I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.76/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_76/2008
Urteil vom 15. Januar 2009
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Frésard,
Gerichtsschreiber Jancar.
Parteien
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004
Luzern,
Beschwerdeführerin,
gegen
K.________, Beschwerdegegner,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Thomas Ineichen, Schwanenplatz 4, 6004 Luzern.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern
vom 13. Dezember 2007.
Sachverhalt:
A.
Der 1960 geborene K.________ war seit 1. Juli 1997 bis Ende Februar 2004 als
Maschinenoperateur bei der Firma T.________ AG angestellt und damit bei der
Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch
unfallversichert. Am 9. April 2003 war er mit seinem Auto in einem
Autobahntunnel unterwegs, als ihm ein nachfolgendes Fahrzeug aufs Heck auffuhr.
Der erstbehandelnde Arzt diagnostizierte ein Schleudertrauma der
Halswirbelsäule (HWS). Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen
(Heilbehandlung und Taggeld), welche sie mit Verfügung vom 24. Juni 2004 auf
den 15. Juli 2004 einstellte. Diese Verfügung wurde auf Einsprache des
Versicherten und seinem Krankenversicherer hin aufgehoben. In der Folge holte
die SUVA unter anderem ein polydisziplinäres Gutachten der Medizinischen
Abklärungsstelle (MEDAS) vom 13. Oktober 2005 ein. Mit Verfügung vom 1. Februar
2006 stellte sie die Versicherungsleistungen auf den 28. Februar 2006 ein. Die
dagegen vom Versicherten und seinem Krankenversicherer erhobenen Einsprachen
wies sie mit Entscheid vom 27. Juli 2006 im Sinne der Erwägungen ab.
B.
Die hiegegen eingereichte Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons
Luzern in dem Sinne gut, dass es den Einspracheentscheid aufhob und die Sache
an die SUVA zurückwies, damit diese nach erneuter Prüfung des adäquaten
Kausalzusammenhangs im Sinne der Erwägungen neu verfüge (Entscheid vom 13.
Dezember 2007).
C.
Mit Beschwerde beantragt die SUVA die Aufhebung des kantonalen Entscheides.
Mit Verfügung vom 7. März 2008 erhielt die SUVA letztinstanzlich Gelegenheit,
ihre Vorbringen in Anbetracht des zwischenzeitlich ergangenen, die so genannte
Schleudertrauma-Praxis bei organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden
präzisierenden Urteils BGE 134 V 109 vom 19. Februar 2008 zu ergänzen. Davon
machte sie mit Vernehmlassung vom 25. März 2008 Gebrauch, wobei sei an der
Beschwerde festhielt.
Der Versicherte schliesst auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf
einzutreten sei. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine
Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
1.1 Beim angefochtenen Rückweisungsentscheid handelt es sich, da das Verfahren
noch nicht abgeschlossen wird und die Rückweisung auch nicht einzig der
Umsetzung des oberinstanzlich Angeordneten dient (vgl. nicht publ. E. 1.1 des
Urteils BGE 134 V 392 mit Hinweis), um einen - selbstständig eröffneten - Vor-
oder Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 BGG (BGE 133 V 477 E. 4.2 S. 481 f.
mit Hinweisen). Die Zulässigkeit der Beschwerde setzt somit - alternativ -
voraus, dass der Entscheid einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken
kann (Abs. 1 lit. a) oder dass die Gutheissung der Beschwerde sofort einen
Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder
Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Abs. 1 lit. b).
1.2
1.2.1 Rechtsprechungsgemäss bewirkt ein Rückweisungsentscheid in der Regel
keinen irreversiblen Nachteil im Sinne von Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG, da der
Rechtsuchende ihn später zusammen mit dem neu zu fällenden Endentscheid wird
anfechten können (vgl. Art. 93 Abs. 3 BGG). Anders verhält es sich allerdings
für die Verwaltung bzw. den Versicherungsträger, wenn diese durch den
Rückweisungsentscheid gezwungen werden, eine ihres Erachtens rechtswidrige
Verfügung zu treffen. Diesfalls kann bereits dieser Entscheid angefochten und
braucht nicht der Endentscheid abgewartet zu werden (BGE 133 V 477 E. 5.2,
5.2.1 - 5.2.4 S. 483 ff.; nicht publ. E. 1.2.1 des Urteils BGE 134 V 392).
1.2.2 Die Vorinstanz hat erwogen, entgegen der Auffassung der SUVA im
streitigen Einspracheentscheid vom 27. Juli 2006 sei der adäquate
Kausalzusammenhang nicht gemäss der Rechtsprechung für psychische Unfallfolgen
(BGE 115 V 133), sondern anhand der Schleudertraumapraxis (BGE 117 V 359; vgl.
nunmehr auch BGE 134 V 109) zu beurteilen. Weiter habe die SUVA die
Adäquanzprüfung vorgenommen, ohne das Ergebnis der im MEDAS-Gutachten vom 13.
Oktober 2005 vorgeschlagenen weiteren Behandlungen der Unfallfolgen abzuwarten
bzw. in ihre Beurteilung einzubeziehen. In diesem Sinne sei die Adäquanzprüfung
verfrüht gewesen. Die Sache sei zur erneuten Beurteilung der Adäquanz nach
erfolgtem Abschluss der Heilbehandlung an die SUVA zurückzuweisen.
1.2.3 Im Umstand, dass der vorinstanzliche Entscheid hinsichtlich des Vorgehens
bei der Adäquanzprüfung materiell verbindliche Anordnungen enthält, durch
welche der Beurteilungsspielraum der SUVA wesentlich eingeschränkt wird, ist
nach dem Gesagten ein nicht wieder gutzumachender Nachteil im Sinne des Art. 93
Abs. 1 lit. a BGG zu erblicken (vgl. auch nicht publ. E. 1.2.2 des Urteils BGE
134 V 392). Auf die Beschwerde ist daher einzutreten.
2.
Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG
erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106
Abs. 1 BGG). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten
Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine
Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann
sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung
abweisen (vgl. BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Im Beschwerdeverfahren um die
Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Unfallversicherung ist das
Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen
Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
3.
3.1 Die Vorinstanz hat die Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der
Unfallversicherung im Allgemeinen (Art. 6 Abs. 1 UVG) sowie die Grundsätze über
den für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden
(Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125 f. mit Hinweisen),
die erforderliche Adäquanz des Kausalzusammenhangs bei psychischen Unfallfolgen
(BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181 und E. 4.1 S. 183, 115 V 133) sowie Folgen eines
Unfalls mit HWS-Schleudertrauma (BGE 122 V 415, 119 V 335, 117 V 359) oder
einer diesem äquivalenten Verletzung (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2) ohne
organisch nachweisbare Funktionsausfälle zutreffend dargelegt. Gleiches gilt
zum Beweiswert eines Arztberichts (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351).
Darauf wird verwiesen.
3.2 Anzufügen bleibt, dass das Bundesgericht jüngst die Schleudertrauma-Praxis
in zweierlei Hinsicht präzisiert hat: Zum einen wurden die Anforderungen an den
Nachweis einer natürlich unfallkausalen Verletzung, welche die Anwendung dieser
Praxis bei der Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs rechtfertigt, erhöht.
Zum anderen wurden die Kriterien, welche abhängig von der Unfallschwere
gegebenenfalls in die Adäquanzbeurteilung einzubeziehen sind, teilweise
modifiziert (BGE 134 V 109 E. 9 und 10 S. 121 ff.). Die bei psychischen
Fehlentwicklungen nach Unfall geltenden Grundsätze liess das Bundesgericht
hingegen unverändert bestehen (BGE 134 V 109 E. 6.1 S. 116; vgl. auch Urteil
8C_28/2008 vom 28. Juli 2008, E. 1).
4.
4.1 Im polydisziplinären (psychiatrischen, rheumatologischen, neurologischen
und neuropsychologischen) MEDAS-Gutachten vom 13. Oktober 2005 wurden folgende
Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der Arbeitsfähigkeit gestellt:
Heckauffahrunfall am 9. April 2003 mit HWS-Distorsion und posttraumatischer
Belastungsstörung (ICD-10: F43.1), mittelschwerer bis schwerer depressiver
Störung (ICD-10: F32.2), posttraumatischer Anpassungsstörung mit komplizierter,
protrahierter Trauerreaktion (ICD-10: F43.28), chronifizierter myofaszialer
Reizzustand im Nacken-Schultergürtel und zervikozephale Schmerzen, linksbetont,
neuropsychologische Defizite multifaktorieller Genese, unsystematischer
Schwankschwindel multifaktorieller Genese. Ohne wesentliche Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert wurden rezidivierende frontale
Spannungskopfschmerzen diagnostiziert. Weiter wurde ausgeführt, es lägen
typische Beschwerden nach HWS-Distorsionstraumen vor, nämlich Kopfschmerzen
(wenn auch nicht diffus), Schwindelbeschwerden, Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen, chronische Müdigkeit, rasche Ermüdbarkeit,
Nackenschmerzen, Visusstörungen, Reizbarkeit, Depression sowie
Wesensveränderung, Lärm- und Lichtempfindlichkeit; alle Beschwerden seien
überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall vom 9. April 2003 zurückzuführen.
Unfallfremd seien die rein anamnestisch fassbaren, sporadischen frontalen
Kopfschmerzen und die degenerativen Veränderungen im Bereich der HWS sowie der
Lendenwirbelsäule. Es bestehe eine weitgehende Überschneidung des typischen
Beschwerdebildes nach HWS-Distorsion mit dem Beschwerdebild der
posttraumatischen Belastungsstörung; somit könnten Hintergrund und Vordergrund
nicht voneinander abgegrenzt werden. Die geklagten (psychischen) Beschwerden
seien nicht zwingend direkt auf die HWS-Distorsion zurückzuführen, sondern
müssten im Wesentlichen als selbstständige Gesundheitsstörung betrachtet
werden; allerdings seien HWS-distorsionsbedingte Schmerzen und posttraumatische
Belastungsstörung, aber auch die Depression sich gegenseitig unterhaltende
Faktoren. Die psychiatrischerseits festgestellten Beschwerden seien überwiegend
wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen; unfallfremde Faktoren seien nicht
vorhanden.
4.2 Im Konsilium vom 27. Juli 2005, das psychiatrische Grundlage des
MEDAS-Gutachtens vom 13. Oktober 2005 war, führte Dr. med. S.________,
Psychiatrie und Psychotherapie FMH, aus, der Verlust an körperlicher Integrität
und Leistungsfähigkeit, an sozialer Integration und einer erfolgreichen
Tätigkeit hätten zu einem Trauerprozess geführt, der noch nicht abgeschlossen
sei und woraus sich eine sekundäre Depression entwickelt habe. Die Kriterien
für eine Depression seien klinisch und testpsychologisch erfüllt. Gewisse
Symptome wie verstärkte Selbstbeobachtung, Ermüdbarkeit und Schlafstörungen
könnten sowohl bei einer Depression wie bei chronischen Schmerzen auftreten,
und es lasse sich nicht entscheiden, zu welchem Syndrom sie gehörten. Würden
die entsprechenden Symptome in den Depressionsskalen nicht mitgezählt, lägen
die Werte immer noch im Bereich einer mittelschweren Depression. Auf Grund des
klinischen Bildes sei die Diagnose einer schweren bis mittelschweren Depression
angemessen. Die Depression sei vorwiegend eine Folge der unfallbedingten
Schmerzen und verstärke ihrerseits wieder die Schmerzen. Aktuell fänden sich
noch Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung, wie sich aufdrängende
Erinnerungen, vegetative Übererregtheit beim Autofahren und vermehrte
Ängstlichkeit. Erhöhte Lärm- und Lichtempfindlichkeit träten bei HWS-Distorsion
häufig auf und rechtfertigten für sich allein die Diagnose einer
posttraumatischen Belastungsstörung nicht. Die Symptome erreichten aber das
Ausmass für eine solche Diagnose. Was hingegen fehle, sei die objektiv gesehen
aussergewöhnliche Bedrohung. Subjektiv stehe für den Versicherten vor allem die
unerwartete Schmerzreaktion als Belastung im Vordergrund. Dazu komme, dass er
ausgeprägt zwanghafte, perfektionistische Persönlichkeitszüge habe, welche die
Schwelle senken könnten. Da die vermehrte Angstsymptomatik deutliche
Auswirkungen auf die Lebensqualität habe, erscheine die Diagnose einer
posttraumatischen Belastungsstörung doch angemessen. Die heutigen psychischen
Beschwerden seien zum Teil sicher (posttraumatische Belastungsstörung), zum
Teil (Depression) überwiegend wahrscheinlich eine Folge des Unfalls. Es fänden
sich keine unfallfremden Faktoren.
5.
5.1 Auf Grund des MEDAS-Gutachtens ist erstellt und unbestritten, dass der
Versicherte beim Unfall vom 9. April 2003 überwiegend wahrscheinlich eine
HWS-Distorsion erlitten hat (diese Diagnose wurde auch im Austrittsbericht der
Rehaklinik X.________ vom 4. November 2003 gestellt) und dass seine psychischen
Beschwerden natürlich kausal auf diesen Unfall zurückzuführen sind.
5.2 Umstritten ist, ob der adäquate Kausalzusammenhang - der SUVA folgend -
gemäss der Rechtsprechung für psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133) oder -
mit der Vorinstanz und dem Versicherten - anhand der Schleudertraumapraxis
(vgl. nunmehr BGE 134 V 109) zu beurteilen ist (vgl. E. 1.2.2 und 3.2 hievor).
6.
6.1 Die Vorinstanz hat erwogen, gemäss dem MEDAS-Gutachten bestehe eine
weitgehende Überschneidung des typischen Beschwerdebildes nach HWS-Distorsion
mit demjenigen der posttraumatischen Belastungsstörung. Somit könne Hintergrund
und Vordergrund nicht voneinander abgegrenzt werden. Gemäss diesem Gutachten
seien zwar die geklagten Beschwerden nicht zwingend direkt auf die
HWS-Distorsion zurückzuführen, sondern müssten im Wesentlichen als
selbstständige Gesundheitsstörung betrachtet werden. Allerdings werde im
Gutachten betont, dass die HWS-distorsionsbedingten Schmerzen und
posttraumatischen Belastungsstörungen, aber auch die Depression sich
gegenseitig unterhaltende Faktoren seien. Somit bestätige das MEDAS-Gutachten
nicht, dass die zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Schleudertraumas
gehörenden Beeinträchtigungen im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen
Problematik praktisch vollständig in den Hintergrund getreten seien oder als
selbstständige, von (Langzeit-)Symptomen der HWS-Verletzung zu unterscheidende
Gesundheitsschädigung zu qualifizieren seien. Die Adäquanzprüfung habe demnach
nach der Schleudertrauma-Rechtsprechung zu erfolgen, mithin ohne
Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten (vgl. BGE 117 V
359 E. 6a S. 367; Urteil 8C_415/2007 vom 1. Juli 2008, E. 4).
6.2 Dieser vorinstanzlichen Auffassung ist nicht beizupflichten. Denn das
MEDAS-Gutachten ist unklar und widersprüchlich. Gemäss dem Konsilium des
Psychiaters Dr. med. S.________ vom 27. Juli 2005 ist die Depression vorwiegend
eine Folge der unfallbedingten Schmerzen und verstärkt ihrerseits wieder die
Schmerzen. Weiter führt er aus, unter anderem ein Teil der Symptome der
HWS-Distorsion, nämlich die Lärm- und Lichtempfindlichkeit, erreichten ein
Ausmass für die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung (E. 4.2
hievor). Im MEDAS-Hauptgutachten vom 13. Oktober 2005 wird die beim
Versicherten diagnostizierte mittelschwere bis schwere depressive Störung bzw.
Depression - verbunden mit einer Wesensveränderung - weiterhin als Teil der bei
ihm festgestellten typischen Beschwerden nach HWS-Distorsionstrauma
beschrieben. Diese Angaben im MEDAS-Gutachten sprechen dafür, die psychische
Problematik als Teil bzw. Symptom der HWS-Distorsion zu betrachten. Indessen
wird an anderer Stelle des Hauptgutachtens vom 13. Oktober 2005 ausgeführt, die
geklagten Beschwerden seien nicht zwingend direkt auf die HWS-Distorsion
zurückzuführen, sondern müssten im Wesentlichen als selbstständige
Gesundheitsstörung betrachtet werden (E. 4.1 hievor). Über letztgenannte
Aussage kann nicht ohne weiteres hinweggegangen werden.
Nach dem Gesagten gibt das MEDAS-Gutachten insgesamt keine hinreichende Antwort
auf die Frage, ob die beim Versicherten bestehende psychische Problematik als
Teil bzw. Symptom des für die erlittene HWS-Distorsion typischen, einer
Differenzierung kaum zugänglichen somatisch-psychischen Beschwerdebildes zu
betrachten ist, oder aber ein von diesem zu trennendes, eigenständiges
psychisches Leiden darstellt (BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 126). Diesen Punkt hat
die SUVA im Rahmen der erneuten Leistungsprüfung durch ergänzende Nachfrage bei
der MEDAS zu klären.
6.3 Nicht stichhaltig ist die Berufung der SUVA auf die zuhanden der MEDAS
erstellten Konsilien des Rheumatologen Dr. med. J.________ vom 22. Juli 2005 -
er tendiere zur Meinung, das psychische Beschwerdebild stehe stark im
Vordergrund - und des Neurologen Dr. med. Z.________ vom 28. Juli 2005 - die
neurologischen Befunde stünden nicht im Vordergrund. Denn abgesehen davon, dass
ihnen in psychiatrischer Hinsicht die Fachkompetenz fehlt, nehmen sie zur
massgebenden Frage, ob die psychische Störung ein Teil bzw. Symptom des
Beschwerdebildes der HWS-Distorsion ist oder nicht, gar nicht Stellung. Diese
Frage wird auch nicht durch den Umstand beantwortet, dass der Versicherte
gemäss dem MEDAS-Gutachten aus somatischer (rheumatologischer) Sicht in der
angestammten und in einer leidensangepassten Tätigkeit zu 20 % arbeitsunfähig
ist, psychiatrischerseits aber in der angestammten Tätigkeit zu 100 % und in
einer leidensangepassten Tätigkeit zu 75 % arbeitsunfähig ist.
Das Argument der SUVA, es fehle an den Voraussetzungen, um von einem typischen
Beschwerdebild nach Schleudertrauma auszugehen, ist aktenwidrig (vgl. E. 4.1
hievor).
Unbehelflich ist weiter das SUVA-Vorbringen, es seien weder vom Rheumatologen
noch vom Neurologen organische Befunde im Sinne von strukturellen Veränderungen
festgestellt worden. Denn es gehört gerade zum Wesen einer HWS-Distorsion, dass
die Beschwerden organisch nicht nachweisbar bzw. objektivierbar sind (BGE 134 V
109 E. 2.1 S. 112 und E. 7.1 S. 118).
7.
Die Vorinstanz hat richtig erwogen, dass gemäss dem MEDAS-Gutachten vom 13.
Oktober 2005 eine weitere medizinische Behandlung notwendig ist, von der eine
nahmhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten ist. Empfohlen werden
Psychotherapie, antidepressive medikamentöse und somit auch
schmerzdistanzierende Behandlung sowie pro Jahr höchstens drei Serien
Physiotherapie.
Diesbezüglich ist auf BGE 134 V 109 E. 3 f. S. 112 hinzuweisen. Danach hat der
Unfallversicherer den Fall - unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen
und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine
Integritätsentschädigung - in dem Zeitpunkt abzuschliessen, in welchem von der
Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des
Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und
allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen
sind (vgl. auch Urteil 8C_124/2008 vom 17. Oktober 2008, E. 8.1). Bei der
Adäquanzbeurteilung psychischer Fehlentwicklungen nach Unfall lassen sich die
einzig zu berücksichtigenden physischen Komponenten im Zeitpunkt, in dem von
einer Fortsetzung der auf die somatischen Leiden gerichteten ärztlichen
Behandlung keine namhafte Besserung mehr erwartet werden kann, zuverlässig
beurteilen (BGE 134 V 109 E. 6.1 S. 116). Diese Rechtsprechung hat die SUVA bei
der erneuten Leistungsprüfung zu berücksichtigen.
8.
Die unterliegende, nicht unter den Ausnahmetatbestand von Art. 66 Abs. 4 BGG
fallende SUVA hat die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG; BGE 133 V
642) und dem Beschwerdegegner eine Parteientschädigung auszurichten (Art. 68
Abs. 2 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird im Sinne der Erwägungen abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der SUVA auferlegt.
3.
Die SUVA hat den Beschwerdegegner für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr.
1500.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern,
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit
schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 15. Januar 2009
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Ursprung Jancar