I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.684/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_684/2008
Urteil vom 5. Januar 2009
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Frésard,
Gerichtsschreiber Jancar.
Parteien
V.________, Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier, Sonneggstrasse 55, 8006 Zürich,
gegen
AXA Versicherungen AG,
General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 3. Juni 2008.
Sachverhalt:
A.
Der 1973 geborene V.________ war Service-Mitarbeiter bei der M.________ AG und
damit bei den Winterthur-Versicherungen, heute AXA Versicherungen AG
(nachfolgend AXA), obligatorisch unfallversichert. Am 4. März 1996 erlitt er
mit seinem Personenwagen auf der Autobahn bei ca. 120-125 km/h einen
Schleuderunfall. Er war danach bis 29. März 1996 im Spital X.________
hospitalisiert, wo eine komplexe Fussfraktur links mit Pilon-, Talus- und
Calcaneusfraktur diagnostiziert wurde. Am 12. März 1996 wurde er daselbst
operiert (Osteosynthese von Pilon, Talus und Calcaneus mit Spongiosaplastik im
Calcaneus). Die AXA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und
Taggeld). Am 29. Mai 1997 erfolgte im Spital X.________ die operative
Materialentfernung (vier Schrauben) am linken Fuss. Wegen einer oberen und
vorab schmerzhaften unteren Sprunggelenks-Arthrose links posttraumatisch wurde
am 2. Mai 2000 in der Klinik Y.________ eine weitere Operation durchgeführt
(Talo-calcaneare Interpositions-Arthrodese). Postoperativ kam es zu einem
tiefen Wundinfekt, der wiederholte Débridements und eine länger dauernde
stationäre Wundbehandlung in der Klinik Y.________ notwendig machte. Vom 22.
August bis 11. September 2000 war der Versicherte im Spital Z.________
hospitalisiert, wo eine Algodystrophie am Fuss links diagnostiziert wurde. Am
21. März 2001 wurde er in der Klinik A.________ operiert (Entfernung der von
ventro-cranial nach dorso-caudal eingeführten 6,5-Titanzugschraube kanüliert
links). Vom 4. bis 25. Mai 2001 war er im Spital Z.________ hospitalisiert, das
ein chronisches Schmerzsyndrom am Fuss links sowie ein chronisches
Lumbovertebralsyndrom diagnostizierte. Die AXA liess den Versicherten
detektivisch überwachen und zog weitere medizinische Berichte, ein für die
Invalidenversicherung (IV) erstelltes orthopädisches Gutachten der Klinik
A.________ vom 25. Oktober 2002 sowie ein Aktengutachten des Dr. med.
S.________, Orthopädische Chirurgie FMH/FMS, vom 30. April 2004 bei. Mit
Verfügung vom 4. Januar 2005 eröffnete sie dem Versicherten, bis zum Vorliegen
des vorgesehenen Gutachtens würden die Heilkosten durch die Krankenkasse
erbracht. Die Taggelder seien auf den 30. September 2003 eingestellt worden.
Bei einem unpräjudiziell festgestellten Invaliditätsgrad von 40 % per 1.
Oktober 2003 bestehe Anspruch auf monatliche Renten-à-Konto-Zahlungen von Fr.
1306.- bzw. ab 1. Januar 2005 von Fr. 1325.-. Nach Eingang des Gutachtens
würden der Invaliditätsgrad bzw. die monatlichen Leistungen definitiv
festgelegt. Der Integritätsschaden für den linken Fuss werde vergleichsweise
auf 30 % festgesetzt. In der Folge zog die AXA ein zuhanden der IV erstelltes
Gutachten der Dres. med. W.________, FMH Innere Medizin/Rheumatologie, und
K.________, FMH physikalische Medizin und Rehabilitation/Rheumatologie, Zentrum
E.________, vom 27. Juli 2005 bei, in dessen Rahmen der Psychiater Dr. med. Dr.
phil. B.________, ein Teilgutachten vom 5. Juni 2005 erstattete. Mit Berichten
vom 21. Januar bzw. 14. Februar 2006 beantworteten Dr. med. Dr. phil.
B.________ und das Zentrum E.________ Zusatzfragen der AXA. Diese eröffnete dem
Versicherten mit Verfügung vom 24. Mai 2006, die natürliche Kausalität der
psychischen und körperlichen Beschwerden, ausgenommen die Fussverletzung, sei
nicht überwiegend wahrscheinlich. Per 31. März 2006 werde die Rente
revisionsweise eingestellt, da der Invaliditätsgrad betreffend die
Fussproblematik 0 % betrage. Es resultiere eine Überentschädigung von Fr.
37'461.05. Betreffend die Fussproblematik werde sie ein Viertel der im
IV-Gutachten erwähnten Kosten - MTT-Therapie während vier bis sechs Monaten,
anschliessend Kräftigungstherapien während zwei Jahren, bis 31. März 2008 -
übernehmen. Unfallbedingt notwendige Schuh- bzw. Schuheinlagenanpassungen werde
sie bis auf Weiteres ungekürzt bezahlen. Die dagegen erhobene Einsprache hiess
sie teilweise gut, indem sie feststellte, dass für die Zeit vom 7. März bis 30.
September 2003 keine Überentschädigung bestehe, weshalb dem Versicherten ein
Betrag von Fr. 37'461.05 auszuzahlen sei. Im Übrigen wies sie die Einsprache ab
(Entscheid vom 13. März 2007).
B.
Die hiegegen eingereichte Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons
St. Gallen ab, soweit es darauf eintrat (Entscheid vom 3. Juni 2008).
C.
Mit Beschwerde beantragt der Versicherte, der Invaliditätsgrad sei auf 60 %
festzusetzen; für die gesundheitlichen Beeinträchtigungen am Rücken sowie die
psychische Beeinträchtigung sei ihm eine angemessene Integritätsentschädigung
zuzusprechen; die AXA sei zu verpflichten, die Kosten für die Behandlung der
Rückenbeschwerden und der psychischen Beeinträchtigung zu übernehmen.
Die AXA schliesst auf Beschwerdeabweisung, soweit darauf einzutreten sei. Das
Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG
erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106
Abs. 1 BGG). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten
Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine
Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann
sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung
abweisen (vgl. BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Im Beschwerdeverfahren um die
Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Unfallversicherung ist das
Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen
Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
Die Vorinstanz hat erwogen, die Integritätsentschädigung betreffend die
Beeinträchtigung des Rückens und der Psyche sei nicht Gegenstand des streitigen
Einspracheentscheides und könne mithin nicht Streitgegenstand des
Beschwerdeverfahrens sein. Sie ist deshalb auf das diesbezügliche
Rechtsbegehren nicht eingetreten. Der Versicherte setzt sich letztinstanzlich
mit diesem Nichteintretensentscheid nicht auseinander, weshalb insofern auf die
Beschwerde mangels sachbezogener Begründung nicht einzutreten ist, als damit
die Zusprechung der entsprechenden Integritätsentschädigung beantragt wird (BGE
123 V 335; Urteil 8C_263/2008 vom 20. August 2008, E. 1). Andere
Nichteintretensgründe liegen entgegen der AXA nicht vor.
3.
Die Vorinstanz hat die Bestimmungen und Grundsätze über die Invalidität (Art. 8
Abs. 1 ATSG), den Rentenanspruch (Art. 18 Abs. 1 UVG), die
Invaliditätsbemessung nach dem Einkommensvergleich (Art. 16 ATSG), den für die
Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden
(Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen), die
vorausgesetzte Adäquanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (BGE 129 V 133
E. 3.2 S. 181 mit Hinweisen) und bei psychischen Unfallfolgen (BGE 134 V 109 E.
6.1 S. 116, 115 V 133) richtig dargelegt. Gleiches gilt zur Ermittlung der
beiden hypothetischen Vergleichseinkommen im Rahmen des Einkommensvergleichs
(BGE 129 V 472 E. 4.2.1 und 4.2.3 S. 475 und 481, 222 E. 4.3.1 S. 224) und zum
Grundsatz der freien Beweiswürdigung und zum Beweiswert eines Arztberichts (BGE
134 V 231 E. 5.1 S. 232). Darauf wird verwiesen.
4.
4.1 Im Gutachten des Zentrums E.________ vom 27. Juli 2005 wurden folgende
Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit gestellt: Status nach
komplexer Verletzung des linken Fusses mit Fraktur des vorderen Teils des Pilon
tibial, einer Talushalsfraktur und einer Trümmerfraktur des Calcaneus am 4.
März 1996; thorako- und lumbovertebrales Schmerzsyndrom mit Ausstrahlung
linksseitig bei Wirbelsäulenfehlform (Hohl-/Rundrücken), Haltungsdysfunktion
und Zeichen der allgemeinen Dekonditionierung, Auswirkungen durch die
veränderte Statik bei Funktionsstörungen im Bereich des linken Fusses,
intermittierend linksseitigen Kniebeschwerden, DD: arthrotische Veränderungen
bei typischem Schmerzcharakter (Anlaufschmerzen, belastungsabhängige
Beschwerden), Überlastung; prolongierte gemischte Anpassungsstörung mit Störung
der Gefühle und des Sozialverhaltens (ICD-10: F43.25) mittelschweren
Ausprägungsgrades und andauernder Persönlichkeitsveränderung nach psychischer
Erkrankung (ICD-10: F62.1).
Das Zentrum F.________ diagnostizierte im Bericht vom 12. Juni 2006 ein
chronifiziertes CRPS-Syndrom am linken Fuss nach Unfall vom 4. März 1996
(ICDE-10: M89.0), ein chronisches Lumbovertebralsyndrom (rechtsbetont) unter
Beteiligung der Iliosakralgelenke (ICD-10: M54.5) und eine begleitende
Unterschenkel- und Oberschenkelatrophie links (ICD-10: M62.5).
4.2 Erstellt und unbestritten ist, dass die Fussbeschwerden links natürlich
kausal auf den Unfall vom 4. März 1996 zurückzuführen sind. Streitig ist auf
Grund der Beschwerde, ob das thorako- und lumbovertebrale Schmerzsyndrom, die
linksseitigen Kniebeschwerden sowie das psychische Leiden überwiegend
wahrscheinlich zumindest im Sinne einer Teilursache (BGE 134 V 109 E. 9.5 S.
125 f. mit Hinweisen) auf den Unfall zurückzuführen sind, was AXA und
Vorinstanz verneint haben.
5.
5.1 Unfallbedingte Fehlbelastungen wegen Fuss- und Beinverletzungen,
Beinlängenverkürzung usw. können später im Sinne indirekter Unfallfolgen zu
Rückenbeschwerden führen (RKUV 2003 Nr. U 487 S. 337, U 38/01; Urteil U 522/06
vom 12. Oktober 2007, E. 5.1). Ein Schonhinken ist nicht geeignet, eine
Fehlbelastung der Wirbelsäule zu verursachen, wenn nicht zusätzlich
schwerwiegende Deformationen (wie Beinlängendifferenz oder Hüftarthrose)
vorliegen (Urteil 8C_248/2008 vom 4. Juli 2008, E. 3.2 mit Hinweis).
5.2 Im Zusatzbericht vom 14. Februar 2006 (zum Gutachten vom 27. Juli 2005)
legte das Zentrum E.________ dar, hinsichtlich des thorako- und
lumbovertebralen Schmerzsyndroms ausstrahlend linksseitig bestehe vordergründig
ein Kausalzusammenhang mit der Wirbelsäulenfehlform (Hohl-/Rundrücken) und der
Haltungsinsuffizienz. Anderseits bestünden durch die Funktionsstörungen des
linken Fusses Auswirkungen auf die Statik mit schmerzhaften Triggerpunkten im
Bereich der Gluteal- und der Hüftmuskulatur, was zumindest teilweise auch
Ausstrahlungen bei Schmerzen erklären könnte. Insgesamt bestehe jedoch nicht
überwiegend wahrscheinlich eine Unfallkausalität. Diese Schlussfolgerung steht
jedoch im Widerspruch zur Tatsache, dass das Zentrum E.________ an anderer
Stelle dieses Berichts die Frage verneinte, ob sich die Wirbelsäulenfehlform/
-fehlhaltung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne den Unfall aus
eigener Dynamik heraus auf die Arbeitsfähigkeit ausgewirkt hätte. Die
Verneinung der Unfallkausalität divergiert auch mit der diagnostischen Aussage
des Zentrums E.________ im Gutachten vom 27. Juli 2005, bezüglich der
Rückenproblematik bestünden Auswirkungen durch die veränderte Statik bei
Funktionsstörungen im Bereich des linken Fusses.
Hinsichtlich der Knieschmerzen links führte das Zentrum E.________ im Bericht
vom 14. Februar 2006 aus, diese imponierten als Überlastungssymptomatik.
Ursächlich scheine die verminderte Kraftausdauer im gesamten linken Bein
mitzuspielen, wahrscheinlich im Rahmen einer ungenügenden
Stabilisationsfähigkeit (im Sinne eines möglichen Zusammenhangs) mit dem
Unfall. Weitere spezifische Abklärungen hinsichtlich der Knieschmerzen zum
Ausschluss relevanter struktureller Ursachen mit Bezug auf die Unfallkausalität
erübrigten sich auf Grund fehlender Brückensymptome und eines lediglich
möglichen indirekten Zusammenhangs. Auch diese Schlussfolgerung überzeugt
nicht. Soweit das Zentrum E.________ auf das Fehlen von Brückensymptomen
verweist, ist dem entgegenzuhalten, dass gerade bei Fehlbelastungen die
Symptome im Sinne indirekter Unfallfolgen erst später auftreten können (Urteil
U 303/06 vom 22. November 2006, E. 6.2.1 mit Hinweisen).
Weiter ist hinsichtlich des thorako- und lumbovertebralen Schmerzsyndroms sowie
der linken Knieproblematik zu bemängeln, dass das Zentrum E.________ keine
bildgebende Untersuchung vornahm, sondern hiezu auf die Anamnese verwies. Die
letzte röntgenologische LWS-Untersuchung datiert auf Grund der Akten vom 26.
April 2002; im April 2004 wurde die HWS geröntgt. Auf Grund des
LWS-Röntgenbefundes vom 26. April 2002 führte die Klinik A.________ im Bericht
vom 5. Dezember 2002 einzig aus, der direkte Zusammenhang der lumbalen
Rückenschmerzen zum Unfall sei nicht sicher; verneint wurde er damals mithin
nicht. Eine bildgebende Untersuchung des linken Knies ist den Akten nicht zu
entnehmen. Ohne aktuelle bildgebende Untersuchung von Rücken und linkem Knie
kann aber die natürliche indirekte Unfallkausalität der entsprechenden
gesundheitlichen Beschwerden im massgebenden Zeitpunkt des
Einspracheentscheides vom 13. März 2007 (BGE 129 V 167 E. 1 S. 169) nicht
rechtsgenüglich beurteilt werden. Zudem drängt sich angesichts der in Frage
stehenden Rücken- und Kniebeschwerden zusätzlich eine aktuelle orthopädische
Beurteilung auf, die im Rahmen der Begutachtung des Zentrums E.________ nicht
stattfand (vgl. auch Urteil U 246/06 vom 5. Januar 2007, E. 4.3).
Der Versicherte beruft sich auf den Bericht des Zentrums F.________ vom 12.
Juni 2006, worin entgegen der Einschätzung des Zentrums E.________ nicht von
einem links-, sondern von einem rechtsbetonten Lumbovertebralsyndrom
ausgegangen wurde; weiter wurde ausgeführt, die aus dem chronifizierten
CRPS-Syndrom folgende Immobilisation und das jahrelange Gehen an Stöcken hätten
durch die statische Imbalance die LWS-Beschwerden provoziert. Es hätten sich
muskuläre Dysfunktionen entwickelt, die sich durch das multiple
Triggerpunktsystem des oberen Rückens und der Brustmuskulatur darstellten. Aus
diesem Bericht kann der Versicherte nichts zu seinen Gunsten ableiten, zumal
auch darin gesagt wurde, (eventuell) sei eine aktuelle bildgebende Diagnostik
der BWS/LWS (Röntgen und MRI) erforderlich.
Nach dem Gesagten kann auf die Beurteilung der (indirekten) Unfallkausalität
der Rücken- und linken Kniebeschwerden durch die Ärzte des Zentrums E.________
nicht abgestellt werden. Unter den gegebenen Umständen rechtfertigt es sich
insgesamt auch nicht, ihrer Einschätzung der Arbeits(un)fähigkeit in
somatischer Hinsicht zu folgen.
6.
Die Vorinstanz verneinte in Anwendung der Rechtsprechung zu den psychischen
Unfallfolgen (BGE 134 V 109 E. 6.1 S. 116, 115 V 133) die adäquate Kausalität
zwischen dem Unfall vom 4. März 1996 und den psychischen Beschwerden des
Versicherten. Zur natürlichen Kausalität nahm sie nicht Stellung; entgegen der
Auffassung des Versicherten hat sie diese mithin nicht bejaht. Die AXA
verneinte im Einspracheentscheid die natürliche Kausalität.
6.1 Im Zusatzbericht vom 21. Januar 2006 (zum Teilgutachten vom 5. Juni 2005)
legte der Psychiater Dr. med. Dr. phil. B.________ unter anderem dar, die
Fragen zum Kausalzusammenhang seien bereits im Rahmen der Diagnosestellung
(vgl. E. 4.1 hievor) und Ausführungen zu Anpassungsstörungen beantwortet
worden; sie gälten als mehrheitlich unfallfremd. Unter Einschluss aller heute
zur Verfügung stehenden Befunde und Berichte müsse der Aspekt der
"krankheitsspezifischen Chronifizierung" auf dem Boden der aktuellen
Symptomatik bzw. des Krankheitsverlaufs als gegeben veranschlagt werden.
Allgemein werde sowohl für posttraumatische Belastungsstörungen als auch für
Anpassungsstörungen angenommen, dass das belastenden Ereignis oder die
andauernde unangenehme Situation der primäre und ausschlaggebende Kausalfaktor
seien; d.h. die Störung wäre ohne seine Einwirkung nicht entstanden. Bei
Anpassungsstörungen spiele die individuelle Disposition oder sog.
Vulnerabilität mit der multifaktoriellen Genese eine grosse Rolle. Somit
erscheine insgesamt eine IV-Renten begründete Konsolidierung des beruflichen
Leistungspensums im weiteren zeitlichen Längsverlauf von theoretisch 100 %
nicht durchzuhalten, eine graduelle Steigerung der Leistungsfähigkeit auf 100 %
zumutbar und wahrscheinlich: (40)-50 % AUF/EUF - langfristig. D.h.: Eine
zunehmende (unfallfremde) depressive Chronifizierung (mit Dekonditionierung)
sei im weiteren Verlauf zwar per se anzunehmen, bzw. sei bereits vorliegend,
medizinisch-theoretisch sei aber das Störungsbild insgesamt nicht dazu angetan,
eine vollständige IV-relevante Arbeitsunfähigkeit zu begründen. Im
Explorations-Zeitpunkt sei der Versicherte zu 40 bis 50 % arbeitsunfähig
gewesen.
6.2 Die Ausführungen des Dr. med. Dr. phil. B.________ im Zusatzbericht vom 21.
Januar 2006 sind insgesamt nicht schlüssig hinsichtlich der Frage, ob der
Unfall vom 4. März 1996 im Zeitpunkt des Einspracheentscheides überwiegend
wahrscheinlich zumindest eine natürliche Teilursache der psychischen
Beschwerden war oder nicht. Der beratende Psychiater der AXA, Dr. med.
R.________, konnte denn auch erst auf Grund eines Telefonats mit Dr. B.________
vom 22. Februar 2006 in einer Aktenotiz festhalten, gemäss diesem sei das
psychische Beschwerdebild nicht durch den Unfall bzw. seine Folgen bedingt. Auf
diese Aktennotiz zur wesentlichen Frage der natürlichen Unfallkausalität kann
indes nicht abgestellt werden (vgl. BGE 117 V 282 E. 4c S. 285 mit Hinweis;
Urteil U 11/07 vom 27. Februar 2008, E. 9.4), zumal Dr. med. R.________ zu
dieser Frage nicht Stellung nahm. Weiter ist zu beachten, dass der behandelnde
Psychiater Dr. med. P.________ eine längere depressive Reaktion bei Immigration
aus dem Kosovo und Verkehrsunfall im März 1996 diagnostizierte (Bericht vom 25.
Oktober 2005). Der Psychiater Dr. med. U.________ gab an, infolge der
chronischen Schmerzen und anderer körperlicher Beeinträchtigungen sowie
psychosozialer Belastungen leide der Versicherte an chronisch depressiver
Entwicklung mit ungünstiger Prognose, solange die auslösenden Faktoren weiter
bestünden (Bericht vom 3. April 2006). Auf Grund der Berichte der Dres. med.
P.________ und U.________ ist mithin eine teilweise natürliche Unfallkausalität
der psychischen Beschwerden nicht auszuschliessen. Diese Frage bedarf jedoch
angesichts der insgesamt unklaren Aktenlage weiterer Prüfung.
7.
Dem Prozessausgang gemäss sind die Gerichtskosten zu einem Drittel dem
Versicherten und zu zwei Dritteln der AXA aufzuerlegen. Dem Versicherten steht
eine entsprechend reduzierte Parteientschädigung zu (Art. 66 Abs. 1, Art. 68
Abs. 2 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird - soweit darauf einzutreten ist - in dem Sinne
gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St.
Gallen vom 3. Juni 2008 und der Einspracheentscheid der AXA vom 13. März 2007
aufgehoben werden und die Sache an die AXA zurückgewiesen wird, damit sie, nach
erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu
verfüge.
2.
Von den Gerichtskosten von Fr. 750.- werden dem Beschwerdeführer Fr. 250.- und
der Beschwerdegegnerin Fr. 500.- auferlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 1867.- zu entschädigen.
4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen
Verfahrens an das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen zurückgewiesen.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 5. Januar 2009
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Ursprung Jancar