I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.990/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_990/2008
Urteil vom 6. März 2009
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Maillard,
Gerichtsschreiberin Schüpfer.
Parteien
AXA Versicherungen AG, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Fürsprecher Martin Bürkle,
gegen
B.________, Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Martin Kuhn.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau
vom 24. September 2008.
Sachverhalt:
A.
Die 1981 geborene B.________ war als Lageristin bei der Firma X.________ tätig
und in dieser Eigenschaft bei den Winterthur Versicherungen (nunmehr AXA
Versicherungen AG, im weiteren: AXA) gegen die Folgen von Unfällen versichert.
Am 21. Dezember 2002 wurde sie auf dem Fussgängerstreifen von einem
Personenwagen erfasst, stiess mit dem Kopf gegen die Windschutzscheibe und fiel
anschliessend auf die Strasse, wo sie bewusstlos liegen blieb. Die Ärzte im
erstbehandelnden Spital stellten die Diagnosen einer Commotio cerebri und eines
Hämatoms occipital, sowie Kontusionen am rechten Ellbogen, am Unterarm sowie am
fünften Finger. In der Folge wurden insbesondere ein posttraumatischer
paroxysmaler Lagerungsschwindel und Kopfschmerzen diagnostiziert. Die
Unfallversicherung erbrachte Heilbehandlung, richtete Taggelder aus und liess
B.________ wiederholt neurologisch und psychiatrisch begutachten (Gutachten des
Dr. med. O.________, Facharzt für Neurologie FMH, vom 19. August 2003 und vom
12. Januar 2005 und des Dr. med. M.________, Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie FMH, vom 11. Juni 2006). Zudem war die Versicherte im Oktober
2006 während drei Wochen in der psychiatrischen Privatklinik Sanatorium
K.________ hospitalisiert und nahm vom 6. März bis 10. Mai 2007 an einem
ambulanten interdisziplinären Schmerz-Programm (ASIP) des Spitals R.________
teil. Dem Abschlussbericht vom 22. Juni 2007 sind die Diagnosen chronischer
Kopfschmerzen wechselnder Lokalisation (Differentialdiagnosen:
analgetika-induziert, Spannungskopfschmerzen, HWS-Distorsionstrauma Grad II)
bestehend seit dem Autounfall vom 21. Dezember 2002 ohne Hinweise auf
posttraumatische Veränderungen der HWS und der BWS sowie des Schädels, eines
Verdachts auf Schmerzverarbeitungsstörung, posttraumatischer Belastungsstörung
und einer leichten bis mittelgradigen depressiven Episode zu entnehmen. Mit
Verfügung vom 18. Oktober 2007 stellte die AXA ihre Leistungen auf den 30.
September 2007 ein, da ihres Erachtens zwischen den persistierenden Beschwerden
und dem versicherten Unfall kein adäquater Kausalzusammenhang mehr bestehe.
Daran hielt die Versicherung auch auf Einsprache hin fest (Entscheid vom 3.
März 2008).
B.
Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau hiess die gegen den
Einspracheentscheid erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 24. September 2008
gut und verpflichtete die AXA, der Versicherten ab 1. Oktober 2007 eine Rente
auf Grund eines Invaliditätsgrades von 100 %, zuzüglich Verzugszins,
auszurichten.
C.
Die AXA erhebt gegen den Entscheid Beschwerde in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten und beantragt dessen Aufhebung. Zudem ersucht sie um Gewährung
der aufschiebenden Wirkung des Rechtsmittels.
B.________ lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen und ersucht um
Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung. Eventuell sei die Beschwerde in
dem Sinne teilweise gutzuheissen, als die AXA verpflichtet werde, auch nach dem
30. September 2007 Leistungen nach UVG, zuzüglich Verzugszinsen, zu erbringen.
Die aufschiebende Wirkung werde auch ohne separaten Zwischenentscheid
anerkannt. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG
erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106
Abs. 1 BGG). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von
Geldleistungen der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die
vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art.
97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
In formeller Hinsicht hält es die Beschwerdeführerin "für problematisch", dass
die Vorinstanz die nachträgliche Eingabe der Versicherten im kantonalen
Verfahren vom 25. Juli 2008 vorbehaltlos berücksichtigt habe, obwohl diese nach
Verstreichen der Beschwerdefrist und ohne Anordnung eines zweiten
Schriftenwechsels durch das Gericht eingereicht worden war. Da die
Beschwerdeführerin indessen keinen konkreten Antrag auf Aufhebung des
vorinstanzlichen Entscheides und Rückweisung der Sache zur Gewährung des
rechtlichen Gehörs stellt und auch nicht ausführt, inwiefern ihr rechtliches
Gehör konkret verletzt worden sei, ist auf die Rüge nicht einzutreten.
3.
3.1 Strittig ist der von der Beschwerdeführerin verfügte Fallabschluss
(Einstellung sämtlicher Leistungen aus dem Ereignis vom 21. Dezember 2002) am
30. September 2007. Während die Beschwerde führende AXA hinsichtlich der über
den genannten Zeitpunkt hinaus von der Versicherten geklagten Beschwerden die
Adäquanz des Kausalzusammenhanges mit dem Unfall verneint, gehen die Vorinstanz
und die Beschwerdegegnerin davon aus, der anhaltende Gesundheitsschaden stehe
in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit dem versicherten
Ereignis. Die Beschwerdeführerin sei daher weiterhin leistungspflichtig.
3.2 Die Vorinstanz hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht der
Unfallversicherung vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem
Unfall und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit
Hinweisen) und zur im Weiteren erforderlichen Adäquanz des Kausalzusammenhangs
im Allgemeinen (BGE 129 V 177 E. 3.2 S.181 sowie bei psychischen Unfallfolgen
(BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 ff.; ferner BGE 123 V 98 und 119 V 335) und Folgen
eines Unfalls mit Schleudertrauma der HWS ohne organisch nachweisbare
Funktionsausfälle im Besonderen (BGE 134 V 109; 117 V 359) zutreffend
dargelegt. Darauf wird - wie auch auf die Erwägungen zu dem im
Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) - verwiesen.
4.
Die Beschwerdeführerin bezweifelt neben der Adäquanz auch den natürlichen
Kausalzusammenhang zwischen den persistierenden Beschwerden und dem
versicherten Unfall, ohne diese vom angefochtenen Entscheid abweichende
Einschätzung zu begründen. Nachdem die von der AXA beauftragten Gutachter die
natürliche Kausalität entweder ausdrücklich bejahen (Dr. med. O.________,
Neurologie FMH) oder doch sinngemäss zumindest eine Teilkausalität für erwiesen
halten, indem die Hauptbeschwerden sogar zu ungefähr 50 % als organischer Natur
angesehen werden (Dr. med. M.________, Psychiatrie FMH), besteht keine
Veranlassung, den kantonalen Entscheid in dieser Hinsicht in Frage zu stellen.
5.
5.1 Die Beschwerdeführerin argumentiert primär damit, es sei nicht ausgewiesen,
dass die Versicherte anlässlich des Unfalls vom 21. Dezember 2002 ein
Schädel-Hirntrauma erlitten habe, da die MRI- und CT-Untersuchungen des
Schädels keine hirnorganische Genese der Beschwerden auswiesen. Auch der
Gutachter Dr. med. M.________ halte in der Expertise vom 11. Juni 2006 fest,
dass eine rein organische Causa des Zustandsbildes möglich sei, ebenso möglich
oder sogar wahrscheinlich seien aber 49 % organischer und 51 % psychischer
Natur oder umgekehrt. Die AXA folgert daraus, dass die Adäquanzprüfung in
Anwendung der in BGE 115 V 133 begründeten Rechtsprechung für die Beurteilung
von psychischen Unfallfolgen vorzunehmen sei.
5.2 Gemäss langjähriger Praxis, welche auch in BGE 134 V 109 bestätigt wurde,
muss das Vorliegen eines Schleudertraumas - oder einer äquivalenten Verletzung
- und seine Folgen durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein.
Bestehen Beschwerden länger ohne deutliche Besserungstendenz, ist zudem eine
interdisziplinäre Abklärung und Beurteilung durch Fachärzte durchzuführen (BGE
134 V 109 E. 9.3 S. 124). Diese hat auch darüber Auskunft zu geben, ob eine
bestehende psychische Problematik als Teil des für solche Verletzungen
typischen, einer Differenzierung kaum zugänglichen somatisch-psychischen
Beschwerdebildes zu betrachten ist, oder aber ein von diesem zu trennendes,
eigenständiges psychisches Leiden darstellt. Nur wenn in der Expertise
überzeugend dargetan wird, dass die psychische Störung nicht Symptom der
Verletzung ist, kann dafür eine andere Ursache gesehen werden (BGE 134 V 109 E.
9.5 S. 126).
5.3
5.3.1 Anlässlich des Unfalls, bei dem die Versicherte als Fussgängerin von
einem Auto angefahren wurde, hat sie - wie auch die Bilder vom Unfallauto
belegen - heftig den Kopf an der Windschutzscheibe angeschlagen und wurde in
der Folge auf die Strasse geworfen. Sie zog sich dabei ein occipitales Hämatom
zu und war für ca. 30 Minuten bewusstlos. Anschliessend litt sie unter
Brechreiz und einer Bewusstseinsstörung. Die Ärzte stellten die Diagnose einer
Commotio cerebri. Bereits in der ersten Zeit nach dem Unfall klagte die
Beschwerdegegnerin über tägliche drückende frontal betonte Kopfschmerzen und
Schwindel. Die Neurologin Dr. med. E.________ stellte am 14. Februar 2003 die
Diagnosen von posttraumatischen Kopfschmerzen, einen dringenden Verdacht auf
einen posttraumatischen paroxysmalen Lagerungsschwindel, multiple
neurovegetative Beschwerden und leichte neuropsychologische Funktionsstörungen.
Die Vorinstanz hat zu Recht festgestellt, dass es sich dabei um
charakteristische Folgen eines Schädel-Hirntraumas ohne nachweisbare objektive
Funktionsausfälle handelt. In seinem Gutachten vom 11. Juni 2006 stellte der
Psychiater Dr. med. M.________ folgende Diagnosen: Dreieinhalb Jahre nach einem
als mittelschwer zu bezeichnenden Hirntrauma, welches das Ausmass einer milden
traumatischen Hirnschädigung (MTBI) überwiegend wahrscheinlich übersteigt,
besteht nach wie vor eine erhebliche körperliche und seelische Beeinträchtigung
im Sinne einer anhaltenden Cephalea (Kopfschmerz) und einer depressiv gefärbten
Wesensänderung. Zudem besteht ein Verdacht auf eine frontale
Contrecoup-Hirnverletzung nach rechts-occipitaler Schädelprellung und ein
Verdacht auf Schmerzmittelabusus. Letzterer Verdacht konnte mittels stationär
durchgeführtem Schmerzmittelentzug nicht verifiziert werden (vgl.
Austrittsbericht des Sanatoriums K.________ vom 20. November 2006 S. 3)
5.3.2 Die Beschwerdegegnerin hat zumindest ein leichtes Schädel-Hirntrauma
erlitten. Die Tatsache, dass in der Folge mittels bildgebenden Verfahren keine
posttraumatische Hirnschädigung nachgewiesen werden konnte, hat entgegen der
Darstellung der Beschwerdeführerin nicht zur Folge, dass von rein psychischen
Unfallfolgen auszugehen ist. Vielmehr zeichnen sich die hier zur Diskussion
stehenden Folgen von HWS-Distorsionen und äquivalenten Schädel-Hirnverletzungen
gerade dadurch aus, dass sie durch ein komplexes und vielschichtiges
Beschwerdebild mit eng ineinander verwobenen, einer Differenzierung kaum
zugänglichen Beschwerden physischer und psychischer Natur gekennzeichnet sind
(BGE 134 V 109 E. 7.1 S. 118 mit Hinweisen). Wenn ein primär hirnorganisch
nachgewiesener Gesundheitsschaden, also klar fassbare physische Unfallfolgen
zur Beurteilung stehen würden, wie ihn die Beschwerdeführerin offenbar auch für
die Anerkennung eines Schleudertraumas oder einer adäquaten Verletzung fordert,
wäre die Leistungspflicht der Unfallversicherung ohne weiteres gegeben. Der
Adäquanz würde praktisch keine eigenständige Bedeutung zukommen (BGE 127 V 102
E. 5b/bb S. 103).
5.4 Damit steht fest, dass einerseits ein für die primären Unfallverletzungen
typisches Beschwerdebild vorliegt und andererseits auch der psychiatrische
Experte nicht davon ausgeht, dass es sich überwiegend wahrscheinlich um ein
eigenständiges psychisches Leiden handelt. Die Adäquanzbeurteilung hat demnach
in Anwendung der in BGE 134 V 109 modifizierten Rechtsprechung zu erfolgen.
6.
6.1 Unstrittig ist das Unfallereignis als mittleres - nicht als Grenzfall zu
einem schweren oder einem leichten - im Sinne der Rechtsprechung (BGE 134 V 109
E. 10.1 S. 126 mit Hinwiesen) zu qualifizieren. Das kantonale Gericht hat
weiter in Würdigung der für die Beurteilung miteinzubeziehenden Kriterien (BGE
134 V 109 E. 10.3 S. 130) zu Recht erkannt, dass weder besonders dramatische
Begleitumstände zu verzeichnen waren, noch dass die Kriterien der Schwere oder
besonderen Art der erlittenen Verletzungen, der ärztlichen Fehlbehandlung oder
des schwierigen Heilungsverlaufs mit erheblichen Komplikationen erfüllt sind.
Das ist unbestritten.
6.2
6.2.1 Die Beschwerdeführerin erachtet mit der Vorinstanz das Kriterium der
erheblichen Beschwerden als erfüllt, im Gegensatz zum angefochtenen Entscheid
indessen nicht in auffallender oder besonders ausgeprägter Form. Dieses
Kriterium beurteilt sich nach den glaubhaften Schmerzen und nach der
Beeinträchtigung, welche die verunfallte Person durch Beschwerden im
Lebensalltag erfährt (BGE 134 V 109 E. 10.2.4 S. 128). Die Versicherte leidet
seit dem Unfall ununterbrochen an erheblichen Schmerzen, insbesondere
chronischen Kopfschmerzen wechselnder Lokalisation, die trotz verschiedenen
Therapieansätzen (verschiedene Medikamente, langjährige neuropsychologische
Therapie im Hinblick auf einen verbesserten Umgang mit der gesamten
Schmerzproblematik, Aufbautraining und Massagen, stationäre psychiatrische
Behandlung, während zwei Monaten Teilnahme an einem ambulanten
interdisziplinären Schmerzprogramm) auf hohem Niveau stagnieren. Das
Schmerzempfinden wird aus gutachterlicher Sicht als glaubhaft beurteilt. Mit
dem kantonalen Gericht steht zudem fest, dass der Lebensalltag der Versicherten
durch die beim Unfall erlittenen Verletzungen drastisch beeinträchtigt wird.
Übereinstimmend gehen die Gutachter davon aus, dass sie auch im Alltag, das
heisst in ihrer Aufgabe als Mutter von zwei kleinen Kindern, praktisch
vollständig arbeitsunfähig ist. Letztere werden vor allem von der Mutter der
Beschwerdegegnerin betreut und dies oft auch ausserhalb der Wohnung, weil sie
den Lärm nicht aushält. Sie verbringt ihre Tage weitgehend inaktiv und im Bett.
Der angefochtene Entscheid, in welchem dieses Kriterium als in besonders
ausgeprägter Weise als erfüllt betrachtet wurde, ist daher nicht zu
beanstanden.
6.2.2 Ebenso steht fest, dass das Kriterium der erhebliche Arbeitsunfähigkeit
trotz ausgewiesener Anstrengung als erfüllt zu qualifizieren ist. Auf Grund der
übereinstimmenden, auch von verschiedenen Gutachtern bestätigten, während des
ganzen zu beurteilenden Zeitraums vom 21. Dezember 2002 bis zum 30. September
2007 dauernden attestierten Arbeitsunfähigkeit von 90 bis 100 % steht die
Erheblichkeit nicht zur Diskussion. In der ersten Phase nach dem Unfall bemühte
sich die Versicherte mehrmals, ihre Arbeit am angestammten Arbeitsplatz wieder
aufzunehmen, was jeweils aus gesundheitlichen Gründen (Übelkeit und Brechreiz/
Erbrechen am Arbeitsplatz) scheiterte, worauf das Arbeitsverhältnis aufgelöst
wurde. Ein weiterer Arbeits- und Wiedereingliederungsversuch fand im Sommer
2004 als berufliche Massnahme der Invalidenversicherung statt. Auch dieser
musste nach relativ kurzer Zeit aus gesundheitlichen Gründen abgebrochen
werden. Ob das Kriterium wie im angefochtenen Entscheid als in besonders
ausgeprägter Weise als erfüllt angesehen wird, kann vorliegend offen bleiben,
da bereits eines der Kriterien entsprechend qualifiziert wurde. Der adäquate
Kausalzusammenhang zwischen den anhaltenden Beschwerden und dem versicherten
Unfall ist daher zu Recht bejaht worden.
7.
Mit Verfügung vom 18. Oktober 2007 hatte die Beschwerdeführerin ihre
Leistungspflicht ab Oktober 2007 verneint. Das kantonale Gericht ging davon
aus, dass ab jenem Zeitpunkt keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes
mehr zu erwarten war und sprach der Versicherten direkt eine Rente aufgrund
einer 100%igen Erwerbsunfähigkeit zu. Die Beschwerdeführerin moniert
letztinstanzlich zu Recht, dass sie noch nicht über den Leistungsumfang
(Heilkosten, Taggelder, Rente, Integritätsentschädigung) verfügt habe, womit
dieser auch nicht Anfechtungsgegenstand war, den das kantonale Gericht
beurteilen durfte. Demgemäss ist die Beschwerde dahingehend gutzuheissen, dass
der vorinstanzliche Entscheid in dem Sinne aufgehoben wird, als er die Art und
die Höhe des Leistungsanspruchs präjudiziert.
8.
Das Gesuch um aufschiebende Wirkung wird mit dem Entscheid in der Hauptsache
gegenstandslos (vgl. etwa Urteil 8C_479/2007 vom 4. Januar 2008, E. 4 mit
Hinweis).
9.
Die unterliegende AXA hat die Gerichtskosten zu tragen und der
Beschwerdegegnerin eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 66 Abs. 1, Art.
68 Abs. 2 BGG). Das leichte Obsiegen hinsichtlich der formellen Frage, ob die
Vorinstanz direkt Leistungen zusprechen durfte, ändert am grundsätzlichen
Unterliegen der Beschwerdeführerin bei der Frage, ob ein adäquater
Kausalzusammenhang zu bejahen sei, nichts, weshalb es sich auch rechtfertigt,
ihr die Prozesskosten vollumfänglich aufzuerlegen. Das Gesuch der
Beschwerdegegnerin um Erteilung der unentgeltlichen Prozessführung wird damit
gegenstandslos.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des
Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 24. September 2008 wird
aufgehoben, soweit die Beschwerdeführerin damit verpflichtet wird, der
Versicherten ab 1. Oktober 2007 eine ganze Invalidenrente auszurichten. Im
Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. Die Sache wird an die
Beschwerdeführerin zurückgewiesen, damit sie über die Leistungen ab 1. Oktober
2007 neu verfüge.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 2800.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau
und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 6. März 2009
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Ursprung Schüpfer