. A tal proposito ha evidenziato come la diagnosi e l'indicazione
operatoria poste dai medici italiani non trovassero riscontro oggettivo. Il
dott. G.________ aveva infatti osservato che un'instabilità del segmento L5/S1,
come ipotizzato da questi ultimi, avrebbe per definitionem dovuto mostrare
morfologicamente alterazioni degenerative, che però non erano presenti né sulle
lastre convenzionali, né sulla risonanza magnetica lombare. Lo stesso
specialista aveva pure rammentato che, al di là di queste considerazioni,
l'instabilità di un segmento vertebrale deve obbligatoriamente trovare un
riscontro clinico non solo soggettivo ma anche oggettivo (sindrome vertebrale
con contratture muscolari, irritabilità del segmento instabile all'esame
manuale, segni di evidente disfunzione all'esame dinamico del paziente in
flessione rispettivamente nel rialzarsi da flessione massimale), che però
sarebbe stato del tutto assente sia nelle sue valutazioni sia in quelle
effettuate dal dott. R.________. Quest'ultimo, da parte sua, oltre a osservare
che l'indicazione operatoria era stata formulata in base a un semplice sospetto
radiologico di un modesto scivolamento in flessione in presenza di uno studio
radiologico di qualità non attendibile ai fini utilizzati, non aveva mancato di
rilevare come l'attitudine passiva consigliata al paziente (assenza di
fisioterapia) non fosse coerente con le strategie terapeutiche riconosciute.
Il primo giudice ha inoltre sottolineato come, a fronte di queste
circostanziate prese di posizione, i medici curanti del ricorrente si siano
limitati a fornire scarni certificati, poco motivati, i quali, salvo porre una
diagnosi e indicare l'impossibilità di svolgere un'attività lavorativa, non si
sono minimamente confrontati con le approfondite e motivate valutazioni dei
dott. G.________ e R.________.
3.3 Ora, oltre a meglio tenere conto della differenza esistente, ai fini
probatori, tra mandato di cura e mandato peritale (cfr. sentenze 9C_114/2007
del 20 luglio 2007 consid. 3.2.3 e I 701/05 del 5 febbraio 2007 consid. 2) e a
giustamente considerare che per il rapporto di fiducia esistente con il
paziente i rapporti dei medici curanti, anche se specialisti, vanno di
principio valutati con le dovute cautele (DTF 125 V 351 consid. 3b/cc pag. 353;
cfr. pure sentenze del Tribunale federale delle assicurazioni I 655/05 del 20
marzo 2006 consid. 5.4, e I 814/03 del 5 aprile 2004 consid. 2.4.2 con
riferimenti), l'accertamento compiuto dal primo giudice non è di certo
manifestamente inesatto e vincola pertanto il Tribunale federale (sul tema cfr.
pure sentenza 9C_337/2007 del 12 giugno 2008, in SVR 2008 IV n. 60 pag. 195
consid. 6.2.2).
4.
4.1 A sostegno della sua tesi, il ricorrente osserva che non si tratta
unicamente di statuire su due valutazioni mediche divergenti (quelle dei medici
incaricati dall'assicuratore malattia, da un lato, e quelle dei medici curanti
dall'altro), ma anche di considerare che il dott. F.________ è passato all'atto
di un delicato intervento chirurgico che è riuscito e che ora lo fa stare bene.
Egli mette inoltre in dubbio il fatto che la Corte cantonale si sia fondata sul
parere di esperti competenti, in possesso dei requisiti necessari. Sostiene al
contrario che, essendo le ernie discali di competenza di un neurochirurgo, la
valutazione del caso non poteva essere affidata a un reumatologo e a un
chirurgo ortopedico.
4.2 Nella misura in cui contesta, per la prima volta in sede federale, la
competenza dei dott. G.________ e R.________, il ricorrente fa (implicitamente)
valere un motivo di ricusa per fondati motivi ai sensi dell'art. 44 LPGA (cfr.
Ueli Kieser, Arzt als Gutachter, in Arztrecht in der Praxis, 2a ed. 2007, pag.
438; lo stesso, ATSG-Kommentar, 2a ed. 2009, pag. 568, n. 18 all'art. 44). Già
solo per questo motivo, ci si potrebbe seriamente domandare se la censura, che
poteva senz'altro essere sollevata in sede cantonale, non sia contraria al
principio della buona fede, valido pure in ambito procedurale (DTF 130 III 66
consid. 4.3 pag. 75; 127 II 227 consid. 1b pag. 230; 121 I 30 consid. 5f pag.
38), e in particolare all'obbligo incombente alle parti di invocare motivi di
ricusazione non appena ne abbiano conoscenza (cfr. sentenza del Tribunale
federale delle assicurazioni I 193/05 del 7 settembre 2006, riassunta in RSAS
2007 pag. 61, consid. 3.5).
La questione può tuttavia rimanere indecisa in quanto il primo giudice poteva
validamente e senza arbitrio fondarsi sulle valutazioni degli specialisti
incaricati da Helsana per statuire sul merito. Basti a tal proposito rilevare
che, come in altri settori specialistici della medicina, i confini dell'area di
competenza del neurologo, dell'ortopedico e del reumatologo non sono
assolutamente netti e, in generale, dipendono dal tipo di affezioni studiate e
dalla terapia praticata. Per quanto concerne più precisamente la problematica
relativa all'ernia discale - comunque convincentemente esclusa dai medici
interpellati dall'opponente - va inoltre precisato che essa non necessariamente
è di sola competenza del neurologo, ma può anche essere di pertinenza
ortopedica (cfr., alla voce ernia discale, La grande enciclopedia medica UTET,
2007, VI vol., pag. 132), come del resto hanno già (implicitamente) avuto modo
di rilevare in altre occasioni le istanze giudiziarie (in questo senso ad
esempio sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni U 59/93 del 12
aprile 1994 consid. 2-4).
Per il resto, le sentenze cui rinvia il ricorrente per dimostrare che la
mancata specializzazione dei medici intervenuti determinerebbe una palese
violazione del principio dell'accertamento d'ufficio dei fatti, riguardano
accertamenti in ambito psichiatrico operati da medici non specialisti della
specifica disciplina e non sono manifestamente pertinenti alla vertenza qui in
esame.
4.3 Infine, il fatto che il dott. F.________ abbia poi effettuato il
prospettato intervento chirurgico e che il ricorrente affermi di sentirsi ora
bene, oltre a costituire di principio un fatto esulante dal limite temporale
che definisce il potere di esame del giudice delle assicurazioni sociali,
essendo posteriore alla data della decisione su opposizione (DTF 132 V 215
consid. 3.1.1 pag. 220; 121 V 362 consid. 1b pag. 366), non modifica comunque
l'esito della presente valutazione. Esso potrebbe tutt'al più costituire un
indizio in favore della tesi ricorsuale, ma non dimostra ancora che le
conclusioni dei dott. G.________ e R.________ e il giudizio della Corte
cantonale fossero manifestamente errati.
5.
Ne segue che il ricorso dev'essere respinto. Le spese seguono la soccombenza e
sono poste a carico del ricorrente (art. 66 cpv. 1 LTF).
Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:
1.
Il ricorso è respinto.
2.
Le spese giudiziarie di fr. 500.- sono poste a carico del ricorrente.
3.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e
all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 23 dicembre 2009
In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
Il Presidente: Il Cancelliere:
Meyer Grisanti