II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 108/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_108/2008
Urteil vom 26. Januar 2009
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Borella, Seiler,
Gerichtsschreiber R. Widmer.
Parteien
A.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Hans-Martin
Allemann, Postfach 30, 7002 Chur,
gegen
Hotela Kranken- und Unfallkasse des SHV, rue de la Gare 18, 1820 Montreux,
Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Jean-Michel Duc, Avenue de la
Gare 1, 1003 Lausanne.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden
vom 11. Dezember 2007.
Sachverhalt:
A.
Der 1934 geborene A.________ war vom 1. Juli 1993 bis 31. August 1998 bei der
HOTELA Kranken- und Unfallkasse des Schweizer Hotelier-Vereins (nachfolgend:
HOTELA) im Rahmen einer Einzeltag-geldversicherung für ein Krankentaggeld von
Fr. 165.- ab dem 31. Tag versichert. Diese Krankentaggeldversicherung wurde
wegen Zahlungsrückstands der Prämien per 31. August 1998 gekündigt. Der
Versicherte war u.a. wegen Kniebeschwerden in der Zeit vom 26. Februar bis 30.
Juni 1996 zu 100 % und vom 1. Juli 1996 bis 31. Oktober 1996 zu 50 %
arbeitsunfähig. Die für diesen Zeitraum geschuldeten Taggelder von Fr.
25'987.50 wurden von der Kasse mit ausstehenden AHV-Beiträgen verrechnet. Am
15. September 2000 ersuchte der Versicherte sinngemäss um Ausrichtung der
restlichen Taggelder ab 1. November 1996. Mit Verfügung vom 17. Oktober 2000
lehnte die HOTELA die Übernahme der Taggelder für die Zeit vom 1. November 1996
bis 31. August 1998 ab, da für diese Periode kein ärztliches Zeugnis vorliege.
Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 17. Januar 2001 fest.
Nachdem das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden die hiegegen erhobene
Beschwerde abgewiesen hatte (Entscheid vom 12. Februar 2002), gelangte
A.________ mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidgenössische
Versicherungsgericht, mit welcher er beantragte, die HOTELA sei zu
verpflichten, Taggelder in der Höhe von Fr. 108'652.50, zuzüglich Zins, zu
bezahlen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht stellte zunächst fest, dass
die bis 7. April 1998 verfügte Verweigerung der Taggeldleistungen nicht
gerechtfertigt sei, wogegen sich die Leistungsverweigerung der Kasse ab diesem
Zeitpunkt zufolge erneuten Fehlverhaltens des Versicherten (fehlende
Einreichung von Arztzeugnissen alle zwei Monate) nicht weiter beanstanden
lasse, sofern diesem die reglementarischen Änderungen seitens der HOTELA in
rechtskonformer Weise bekannt gegeben wurden. Das kantonale Gericht werde
diesen Punkt näher prüfen. Weiter sei mit Bezug auf die Höhe der geschuldeten
Taggelder zu beachten, dass die medizinische Aktenlage hinsichtlich der
Arbeitsunfähigkeit nicht eindeutig sei und noch näherer Abklärung bedürfe.
Demgemäss hiess das Eidgenössische Versicherungsgericht die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit Urteil vom 9. Dezember 2003 (K 50/02) in dem
Sinne gut, dass es den Entscheid vom 12. Februar 2002 aufhob und die Sache an
das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden zurückwies, damit es, nach
erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Beschwerde neu
entscheide.
B.
Das kantonale Gericht erkundigte sich bei der HOTELA nach der Mitteilung der
statutarischen Änderungen an den Versicherten, worauf es zum Schluss gelangte,
dass der Taggeldanspruch am 1. November 1996 beginne und am 7. April 1998 ende.
In medizinischer Hinsicht seien zusätzliche Abklärungen erforderlich, welche
die HOTELA vorzunehmen habe. Mit Entscheid vom 11. Mai 2004 wies das Gericht
die Sache unter Aufhebung des Einspracheentscheides zur Abklärung im Sinne der
Erwägungen an die HOTELA zurück.
C.
Im Anschluss an den Rückweisungsentscheid des Verwaltungsgerichts verfügte die
HOTELA am 14. April 2005, A.________ habe auf der Basis eines AHV-Jahreslohnes
von Fr. 33'700.- Anspruch auf 690 Taggelder zu Fr. 46.- (entsprechend hälftiger
Arbeitsunfähigkeit), was einen Betrag von Fr. 31'700.- ergebe. Hievon seien die
in der Zeit vom 27. März bis 30. Juni 1996 und vom 1. Juli bis 31. Oktober 1996
bereits bezogenen Taggelder abzuziehen, womit ein Restbetrag von Fr. 13'672.50
zu seinen Gunsten verbleibe. Andererseits schulde der Versicherte der HOTELA
persönliche AHV-Beiträge in der Höhe von Fr. 24'721.95 aus der Zeit, als er als
selbstständig Erwerbender tätig war. Diese Forderung bringe die HOTELA mit dem
Guthaben aus der Krankengeldversicherung zur Verrechnung. Auf Einsprache hin
hielt die HOTELA mit Entscheid vom 26. Februar 2007 an ihrem Standpunkt fest,
setzte den mit ausstehenden AHV-Beiträgen verrechneten Taggeldanspruch des
Versicherten aber neu auf Fr. 20'708.50 fest.
D.
A.________ liess Beschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, unter Aufhebung des
Einspracheentscheides sei die HOTELA zu verpflichten, ihm für den Zeitraum vom
1. November 1996 bis 7. Juni 1998 Krankentaggelder im Gesamtbetrag von Fr.
72'270.-, zuzüglich Zins zu 5 % seit 1. September 1997, auszurichten. Mit
Entscheid vom 11. Dezember 2007 wies das Verwaltungsgericht des Kantons
Graubünden die Beschwerde ab.
E.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten sowie subsidiärer
Verfassungsbeschwerde lässt der Versicherte das vorinstanzlich gestellte
Rechtsbegehren erneuern.
Während die HOTELA auf Abweisung der Beschwerde schliesst, verzichtet das
Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf eine Vernehmlassung.
F.
Der Rechtsvertreter von A.________ erhielt Gelegenheit, zur Vernehmlassung der
HOTELA Stellung zu nehmen, wovon er mit Eingabe vom 8. Dezember 2008 Gebrauch
machte.
Die HOTELA und das BAG liessen sich dazu nicht vernehmen.
Erwägungen:
1.
1.1 Soweit der Beschwerdeführer seine Eingabe als subsidiäre
Verfassungsbeschwerde bezeichnet und auch verstanden haben will, ist darauf
nicht einzutreten. Denn dieses Rechtsmittel ist gemäss Art. 113 BGG nur
zulässig, soweit keine Beschwerdemöglichkeit nach den Artikeln 72-89 BGG
gegeben ist. Da im vorliegenden Fall die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten gemäss Art. 82 ff. BGG zulässig ist, entfällt eine subsidiäre
Verfassungsbeschwerde. Soweit die Eingabe des Versicherten als Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten konzipiert ist, ist demnach darauf
einzutreten.
1.2 Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die
Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung
des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist
oder auf eine Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die
Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann
(Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zu
Grunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die
Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder
ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung
im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
2.
2.1 In ihrer Vernehmlassung machte die HOTELA erstmals geltend, der
Taggeldversicherungsvertrag, welchen die Hotela und der Beschwerdeführer auf
den 1. Juli 1993 abgeschlossen hatten, sei nach Art. 9 VVG nichtig, weil das zu
versichernde Risiko zu jenem Zeitpunkt bereits verwirklicht gewesen sei. Dies
ergebe sich namentlich aus dem Rentenbezug.
In seiner zusätzlichen Stellungnahme vom 8. Dezember 2008 liess der
Beschwerdeführer zu diesem Punkt vorbringen, die Berufung auf Nichtigkeit des
Taggeldversicherungsvertrages verletze Treu und Glauben. Sie widerspreche
früheren Äusserungen und Handlungen der HOTELA, die den grundsätzlichen
Anspruch auf Taggeld stets anerkannte, ebenso wie den rechtskräftigen
Gerichtsurteilen, welche den Rechtsanspruch auf Taggeld wenn auch nicht
masslich, so doch im Grundsatz bejahten.
2.2 Nach Art. 9 VVG ist der Versicherungsvertrag nichtig, wenn im Zeitpunkt des
Abschlusses der Versicherung das befürchtete Ereignis schon eingetreten war.
Sowenig wie die Vorinstanz im Entscheid vom 12. Februar 2002 hat das Eidg.
Versicherungsgericht im Urteil vom 9. Dezember 2003 (K 50/02) eine Nichtigkeit
des Krankengeldvertrages im Sinne von Art. 9 VVG festgestellt. Auch wenn sich
die Hotela im damaligen Verfahren noch nicht auf Nichtigkeit berufen hatte,
wäre es dem Eidg. Versicherungsgericht unbenommen gewesen, im Rahmen der
Rechtsanwendung von Amtes wegen auf Nichtigkeit der Taggeldversicherung zu
erkennen, falls eine solche vorgelegen hätte, statt über den Rechtsstreit
materiell zu befinden. Ob aus den von der HOTELA in der Vernehmlassung
vorgetragenen Gründen über 15 Jahre nach Abschluss des Vertrages dessen
Nichtigkeit angenommen werden müsste, ist unter diesen Umständen nicht zu
prüfen; dies umso weniger, als die HOTELA selbst nach Treu und Glauben den von
ihr zuvor während Jahren in mehreren Prozessen vertretenen Rechtsstandpunkt,
wonach der Taggeldvertrag gültig sei, gegen sich gelten lassen muss.
3.
Streitig ist der Anspruch des Beschwerdeführers auf Krankentaggeld ab November
1996 bis Juni 1998. Anwendbar ist daher das KVG in der ursprünglichen, ab 1.
Januar 1996 geltenden Fassung, entsprechend dem Grundsatz, dass in zeitlicher
Hinsicht diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei Erfüllung des zu
Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung hatten (BGE 127 V 466 E. 1 S. 467
mit Hinweis).
3.1 Gemäss Art. 72 Abs. 1 KVG vereinbart der Versicherer mit dem
Versicherungsnehmer das versicherte Taggeld in der freiwilligen
Taggeldversicherung nach Art. 67 ff. KVG. Der Taggeldanspruch entsteht laut
Art. 72 KVG, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig
ist. Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag
nach der Erkrankung, wobei der Leistungsbeginn gegen eine entsprechende
Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden kann (Abs. 2). Abs. 3 Satz 1 von
Art. 72 KVG bestimmt, dass das Taggeld für eine oder mehrere Erkrankungen
während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten ist. Bei
teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld während
der in Abs. 3 vorgesehenen Dauer geleistet (Abs. 4 Satz 1). Bei Kürzung des
Taggeldes in Folge Überentschädigung nach Art. 78 KVG hat die arbeitsunfähige
versicherte Person Anspruch auf den Gegenwert von 720 vollen Taggeldern. Die
Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich entsprechend der Kürzung
(Abs. 5).
3.2 Der Beschwerdeführer hat bereits vom 27. März 1996 bis 31. Oktober 1996 von
der HOTELA Taggelder bezogen. Soweit dieser sich auf die missverständliche
Erwägung im Entscheid der Vorinstanz vom 11. Mai 2004 beruft, gemäss deren
Wortlaut angenommen werden könnte, dass der Versicherte ab 1. November 1996
während 720 Tagen neu zu berechnende Taggelder beziehen könne, kann ihm nicht
beigepflichtet werden. Aus dieser missglückten Formulierung kann der
Beschwerdeführer keinen Taggeldanspruch für einen Zeitraum ableiten, für
welchen er bereits Taggeld bezogen hat. Es besteht kein Grund, dem
Verwaltungsgericht eine gesetzwidrige Anordnung zu unterstellen. Streitig
bleibt somit der Taggeldanspruch in der Periode vom 1. November 1996 bis 7.
April 1998, dem Tag vor dem Datum, ab welchem das Eidgenössische
Versicherunsgericht im Urteil vom 9. Dezember 2003 die Leistungsverweigerung
der HOTELA aufgrund des Fehlverhaltens des Beschwerdeführers im Zusammenhang
mit der Einreichung von Arztzeugnissen als gerechtfertigt erachtet hatte. Dabei
ist zunächst der Grad der Arbeitsunfähigkeit zu prüfen.
4.
4.1 Die Vorinstanz erachtete gestützt auf die Angaben des Vertrauensarztes der
HOTELA, Dr. med. L.________, und die Einschätzung des Hausarztes des
Versicherten, Dr. med. F.________, vom 24. Oktober 1996 eine Arbeitsunfähigkeit
von lediglich 50 % als erstellt. Dabei wies sie darauf hin, es handle sich um
Beurteilungen der "ersten Stunde". Demgegenüber vertritt der Beschwerdeführer
die Auffassung, laut den Attesten des Dr. F.________ habe ab 1. November 1996
eine andauernde Einschränkung der Leistungsfähigkeit von 75 % bestanden.
4.2 Die Einwendungen des Beschwerdeführers vermögen die Einschätzung des
kantonalen Gerichts, welche sich auf die Stellungnahmen zweier Ärzte stützt,
nicht als offensichtlich unrichtig erscheinen zu lassen. Zwar trifft es zu,
dass der Versicherte ab 1. August 1993 bei einem Invaliditätsgrad von 77 % eine
ganze Rente bezogen hat, was nach den damals geltenden Fassungen der Art. 28
und 29 IVG voraussetzte, dass der Beschwerdeführer während eines Jahres ohne
wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens zu zwei Dritteln
arbeitsunfähig und hernach weiterhin im gleichen Ausmass erwerbsunfähig war.
Indessen genügt dieser Entscheid der Invalidenversicherung ebensowenig wie das
nachträgliche Attest des Dr. F.________ (vom 15. Juli 2004), wonach ab 1. Juli
1996 eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 75 % bestanden habe, um der
Vorinstanz eine offensichtlich unrichtige oder auf einer Bundesrechtsverletzung
beruhende Sichtweise zu unterstellen, womit eine letztinstanzliche Korrektur
des festgestellten Sachverhalts überhaupt erst in Betracht fiele. Auszugehen
ist somit vom vorinstanzlich als massgebend erachteten Arbeitsunfähigkeitsgrad
von 50 %.
4.3 Gemäss den Feststellungen des kantonalen Gerichts im angefochtenen
Entscheid, von welchen das Bundesgericht nicht zu Ungunsten des Versicherten
abweichen kann (Art. 107 Abs. 1 BGG), hat der Beschwerdeführer unter Vorbehalt
von Überversicherung und Verrechnung Anspruch auf ein Taggeld von 50 % bis 7.
Juni 1998.
5.
5.1 Zu prüfen ist des Weiteren, ob die HOTELA befugt war, die von ihr dem
Versicherten geschuldeten Taggelder mit ausstehenden AHV-Beiträgen zu
verrechnen, wie die Vorinstanz angenommen hat. Der Beschwerdeführer bestreitet
die Zulässigkeit der Verrechnung mit der Begründung, nicht er, sondern seine
Ehefrau X.________ sei Inhaberin des Hotels Y.________ gewesen. Er sei nicht
Schuldner der von seiner Ehefrau allenfalls nicht geleisteten AHV-Beiträge.
5.2 Die Vorinstanz hat in Würdigung der Beweislage dargelegt, der
Beschwerdeführer habe sich als Selbstständigerwerbender verhalten. Von der
Ausgleichskasse sei er denn auch als solcher erfasst und beitragspflichtig
erklärt worden. Diese Sachverhaltsfeststellung ist nicht offensichtlich
unrichtig, sondern entspricht im Gegenteil dem langjährigen Verhalten des
Beschwerdeführers und ist für das Bundesgericht verbindlich. Gestützt auf die
Feststellungen tatsächlicher Natur des Verwaltungsgerichts erfolgte die
Erfassung des Beschwerdeführers als Selbstständigerwerbender zu Recht. Er
bringt nichts vor, was darauf schliessen liesse, die vorinstanzliche
Sachverhaltsfeststellung sei offensichtlich unrichtig oder beruhe auf einer
Rechtsverletzung. Demnach hat das Verwaltungsgericht zu Recht fesgehalten, dass
der Beschwerdeführer die von der HOTELA zur Verrechnung gebrachten
AHV-Beiträge, die in masslicher Hinsicht unbestritten sind, schuldet.
4.3 Eine Verrechnung, die sich mangels spezialgesetzlicher Grundlage (im AHVG
oder KVG) nach den allgemeinen Regeln von Art. 120 ff. OR beurteilt, tritt nach
Art. 124 Abs. 1 OR nur insofern ein, als der Schuldner dem Gläubiger zu
erkennen gibt, dass er von seinem Rechte der Verrechnung Gebrauch machen wolle.
Weiter setzt Verrechnung im vorliegenden Fall voraus, dass die Ausgleichskasse
HOTELA ihre Beitragsforderung der HOTELA Kranken- und Unfallkasse schriftlich
(Art. 165 Abs. 1 OR) abgetreten hat. Eine solche Abtretungserklärung findet
sich in den Akten nicht. Indessen hat die HOTELA bereits mit Verfügung vom 21.
April 2004 ausstehende AHV-Beiträge mit Krankentaggeldern verrechnet; diese
Anordnung blieb unangefochten. Nachdem der Beschwerdeführer das Fehlen einer
Abtretungserklärung nie gerügt, sondern im Zusammenhang mit der Verrechnung im
vor- und im letztinstanzlichen Verfahren einzig behauptet hat, nicht
selbstständigerwerbend gewesen zu sein, erübrigen sich weitere Abklärungen zur
Abtretung der Beitragsforderung.
5.
Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist die Verrechnung somit zulässig. Nach den
verbindlichen und im Übrigen unangefochten gebliebenen Feststellungen der
Vorinstanz beträgt die Verrechnungsforderung der Beschwerdegegnerin aus
unbezahlt gebliebenen Sozialversicherungsbeträgen über Fr. 61'000.-. Dieser
Forderung steht der Anspruch des Versicherten auf 50 % des versicherten
Taggelds für die Periode vom 1. November 1996 bis 7. Juni 1998 gegenüber, der
sich laut Berechnungen des Verwaltungsgerichts auf Fr. 26'864.- beläuft.
Unabhängig vom genauen Resultat der vom Beschwerdeführer beanstandeten
Überversicherungsberechnung, deren Durchführung im angefochtenen Entscheid
nicht mit den gesetzlichen Grundlagen (Art. 78 Abs. 2 KVG; Art. 122 KVV; BGE
128 V 149 E. 4a S. 156 mit Hinweisen) in Einklang stehen dürfte, ist bei der
ausgewiesenen Differenz zwischen den beiden Forderungen die Verweigerung
weiterer Taggeldzahlungen im Ergebnis richtig. Selbst wenn der Beschwerdeführer
ein wesentlich höheres als das von der HOTELA anerkannte Taggeldguthaben hätte,
würde sich nichts daran ändern, dass sein Anspruch verrechnungsweise getilgt
wäre.
6.
Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten dem unterliegenden
Beschwerdeführer aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden
und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 26. Januar 2009
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Meyer Widmer