II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 479/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_479/2008
Urteil vom 30. Dezember 2008
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Borella, Seiler,
Gerichtsschreiber Schmutz.
Parteien
L.________,
Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring, Ulrichstrasse
14, 8032 Zürich,
gegen
Helsana Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Zürichstrasse 130, 8600
Dübendorf,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom
9. April 2008.
Sachverhalt:
A.
Bei L.________, geboren 1946, wurde Ende Juni 2006 im Spital X.________, ein
Pankreaskarzinom (Krebs der Bauchspeicheldrüse) mit Lebermetastasen
diagnostiziert. In der Folge wurde eine ambulante Chemotherapie begonnen. Für
die Zeit vom 1. bis 11. August 2006 begab sich L.________ nach Deutschland zu
einer operativen Pankreasresektion ins Klinikum G.________ (Chirurgische Klinik
und Poliklinik der Uniklinik M.________). Es folgten dort Aufenthalte im August
und September 2006. Dabei wurde eine "Selektive Interne Radiotherapie"
("Selective Internal Radiation Therapy"; abgekürzt SIRT) durchgeführt. Die
Gesamtkosten für die Behandlungen in Deutschland machten umgerechnet Fr.
45'638.- aus. Die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) lehnte es
ab, die im Ausland angefallenen Behandlungskosten aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu bezahlen; die Helsana Zusatzversicherungen AG
übernahm einen Anteil von Fr. 18'056.15. Da L.________ darauf bestand, die in
M.________ angefallenen Behandlungskosten seien von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, bestätigte die Helsana mit Verfügung
vom 12. Oktober 2006 und Einspracheentscheid vom 8. November 2007, es seien aus
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine Leistungen an die vom
Klinikum G.________ in Rechnung gestellten Kosten auszurichten, da es sich bei
der SIRT nicht um eine Pflichtleistung handle.
B.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz wies die von L.________ gegen den
Einspracheentscheid erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 9. April 2008 ab.
C.
L.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten; er
beantragt, die angefochtenen Entscheide seien aufzuheben; es seien ihm die
gesetzlichen Leistungen zuzusprechen, insbesondere die Erstattung der Kosten
der SIRT in Deutschland (inkl. Pankreasresektion und Voruntersuchungen) sowie
der notwendigen Folgebehandlungen (in Deutschland und der Schweiz).
Die Helsana beantragt Abweisung der Beschwerde. Vorinstanz und Bundesamt für
Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Es geht hier unbestritten nicht um eine Notfallbehandlung im Sinne von Art. 36
Abs. 2 KVV, weil der Versicherte nicht bei einem vorübergehenden
Auslandaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedurfte und eine Rückreise in
die Schweiz nicht angemessen war, sondern sich zum Zwecke dieser Behandlung ins
Ausland begeben hat. Dagegen steht zur Diskussion eine Auslandbehandlung nach
Art. 36 Abs. 1 KVV, wonach das Eidgenössische Departement des Innern die
Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 und 29 KVG bezeichnet, deren Kosten von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, wenn
sie in der Schweiz nicht erbracht werden können.
2.
Die Vorinstanz hat mit Blick auf die von ihr zu beurteilende Streitfrage, ob
die obligatorische Krankenpflegeversicherung für die in Deutschland
durchgeführte stationäre SIRT (inklusive Pankreasresektion und
Voruntersuchungen) aufzukommen hat, zutreffend auf Art. 34 KVG verwiesen, nach
dessen Abs. 2 in Verbindung mit Art. 36 Abs. 1 und 2 KVV eine entsprechende
Leistungspflicht nur zu bejahen ist, wenn entweder ein Notfall vorliegt oder
die - vom allgemeinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 und 29 KVG
erfasste - medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann.
In letzterem Fall schliesst das Fehlen der in Art. 36 Abs. 1 KVV vorgesehenen
Liste die Anspruchsberechtigung nicht aus (BGE 128 V 75 E. 4b S. 80 f.).
Voraussetzung für eine Auslandbehandlung ist jedoch, dass die mögliche
Behandlung in der Schweiz mit einem wesentlichen und deutlich höheren Risiko
verbunden ist als diejenige im Ausland (BGE 134 V 330 E. 2.2).
3.
Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG haben sämtliche der im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen den Kriterien der
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu genügen, wobei die
Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Die
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz von
Ärztinnen und Ärzten erbrachten Leistungen wird gesetzlich vermutet (vgl. Art.
33 Abs. 1 KVG; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 283 f. [K 151/99] E. 3).
4.
Es steht fest, dass beim Versicherten im Zeitpunkt des Therapiebeginns in
M.________ ein Pankreaskarzinom mit Metastasen auf der Leber bestand. In der
Schweiz wurde zur Behandlung eine palliative Chemotherapie durchgeführt, in
Deutschland eine operative Pankreasresektion und anschliessend eine SIRT
vorgenommen.
4.1 Wie die Vorinstanz mit Recht festgehalten hat, ist gemäss Anhang 1 zur
Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) in Ziff. 9.2 bezüglich der Leistungen,
welche im Kontext mit einem Pankreaskarzinom übernommen werden, einzig die
Positron-Emissions-Tomografie (PET) als Primärdiagnostik bei weiterbestehendem
Verdacht nach negativen konventionellen Untersuchungen aufgeführt. Die SIRT ist
dort nicht enthalten, auch nicht als neue oder umstrittene Leistung, deren
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befindet
(Art. 33 Abs. 3 KVG).
4.2 Gemäss RALF-THORSTEN HOFFMANN (Selektive Interne Radiotherapie [SIRT] -
Grundlagen und klinische Anwendung, Bremen 2008, S. 16 f.) werden für diese
Behandlung auch die Begriffe Radioembolisation und Yttriumtherapie verwendet.
Die SIRT ist definiert als perkutane Injektion mikroskopischer kleiner
embolisierender Partikel, die mit einem Radioisotop beladen sind. Die
eingebrachten Partikel bestrahlen das umliegende Gewebe innerhalb eines eng
begrenzten Radius von wenigen Millimetern. Sie wirken zum einen als Embolisat,
welches das arterielle Gefässsystem auf Ebene der Arteriolen verschliesst; zum
anderen dienen sie als Trägersubstanz für die Strahlungsquelle (S. 17).
4.3 Es steht fest, dass die in Deutschland erfolgte operative Pankreasresektion
auch in der Schweiz hätte vorgenommen werden können. Sie wurde aber vom Spital
und dem vertrauensärztlichen Dienst der Versicherung als nicht indiziert
betrachtet, weil damit Lebermetastasen nicht angegangen werden können
(Bestätigung Spital Z.________ vom 21. August 2006 und Stellungnahmen des
vertrauensärztlichen Dienstes vom 3. Oktober 2006 und 18. Oktober 2007). Damit
war nach Ansicht der Versicherung die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit der Operation nicht gewährleistet und das Krebsleiden wurde
im Inland lediglich palliativ therapiert.
4.4 Im Einspracheentscheid argumentierte die Versicherung, auch die SIRT sei
eine rein palliative Behandlung und es lägen keine Studien vor, welche diese
Therapie mit der Standardtherapie vergleichen würden. Dazu wird in der
erwähnten Publikation von Hoffmann, bei der es sich nach eigenen Angaben von
Ende August 2008 um das erste wissenschaftliche Fachbuch in deutscher Sprache
zur SIRT bei Leberkrebs handelt, einleitend angeführt, der "Goldstandard und
einzige kurative Ansatz für Lebermetastasen und -tumore" sei nach wie vor die
chirurgische Resektion, gefolgt von minimal invasiven, ablativen Verfahren
(sämtliche Hervorhebungen nicht im Original). Allerdings seien für diese beiden
Therapieansätze nur je 20 % der Patienten geeignet, bei den verbliebenen 60 %
sei die Tumorlast in der Leber zu gross, seien die Metastasen auf beide
Leberlappen verteilt oder sei der Durchmesser der Metastasen zu gross für eine
rezidivfreie Behandlung mit ablativen Verfahren. Bei diesen Patienten spielten
vor allem unterschiedliche chemotherapeutische Konzepte oder minimal-invasive
Verfahren die Hauptrolle als palliative Therapieoption (a.a.O., S. 12).
4.5 Die Beurteilung der Therapie im Einspracheentscheid korrespondiert im
Weitern mit den vorinstanzlich zitierten, im Internet unter dem Zwischentitel
"Welche Erfolge sind zu erwarten?" immer noch publizierten Erläuterungen des
Klinikums, wonach die SIRT keine Hoffnung auf eine Heilung der Tumorerkrankung
wecken soll, auch wenn bei einzelnen Patienten der Tumor so weit reduziert
werden konnte, dass er mit den gängigen Untersuchungsmethoden nicht mehr
nachweisbar war. Therapierfolge der SIRT seien insbesondere für folgende
Tumorarten in der Leber belegt: Hepatozelluläres Karzinom (= Leberzellkarzinom)
sowie Lebermetastasen beim Kolorektalen Karzinom (= Darmkarzinom), beim
Mammakarzinom (= Brustkarzinom) und bei neuroendokrinen (= das Nervensystem
betreffenden) Tumoren. Neben diesen Standardindikationen liegen nach den
Angaben des Klinikums auch bei einer Reihe weiterer Tumore Erfolg versprechende
Ergebnisse vor, so z.B. bei Lebermetastasen beim Gallengangskarzinom,
Pankreaskarzinom oder Aderhautmelanom. Primäres Behandlungsziel ist dabei eine
Lebensverlängerung und eine Verbesserung der Lebensqualität.
4.6 Bei Hoffmann (a.a.O., S. 80 ff.) wird zur klinischen Anwendung ausblickend
angeführt, die Ergebnisse der SIRT sowohl beim Leberzellkarzinom als auch bei
den Metastasen des Darmkarzinoms erlaubten die Erweiterung der Indikation für
den Einsatz der SIRT auch auf andere primäre Lebertumore, vor allem dem
Gallengangskarzinom, das eine insgesamt schlechte Prognose aufgrund der wenigen
verfügbaren Therapieschemata habe. Aber auch die Ausdehnung der Indikation auf
Metastasen des Brustkrebs, von Tumoren des Nervensystems bis hin zu Metastasen
anderer Tumore (Pankreas, Ovar) werde erst Thema kommender wissenschaftlicher
Auswertungen sein. Die angeführte Entwicklungsmöglichkeit der SIRT im
onkologischen Gesamtkonzept zeige insgesamt, dass es sich bei dieser Therapie
um eine junge Therapieform handle, bei der bestenfalls erste verwertbare
Ergebnisse vorliegen. Diese ersten Ergebnisse machten aber Hoffnung, dass die
SIRT Patienten Hilfe bringe, die nur mehr eine geringe Zeitspanne zu leben
hätten. Weitere Entwicklungen und Untersuchungen seien jetzt notwendig, um den
Einsatz der SIRT zu einem früheren Zeitpunkt bzw. auch bei weniger häufigen
Tumortypen (Pankreas, Gallenblase, Ovar) zu rechtfertigen (a.a.O., S. 82).
5.
Die Vorinstanz hat demnach mit Recht festgestellt, dass die SIRT beim
Pankreaskarzinom nicht innerhalb der Standardindikation liegt.
5.1 Der Beschwerdeführer bestreitet dies nicht; er macht aber geltend, auch
ausserhalb der Standardindikation würden regelmässig sehr gute Erfolge erzielt.
Im Klinikum G.________ seien seine Heilungschancen als intakt eingeschätzt
worden; nach der Behandlung hätten sich die Metastasen weitgehend
zurückgebildet; da er auf dem Weg zur Genesung sei, habe die SIRT nicht
lediglich palliativ gewirkt; damit sei auch die zu ihrer Durchführung
erforderliche Pankreasentfernung kurativ notwendig gewesen. Tatsächlich zeigte
sich nach Aussagen des Klinikums G.________ Mitte Dezember 2006 eine partielle
Remission des hepatisch metastasierten Pankreaskarzinoms (ohne Auftreten neuer
Metastasen und ohne Hinweis auf Tumorableger ausserhalb der Leber); die Grösse
und Speicherintensität der Lebermetastasen war zwar zurückgegangen, es bestand
aber noch eine residuelle Tumoraktivität (Bericht vom 2. Januar 2007). Eine
weitere Untersuchung im April 2007 ergab einen zusätzlichen deutlichen
Befundrückgang der Leberherde, jedoch weiterhin eine restliche Tumoraktivität;
darüber hinaus bestand kein Hinweis auf Fernmetastasen (Bericht vom 17. April
2007).
5.2 Dass hier im konkreten Einzelfall die Behandlung erfolgreich war, kann
nicht ausschlaggebend sein; denn die Wissenschaftlichkeit und Wirksamkeit einer
Behandlungsart beurteilt sich nicht retrospektiv nach dem im Einzelfall konkret
eingetretenen Behandlungsergebnis, sondern allgemein im Voraus aufgrund der
verfügbaren wissenschaftlichen Methoden (BGE 133 V 115 E. 3.2 S. 117 f., 130 V
299 E. 5.2 S. 303), dies namentlich aus Gründen der Rechtsgleichheit (Art. 8
Abs. 1 BV), welche es ausschliesst, die Leistungspflicht vom Verlauf des
Einzelfalles abhängig zu machen. Auch der Beschwerdeführer macht nicht geltend,
es lägen Studien vor, die die SIRT in der hier gegebenen Behandlungssituation
(Pankreaskarzinom mit Lebermetastasen) bereits als wissenschaftlich anerkannt
ausweisen. Bei dieser Sachlage hat die Beschwerdegegnerin mit Recht die
Kostenübernahme auch unabhängig von der Frage der Auslandbehandlung abgelehnt.
6.
Nichts ändert bei dieser Sachlage die Berufung auf das Abkommen vom 21. Juni
1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der
Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die
Freizügigkeit (Freizügigkeitsabkommen, FZA; SR 0.142.112.681) und die
Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der
Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren
Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern
(Verordnung Nr. 1408/71; SR 0.831.109.268.]):
6.1 Auf Art. 22 Abs. 1 lit. c VO 1408/71 kann sich nicht berufen, wer nicht um
Erteilung der Genehmigung des zuständigen Trägers (hier der Beschwerdegegnerin)
nachgesucht hat, sich in das Gebiet eines anderen Abkommensstaats zu begeben,
um dort eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten (GEBHARD
EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], S. 578 Rz. 541). Zudem müsste eine solche Genehmigung nach Art. 22
Ziff. 2 Abs. 2 VO 1408/71 nur dann erteilt werden, wenn die betreffende
Behandlung nach den Rechtsvorschriften des Wohnsitzstaates vorgesehen wäre,
aber hier nicht innert nützlicher Frist erhältlich ist. Da jedoch die SIRT nach
schweizerischem Recht nicht indiziert gewesen ist und kein Behandlungsanspruch
gegeben war, besteht auch nach Art. 22 VO 1408/71 kein Recht auf eine solche im
ausländischen Abkommensstaat.
6.2 Daran ändert auch der Hinweis auf die Dienstleistungsfreiheit (Urteil Smits
C-157/99 des Gerichtshofes der Europäischen Gemeinschaften [EuGH] vom 12. Juli
2001) nichts: Nach der inländischen Rechtsprechung (vgl. BGE 133 V 624 E. 4.3.7
S. 635 f.) ist die Dienstleistungsfreiheit zwar eines der primären im Vertrag
der Europäischen Gemeinschaften (nachfolgend: EG-Vertrag) über den freien
Dienstleistungsverkehr institutionalisierten Prinzipien des Gemeinschaftsrechts
und begründet zusammen mit dem freien Waren-, Personen- und Kapitalverkehr eine
der vier fundamentalen Grundfreiheiten der Gemeinschaft. Das FZA enthält indes
keine vergleichbaren Bestimmungen zu der im EG-Vertrag geregelten umfassenden
Dienstleistungsfreiheit. Die Tragweite der in Frage stehenden Rechtsprechung
des EuGH ist aus der Perspektive des EG-Vertrages zu würdigen. Dieser zielt
darauf ab, auch im Bereich der medizinischen Behandlungen im Gemeinschaftsraum
einen Binnenmarkt ohne Grenzen zu schaffen, in welchem jegliche Beschränkungen
grundsätzlich untersagt sind. Diese Zielsetzung geht über die sektoriale und
eingeschränkte Integration der Schweiz in diesen Markt hinaus. Das FZA sieht
nur eine teilweise Liberalisierung von Dienstleistungen vor. Die
Dienstleistungsfreiheit, wie sie der EG-Vertrag und die zu dessen Anwendung
ergangene Rechtsprechung des EuGH regelt, bildet nicht Bestandteil des "acquis
communautaire", welchen sich die Schweiz zu übernehmen verpflichtet hat. Der
Beschwerdeführer hat auch gestützt auf das FZA keinen über Art. 36 Abs. 1 KVV
(vorne E. 1) hinaus gehenden Anspruch auf Auslandbehandlung.
7.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer die
Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und
dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 30. Dezember 2008
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Meyer Schmutz