I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.765/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_765/2008
Urteil vom 20. Februar 2009
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterinnen Leuzinger, Niquille,
Gerichtsschreiber Lanz.
Parteien
A.________, Beschwerdeführerin,
vertreten durch W.________,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004
Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons
Zürich
vom 17. Juni 2008.
Sachverhalt:
A.
Die 1969 geborene A.________ war als Sortiererin in der Firma G.________ AG
tätig und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA)
obligatorisch gegen Unfallfolgen versichert. Am 13. Dezember 2002 erlitt sie am
Arbeitsplatz einen Unfall. Ein Gabelstapler fuhr über ihren linken Fuss. Dies
hatte eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge. Die SUVA erbrachte die gesetzlichen
Leistungen (Heilbehandlung; Taggeld). Nach medizinischen Abklärungen stellte
sie mit Verfügung vom 18. Juni 2003 das Taggeld auf den 1. Juli 2003 ein, da
wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bestehe. Diese Verfügung blieb
unangefochten. Mit einer weiteren Verfügung vom 19. März 2004 schloss die SUVA
den Fall, unter Verneinung eines Anspruchs auf eine Invalidenrente und auf eine
Integritätsentschädigung, auf den 1. Juli 2003 ab. Zur Begründung führte sie
aus, es bestünden keine organischen Unfallfolgen mehr und soweit eine
psychische Problematik vorliege, fehle es am adäquaten Kausalzusammenhang zum
Unfall vom 13. Dezember 2002. Die vom Krankenversicherer der A.________
hiegegen vorsorglich erhobene Einsprache wurde wieder zurückgezogen. Die
Einsprache der Versicherten wies die SUVA ab (Einspracheentscheid vom 22.
November 2006).
B.
A.________ führte gegen den Einspracheentscheid Beschwerde, welche das
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 17. Juni 2008
abwies.
C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
mit dem Rechtsbegehren, es sei der kantonale Entscheid aufzuheben und die Sache
zu weiteren Abklärungen über die Leistungspflicht des Unfallversicherers
zurückzuweisen. Mit der Beschwerde werden ein Kostengutsprachegesuch des Dr.
med. B.________, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 30. Mai
2008 und ein Bericht des Dr. med. P.________, Innere Medizin/ Rheumatologie
FMH, vom 31. August 2008 eingereicht.
Die SUVA schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit
verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Mit nachträglichen Eingaben lässt A.________ weitere medizinische Akten
(Bericht Dr. med. R.________, Facharzt Otorhinolaryngologie, speziell Hals- und
Gesichtschirurgie FMH, vom 23. Mai 2007; Schreiben/Berichte Dr. med. P.________
vom 3. Oktober 2008 und 9. Februar 2009; MEDAS-Gutachten vom 13. November 2008;
Berichte/Stellungnahmen Dr. med. B.________ vom 6. September 2008 sowie 2. und
3. Februar 2009) auflegen.
Erwägungen:
1.
1.1 Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen
Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG erhoben werden. Das
Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist
somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die
Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen
als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der
Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 130 III
136 E. 1.4 S. 140). Gemäss Art. 42 Abs. 1 BGG ist die Beschwerde hinreichend zu
begründen, andernfalls wird darauf nicht eingetreten (Art. 108 Abs. 1 lit. b
BGG). Das Bundesgericht prüft grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen; es
ist nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden
rechtlichen Fragen zu prüfen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr
vorgetragen wurden. Es kann die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem
und interkantonalem Recht nur insofern prüfen, als eine solche Rüge in der
Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG).
1.2 Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von
Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht
an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden
(Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
Streitig ist, ob Unfallversicherer und Vorinstanz zu Recht einen Anspruch auf
Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung aus dem Unfall vom 13.
Dezember 2002 ab 1. Juli 2003 verneint haben.
Im kantonalen Entscheid und im Einspracheentscheid, auf den die Vorinstanz
verweist, sind nebst den massgeblichen Bestimmungen die in erster Linie
interessierenden Grundsätze über den für einen Leistungsanspruch aus der
obligatorischen Unfallversicherung erforderlichen natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden sowie über
die sich stellenden beweisrechtlichen Fragen zutreffend dargelegt. Darauf wird
verwiesen.
3.
3.1 Das kantonale Gericht hat zunächst erkannt, dass das Taggeld mit Verfügung
der SUVA vom 18. Juni 2003 rechtskräftig auf den 1. Juli 2003 eingestellt
worden und daher nicht zu prüfen sei. Das wird von der Versicherten nicht in
Frage gestellt und gibt zu keinen weiteren Bemerkungen Anlass. Ein erneuter
Taggeldanspruch wäre gegebenenfalls bei Rückfällen oder Spätfolgen zu prüfen.
3.2 Die Vorinstanz hat weiter erwogen, streitig sei lediglich der Anspruch auf
Heilbehandlung. Im Einspracheentscheid vom 22. November 2006 wurde indessen
auch ein Anspruch auf eine Invalidenrente und auf eine Integritätsentschädigung
verneint. Die hiegegen gerichtete Beschwerde schloss auf Aufhebung des
Einspracheentscheids und Zusprechung von Leistungen, eventualiter auf
Rückweisung der Sache zur Ergänzung und neuen Entscheidung. Eine Beschränkung
lediglich auf den Heilbehandlungsanspruch fand nicht statt. Im Ergebnis ändert
dies allerdings nichts, wenn mit dem Unfallversicherer und der Vorinstanz der
natürliche und adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den noch
bestehenden Beschwerden zu verneinen ist. Denn dieses Kausalitätserfordernis
gilt für sämtliche Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung. Ist der
Kausalzusammenhang nicht gegeben, besteht daher auch kein Anspruch auf eine
Invalidenrente und auf eine Integritätsentschädigung.
4.
Bezüglich der mit der Beschwerde und danach aufgelegten neuen Arztberichte
stellt sich zunächst die Frage der prozessualen Zulässigkeit. Dies kann
indessen offenbleiben. Denn wie die folgenden Erwägungen zeigen, vermöchten die
besagten medizinischen Akten einen Leistungsanspruch ohnehin nicht zu stützen.
Dies ergibt sich zunächst und ohne weiteres in Bezug auf den Bericht des Dr.
med. R.________ vom 23. März 2007, gemäss welchem keine - gegebenenfalls
unfallkausale - Pathologie im Ohrbereich festgestellt werden konnte. Auf die
weiteren Arztberichte wird nachfolgend eingegangen.
5.
Das kantonale Gericht ist zum Ergebnis gelangt, es liege keine organisch
objektiv ausgewiesene, natürlich unfallkausale Gesundheitsschädigung vor,
welche die noch geklagten Beschwerden zu erklären vermöchte.
In der Beschwerde wird wie schon vorinstanzlich geltend gemacht, die beim
Unfall vom 13. Dezember 2002 erlittene Fussverletzung habe zu einem Morbus
Sudeck resp. einer Algodystrophie geführt.
5.1 Das kantonale Gericht hat die Frage, ob ein Morbus Sudeck (auch:
Sudeck'sche Dystrophie, Algodystrophie ohne Nervenläsion oder Complex regional
pain syndrome Typ I [CRPS I]; vgl.: NIX/VAN HOUDENHOVE, Komplexes regionales
Schmerzsyndrom, in: Egle/Hoffmann/Lehmann/Nix [Hrsg.], Handbuch Chronischer
Schmerz, 2003, S. 588; MUMENTHALER/MATTLE, Neurologie, 11. Aufl. 2002, S. 850;
ALFRED M. DEBRUNNER, Orthopädie/Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. 2002, S. 481
und 695 f.; HEIERLI/MEYER/RADZIWILL, Nosologischer Rahmen und Terminologie, in:
Bär/Felder/Kiener [Hrsg.], Algodystrophie, 1998, S. 7) vorliegt, geprüft. Es
ist, namentlich gestützt auf die Berichte des Dr. med. W.________, Orthopädie,
Klinik X.________, und der Kreisärzte Dr. med. I.________, FMH Orthopädische
Chirurgie, und Dr. med. E.________, Facharzt für Chirurgie FMH, sowie auf die
ärztlichen Beurteilungen/versicherungsmedizinischen Stellungnahmen des Dr. med.
S.________, Facharzt FMH für Chirurgie, Abteilung Versicherungsmedizin der
SUVA, zum Ergebnis gelangt, dass kein solches Leiden vorliegt. Diese
Beurteilung beruht auf einer sorgfältigen Würdigung der genannten und der
weiteren medizinischen Akten. Die Vorinstanz legt namentlich überzeugend dar,
dass gemäss den durchgeführten apparativen und klinischen Untersuchungen und
deren Beurteilung in den genannten Arztberichten die für eine derartige
Erkrankung typischen Merkmale, soweit überhaupt, nur in bescheidenem Ausmass
aufgetreten sind.
5.2 In der Beschwerde wird eingewendet, es sei verschiedentlich ein Verdacht
auf Morbus Sudeck geäussert worden. Diesem Gesichtspunkt wurde indessen in den
Arztberichten, auf welche die Vorinstanz abstellt, Rechnung getragen. Ein
Morbus Sudeck wurde überzeugend mit der Begründung verneint, es fehle an
genügenden Anhaltspunkten für eine solche Krankheit.
5.3 Die letztinstanzlich aufgelegten, nachfolgend in chronologischer
Reihenfolge behandelten Arztberichte führen zu keinem anderen Ergebnis:
Dr. med. P.________ hatte bereits mit Berichten vom 5. Mai und 4. Dezember 2006
auf eine Algodystrophie geschlossen. Das kantonale Gericht hat dies im
angefochtenen Entscheid mit einlässlicher Begründung als nicht überzeugend
betrachtet. Dem neuen Bericht des Dr. med. P.________ vom 31. August 2008 lässt
sich nichts entnehmen, was eine andere Beurteilung zu rechtfertigen vermöchte.
Dies gilt auch, soweit der Arzt auf Temperaturunterschiede zwischen den
Gliedmassen und auf die Ergebnisse apparativer Untersuchungen verweist. Gemäss
den übrigen medizinischen Akten sind die überhaupt zu verzeichnenden Symptome
zu diskret oder unspezifisch, als dass sie den Schluss auf eine Algodystrophie
gestatteten. Dies hat die Vorinstanz einlässlich dargelegt.
Das Schreiben des Dr. med. P.________ vom 3. Oktober 2008 erschöpft sich im
Hinweis auf den beigelegten Auszug aus dem Bericht eines Prof. Dr. med.
H.________. Darin ist der Satz "Ein Morbus Sudeck hat oft kein MR-Korrelat und
wäre nicht so eindeutig gelenkbezogen" markiert, offenbar durch Dr. med.
P.________. Es ist indessen nicht nachvollziehbar, inwiefern diese - oder eine
andere - Aussage des Prof. Dr. med. H.________ den Schluss auf einen Morbus
Sudeck resp. eine Algodystrophie zu stützen vermöchte.
Im MEDAS-Gutachten vom 13. November 2008 wird neu ein chronisches Complex
regional pain syndrome Typ II (CRPS II), also mit/nach Nervenläsion (auch:
Kausalgie; vgl.: NIX/VAN HOUDENHOVE, a.a.O., S. 588 und 594; MUMENTHALER/
MATTLE, a.a.O., S. 850; DEBRUNNER, a.a.O., S. 695; HEIERLI/MEYER/RADZIWILL,
a.a.O., S. 7. f.) diagnostiziert. Dabei verweisen die Experten auf eine
neurologischerseits diagnostizierte Nervenverletzung. Dass eine solche
Verletzung durch eine neurologische Abklärung festgestellt wurde, wird indessen
im Gutachten nicht weiter begründet und findet auch in den übrigen
medizinischen Akten keine verlässliche Stütze. Frau Dr. med. F.________,
Fachärztin FMH für Neurologie, erwähnte zwar im Bericht vom 13. Juni 2006 eine
Kausalgie (welche dem CPRS II zuzurechnen ist; vgl.: NIX/VAN HOUDENHOVE,
a.a.O., S. 588; DEBRUNNER, a.a.O., S. 695; HEIERLI/MEYER/RADZIWILL, a.a.O., S.
7 f.). Sie stützte sich dabei aber nicht auf den Nachweis einer
Nervenverletzung, sondern vermutet eine solche, und zwar am ehesten beim Nervus
peronaeus profundus. Eine Neurographie zur allfälligen Verifizierung dieser
Vermutung konnte die Neurologin aufgrund der Schmerzen der Beschwerdeführerin
nicht vornehmen. Zu beachten ist sodann, dass Dr. med. D.________, Neurologe
FMH, mit Bericht vom 15. September 2003, welcher Frau Dr. med. F.________
offenbar nicht vorlag, gestützt auf klinische und apparative Abklärungen (EMG/
Elektroneurographie) festhielt, der Sensibilitätsbefund passe nicht zu einer
Läsion des Nervus peronaeus oder Nervus tibialis. Der Neurologe diagnostizierte
Fussbeschwerden unklarer Aetiologie. Bei dieser Aktenlage ist eine
Nervenverletzung nicht als wahrscheinlich zu betrachten. Zu diesem Ergebnis
gelangte auch Dr. med. S.________ in der ärztlichen Beurteilung vom 16. April
2007, indem er in Würdigung der genannten und der weiteren Arztberichte eine
Kausalgie verneinte. Festzuhalten bleibt, dass die Ausführungen im
MEDAS-Gutachten vom 13. November 2008 auch die vorinstanzliche Beurteilung,
wonach kein Morbus Sudeck (CRPS I) vorliegt, nicht in Zweifel zu ziehen
vermögen.
Im Bericht vom 9. Februar 2009 nimmt Dr. med. P.________ namentlich zum
MEDAS-Gutachten vom 13. November 2008 Stellung. Er beanstandet dieses in
einigen Punkten, begrüsst hingegen die Diagnose eines CRPS II. Dr. med.
P.________ bringt aber nichts vor, was diese Diagnose - entgegen dem zuvor
Gesagten - verlässlich zu stützen vermöchte.
Soweit sich Dr. med. B.________ - in den Stellungnahmen vom 2. und 3. Februar
2009 - zum somatischmedizinischen Sachverhalt äussert, beschränkt er sich
darauf, die Diagnostik im MEDAS-Gutachten zu begrüssen. Eigene Feststellungen
hiezu kann er aber nicht beitragen. Dies läge auch ausserhalb seines
Fachbereichs als Psychiater.
5.4 Zusammenfassend ist ein CRPS I oder II zu verneinen. Eine anderweitige
organische Gesundheitsschädigung, welche die geklagten Beschwerden zu erklären
vermöchte und gegebenenfalls auf den Unfall vom 13. Dezember 2002 zurückgeführt
werden könnte, wird nicht geltend gemacht und ergibt sich auch nicht aus den
Akten. Weitere medizinische Abklärungen lassen keinen entscheidrelevanten neuen
Aufschluss erwarten, weshalb mit der Vorinstanz davon abzusehen ist.
6.
6.1 Es stellt sich im Weiteren die Frage, ob ein unfallkausaler psychischer
Gesundheitsschaden vorliegt, welcher die noch geklagten Beschwerden zu erklären
vermöchte. Die SUVA hat im Einspracheentscheid vom 22. Dezember 2006 erwogen,
soweit die Beschwerden psychisch bedingt seien, fehle es am adäquaten
Kausalzusammenhang zum Unfall. Das kantonale Gericht hat einen psychischen
Gesundheitsschaden überhaupt verneint. Demgegenüber bejaht die Versicherte
einen solchen und den kausalen Zusammenhang zum Unfall vom 13. Dezember 2002.
Die Arztberichte äussern sich zur Frage eines psychischen Gesundheitsschadens
nicht einheitlich. Im Bericht der Psychiatrisch-Psychologischen
Gemeinschaftspraxis C.________ vom 11. August 2005 wird auf eine mittelgradige
sonstige depressive Episode, am ehesten posttraumatisch reaktiv bedingt als
larvierte Depression, sowie auf eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung
geschlossen. Dr. med. B.________ geht im Bericht vom 30. Mai 2008 von einem
chronischen Schmerzsyndrom aus. Im Bericht vom 6. September 2008 diagnostiziert
der Psychiater dann eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung und eine
depressive Entwicklung. Ähnlich äussert er sich in den Stellungnahmen vom 2.
und 3. Februar 2009. Er beurteilt den psychischen Gesundheitszustand mithin
nicht wesentlich anders als die Gemeinschaftspraxis C.________. Demgegenüber
erwähnen die Experten im MEDAS-Gutachten vom 13. November 2008 eine erhebliche
iatrogene psychogene Überlagerung, ohne eine psychiatrische Diagnose zu
stellen. Dazu äussert sich wiederum Dr. med. B.________ in der Stellungnahme
vom 3. Februar 2009 kritisch. Mehrfach wird in den medizinischen Akten sodann
eine erhebliche Mitbeteiligung psychosozialer Faktoren erwähnt.
Weiterungen dazu, ob die noch geklagten Beschwerden mit einem natürlich
unfallkausalen psychischen Gesundheitsschaden zu erklären sind, erübrigen sich
indessen. Denn es fehlt, wie im Einspracheentscheid vom 22. November 2006
zutreffend erkannt wurde, jedenfalls am adäquaten Kausalzusammenhang zwischen
der Entstehung der psychischen Störung und dem Unfall vom 13. Dezember 2002.
Das zeigen die folgenden Erwägungen.
6.2 Für die Adäquanzprüfung ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei -
ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - zwischen banalen bzw. leichten
Unfällen einerseits, schweren Unfällen anderseits und schliesslich dem
dazwischen liegenden mittleren Bereich unterschieden wird. Während der adäquate
Kausalzusammenhang in der Regel bei schweren Unfällen ohne weiteres bejaht und
bei leichten Unfällen verneint werden kann, lässt sich die Frage der Adäquanz
bei Unfällen aus dem mittleren Bereich nicht aufgrund des Unfallgeschehens
allein schlüssig beantworten. Es sind weitere, objektiv fassbare Umstände,
welche unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte bzw.
indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Je
nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon,
ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind,
genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen
mehrere herangezogen werden (BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 ff.).
Die Versicherte beschrieb am 25. März 2003 den Unfall vom 13. Dezember 2002 wie
folgt: "Ich stand beim Tisch zu, drei Harasse in den Händen, und wollte diese
auf das neben mir stehende Palett legen. Es war sehr eng. Mein Mann fuhr mit
dem Stapler an mir vorbei. Dabei verfing sich mein Hosenstoss am Radreifen des
Staplers. Dadurch stürzte ich zu Boden. Am Boden liegend fuhr mir das
Vollgummi-Rad des Hubstaplers über den linken Fuss." Aufgrund dieser
Unfallbeschreibung ist von einem Unfall höchstens im mittleren Bereich und dort
nicht an der Grenze zu den schweren Unfällen auszugehen. Um den adäquaten
Kausalzusammenhang bejahen zu können, müssten demnach von den weiteren, in die
Gesamtwürdigung einzubeziehenden Kriterien (BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140)
entweder ein einzelnes in besonders ausgeprägter Weise oder aber mehrere in
gehäufter oder auffallender Weise gegeben sein (BGE 115 V 133 E. 6c/bb S. 140).
Nach Lage der Akten könnten allenfalls die Kriterien der körperlichen
Dauerschmerzen sowie des Grades und der Dauer der physisch bedingten
Arbeitsunfähigkeit bejaht werden. Eine Häufung von adäquanzrelevanten Faktoren
ist damit nicht gegeben. Auch liegt kein Kriterium in besonders ausgeprägter
Weise vor. Damit kommt dem Unfall vom 13. Februar 2002 keine rechtserhebliche
Bedeutung für die psychische Problematik zu, was eine Leistungspflicht der SUVA
hiefür ausschliesst. Die Beschwerde ist demnach in allen Teilen unbegründet.
7.
Die Kosten des Verfahrens sind von der unterliegenden Beschwerdeführerin zu
tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 20. Februar 2009
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Ursprung Lanz