I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.945/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_945/2008
Urteil vom 8. April 2009
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Maillard,
Gerichtsschreiberin Berger Götz.
Parteien
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, Hohlstrasse 552, 8048 Zürich,
Beschwerdeführerin,
gegen
B.________,
Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dieter Studer,
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 10. Oktober 2008.
Sachverhalt:
A.
Die 1976 geborene B.________ war seit 1. Oktober 1998 als Krankenschwester im
Spital X.________ tätig und in dieser Eigenschaft bei den Elvia Versicherungen
(ab 1. Januar 2002: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft; nachfolgend:
Allianz) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 23. Juni 2000 wurde sie
in einen Auffahrunfall verwickelt und zog sich eine leichte Distorsion der
Halswirbelsäule (HWS) (Arztzeugnis UVG des Dr. med. H.________, Arzt für
Allgemeine Medizin FMH, vom 31. Juli 2000) zu. Als Beifahrerin im Auto ihres
Lebenspartners erlitt sie bei einer Kollision mit einem Motorrad am 24. Juli
2001 gemäss Arztzeugnis UVG der Frau Dr. med. K.________, Ärztin für Allgemeine
Medizin FMH, vom 27. August 2001 eine HWS-Distorsion und eine Beckenkontusion.
Die Allianz erbrachte für die Folgen beider Unfallereignisse
Versicherungsleistungen. Mit zwei Verfügungen vom 25. April 2007 stellte sie
ihre Leistungen für das Unfallereignis vom 23. Juni 2000 auf den 23. Juli 2001
und für das Unfallereignis vom 24. Juli 2001 per 31. Januar 2007 ein; zur
Begründung wies sie jeweils auf den jedenfalls fehlenden adäquaten
Kausalzusammenhang zwischen Gesundheitsbeschwerden und Unfallereignissen hin.
Die gegen beide Verfügungen erhobenen Einsprachen wies die Allianz ab
(Einspracheentscheide vom 1. Februar 2008).
B.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hiess die dagegen erhobenen
Beschwerden in Vereinigung der beiden Beschwerdeverfahren in dem Sinne gut,
dass sie die zwei Einspracheentscheide aufhob und die Sache zur Prüfung des
Renten- und Integritätsentschädigungsanspruchs im Sinne der Erwägungen an die
Allianz zurückwies (Entscheid vom 10. Oktober 2008).
C.
Die Allianz führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und
beantragt, der Entscheid des kantonalen Gerichts vom 10. Oktober 2008 sei
aufzuheben.
B.________ lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen, während das Bundesamt
für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Erwägungen:
1.
Das kantonale Gericht hat erwogen, es liesse sich zwar im Grunde - bei
Anwendung der sogenannten Schleudertrauma-Praxis - nicht beanstanden, dass der
Unfallversicherer die adäquate Unfallkausalität der Wirbelsäulenbeschwerden für
die Zeit ab 23. Juli 2001 bzw. 31. Januar 2007 verneint habe, allerdings sei im
Gutachten der MEDAS vom 4. Dezember 2006 ein unfallbedingter organischer
Gesundheitsschaden an der Wirbelsäule grundsätzlich bejaht worden, auch wenn
dessen Ausmass die geltend gemachten Schmerzen nicht zu erklären vermöge.
Insoweit sei das Vorhandensein eines adäquat-kausalen Gesundheitsschadens ohne
weiteres zu bejahen, weshalb sich die Frage stelle, ob allenfalls eine
unfallbedingte Erwerbsunfähigkeit vorliege. Die Sache werde darum an die
Allianz zurückgewiesen, damit sie einen Einkommensvergleich vornehme und "eine
entsprechende Verfügung" erlasse sowie über die Integritätsentschädigung
befinde.
1.1 Beim angefochtenen Rückweisungsentscheid handelt es sich, da das Verfahren
noch nicht abgeschlossen wird und die Rückweisung auch nicht einzig der
Umsetzung des oberinstanzlich Angeordneten dient (vgl. dazu Urteil [des
Bundesgerichts] 9C_684/2007 vom 27. Dezember 2007 E. 1.1 mit Hinweisen, in: SVR
2008 IV Nr. 39 S. 131), um einen - selbstständig eröffneten - Vor- oder
Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 BGG (BGE 133 V 477 E. 4.2 S. 481 f. mit
Hinweisen). Die Zulässigkeit der Beschwerde setzt somit - alternativ - voraus,
dass der Entscheid einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken kann
(Abs. 1 lit. a) oder dass die Gutheissung der Beschwerde sofort einen
Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder
Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Abs. 1 lit. b).
1.2
1.2.1 Rechtsprechungsgemäss bewirkt ein Rückweisungsentscheid in der Regel
keinen irreversiblen Nachteil im Sinne von Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG, da der
Rechtsuchende ihn später zusammen mit dem neu zu fällenden Endentscheid wird
anfechten können (vgl. Art. 93 Abs. 3 BGG). Anders verhält es sich allerdings
für die Verwaltung bzw. den Versicherungsträger, wenn diese durch den
Rückweisungsentscheid gezwungen werden, eine ihres Erachtens rechtswidrige
Verfügung zu treffen. Diesfalls kann bereits dieser Entscheid angefochten
werden, ohne dass der Endentscheid abgewartet werden müsste (BGE 133 V 477 E.
5.2, 5.2.1-5.2.4 S. 483 ff.; Urteil [des Bundesgerichts] 8C_682/2007 vom 30.
Juli 2008 E. 1.2.1, nicht publ. in: BGE 134 V 392, aber in: SVR 2008 UV Nr. 31
S. 115).
1.2.2 Im Umstand, dass der vorinstanzliche Gerichtsentscheid in casu materiell
verbindliche Anordnungen hinsichtlich des Vorliegens eines unfallbedingten
organischen Gesundheitsschadens (MEDAS-Gutachten vom 4. Dezember 2006) enthält,
welche den Unfallversicherer verpflichten, eine Berechnung der Rente und der
Integritätsentschädigung vorzunehmen, obwohl die Allianz der Auffassung ist,
eine Leistungspflicht der Unfallversicherung bestehe nicht mehr, ist
offenkundig ein nicht wieder gutzumachender Nachteil im Sinne des Art. 93 Abs.
1 lit. a BGG zu erblicken. Indem die Vorinstanz den grundsätzlichen Anspruch
auf Leistungen der Unfallversicherung bejaht, wird der Beurteilungsspielraum
der Beschwerdeführerin wesentlich eingeschränkt. Die Unfallversicherung wird
aufgrund des angefochtenen Entscheides verpflichtet, eine Leistungsberechnung
vorzunehmen, obwohl sie eine persistierende organische Unfallfolge wie auch
einen rechtserheblichen Kausalzusammenhang zwischen den anhaltenden
gesundheitlichen Störungen und den Unfallereignissen verneint. Dazu kommt, dass
sie sich ausser Stande sähe, ihre eigene Verfügung anzufechten, und die
Gegenpartei wird in der Regel kein Interesse haben, dem möglicherweise zu ihren
Gunsten lautenden Endentscheid zu opponieren, sodass der kantonale Vor- oder
Zwischenentscheid nicht mehr korrigiert werden könnte (Urteil [des
Bundesgerichts] 8C_682/2007 vom 30. Juli 2008 E. 1.2.2, nicht publ. in: BGE 134
V 392, aber in: SVR 2008 UV Nr. 31 S. 115). Auf die Beschwerde der Allianz ist
daher einzutreten.
2.
2.1 Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff. BGG)
kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das
Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist
folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die
Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen
als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann eine Beschwerde mit einer von
der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 132
II 257 E. 2.5 S. 262; 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Immerhin prüft das
Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der
Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten
Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind. Es ist
jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich
stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht
nicht mehr vorgetragen werden (BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254).
2.2 Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von
Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht
an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden
(Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
3.
In den Einspracheentscheiden, auf welche das kantonale Gericht verweist, und im
vorinstanzlichen Entscheid werden die Bestimmungen über den Anspruch auf
Leistungen der Unfallversicherung (Art. 6 Abs. 1 UVG [in Verbindung mit Art. 4
ATSG]; Art. 9 Abs. 1 UVV in der bis Ende 2002 gültig gewesenen Fassung) richtig
wiedergegeben. Gleiches gilt für die Grundsätze zu dem für einen
Leistungsanspruch nebst anderem vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang
zwischen Unfall und eingetretenem Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; vgl.
auch BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen), zu der im Weiteren
erforderlichen Adäquanz des Kausalzusammenhangs generell (BGE 129 V 177 E. 3.2
S. 181) sowie bei psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 ff.;
ferner BGE 123 V 98 und 119 V 335) und Folgen eines Unfalls mit Schleudertrauma
der HWS ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle im Speziellen (BGE 134 V
109; 117 V 359). Darauf - wie auch auf die Erwägungen zu dem im
Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 335 E. 1 S. 338; vgl. auch BGE 129 V 177 E. 3.1
S. 181 mit Hinweisen) und den nach der Praxis bei der beweismässigen Auswertung
medizinischer Berichte zu beachtenden Regeln (BGE 125 V 351 E. 3a und b S. 352
ff. mit Hinweisen; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125 mit Hinweisen) - wird
verwiesen.
4.
Streitig und zu prüfen ist, ob die über den 23. Juli 2001 bzw. 31. Januar 2007
hinaus als Folge der Unfälle vom 23. Juni 2000 und 24. Juli 2001 geklagten
Beschwerden in einem rechtsgenüglichen, die Leistungspflicht der
Beschwerdeführerin begründenden Zusammenhang zu den Unfallereignissen stehen.
Stellt sich heraus, dass ein organisches Leiden in einem natürlichen
Kausalzusammenhang zu den Unfallereignissen steht, erübrigt sich insoweit eine
separate Adäquanzprüfung (BGE 127 V 102 E. 5b/bb S. 103 mit Hinweisen).
5.
5.1 Die Vorinstanz entnimmt dem MEDAS-Gutachten vom 4. Dezember 2006, dass die
Versicherte an einem unfallbedingten organischen Gesundheitsschaden an der
Wirbelsäule leide und deswegen im Beruf als Krankenschwester nicht mehr tätig
sein könne. Unfallfremde Ursachen seien von den medizinischen Experten
ausgeschlossen worden. Demgemäss müsse der Unfallversicherer mittels eines
Einkommensvergleichs prüfen, ob eine Erwerbsunfähigkeit vorliege und auch über
die Integritätsentschädigung befinden.
5.2 Die Beschwerdegegnerin lässt vorbringen, dass ihre gesundheitlichen
Probleme gemäss der Schlussfolgerung der MEDAS-Gutachter zu 100 % durch die
beiden Unfälle verursacht worden seien. Die Osteochondrose C5/6 sei von den
Experten ebenfalls berücksichtigt worden, habe sie jedoch nicht zur
Einschätzung veranlasst, dass die gesundheitlichen Störungen teilweise
unfallfremd seien. Die Kausalität sei somit jedenfalls gegeben. Selbst wenn die
Adäquanz nach den Kriterien der Schleudertrauma-Praxis zu prüfen wären, müsste
ein Leistungsanspruch bejaht werden, weil mehrere der massgebenden Kriterien
gemäss BGE 134 V 109, einige sogar in erhöhtem Masse, erfüllt seien.
5.3 Die Allianz wendet ein, das kantonale Gericht habe zu Unrecht erkannt, dass
die nachweislich degenerative Osteochondrose C5/6 ein unfallbedingtes
organisches Korrelat habe. Die Rückweisung zur Prüfung des Renten- und
Integritätsentschädigungsanspruchs sei fälschlicherweise erfolgt, weil die
festgestellte Osteochondrose nicht Unfallfolge sein könne und im Übrigen nach
Auffassung der medizinischen Sachverständigen weder einen Einfluss auf die
Arbeits- und letztlich auf die Erwerbsfähigkeit habe, noch grundsätzlich der
Behandlung bedürfe. Das kantonale Gericht hätte die Adäquanz nach Ansicht der
Beschwerdeführerin unter Einbezug des gesamten Beschwerdebildes verneinen
müssen.
6.
6.1 Im MEDAS-Gutachten vom 4. Dezember 2006 werden als Diagnosen mit Einfluss
auf die Arbeitsfähigkeit ein chronifiziertes zerviko-thorakovertebrales
Schmerzsyndrom mit teils lumbovertebralen Schmerzanteilen und nicht-radikulären
Schmerzausstrahlungen im Bereich von Beckenkamm und Brustkorb beidseits bei
Status nach HWS-Distorsion anlässlich der Verkehrsunfälle vom 23. Juni 2000 und
24. Juli 2001 und minimaler segmentaler Bandscheibendegeneration C5/6 sowie -
ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit - ein Status nach Adnexitis und
Laparoskopie 18-jährig und eine Thalassaemia minor angegeben. Auf ausdrückliche
Frage der Unfallversicherung nach einem objektivierbaren organischen Substrat
wird ausgeführt, aus muskuloskelettärer Sicht fänden sich organisch-klinisch
verspannte und druckdolente parazervikale Nackenmuskeln sowie dolente lumbale
Weichteile inklusive Insertionstendopathien gluteal beidseits. Es bestehe eine
minimale Bewegungseinschränkung lumbal wie zervikal, die jedoch inkonstant
erscheine. Radiomorphologisch finde sich im MRI aus dem Jahr 2005 eine minimale
Osteochondrose C5/6. Insgesamt sei mit diesen Befunden ein fassbares
Beschwerdekorrelat vorhanden, wobei das Ausmass der geltend gemachten Schmerzen
und der daraus abgeleiteten Behinderung mit Blick auf diese objektivierbaren
organischen Befundsubstrate inadäquat erscheine. Die Bewegungseinschränkungen
und die Weichteildolenzen seien "muskuloskelettär" Ausdruck des organischen
Gesundheitsschadens. Die Beschwerden seien zu 25 % auf den ersten und zu 75 %
auf den zweiten Unfall zurückzuführen. Aus dem Umstand, dass den Experten kein
Vorzustand bekannt war, leiten sie ab, unfallfremde Faktoren würden keine Rolle
spielen. Für die erlernte Beschäftigung als Krankenschwester bestehe weiterhin
und bleibend eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Körperlich leichte Tätigkeiten,
welche in wechselnden Positionen und ohne Zwangshaltung (insbesondere der HWS),
ohne Überkopfarbeiten und ohne Tragen und Heben von Lasten über 5 kg ausgeübt
werden könnten, seien hingegen zu 100 % zumutbar.
6.2 Die MEDAS-Gutachter begründen nicht, weshalb sie die Osteochondrose C5/6,
welche sie dazu noch als minimal einstufen, als Unfallfolge qualifizieren,
obwohl es sich bei diesem Leiden um eine Knochen- und Knorpeldegeneration
(Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 261. Aufl. 2007, S. 1400) handelt. In der
Expertise wird auch nicht erklärt, inwiefern dem diagnostizierten
Schmerzsyndrom, abgesehen von der Bandscheibendegeneration, ein organisches
Substrat zu Grunde liegt. Jedenfalls lassen klinische Befunde wie Verhärtungen
und Verspannungen der Muskulatur, eine Druckdolenz im Nacken oder eine
Einschränkung in der Beweglichkeit nicht auf ein klar fassbares unfallbedingtes
organisches Korrelat des geklagten Beschwerdebildes schliessen (Urteile [des
Bundesgerichts] 8C_303/2008 vom 20. Oktober 2008 E. 3.2, 8C_89/2008 vom 3.
Oktober 2008 E. 5.1). Andere medizinische Berichte, welche die
Gesundheitssituation umfassend beleuchten, liegen - abgesehen vom
MEDAS-Vorgutachten vom 4. Dezember 2002, dessen Schlussfolgerungen gemäss
Angaben der MEDAS-Sachverständigen vom 4. Dezember 2006 nach wie vor gültig
seien - nicht vor. Auch Prof. Dr. med. V.________, Spezialarzt für Chirurgie
FMH, gibt in seinen Berichten vom 16. März und 6. Juli 2004 an, dass die
aktuellen Restbeschwerden auf die beiden Unfallereignisse zurückzuführen seien
und die volle und dauernde Arbeitsunfähigkeit als Krankenschwester
unfallbedingt sei. Zur Frage der Organizität der Leiden äussert er sich nicht.
Damit lässt sich nicht abschliessend feststellen, ob tatsächlich ein
unfallbedingter organischer Gesundheitsschaden vorliegt. Dafür spricht, dass
die MEDAS-Experten unfallfremde Faktoren vollständig ausschliessen und den
Umstand, dass die Versicherte nicht mehr in ihrer angestammten Tätigkeit
beschäftigt werden kann, ohne Einschränkung allein auf die Unfallereignisse vom
23. Juni 2000 und 24. Juli 2001 zurückführen. Zweifel an einer unfallbedingten
organischen Schädigung bleiben zurück, weil im MEDAS-Gutachten vom 4. Dezember
2006 das organische Substrat des Leidens nicht klar umrissen - die Experten
gehen von einem "insgesamt" fassbaren Beschwerdekorrelat aus - und nicht
erklärt wird, weshalb in concreto degenerative Erscheinungen im Zusammenhang
mit den Unfallereignissen stehen. Zudem kann auf Grund der Formulierung in der
Expertise nicht ausgeschlossen werden, dass die Ärzte in Bezug auf die
Unfallfolgen einen unzulässigen "post hoc, ergo propter hoc"-Schluss (BGE 119 V
335 E. 2b/bb S. 341 f.; Urteil [des Bundesgerichts] 8C_1051/2008, E. 3.2)
ziehen, wenn sie angeben, unfallfremde Faktoren würden keine Rolle spielen,
weil ein Vorzustand nicht bekannt sei. Bei dieser Aussage wäre grundsätzlich
auch möglich, dass sich das Beschwerdebild in den letzten Jahren unabhängig von
den Unfallereignissen entwickelt hat. Im MEDAS-Gutachten vom 4. Dezember 2006
wird schliesslich ein Integritätsschaden "aus muskuloskelettärer Sicht" von 10
% festgestellt. Inwiefern die von den Experten in diesem Zusammenhang erwähnten
starken Dauerbeschwerden ohne Zusatzbelastungsmöglichkeit und mit minimaler
segmentaler Bandscheibendegeneration auf die Unfallereignisse zurückzuführen
sind, lässt sich anhand der vorhandenen Unterlagen aus denselben Gründen nicht
klären.
7.
Ohne Beantwortung der in Erwägung 6.2 hiervor aufgeworfenen Fragen kann über
die Leistungspflicht der Unfallversicherung nicht entschieden werden, weshalb
die vorinstanzlich angeordnete Rückweisung im Ergebnis zu bestätigen ist. Die
Beschwerdeführerin wird demgemäss in diesem Rahmen ergänzende medizinische
Abklärungen zu veranlassen haben und hernach über ihre Leistungspflicht erneut
verfügen.
8.
Die Gerichtskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei auferlegt
(Art. 65 Abs. 4 lit. a in Verbindung mit Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Die
vorliegende Beschwerde wird abgewiesen, weil es bei der vorinstanzlichen
Rückweisung an den Unfallversicherer bleibt. Indessen lässt sich - entgegen der
Auffassung des kantonalen Gerichts - erst nach zusätzlichen medizinischen
Abklärungen prüfen, ob die Allianz über den 23. Juli 2001 bzw. 31. Januar 2007
hinaus eine Leistungspflicht trifft. Es ist deshalb von einem hälftigen
Obsiegen der Beschwerdeführerin auszugehen. Die Gerichtskosten sind
dementsprechend den Parteien je zur Hälfte aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Die Beschwerdegegnerin hat Anspruch auf eine hälftige Parteientschädigung (Art.
68 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird im Sinne der Erwägungen abgewiesen.
2.
Von den Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin und der
Beschwerdegegnerin je Fr. 375.- auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 1400.- zu entschädigen.
4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen
Verfahrens an das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen zurückgewiesen.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 8. April 2009
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Ursprung Berger Götz