I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.959/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_959/2008
Urteil vom 14. September 2009
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Frésard, Bundesrichterin Niquille,
Gerichtsschreiberin Schüpfer.
Parteien
O.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Stephan Zimmerli, Zimmerli & Prêtre
Rechtsanwälte AG,
Beschwerdeführerin,
gegen
Allianz Suisse Versicherungen,
Hohlstrasse 552, 8048 Zürich,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalzusammenhang),
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Nidwalden
vom 3. März 2008.
Sachverhalt:
A.
A.a Die 1959 geborene O.________ war Sachbearbeiterin bei der Firma R.________
AG und damit bei den Elvia Versicherungen (nunmehr Allianz Suisse
Versicherungen; nachfolgend Allianz) gegen die Folgen von Unfällen versichert.
Am 2. Mai 1991 rutschte sie in der Badewanne aus und schlug sich beim
Rückwärtsfallen den Nacken und den Kopf am Wannenrand an. Wegen persistierenden
Nackenschmerzen suchte sie am 3. Juni 1991 ihren Hausarzt, Dr. med. T.________
auf, welcher die Diagnose eines posttraumatischen Cervikalsyndroms bei
(kongenitaler) Blockwirbelbildung C4/5 stellte. Die Versicherte arbeitete bis
zum 26. Juli 1991 in vollem Umfang und verreiste danach in die Ferien. In der
Folge (ab 19. August 1991) war O.________ bis Ende April 1992 im Rahmen der von
Dr. med. T.________ und Dr. med. G.________, Spezialarzt für Rheumatologie FMH,
attestierten 50%igen Arbeitsfähigkeit tätig. Nachdem sie ihre angestammte
Arbeit ab Mai 1992 wieder vollaufgenommen hatte, wurde ihr die Stelle
gekündigt. PD Dr. med. B.________, Spezialarzt für orthopädische Chirurgie,
Klinik S.________, stellte die Diagnose einer cervikalen Diskushernie mit
kongenitalem Blockwirbel und unterzog O.________ am 6. August 1993 einer
ventralen Spondylodese C5/6. Mit Verfügung vom 10. September 1993 verneinte die
Unfallversicherung die natürliche Kausalität zwischen der Diskushernie und dem
Sturz in der Badewanne und stellte ihre Leistungen ein. Auf Einsprache hin
wurde PD Dr. med. D.________ mit einem Aktengutachten beauftragt. Gemäss
Expertise vom 7. Dezember 1993 handle es sich beim Befund nicht um eine
Diskushernie, sondern um ein Cervicovertebralsyndrom bei Status nach indirektem
HWS-Trauma; unfallmedizinisch um eine Verschlimmerung eines Vorzustandes. Mit
Schreiben vom 21. Dezember 1993 hob die Allianz ihre leistungsverweigernde
Verfügung vom 10. September 1993 auf.
Nach einer weiteren Operation im Oktober 1994 (ventrale Nukleotomie und
Plattenspondylodese C6/7) sowie einer Umschulung zur Marketingplanerin/
Verkaufskoordinatorin sprach die Allianz O.________ mit Verfügung vom 18. Juni
1998 ab 1. Mai 1998 eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung von
je 50 % zu. Auch nach Rentenbeginn kam die Unfallversicherung weiter für die
Heilbehandlung in Form von Arztkonsultationen, Physiotherapie und Medikamenten
auf.
A.b Dr. med. H.________, Spezialarzt FMH für Chirurgie, teilte der Allianz mit
Schreiben vom 6. Mai 2002 mit, aufgrund der Akten leide die Versicherte nicht
mehr an Unfallfolgen, sondern an den - seines Erachtens - teilweise
fragwürdigen und überflüssigen Operationen an ihrer Wirbelsäule. Die
Unfallversicherung informierte O.________ mit formlosem Schreiben, dass sie für
die Heilbehandlungen nur noch bis Ende des Jahres 2002 aufkommen werde. Eine
radiologische Untersuchung vom 16. Februar 2004 zeigte eine deutliche
Spinalkanalstenose bei Diskushernie C4/5 mit Myelonkompression und bereits
beginnender Myelomalazie. Am 26. März 2004 unterzog sich die Versicherte einer
dorsalen Laminotomie und Dekompression C3/4 beidseits und informierte die
Unfallversicherung über die Verschlechterung des Gesundheitszustandes mit
vollständiger Arbeitsunfähigkeit. Am 20. August 2004 wurde O.________ ein
weiteres Mal an ihrer Halswirbelsäule operiert. Im Auftrag der Allianz
erstellte das Institut X.________ am 1. Juli 2005 eine Expertise, worauf die
Unfallversicherung mit Verfügung vom 12. April 2006 die Versicherungsleistungen
für Heilbehandlung - inklusive der Operationen im Jahre 2004 - auf den 31.
Dezember 2002 und die Rentenleistungen per 31. August 2004 einstellte. Daran
hielt sie auch auf Einsprache hin fest (Entscheid vom 23. Juli 2007).
B.
Das Verwaltungsgericht Nidwalden wies eine gegen den Einspracheentscheid
erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 3. März 2008 ab.
C.
O.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
und beantragen, in Aufhebung des kantonalen Entscheides seien ihr über den 31.
Dezember 2002 hinaus die gesetzlichen Leistungen in Form von Heil- und
Pflegeleistungen, Taggeldern und - über den 31. August 2004 hinaus - auch
Rentenleistungen zu erbringen. Eventuell sei die Sache zur ergänzenden
Abklärung und Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Allianz schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für
Gesundheit verzichtet auf Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen
Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG erhoben werden. Das
Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es
kann die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem
Recht nur insofern prüfen, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht
und begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG). Im Beschwerdeverfahren um die
Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder
Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche
Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und
Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
Die Vorinstanz hat die Bestimmungen und Grundsätze über die Invalidität (Art. 8
Abs. 1 ATSG), die Invaliditätsbemessung bei Erwerbstätigen nach der
Einkommensvergleichsmethode (Art. 16 ATSG), den Anspruch auf Leistungen der
obligatorischen Unfallversicherung im Allgemeinen (Art. 6 Abs. 1 UVG), auf
Heilbehandlung, Taggeld und Invalidenrente (Art. 10, Art. 16, Art. 18 Abs. 1,
Art. 19 Abs. 1 und Art. 21 Abs. 1 UVG; BGE 134 V 109 E. 4 f. S. 113 ff.) sowie
die Revision und Anpassung von Leistungen (Art. 17 ATSG; BGE 133 V 57)
zutreffend dargelegt. Gleiches gilt betreffend den für die Leistungspflicht des
Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem
Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 134 V
109 E. 2.1 S. 111 f. mit Hinweisen), die vorausgesetzte Adäquanz des
Kausalzusammenhangs im Allgemeinen und bei psychischen Unfallfolgen (BGE 134 V
109 E. 6.1 S. 116, 115 V 133), den im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125
mit Hinweis) sowie den Beweiswert von Arztberichten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S.
232, 125 V 351 ff.). Darauf wird verwiesen.
Zu ergänzen ist, dass im Sozialversicherungsrecht die Adäquanz als rechtliche
Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung
des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen
praktisch keine Rolle spielt, da sich hier die adäquate weitgehend mit der
natürlichen Kausalität deckt (BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 112 mit Hinweisen).
3.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Allianz ihre Leistungen, unter anderem die
seit dem 1. Mai 1998 ausgerichtete halbe Invalidenrente, zu Recht auf Ende
August 2004 eingestellt hat, da sich ihres Erachtens die gesundheitlichen
Verhältnisse insoweit verändert hätten, als die weiterhin bestehenden
Beschwerden nicht mehr in einem rechtserheblichen Kausalzusammenhang mit dem
Unfall vom 2. Mai 1991 stünden.
Die Beschwerdeführerin argumentiert, der entscheidwesentliche Sachverhalt habe
sich seit Rentenbeginn nicht geändert. Es wäre Aufgabe der Allianz
nachzuweisen, dass sich die festgestellte kongenitale Blockwirbelproblematik
verändert habe und damit als unfallfremder Faktor neu eine Unfallkausalität der
Beschwerden ausschliesse. Mit dem Gutachten des Instituts X.________, auf
welches sich die Unfallversicherung und die Vorinstanz stütze, liege nur eine
neue Beurteilung der bereits bekannten Problematik vor, was hingegen keine
Veränderung der tatsächlichen Verhältnisse darstelle.
4.
4.1
4.1.1 Nachdem die Unfallversicherung ihre weitere Leistungspflicht mit
Verfügung vom 10. September 1993 verneint hatte, holte sie im Rahmen des
Einspracheverfahrens ein Aktengutachten beim Orthopäden PD Dr. med. D.________
ein. In der Expertise vom 7. Dezember 1993 führt dieser aus, beim Sturz in der
Badewanne sei es zu einer direkten Kontusion der HWS gekommen. Entgegen
anderslautenden Diagnosen habe der Unfall keine Diskushernie verursacht. Eine
solche sei auf dem MRI vom 11. Dezember 1991 nicht ersichtlich. Auch würde eine
operationswürdige cervikale Diskushernie fast zwangsläufig auch radikuläre
Symptome zeigen, was bei der Probandin nicht der Fall sei. Hingegen habe das
klinische Bild typische Zeichen eines Cervicovertebralsyndroms gezeigt, dessen
Beschwerden von den Gelenken, Gelenkkapseln und Muskeln ausgehen. Der Arzt
bezeichnete seinen Befund als eine durch den Unfall verursachte richtunggebende
Verschlimmerung eines Vorzustandes in Form einer mittelschweren Spondylose der
Bandscheibe C5/6 bei direkt darüber liegendem Blockwirbel C4/5. Aufgrund dieser
Beurteilung hob die Versicherung ihre Verfügung auf und richtete - nach einer
weiteren Operation und einer durch die Invalidenversicherung erfolgten
Umschulung - ab Mai 1998 eine halbe Rente aus.
4.1.2 Die Revisionsverfügung stützt sich auf das interdisziplinäre Gutachten
des Instituts X.________ vom 1. Juli 2005 inklusive der verschiedenen
Untergutachten. Die Experten führen aus, die unfallbedingten Beschwerden seien
nach der vierten HWS-Operation im August 2004 (Dekompression C3/4 202)
verschwunden. Diese Einschätzung wird auch durch ein Zeugnis des Neurologen von
der Klinik S.________, Dr. med. E.________, vom 24. November 2004 gestützt, der
von sehr guten Befunden und einer anhaltenden Besserung des zervikalen
Schmerzsyndroms berichtet. Gemäss Gutachten des Instituts X.________ seien die
Beschwerden bis zum Operationsdatum vom 2. August 2004 als richtungsbetontes
Trauma in der Anamnese zu erklären gewesen, diese seien seit der letzten
chirurgischen Intervention aber verschwunden. Spätestens seit diesem Eingriff
beständen keine Folgen des Unfalls mehr. Indessen sei die Versicherte durch die
angeborene Missbildung und die darauf beruhenden Folgen lediglich zu 50 %
arbeitsfähig (S. 27). Grundsätzlich wird diese Einschätzung auch durch das
Schreiben des Prof. Dr. med. B.________, Chefarzt der Wirbelsäulenchirurgie an
der Klinik S.________, vom 5. Oktober 2005 bestätigt. Durch den letzten
Eingriff hätten sich die Beschwerden seiner Patientin auch gemäss deren eigenen
Angaben deutlich gebessert. Als Beschwerden würden eine weiterhin bestehende
verminderte Kraft und Koordination im proximalen Anteil des rechten Armes
geschildert.
4.2 Damit steht eindeutig fest, dass sich die gesundheitlichen Verhältnisse im
August 2004 verändert, konkret verbessert haben. Was die Beschwerdeführerin
gegen das Gutachten des Instituts X.________ vorbringt, vermag daran nichts zu
ändern. Entgegen ihrer Darstellung in der Beschwerdeschrift hat die Allianz
nicht nachzuweisen, dass sich die angeborene Blockwirbelbildung, also der
Vorzustand verändert hat. Es genügt, dass aus medizinischer Sicht das durch den
Unfall verursachte Cervicovertebralsyndrom nunmehr für die attestierte
Arbeitsunfähigkeit in jeder Tätigkeit keine Rolle mehr spielt. Entgegen der
Darstellung des Prof. Dr. med. B.________ hat die von ihm im August 2004
operierte Diskushernie mit beginnender Myelopathie nichts mit dem Unfall vom
Mai 1991 zu tun. Eine unfallinduzierte Diskushernie wurde von PD Dr. D.________
bereits im Jahre 1993 mit sehr guter Begründung ausgeschlossen. Daran hat sich
nichts geändert. Auch die nunmehr vorgebrachte neuropsychologische
Beeinträchtigung, welche gemäss Beschwerdeführerin auf eine durch den Unfall
verursachte commotio cerebri zurückzuführen sei, spielt für den hier zu
beurteilenden Sachverhalt keine Rolle. In den Arztzeugnissen vor der
ursprünglichen Rentenverfügung war keine Rede von neuropsychologischen
Defiziten. Sollten solche nunmehr vorliegen, wäre es ausserordentlich
unwahrscheinlich, dass sie auf einen Unfall vom Mai 1991 zurückzuführen wären.
Da entsprechende Beeinträchtigungen von der Beschwerdeführerin neu behauptet
werden, hätte sie dafür auch den Wahrscheinlichkeitsbeweis zu erbringen. Auch
die Einwände, welche die Beschwerdeführerin gegen die Qualität des
Teilgutachtens des Rheumatologen Dr. med. Y.________ vorbringt, vermag nichts
daran zu ändern, dass das kantonale Gericht mit guten Gründen auf das Gutachten
vom 1. Juli 2005 abgestellt hat. Aus der Untersuchungsdauer - gemäss
Beschwerdeschrift 30 Minuten - kann nichts abgeleitet werden, was den
Beweiswert der Expertise grundsätzlich in Frage zu stellen vermöchte. Zudem
werden die wesentlichen Angaben auch vom behandelnden Chirurgen bestätigt;
demnach hat sich seit der letzten Operation eine wesentliche Besserung
eingestellt. Wie die Vorinstanz zu Recht ausgeführt hat, erfüllt das Gutachten
des Instituts X.________ vom 1. Juli 2005 die praxisgemäss für den Beweiswert
medizinischer Gutachten massgebenden Anforderungen (BGE 125 V 351). Sie hat zu
Recht darauf abgestellt. Damit steht fest, dass nach der Operation vom 2.
August 2004 keine Folgen des Unfalls vom 2. Mai 1991 mehr vorlagen. Eine
Rentenrevision ist nur für die Zukunft möglich (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Eine
rückwirkende Anpassung ist damit ausgeschlossen; der genaue Zeitpunkt wird vom
Gesetz aber nicht bestimmt. Infrage kommen für die Festlegung des
Anpassungszeitpunkts der Eintritt der massgebenden Sachverhaltsänderung, der
für die Anpassungsüberprüfung vorgesehene Termin, der Zeitpunkt des Entscheids
über die Anpassung oder ein folgender Zeitpunkt (Kieser, ATSG-Kommentar, N. 32
ff. zu Art. 17). Der genaue Zeitpunkt kann vorliegend offen bleiben, denn die
Aliianz hat zwar die Rente auf den 31. August 2004 rückwirkend eingestellt,
gleichzeitig aber auch die Rückforderung der auf danach und bis zum 31.
Dezember 2005 noch bezahlten Renten verzichtet.
4.3 Nachdem der natürliche Kausalzusammenhang zwischen der ab September 2004
bestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigung und dem versicherten Unfall
weggefallen ist, besteht keine Veranlassung für eine Prüfung eines eventuellen
adäquaten Kausalzusammenhanges. Immerhin ist diesbezüglich darauf hinzuweisen,
dass Dr. med. Y.________ die von der Beschwerdeführerin angegebenen Beschwerden
als aus seiner Sicht objektivierbar erachtete, weshalb sich eine gesonderte
Prüfung der Adäquanz erübrigt hätte (E. 2).
5.
Mit Einspracheentscheid vom 23. Juli 2007 wurde nicht nur der Rentenanspruch
aufgehoben, sondern auch die Heilbehandlung auf den 31. Dezember 2002
eingestellt. Das kantonale Gericht hat sich trotz ausdrücklichem Antrag in der
Beschwerdeschrift, die Heil- und Pflegekosten seien über dem 31. Dezember 2002
hinaus zu übernehmen, zu diesem Rechtsbegehren nicht geäussert. Dasselbe gilt
für dasjenige nach Ausrichtung von Taggeldleistungen. Die Beschwerdeführerin
wiederholt auch letztinstanzlich die entsprechenden Anträge. Das Bundesgericht
kann hingegen mangels vorinstanzlicher Entscheidfindung darüber nicht urteilen.
Die Sache ist daher diesbezüglich an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie
sich zum Anspruch der Beschwerdeführerin auf Heilbehandlung und Taggeld ab
Januar 2003 äussert.
6.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Die Gerichtskosten werden zu
zwei Dritteln der in der Hauptsache unterliegenden Beschwerdeführerin
auferlegt. Zu einem Drittel hat sie die Unfallversicherung zu tragen (Art. 65
Abs. 4 lit. a in Verbindung mit Art. 66 Abs. 1 BGG). Die Allianz hat die
Beschwerdeführerin zudem mit Fr. 800.- für das bundesgerichtliche Verfahren zu
entschädigen (Art. 68 Abs. 2 BGG)
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Die Sache wird an die Vorinstanz
zurückgewiesen, damit sie über die noch nicht beurteilten Anträge in der
Beschwerde vom 22. August 2007 materiell entscheide. Im Übrigen wird die
Beschwerde abgewiesen.
2.
Von den Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin Fr. 500.-
und der Beschwerdegegnerin Fr. 250.- auferlegt.
3.
Die Allianz hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit
Fr. 800.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden,
Abteilung Versicherungsgericht, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich
mitgeteilt.
Luzern, 14. September 2009
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Ursprung Schüpfer