I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.792/2008
Zurück zum Index I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 2008
Retour à l'indice I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 2008
Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_792/2008
Urteil vom 3. Februar 2009
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Frésard, Maillard,
Gerichtsschreiberin Durizzo.
Parteien
S.________, Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Philip Stolkin,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004
Luzern, Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14.
August 2008.
Sachverhalt:
A.
S.________, geboren 1971, erlitt am 26. April 2004 einen Unfall. Beim Mutter/
Kind (MuKi)-Turnen rutschte ihr dreijähriger Sohn beim Herunterklettern auf der
Sprossenwand aus und fiel der Mutter, welche ihn auffangen wollte, auf die
rechte Schulter. In der Nacht traten Schulter- und Nackenbeschwerden auf. Dr.
med. U.________, Innere Medizin, speziell Rheumaerkrankungen FMH, berichtete am
3. Mai 2004, S.________ habe ihn am 29. April 2004 konsultiert, nachdem sie den
früher vereinbarten Termin vom 22. März 2004 nicht wahrgenommen habe. Sie leide
seit vielen Jahren unter Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule mit
Ausstrahlungen in den Hinterkopf, zum Teil bis nach frontal und mit Ausdehnung
der Schmerzsymptomatik in Brust- und Lendenwirbelsäule. Der Hausarzt Dr. med.
F.________, Innere Medizin FMH, diagnostizierte gemäss Bericht vom 10. Juni
2004 anlässlich seiner Behandlung am 10. Mai 2004 eine Distorsion der
Halswirbelsäule. Nach Aufenthalten im Zentrum L.________ vom 2. bis zum 20.
August 2004 sowie in der Klinik B.________ vom 10. November bis zum 15.
Dezember 2004, rheumatologischen Abklärungen bei verschiedenen Ärzten,
psychologischer Betreuung, Abklärung im Zentrum P.________ und kreisärztlicher
Untersuchung (zuletzt am 13. April 2006) schloss die Schweizerische
Unfallversicherungsanstalt (SUVA) den Fall mit Verfügung vom 21. November 2006
ab und stellte die Versicherungsleistungen (Taggeld und Heilkosten) per 30.
November 2006 ein mit der Begründung, dass die noch geklagten Beschwerden nicht
mehr auf den erlittenen Unfall zurückgeführt werden könnten. Daran hielt sie
auf Einsprache hin, mit welcher die Versicherte ein interdisziplinäres
Gutachten der Gutachtenstelle X.________ vom 23. November 2006 einreichte, fest
(Einspracheentscheid vom 9. August 2007).
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern
mit Entscheid vom 14. August 2008 ab.
C.
S.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
mit dem Antrag, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides seien ihr
Taggelder zuzusprechen, eventualiter "eine Rente und eine
Integritätsentschädigung auf der Basis von 100 %"; subeventualiter sei die
Sache zurückzuweisen.
Während die SUVA auf Abweisung der Beschwerde schliesst, verzichtet das
Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Das kantonale Gericht hat im angefochtenen Entscheid die Bestimmung über die
Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers bei Berufsunfällen,
Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten (Art. 6 Abs. 1 UVG) richtig
wiedergegeben. Gleiches gilt für die Grundsätze über den für einen
Leistungsanspruch nebst anderem erforderlichen natürlichen Kausalzusammenhang
zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod;
BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen). Ebenfalls zutreffend dargelegt ist
die Rechtsprechung über den zusätzlich zum natürlichen Kausalzusammenhang
erforderlichen adäquaten Kausalzusammenhang. Danach spielt im
Sozialversicherungsrecht die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus
dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im
Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da
sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 127
V 102 E. 5b/bb S. 103 mit Hinweisen). Anders verhält es sich bei natürlich
unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden. Hier
ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf
auszugehen, und es sind je nachdem weitere unfallbezogene Kriterien
einzubeziehen (BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 112; 115 V 133 E. 6 S. 138 ff.). Bei
psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall werden diese Adäquanzkriterien unter
Ausschluss psychischer Aspekte geprüft (BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140), während
bei Schleudertraumen und äquivalenten Verletzungen der HWS (SVR 1995 UV Nr. 23
S. 67 E. 2) sowie Schädel-Hirntraumen auf eine Differenzierung zwischen
physischen und psychischen Komponenten verzichtet wird (BGE 134 V 109 E. 2.1 S.
112).
2.
Streitig ist, ob die von der Beschwerdeführerin auch nach dem 30. November 2006
geklagten Beschwerden adäquat-kausal auf den erlittenen Unfall zurückzuführen
sind. In diesem Zusammenhang wird zunächst gerügt, dass die SUVA den Fall zu
früh abgeschlossen habe.
Das Bundesgericht hat sich im bereits erwähnten BGE 134 V 109 auch zum
Zeitpunkt des Fallabschlusses geäussert (E. 3 und 4 S. 112 ff.). Demnach sind
Heilbehandlung und Taggeld solange zu gewähren, als von der Fortsetzung der
ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes
erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu, ist der Fall unter Einstellung
der vorübergehenden Leistungen mit gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf
eine Invalidenrente und auf eine Integritätsentschädigung abzuschliessen (E.
4.1 S. 114). Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich nach
Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der
Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Dabei
verdeutlicht die Verwendung des Begriffes "namhaft" durch den Gesetzgeber, dass
die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen
muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nicht (E. 4.3 S. 115).
Die Beschwerdeführerin beruft sich auf das Gutachten der Gutachtenstelle
X.________, wonach sich neue Behandlungsmethoden, etwa mit Botox, eröffnen
würden, wobei die Gutachter von einer Heilungschance von über 50 % ausgingen.
Die Gutachter sprechen zwar von "Möglichkeiten für namhafte Besserung". Um
welche es sich dabei in psychotherapeutischer Hinsicht handelt, wird dabei
jedoch nicht gesagt. Bezüglich der neuropsychologischen Beschwerden wird ein
gezieltes Hirnleistungstraining genannt. Im Zusammenhang mit der
muskuloskelettalen Symptomatik und sekundären Fibromyalgie wird die
Botoxbehandlung erwähnt, allerdings mit der Einschränkung, dass die bisherigen
Erfahrungen bei HWS-Distorsionen nur etwa zu 50 % erfolgreich seien. Ob sich
all diese Therapien in dem von der Rechtsprechung verlangten Masse auf die
Arbeitsfähigkeit auswirken, wird nicht erläutert. Aus dem Gutachten der
Gutachtenstelle X.________ kann die Beschwerdeführerin daher in dieser Hinsicht
nichts zu ihren Gunsten ableiten, weshalb an der Richtigkeit des
Fallabschlusses nicht zu zweifeln ist.
3.
Bemängelt wird, dass die Vorinstanz auf die Berichte befangener SUVA-Ärzte
abgestellt habe.
Dazu ist zunächst zu bemerken, dass die vorliegenden Arztberichte im
Wesentlichen zur Beurteilung der Frage, ob die noch geklagten Beschwerden
organisch objektiv ausgewiesen sind, beizuziehen waren und die diesbezüglichen
ärztlichen Einschätzungen übereinstimmten. Des Weiteren war gestützt darauf
insbesondere zu beurteilen, ob die erlittene Verletzung schwer oder besonders,
die ärztliche Behandlung fortgesetzt spezifisch oder die Beschwerden erheblich
waren. Es wird nicht geltend gemacht, inwiefern die gerügten Berichte
diesbezüglich unrichtig sein sollen.
Rechtsprechungsgemäss kommt auch Berichten und Gutachten versicherungsinterner
Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar
begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre
Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem
Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf
mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr
besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der
Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die
erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht
zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters allerdings ein strenger
Massstab anzulegen (BGE 125 V 353 f. E. 5b/ee; SZIER 2001 S. 346, U 4/00 E.
1a).
Solche besonderen Umstände liegen hier nicht vor. Insbesondere der Einwand der
Befangenheit von SUVA-Kreisarzt Dr. med. K.________ wird einzig damit
begründet, dass er zu kritischen Bemerkungen des behandelnden Arztes
hinsichtlich des Aufenthalts der Beschwerdeführerin in der Klinik B.________
Stellung genommen hat, was indessen keine Befangenheit zu begründen vermag. Im
Übrigen hat sich der Kreisarzt in der Folge gar nicht mehr zum vorliegenden
Fall geäussert.
4.
Die Beschwerdeführerin rügt des Weiteren die Abklärung des natürlichen
Kausalzusammenhangs durch die Vorinstanz als mangelhaft. Insbesondere wird
bemängelt, dass weder sie selbst noch eine beim MuKi-Turnen anwesende Kollegin
im vorinstanzlichen Verfahren zum Unfallhergang befragt worden seien.
Praxisgemäss kann indessen auf weitere Beweisvorkehren zum natürlichen
Kausalzusammenhang verzichtet werden, wenn der adäquate Kausalzusammenhang
ohnehin zu verneinen ist (vgl. SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 3c). An diesem auch
im Rahmen der Schleudertrauma-Praxis angewandten Grundsatz hat sich mit BGE 134
V 109 nichts geändert (Urteil 8C_42/2007 E. 2 Ingress). Der angefochtene
Entscheid ist in diesem Punkt daher grundsätzlich nicht zu beanstanden, wobei
auf die adäquate Kausalität sogleich näher einzugehen ist.
5.
5.1 Das kantonale Gericht ist zutreffend davon ausgegangen, dass die noch
geklagten Beschwerden organisch nicht objektiv ausgewiesen sind. Steht dies wie
hier zuverlässig fest, kann eine Kausalitätsbeurteilung nach den bei
psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall oder bei Schleudertraumen und
äquivalenten Verletzungsmechanismen an der Halswirbelsäule sowie
Schädel-Hirntraumen ohne organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolgen geltenden
Grundsätzen erfolgen (Urteil U 28/07 vom 3. Januar 2008, E. 3.2). Eine
psychische Problematik, welche die zum typischen Beschwerdebild nach
Schleudertrauma gehörenden Beeinträchtigungen ganz in den Hintergrund treten
liesse und die von der Rechtsprechung in BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 ff. zur
Adäquanz von psychischen Unfallfolgen entwickelten Grundsätze zur Anwendung
kommen lassen müsste, liegt unbestrittenerweise nicht vor. Ob die Versicherte
ein Schleuder- oder Schädel-Hirntrauma erlitten hat, konnte die Vorinstanz
aufgrund der medizinischen Akten nicht mit letzter Sicherheit beurteilen. Sie
hat die adäquate Kausalität dennoch und zu Recht nach der sogenannten
Schleudertrauma-Praxis gemäss BGE 134 V 109 geprüft, was ebenfalls nicht
beanstandet wird.
5.2 Gemäss BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126 f. ist auch weiterhin zu prüfen, ob,
ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf, ein leichter, mittlerer oder
schwerer Unfall vorliegt. Während der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel
bei schweren Unfällen ohne Weiteres bejaht und bei leichten Unfällen verneint
werden kann, lässt sich die Frage der Adäquanz bei Unfällen aus dem mittleren
Bereich nicht aufgrund des Unfallgeschehens allein schlüssig beantworten. Es
sind weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall
in Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon
erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Je nachdem, wo im mittleren
Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser
Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des
adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen
werden (BGE 117 V 359 E. 6 S. 366 ff., 369 E. 4b und c S. 383 f.).
5.3 Die Vorinstanz hat den Unfall vom 26. April 2004 als leicht eingestuft, die
Adäquanz indessen auch für den Fall, dass ein mittelschweres Ereignis
anzunehmen sei, verneint. Massgebend ist bezüglich der Qualifikation des
Unfalles als leicht, mittel oder schwer, wie erwähnt (E. 5.2), einzig der
augenfällige Geschehensablauf, vorliegend also der Fall des dreijährigen, etwa
13 kg schweren Kindes von der zweit- oder drittobersten Stufe der Sprossenwand
in der Turnhalle H.________, welche gemäss Abklärung der SUVA etwa 2,55 m hoch
ist, auf die Schulter der 1,65 m grossen Beschwerdeführerin.
5.4 Beim Kriterium der Schwere der erlittenen Verletzungen oder der
Verletzungen besonderer Art bedarf es bei Unfällen mit Schleudertrauma einer
besonderen Schwere der für das Schleudertrauma typischen Beschwerden oder
besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können (Urteile U
386/04 vom 28. April 2005, E. 5.2; U 371/02 vom 4. September 2003, E. 2.2.2; U
61/00 vom 6. Februar 2002, E. 3b; U 21/01 vom 16. August 2001, E. 3d). Solche
Umstände, insbesondere auch eine beim Unfall eingenommene besondere
Körperhaltung und dadurch bewirkte Komplikationen, liegen hier nicht vor (vgl.
BGE 134 V 109 E. 10.2.2 S. 127 f.; SVR 2007 UV Nr. 26 S. 86, U 339/06 E. 5.3).
Es wird in diesem Zusammenhang geltend gemacht, der Schlag sei direkt auf den
Nacken gegangen und es habe laut geknackst. Daraus kann nicht geschlossen
werden, dass die Versicherte eine besondere Körperhaltung eingenommen hätte,
aufgrund welcher das Schleudertrauma zu Komplikationen geführt hat, zumal dafür
auch in den medizinischen Akten keinerlei Anhaltspunkte bestehen.
Zu den übrigen Kriterien, insbesondere der fortgesetzt spezifischen,
belastenden ärztlichen Behandlung (BGE 134 V 109 E. 10.2.3 S. 128), den
erheblichen Beschwerden (BGE 134 V 109 E. 10.2.4 S. 128) und der erheblichen
Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen (BGE 134 V 109 E. 10.2.7
S. 129 f.), hat sich das kantonale Gericht einlässlich und zutreffend
geäussert. Die von der Beschwerdeführerin dargelegte eigene Sichtweise vermag
daran nichts zu ändern. Da einzig das Kriterium der erheblichen Beschwerden als
erfüllt gelten kann, ist die adäquate Kausalität des höchstens als leichteren
Unfall im mittleren Bereich zu qualifizierenden Ereignisses mit den noch
geklagen Beschwerden mit Verwaltung und Vorinstanz zu verneinen.
5.5 Schliesslich hat sich die Vorinstanz auch zutreffend zur diagnostizierten
Fibromyalgie geäussert; darauf kann verwiesen werden.
6.
Schliesslich wird eine Verletzung des Diskriminierungsverbots durch Beizug
zusätzlicher, "von Juristen erfundener" Adäquanzkriterien geltend gemacht.
Inwiefern bei der Unterscheidung von organisch objektiv ausgewiesenen
Unfallfolgen, natürlich unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv
ausgewiesenen Beschwerden und psychischen Unfallfolgen eine Ungleichbehandlung
erfolgen soll, wird indessen nicht schlüssig substantiiert und ist nicht
ersichtlich. Das Bundesgericht hat an der sogenannten Schleudertrauma-Praxis
erst jüngst in BGE 134 V 109 festgehalten und diese lediglich im Einzelnen
präzisiert. Der vorliegende Fall gibt keinen Anlass, davon abzuweichen. Zudem
hat sich das Gericht in SVR 2008 IV Nr. 62 S. 203, 9C_830/2007 E. 4.2, zur
Kritik eines diskriminierenden Krankheitsbegriffs geäussert und eine
Menschenrechtswidrigkeit verneint. Auf die einzelnen Einwände der
Beschwerdeführerin ist daher nicht weiter einzugehen.
7.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Die Gerichtskosten werden der
unterliegenden Beschwerdeführerin auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern,
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit
schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 3. Februar 2009
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Ursprung Durizzo