I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.801/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_801/2008
Urteil vom 26. Januar 2009
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Frésard, Bundesrichterin Niquille,
Gerichtsschreiberin Hofer.
Parteien
B.________,
Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Guido Ranzi, Quaderstrasse 5,
7000 Chur,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004
Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden
vom 26. Juni 2008.
Sachverhalt:
A.
Die 1966 geborene B.________ war seit März 1998 als Produktionsmitarbeiterin in
der Firma S.________ AG angestellt und bei der Schweizerischen
Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen und
Berufskrankheiten versichert. Am 15. November 2005 meldete die Arbeitgeberin
der SUVA Beschwerden der Versicherten in den Bereichen Hals, Rachen, Mund und
Atemwege. Am 5. Dezember 2005 erliess die SUVA eine Nichteignungsverfügung für
alle Tätigkeiten mit Exposition gegenüber Isocyanaten. Da der Betrieb keinen
anderen Arbeitsplatz anbieten konnte, nahm die Versicherte die Beschäftigung
nicht mehr auf und erhielt auf Ende Juli 2006 die Kündigung. Mit Schreiben vom
29. März 2006 eröffnete ihr die SUVA, sie habe Anspruch auf
Übergangsentschädigung. In der Folge traten Beschwerden beim Kontakt mit
Putzmitteln, Zahnpasta, beim Besuch des Hallenbades, bei der Inhalation von
Parfums, Leder, Duftstoffen und Rauch auf, weshalb vom 17. Mai bis 27. Juli
2006 eine Abklärung auf der Allergiestation der Dermatologischen Klinik des
Universitätsspitals X.________ erfolgte. Auf deren Empfehlung begab sich
B.________ am 16. November 2006 in die ambulante Behandlung von Frau Dr. med.
V.________ von den Psychiatrischen Diensten, welche laut Bericht vom 13.
Februar 2007 jedoch nach drei Sitzungen wieder beendet wurde, da die Patientin
wenig Motivation und Bereitschaft für eine Psychotherapie zeigte. Zur
stationären somatischen Abklärung weilte die Versicherte sodann vom 28. Februar
bis 2. März 2007 im Spital G.________. Dort schlossen die Ärzte gemäss Bericht
vom 9. März 2007 auf eine, allenfalls mit maladaptivem
Schmerzbewältigungsverhalten verbundene, somatoforme Schmerzstörung. Auf
Veranlassung der Invalidenversicherung fand vom 21. Mai bis 12. Juni 2007 eine
Abklärung der körperlichen und psychischen Leistungsfähigkeit und der
erwerblichen Möglichkeiten in der beruflichen Abklärungsstelle (BEFAS) statt.
Mit Verfügung vom 12. Juni 2007, bestätigt durch Einspracheentscheid vom 14.
Februar 2008, verneinte die SUVA den Anspruch auf gesetzliche Leistungen, da
B.________ im Rahmen der Nichteignungsverfügung aus somatischer Sicht voll
arbeitsfähig sei und die psychischen Beschwerden nicht in einem adäquatkausalen
Zusammenhang mit der Berufskrankheit stünden. Gleichzeitig stellte sie die
Übergangsentschädigung mit Wirkung ab 31. März 2007 ein.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons
Graubünden mit Entscheid vom 26. Juni 2008 ab.
C.
B.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
und die Zusprechung einer Invalidenrente und einer Integritätsentschädigung
sowie die Beurteilung des Leistungsanspruchs gestützt auf ein
interdisziplinäres medizinisches Gutachten beantragen. Zudem ersucht sie um
Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege. Mit der Beschwerdeschrift legt sie
die gutachterlichen Äusserungen des Dr. med. C.________, Facharzt für
Allgemeinmedizin vom 25. Juni 2008 auf.
Die SUVA schliesst auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei.
Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
D.
Am 27. Oktober 2008 lässt B.________ den Bericht des Dr. med. T.________,
Allgemeine Medizin FMH, Klassische Homöopathie, Neuraltherapie, vom 21. Oktober
2008 nachreichen.
Erwägungen:
1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff. BGG) kann
wegen Rechtsverletzung gemäss den Art. 95 f. BGG erhoben werden. Im
Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der
Militär- oder der Unfallversicherung ist das Bundesgericht - anders als in den
übrigen Sozialversicherungsbereichen (Art. 97 Abs. 1 BGG) - nicht an die
vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art.
97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG). Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nach
Art. 99 Abs. 1 BGG nur so weit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der
Vorinstanz dazu Anlass gibt.
2.
Unter dem Blickwinkel des in Art. 6 Abs. 1 UVG angelegten
Anspruchserfordernisses der Kausalität ist letzt- wie bereits vorinstanzlich
streitig, ob die als Berufskrankheit anerkannten Gesundheitsprobleme
einschliesslich allfälliger dadurch bedingter psychischer Beeinträchtigungen
Anspruch auf eine Invalidenrente und/oder eine Integritätsentschädigung
begründen. Nicht streitig ist die Einstellung der Überentschädigung ab 31. März
2007 gemäss Verfügung vom 12. Juni 2007.
3.
Im Einspracheentscheid vom 14. Februar 2008 und im kantonalen Gerichtsentscheid
werden der Begriff der Berufskrankheit (Art. 9 UVG) und die Rechtsprechung zu
dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen
(BGE 119 V 335 E. 1 S. 337; 118 V 286 E. 1b S. 289; je mit Hinweisen) und
adäquaten Kausalzusammenhang (BGE 125 V 456 E. 5a S 461mit Hinweisen) zwischen
dem Gesundheitsschaden und einem versicherten Ereignis zutreffend dargelegt.
Richtig ist insbesondere, dass die Rechtsprechung zur Adäquanz von psychischen
Fehlentwicklungen nach Unfällen (BGE 115 V 133) bei psychischen Störungen im
Zusammenhang mit Berufskrankheiten nicht analog anwendbar ist, sondern dass die
Adäquanz in diesen Fällen danach zu beurteilen ist, ob die Berufskrankheit oder
Geschehnisse in deren Zusammenhang nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und
nach der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet sind, psychische Störungen der
aufgetretenen Art zu verursachen (BGE 125 V 456 E. 5d und e S. 464). Darauf
wird verwiesen.
4.
4.1 Die Beschwerdeführerin leidet an einer Berufskrankheit nach Art. 9 UVG,
welche ihr die Ausübung der letzten Tätigkeit in der Produktion von
isocyanathaltigen Kunststoffen nicht mehr erlaubt. Gestützt auf die
medizinischen Unterlagen gehen SUVA und Vorinstanz davon aus, bei Befolgung der
Nichteignungsverfügung der SUVA vom 5. Dezember 2005 sei die Versicherte aus
somatischer und allergologischer Sicht voll arbeitsfähig, sofern sie keine
Tätigkeiten im Kontakt mit Isocyanaten ausübt. Die anhaltenden Beschwerden
hätten einen psychischen und nicht einen organischen Hintergrund.
4.2 In der Beschwerdeschrift wird demgegenüber geltend gemacht, die Versicherte
leide weiterhin an körperlichen Beschwerden, welche mit der Berufskrankheit
ihren Anfang genommen hätten und nicht auf ihre psychischen Befindlichkeiten
zurückzuführen seien. Zur Begründung wird auf die letztinstanzlich neu
aufgelegten gutachtlichen Äusserungen des Dr. med. C.________ vom 25. Juni 2008
verwiesen, wonach die anhaltenden körperlichen Reaktionen beim Kontakt mit
Chemikalien oder anderen Substanzen wie Putzmittel pathologisch bedingt seien.
Danach leide die Versicherte an einer multiplen Chemikalienunverträglichkeit
bzw. an einer erworbenen, undifferenzierten systemischen Autoimmunkrankheit,
Kollagenose und Vaskulitis. Die Folgen der Lösungsmittelexposition und der
Isocyanatunverträglichkeit hätten sich zu einer eigenständigen Krankheit
entwickelt. Noch während sie mit den für sie nicht mehr zulässigen Stoffen
gearbeitet habe, seien beim Kontakt mit anderen Mitteln und Stoffen (Parfum,
Putzmittel, Waschmittel, Chlor im Hallenbad usw.) weitere Symptome (enorale
Beschwerden mit Dyspnoe und Hautausschlägen) hinzugetreten, welche mit der
Berufskrankheit in einem kausalen Zusammenhang stünden. Die Beschwerden in Form
von Brennen im Hals, Schwellungsgefühl an Zunge und Lippen und Hautexanthem
hätten sich nach der Aufgabe der Arbeitstätigkeit nicht eingestellt, sondern
durch das Hinzutreten von zusätzlichen Beschwerden aller Art mit Ausschlägen
noch verstärkt, was die Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit verunmögliche.
Für den Fall, dass der Auffassung des Dr. med. C.________ nicht ohne weiteres
gefolgt werden könne, wird die Einholung eines interdisziplinären medizinischen
Gutachtens beantragt.
4.3 Ob die gutachtlichen Äusserung des Dr. med. C.________ vom 25. Juni 2008
und der Bericht des Dr. med. T.________ vom 21. Oktober 2008 mit Blick auf Art.
99 Abs. 1 BGG zulässige Beweismittel darstellen, kann offen bleiben (vgl. auch
Urteile 8C_354/2007 vom 4. August 2008 E. 3 und 8C_260/2007 vom 31. Oktober
2007 E. 2). Dr. med. C.________ beschreibt zwar ausführlich das Krankheitsbild,
das durch eine Exposition mit Toxinen hervorgerufen werden kann und die kurz-
und langfristigen Folgen einer Chemikalienintoleranz, doch hat er die
Versicherte nicht selber untersucht und sich auch nicht mit der Beurteilung der
mit ihr befassten Ärzte näher auseinandergesetzt. Seine Ausführungen erschöpfen
sich vielmehr in allgemeinen Erläuterungen zu verschiedenen Auswirkungen einer
Isocyanatunverträglichkeit sowie einer Exposition zu Lösungsmittelgemischen,
während eine substantiierte und nachvollziehbare Auseinandersetzung mit dem von
der Versicherten gezeigten Krankheitsbild fehlt. Da der Bericht mangels
nachvollziehbarer Schlussfolgerungen für die Beurteilung der streitigen Belange
keine beweistaugliche Grundlage bildet und insbesondere die bei den Akten
liegenden medizinischen Unterlagen, auf welche SUVA und Vorinstanz abgestellt
haben, nicht in Frage zu stellen vermag (vgl. zu den Beweisanforderungen BGE
125 V 351 E. 3a S. 352), kann daraus bezüglich der als Berufskrankheit geltend
gemachten somatischen Beschwerden nichts zu Gunsten der Beschwerdeführerin
abgeleitet werden. Dem Bericht des Dr. med. T.________ vom 21. Oktober 2008,
welcher auf einer Konsultation vom 14. April 2008, den von der Versicherten
gemachten Angaben und den Ausführungen des Dr. med. C.________ beruht, lassen
sich ebenfalls keine schlüssigen Erkenntnisse entnehmen, welche Anlass zu einer
von der medizinischen Aktenlage abweichenden Beurteilung gäben. So hält der
Arzt fest, auch wenn die Isocyanatkonzentration unter den von der SUVA
festgelegten Grenzwerten lägen, sei es möglich, dass eine subliminale
Dauerexposition mit einem Toxin zu einer generalisierten Intoleranz gegenüber
Chemikalien führen könne. Obwohl dieser Mechanismus in der Toxikologie bereits
oft beschrieben worden sei, werde er in der Schweiz noch nicht anerkannt.
Trotzdem sei davon auszugehen, dass die Versicherte unter einer Berufskrankheit
im Sinne einer langdauernden Exposition mit Isocyanat am Arbeitsplatz leide.
Der im Sozialversicherungsrecht massgebende Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360) für das Vorliegen einer
Teilkausalität wäre damit nicht erreicht, sodass kein Kausalzusammenhang
zwischen der Berufskrankheit und den weitergehenden aktuellen Beschwerden
nachgewiesen ist.
4.4 Die Ärzte der Dermatologischen Klinik des Universitätsspitals X.________
diagnostizierten gemäss Bericht vom 14. Oktober 2006 aufgrund einer vom 17. Mai
bis 27. Juli 2006 durchgeführten, umfassenden Allergieabklärung ein chronisches
enorales Reizsyndrom bei Sensibilisierung vom verzögerten Typ auf Härter 964B
(Fluka) sowie Epon-Härter DDSA (Fluka) und rezidivierende Atemnot, am ehesten
im Rahmen eines Isocyanatasthmas. Die weiteren durchgeführten Analysen waren
namentlich auch hinsichtlich Lack, Plastikkleber, Lederverarbeitung und
sonstigen Chemikalien ebenso negativ wie die Eigenproben mit Putzmitteln.
Ebenfalls ausgeschlossen wurde ein Autoimmungeschehen, während Hämatogramm und
Blutchemieuntersuchungen unauffällig blieben. Während die aufgetretene enorale
Symptomatik keiner Genese zugeordnet werden konnte, schlossen die Mediziner die
Entwicklung eines sogenannten Schmerzgedächtnisses mit Reaktion auf kleinste
äussere irritative Ereignisse nicht aus. Die Ärzte des Spitals G.________
stellten nach der stationären somatischen Abklärung vom 28. Februar bis 2. März
2007 im Austrittsbericht vom 9. März 2007 folgende Diagnosen: Anpassungsstörung
mit Verdacht auf somatoformes Syndrom, chronisches enorales Reizsyndrom,
Sturzereignis am 5. Januar 2007 mit Platzwunde, Gehunsicherheit und
Kopfschmerzen, während ein intracerebraler Prozess mittels MRI ausgeschlossen
wurde. Die eingehenden somatischen Abklärungen der zumeist diffusen und teils
neurasthenischen Beschwerden führten sie zum Schluss, dass es sich nicht um ein
somatisches Problem handle, sondern wahrscheinlich eine somatoforme Störung
vorliege, allenfalls mit maladaptivem Schmerzbewältigungsverhalten. Diese
Beurteilung wurde im Rahmen der berufsorientierten Abklärungen in der BEFAS vom
21. Mai bis 12. Juni 2007 erhärtet. Dort konnte die Beschwerdeführerin unter
Vermeidung von Allergenkontakt und starker Staubexposition oder ausgeprägter
Exposition gegenüber starken Gerüchen zeitlich uneingeschränkt verschiedene
körperlich leichter belastende Tätigkeiten ausüben. Bei wenig Leistungswillen
habe die Versicherte dekonditioniert gewirkt, wofür jedoch nicht physische
Beeinträchtigungen verantwortlich gewesen seien. Nach allmählicher Gewöhnung an
die arbeitsplatzspezifischen Belastungen könne die medizinisch zumutbare
uneingeschränkte Leistungsfähigkeit nach ein paar Monaten praktischer Tätigkeit
erreicht werden. Gestützt darauf eröffnete die IV-Stelle der Versicherten mit
Vorbescheid vom 6. Februar 2008, da sie ab Januar 2008 zumutbarerweise wieder
einer vollen Erwerbstätigkeit nachgehen könne, bestehe bei einem
Invaliditätsgrad von 7 % kein Rentenanspruch mehr. Da mit Bezug auf die
somatische Problematik umfangreiche, auf eingehenden Untersuchungen und Tests
beruhende medizinische Angaben und Beurteilungen vorliegen, erweist sich der
medizinische Sachverhalt als für die zu beurteilenden Belange rechtsgenüglich
abgeklärt, weshalb die Vorinstanz zu Recht von der Einholung eines
medizinischen Gutachtens abgesehen hat und der entsprechende Antrag auch im
letztinstanzlichen Verfahren abzuweisen ist. Nach dem Stand der medizinischen
Akten ergibt sich, dass die Versicherte bei Befolgung der
Nichteignungsverfügung der SUVA aus somatischer Sicht voll arbeitsfähig ist.
5.
5.1 Streitig und zu prüfen ist weiter, ob der Beschwerdeführerin wegen
allfälliger psychischer Folgen der Berufskrankheit ein Anspruch auf Leistungen
der Unfallversicherung zusteht. Frau Dr. med. V.________ geht im Bericht vom
13. Februar 2007 von einer Anpassungsstörung (Angst und Depression gemischt)
aus. Die Patientin habe Angst, ähnliche Beschwerden wie damals in der
Kunststoffherstellungsfabrik bekommen zu können. Aus diesem Grund meide sie
verschiedene Orte, um nicht auf Gerüche und Düfte allergisch zu reagieren.
Durch die soziale Isolation habe die Depression zugenommen. Die Vorinstanz hat
gestützt auf die verfügbaren ärztlichen Berichte festgestellt, dass ein
natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der Berufskrankheit und den psychischen
Beschwerden der Versicherten zumindest im Sinne einer Teilursache überwiegend
wahrscheinlich ist. Die Beschwerdegegnerin bestreitet dies nicht. Bei diesen
Gegebenheiten erübrigt sich die Einholung eines medizinischen Gutachtens, da
sich dieses einzig zum natürlichen Kausalzusammenhang äussern könnte.
5.2 Hingegen verneinen SUVA und Vorinstanz das Vorliegen der erforderlichen
adäquaten Kausalität. Sie berufen sich dabei im Wesentlichen auf die
Feststellungen im Rahmen der BEFAS-Abklärung, aber auch auf die teils
widersprüchlichen Aussagen der Versicherten namentlich bei der Befragung durch
die SUVA vom 22. Januar 2007. In Bestätigung des Einspracheentscheids der SUVA
vom 14. Februar 2008 hat das kantonale Gericht zutreffend erwogen, dass die
allergischen Reizsymptome nach der allgemeinen Lebenserfahrung und dem
gewöhnlichen Lauf der Dinge nicht geeignet sind, eine psychische Störung in
Form des durch Frau Dr. med. V.________ diagnostizierten ängstlich-depressiven
Zustandsbildes zu führen und infolgedessen - ohne organisch nachweisbare
Verschlechterung des Gesundheitszustandes - praktisch alle Gerüche zu meiden,
die in irgendeiner Weise wahrnehmbar sind. Die allergischen Reaktionen sind
weder lebensbedrohlich noch geeignet, irgendwelche Ängste herbeizuführen. Im
Bericht des Spitals L.________ vom 23. Dezember 2005 wird von einem wechselnd
ausgeprägten Klossgefühl im Hals und einem Schwellungsgefühl der Zunge
gesprochen. Laut Bericht der Dermatologischen Klinik des Universitätsspitals
X.________ vom 14. Oktober 2006 kam es auch zu Nasenlaufen, Verstopfung und
Brennen der Nase. Zudem habe die Versicherte Atembeschwerden im Rahmen einer
milden Dyspnoe beschrieben. Die aktuellen Symptome seien allerdings von
milderer Ausprägung. Es entspricht der Lebenserfahrung, dass solche
Schwierigkeiten gesundheitlicher und beruflicher Art überwunden werden können,
zumal die Versicherte im Zeitpunkt der Nichteignungsverfügung 39-jährig war und
ihr nach wie vor ein sehr weites Betätigungsfeld offen stand. Zutreffend ist,
dass bei der Beurteilung der Adäquanz psychischer Störungen im Zusammenhang mit
Berufskrankheiten nicht nur auf psychisch Gesunde, sondern auf eine weite
Bandbreite der Versicherten abzustellen ist (BGE 125 V 456 E. 5c S. 463),
welcher Umstand mit der vorinstanzlichen Beurteilung jedoch Berücksichtigung
fand. Fehlt es somit am adäquaten Kausalzusammenhang, hat die Vorinstanz die
Leistungsablehnung der SUVA für die psychischen Beschwerden zu Recht verneint.
6.
Gemäss Art. 42 Abs. 1 BGG ist die Beschwerde hinreichend zu begründen,
andernfalls wird darauf nicht eingetreten (Art. 108 Abs. 1 lit. b BGG). Im
Rahmen der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der
angefochtene Entscheid Recht verletzt (Art. 42 Abs. 2 BGG). Die Vorbringen
müssen sachbezogen sein, damit aus der Beschwerdeschrift ersichtlich ist, in
welchen Punkten und weshalb der angefochtene Entscheid beanstandet wird (vgl.
BGE 131 II 449 E. 1.3 S. 452; 123 V 335 E. 1 S. 337). Mit Bezug auf die
beantragte Integritätsentschädigung enthält die Beschwerdeschrift keine
sachbezogene Begründung, weshalb auf die Beschwerde in diesem Punkt nicht
einzutreten ist.
7.
7.1 Obwohl die Aufhebung des angefochtenen Entscheids beantragt wird, fehlt es
an einer ausdrücklichen Begründung im Sinne von Art. 42 Abs. 1 und Abs. 2 BGG
mit Bezug auf die Verweigerung der unentgeltlichen Verbeiständung im
vorinstanzlichen Verfahren. Diesbezüglich hat es daher beim angefochtenen
Entscheid sein Bewenden.
7.2 Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 Abs. 1 und Abs. 4 lit. a BGG).
Die Gerichtskosten werden der unterliegenden Beschwerdeführerin auferlegt (Art.
66 Abs. 1 BGG). Dem Gesuch um unentgeltliche Prozessführung (im Sinne der
vorläufigen Befreiung von den Gerichtskosten und der unentgeltlichen
Verbeiständung) kann entsprochen werden, da die Bedürftigkeit ausgewiesen ist,
die Beschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen und die Vertretung durch
einen Rechtsanwalt geboten war (Art. 64 Abs. 1 und 2 BGG; BGE 125 V 371 E. 5b
S. 372 mit Hinweisen). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 64 Abs. 4 BGG
aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu
leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Der Beschwerdeführerin wird die unentgeltliche Rechtspflege gewährt.
3.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, indes
vorläufig auf die Gerichtskasse genommen.
4.
Rechtsanwalt Guido Ranzi, Chur, wird als unentgeltlicher Anwalt der
Beschwerdeführerin bestellt, und es wird ihm für das bundesgerichtliche
Verfahren aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2800.- ausgerichtet.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden,
Kammer 2 als Versicherungsgericht, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich
mitgeteilt.
Luzern, 26. Januar 2009
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Ursprung Hofer