II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 812/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_812/2008
Arrêt du 31 mars 2009
IIe Cour de droit social
Composition
MM. les Juges U. Meyer, Président,
Borella et Kernen.
Greffière: Mme Moser-Szeless.
Parties
Département de la santé et de l'action sociale, Service de la Santé publique,
rue Cité-Devant 11, 1014 Lausanne,
recourant,
contre
R.________
intimé, représenté par Me Joël Crettaz, avocat.
Objet
Assurance-maladie,
recours contre le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 8
septembre 2008.
Faits:
A.
R.________, domicilié à Y.________, est affilié à la caisse-maladie Aerosana
Krankenkasse pour l'assurance obligatoire des soins. Atteint d'une maladie
coronarienne, il a consulté le docteur F.________, cardiologue, le 13 juillet
2007, qui a décidé de le faire hospitaliser en urgence dans le Service de
cardiologie de l'Hôpital X.________. R.________ y a séjourné du 13 au 15
juillet 2007 pour une coronarographie suivie d'une "dilatation instent puis
mise en place d'un stent (Taxus)" (rapport de X.________ du 10 août 2007).
Par une demande de "garantie de paiement pour traitements extracantonaux selon
l'art. 41 al. 3 LAMal" présentée le 19 octobre 2007, le docteur F.________ a
sollicité la prise en charge par le canton de Vaud de la différence entre les
coûts facturés et les tarifs que l'hôpital applique aux résidents du canton.
Cette demande était motivée par le caractère urgent du traitement. Le 22
octobre 2007, le Service de la santé publique du Département de la santé et de
l'action sociale du canton de Vaud (ci-après: le Service de la santé publique)
a refusé toute participation de l'Etat de Vaud. Sur opposition de l'intéressé,
il a confirmé son point de vue le 14 novembre 2007, en considérant que la
condition de l'urgence n'était pas réalisée.
B.
Statuant le 8 septembre 2008 sur le recours formé par R.________ contre la
décision du Service de la santé publique, le Tribunal des assurances du canton
de Vaud l'a admis: il a réformé la décision du 14 novembre 2007 en ce sens que
"la garantie de paiement pour traitement extracantonal, soit le traitement
prodigué par l'Hôpital X.________ du 13 au 15 juillet 2007, est accordée".
C.
Le Service de la santé publique interjette un recours en matière de droit
public contre ce jugement, en concluant en substance à son annulation.
R.________ conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé
publique ne s'est pas déterminé.
Considérant en droit:
1.
La IIe Cour de droit social du Tribunal fédéral est compétente ratione materiae
pour connaître des litiges portant sur l'application et l'interprétation de
l'art. 41 al. 3 LAMal (art. 82 let. a LTF; art. 1 LAMal en relation avec l'art.
62 al. 1 LPGA). Le recours en matière de droit public tranchant une
contestation dans ce domaine est dès lors recevable.
2.
2.1 Le litige porte sur la prise en charge par l'Etat de Vaud de la différence
de coûts résultant de l'hospitalisation de l'intimé (de l'Hôpital X.________ du
13 au 15 juillet 2007) dans le canton de Genève. A cet égard, le jugement
entrepris expose correctement la norme légale (art. 41 LAMal) et la
jurisprudence applicables au présent cas, de sorte qu'on peut y renvoyer.
2.2 On précisera que sont notamment réputés raisons médicales justifiant que
l'assuré ait recours aux services d'un hôpital public ou subventionné situé
hors de son canton de résidence (art. 41 al. 3 LAMal) les cas d'urgence au sens
de l'art. 41 al. 2 deuxième phrase LAMal. Un tel cas est réalisé lorsque des
soins médicaux doivent être administrés sans tarder et qu'il n'est pas possible
ou pas approprié d'imposer à l'assuré de retourner dans son canton de résidence
(arrêt K 128/01 du 14 octobre 2002 consid. 4.1, in RAMA 2002 n° KV 231 p. 475).
En revanche, le canton de résidence de l'assuré n'est pas tenu de prendre en
charge la différence de coûts dont il est question lorsqu'il existe un lien de
connexité matériel et temporel entre une atteinte à la santé requérant des
soins urgents dans un hôpital public ou subventionné hors du canton de
résidence de l'assuré et un traitement administré hors du canton de résidence
pour des raisons autres que médicales (au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal). Ce
lien de connexité est donné en particulier lorsque la situation d'urgence
survient à l'occasion d'un traitement administré hors du canton. Il n'est pas
déterminant que la maladie nécessitant l'aide médicale urgente fût prévisible
ou même qu'il existât une certaine probabilité qu'elle survînt (arrêt K 81/05
du 13 avril 2006 consid. 5.3, in RAMA 2006 n° KV 369 p. 232). Il suffit en
principe que l'atteinte à la santé qui doit être traitée d'urgence fasse partie
des risques possibles de l'intervention médicale volontaire qui est effectuée
hors du canton de résidence. Constituent de tels risques toutes les maladies
qui peuvent être favorisées par le traitement volontaire administré hors du
canton de résidence. Il n'est pas déterminant à cet égard qu'il existe
probablement, ou même au degré de la vraisemblance prépondérante, un lien de
causalité naturelle entre l'atteinte à la santé qui commande des soins
d'urgence et le traitement préalable (hors du canton de résidence) ou que cette
atteinte soit considérée comme une maladie indépendante du point de vue
thérapeutique et diagnostique. Il en va différemment seulement s'il apparaît,
au degré de la vraisemblance prépondérante, que la maladie nécessitant des
soins urgents serait également survenue sans le traitement volontaire hors du
canton (arrêt K 117/06 du 10 juillet 2007 consid. 6).
3.
Invoquant l'application de l'arrêt K 81/05 (précité), le recourant reproche aux
premiers juges une violation de l'art. 41 al. 3 LAMal. Selon lui, il suffit
qu'"au cours d'une consultation effectuée hors canton par convenance
personnelle, l'évolution de la situation [soit] telle qu'elle nécessite une
hospitalisation en urgence" pour que le canton de résidence de l'assuré ne soit
pas obligé de prester.
3.1 Selon les constatations de la juridiction cantonale - qui lient le Tribunal
fédéral (art. 105 al. 1 LTF) et ne sont pas contestées par le recourant -,
l'intimé, atteint d'une maladie coronarienne sévère avec un status après
plusieurs angioplasties et stents, s'est rendu le 13 juillet 2007 chez le
docteur F.________ (que son cardiologue traitant lui avait indiqué comme
remplaçant) pour faire évaluer son état par un spécialiste, alors qu'il
souffrait de douleurs depuis plusieurs jours. Le docteur F.________ a
diagnostiqué un angor instable - l'assuré avait présenté une récidive d'angor
lors du court trajet à son cabinet médical - et estimé qu'une hospitalisation
en urgence était indispensable; le renvoi du patient dans le canton de Vaud
comportait un risque important, voire vital. Le médecin avait donc fait
admettre immédiatement le patient à l'Hôpital X.________, où les examens
avaient confirmé une lésion subocclusive intrastent qui avait pu être dilatée
par une intervention médicale du même jour.
3.2 Il ressort de ces constatations que l'atteinte à la santé qui a nécessité
les soins d'urgence à l'Hôpital X.________ n'est pas survenue en raison ou à la
suite de la consultation chez le docteur F.________: l'intimé s'est rendu chez
le médecin, parce qu'il ne se sentait pas bien et a subi un angor de plusieurs
minutes juste avant d'arriver au cabinet médical. L'intervention du docteur
F.________ a consisté à diagnostiquer une atteinte à la santé qui s'était déjà
déclarée au préalable et nécessitait immédiatement des soins, puis à faire
admettre son patient à l'Hôpital X.________. La maladie ayant commandé
l'hospitalisation d'urgence n'apparaît dès lors pas comme la conséquence d'un
traitement dont aurait bénéficié l'intimé hors de son canton de résidence ou
comme un risque inhérent à un tel traitement. Contrairement à ce que voudrait
l'intimé, qui fait de la jurisprudence exposée ci-avant (consid. 2.2 supra) une
interprétation trop extensive, le lien de connexité matériel et temporel entre
l'atteinte à la santé ayant requis les soins urgents à l'Hôpital X.________ et
la consultation chez le docteur F.________ fait en l'espèce défaut.
En conséquence, on doit admettre à la suite des premiers juges qu'il existait
une raison médicale au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal pour que l'intimé se
rendît à Hôpital X.________. Celui-ci a dès lors droit à la prise en charge par
le canton de Vaud de la différence entre les coûts facturés et les tarifs que
l'hôpital applique aux résidents du canton. Le recours se révèle ainsi mal
fondé.
4.
Compte tenu de l'issue du litige, les frais de justice doivent être mis à la
charge du recourant (art. 66 al. 1 LTF). Représenté par un avocat, l'intimé a
droit à une indemnité de dépens à la charge du recourant (art. 68 al. 1 LTF).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge du recourant.
3.
Le recourant versera à l'intimé la somme de 1'000 fr. à titre de dépens pour la
dernière instance.
4.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du
canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 31 mars 2009
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: La Greffière:
Meyer Moser-Szeless