I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.674/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_674/2008
Urteil vom 30. April 2009
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Frésard,
Gerichtsschreiberin Schüpfer.
Parteien
GENERALI Allgemeine Versicherungen AG, 23, avenue Perdtemps, 1260 Nyon 1,
Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Michael Alde,
gegen
1. S.________, vertreten durch Rechtsanwalt
Dr. Dieter Kehl,
2. SWICA Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
Beschwerdegegnerinnen.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St.
Gallen, vom 19. Juni 2008.
Sachverhalt:
A.
Die 1976 geborene S.________ absolvierte nach einer Erstausbildung als
Fotofachangestellte eine zweite Lehre als Fotografin bei der Firma X.________
und war dadurch bei der Generali Allgemeine Versicherungen AG (im weiteren:
Generali) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 9. Januar 2001 wurde sie
als Lenkerin eines Personenwagens Opfer eines Auffahrunfalles. Das Spital
A.________ diagnostizierte am Unfalltag eine Distorsion der Halswirbelsäule,
wobei der Röntgenbefund keine ossären Läsionen zeigte. Wegen verschiedenster
gesundheitlicher Probleme wurde die Versicherte bereits ab 22. Februar bis 24.
März 2001 im Kurhaus B.________ stationär behandelt. Es folgten weitere
Hospitalisationen, so in der Klinik D.________, am kantonalen Spital E.________
und in der Klinik F.________. Die Generali erbrachte Heilbehandlung und
richtete Taggelder aus. Die Invalidenversicherung liess S.________ durch die
MEDAS der Klinik G.________ begutachten (Expertise vom 16. Juni 2003). Die
Experten stellten die Diagnosen eines chronischen zervikobrachialen
Schmerzsyndroms links bei/mit Status nach HWS-Distorsion am 9. Januar 2001,
einem Status nach CRPS Typ I mit Dystonie und Quadrantensyndrom links, einem
Schulterhochstand links und konsekutiver skoliotischer Fehlhaltung, einer
leichten bis mittelschweren neuropsychologischen Funktionsstörung nach
HWS-Akzelerations-/Dezelerationstrauma sowie psychologischen und
Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Erkrankungen (ICD-10 F54) mit
diskret verminderter emotionaler Belastbarkeit sowie subjektiver
Konzentrationsminderung und erhöhter Erschöpfbarkeit. Zusätzlich wurde der
Unfall auch aus biomechanischer Sicht beurteilt. Prof. Dr. med. H.________,
Facharzt FMH für Rechtsmedizin und forensische Biomechanik, führte aus, aus
biomechanischer Sicht liessen sich von der HWS ausgehende Beschwerden wie
Verspannungen, Druckschmerzhaftigkeit etc. sowie Kopfschmerzen und
Konzentrationsstörungen durch die Kollision erklären. Er stellt im weiteren
eine Hypothese auf, wonach sich die Versicherte bei der Kollision, die sie
wegen eines Blickes in den Rückspiegel erwartete, krampfhaft am Lenkrad
festgehalten habe. Durch den Zug am Arm bei der Körperrückbewegung sei es
möglich, dass auch die Armbeschwerden direkt auf die Körperbewegungen während
der Kollision zurückgeführt werden könnten. Mit Verfügung vom 20. September
2006 stellte die Generali ihre Leistungen rückwirkend auf den 30. April 2004
ein, da ihres Erachtens zwischen den persistierenden Beschwerden und dem
versicherten Unfall kein adäquater Kausalzusammenhang mehr bestehe. Daran hielt
die Versicherung auch auf Einsprachen der S.________ und deren Krankenkasse
SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend SWICA) hin fest (Entscheid vom 8.
Dezember 2006).
B.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hiess die gegen den
Einspracheentscheid erhobenen Beschwerden der S.________ und der SWICA mit
Entscheid vom 19. Juni 2008 gut und verpflichtete die Generali, der
Versicherten auch über den 30. April 2004 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu
erbringen.
C.
Die Generali erhebt gegen den Entscheid Beschwerde in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten und beantragt dessen Aufhebung.
S.________ und die SWICA lassen auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Das
Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf Vernehmlassung.
D.
Mit unaufgefordert eingereichter Eingabe vom 3. November 2008 lässt die
Generali ein von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebenes Gutachten der
MEDAS der Klinik G.________ vom 25. Juni 2007 einreichen.
Erwägungen:
1.
Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG
erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106
Abs. 1 BGG). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von
Geldleistungen der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die
vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art.
97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
2.1 Strittig ist der von der Beschwerdeführerin verfügte Fallabschluss
(Einstellung sämtlicher Leistungen aus dem Ereignis vom 9. Januar 2001) am 30.
April 2004. Während die Beschwerde führende Generali hinsichtlich der über den
genannten Zeitpunkt hinaus von der Versicherten geklagten Beschwerden die
Adäquanz des Kausalzusammenhanges mit dem Unfall verneint, gehen die Vorinstanz
und die Beschwerdegegnerinnen davon aus, der Gesundheitsschaden stehe in einem
natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit dem versicherten Ereignis,
weshalb die Beschwerdeführerin weiterhin leistungspflichtig sei.
2.2 Die Vorinstanz hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht der
Unfallversicherung vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem
Unfall und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit
Hinweisen) und zur im Weiteren erforderlichen Adäquanz des Kausalzusammenhangs
im Allgemeinen (BGE 129 V 177 E. 3.2 S.181 sowie bei psychischen Unfallfolgen
(BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 ff.; ferner BGE 123 V 98 und 119 V 335) und Folgen
eines Unfalls mit Schleudertrauma der HWS ohne organisch nachweisbare
Funktionsausfälle im Besonderen (BGE 134 V 109; 117 V 359) zutreffend
dargelegt. Darauf wird - wie auch auf die Erwägungen zu dem im
Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) - verwiesen.
Dasselbe gilt hinsichtlich der Rechtsprechung über die Beurteilung der Adäquanz
in denjenigen Fälle, in welchen die zum typischen Beschwerdebild eines
Schleudertraumas der HWS oder eines Schädel-Hirn-Traumas gehörenden
Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden
ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Sie
ist nach der für psychische Fehlentwicklungen nach Unfällen geltenden
Rechtsprechung (BGE 115 V 133) vorzunehmen (BGE 127 V 102 E. 5b/bb S. 103).
3.
3.1 Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nach Art. 99 Abs. 1 BGG nur so weit
vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt.
Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts zu Art. 105 Abs. 2 OG und Art. 132
OG konnten in Streitigkeiten mit enger Kognition oder in Fällen mit weiter
Kognition nach Ablauf der Beschwerdefrist oder nach Abschluss eines zweiten
Schriftenwechsels neue erhebliche Tatsachen oder schlüssige Beweismittel nur
noch vorgebracht werden, wenn diese eine Revision im Sinne von Art. 137 lit. b
OG zu rechtfertigen vermöchten (BGE 127 V 353) An dieser Rechtsprechung ist
auch unter der Herrschaft des BGG festgehalten worden (SVR 2009 IV Nr. 10 S.
21; vgl. auch zur Publikation in der amtlichen Sammlung bestimmtes Urteil 8C_
934/2008).
3.2 Die nach Ablauf der Rechtsmittelfrist (Art. 100 Abs. 1 BGG) mit Schreiben
vom 3. November 2008 unaufgefordert eingereichte Eingabe bleibt
unberücksichtigt, da sie nicht im Rahmen eines zweiten Rechtsschriftenwechsels
einging und keine revisionsrechtlich erheblichen Tatsachen im Sinne von Art.
123 Abs. 2 lit. a BGG enthält. Zudem beziehen sich die am 3. November 2008 neu
eingereichten medizinischen Untersuchungsergebnisse auf einen
Gesundheitszustand ausserhalb des für die Beurteilung zeitlich massgebenden
Sachverhalts (vgl. dazu BGE 121 V 362 E. 1b S. 366; vgl. auch BGE 131 V 242 E.
2.1 S. 243). Die erst nach Erlass des in zeitlicher Hinsicht regelmässig die
Grenze der gerichtlichen Beurteilung bildenden (BGE 130 V 445 E. 1.2 S. 446 mit
Hinweisen) Einspracheentscheides (hier: vom 8. Dezember 2006) erstellten
Unterlagen bleiben daher grundsätzlich unberücksichtigt.
4.
Die Beschwerdeführerin argumentiert einzig damit, das kantonale Gericht habe
den adäquaten Kausalzusammenhang der anhaltenden Beschwerden mit dem
versicherten Unfall zu Unrecht nach der Rechtsprechung gemäss BGE 134 V 109
geprüft. Da die psychische Schädigung im Vordergrund stehe, hätten die
Kriterien gemäss BGE 115 V 133 für psychische Unfallfolgen angewendet werden
müssen. Diese Haltung wird insbesondere damit begründet, dass die über den 30.
April 2004 hinaus geklagten Beschwerden nicht mit hinreichend ausgewiesenen
organischen Befunden im Sinne nachweisbarer struktureller Veränderungen belegt
seien. Schon relativ kurze Zeit nach dem Unfallereignis hätten sich
unüberwindbare Anhaltspunkte für ein Vorherrschen von psychischen
beziehungsweise somatoformen Beschwerden ergeben. Die wiederholt gestellten
Diagnosen eines CRPS Typ I und eines zervikobrachialen Schmerzsyndroms stellten
klar psychosomatische Beschwerden dar. Auch bei dem durch eine massive
Schonhaltung manifestierten Schulterhochstand handle es sich um eine
somatoforme autonome Funktionsstörung, welche nicht dem sogenannt typischen
klinischen Tableau nach HWS-Verletzungen entspreche.
5.
5.1 Gemäss langjähriger Praxis, welche auch in BGE 134 V 109 bestätigt wurde,
muss das Vorliegen eines Schleudertraumas - oder einer äquivalenten Verletzung
- und seine Folgen durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein.
Bestehen Beschwerden länger ohne deutliche Besserungstendenz, ist zudem eine
interdisziplinäre Abklärung und Beurteilung durch Fachärzte durchzuführen (BGE
134 V 109 E. 9.3 S. 124). Diese hat auch darüber Auskunft zu geben, ob eine
bestehende psychische Problematik als Teil des für solche Verletzungen
typischen, einer Differenzierung kaum zugänglichen somatisch-psychischen
Beschwerdebildes zu betrachten ist, oder aber ein von diesem zu trennendes,
eigenständiges psychisches Leiden darstellt. Nur wenn in der Expertise
überzeugend dargetan wird, dass die psychische Störung nicht Symptom der
Verletzung ist, kann dafür eine andere Ursache gesehen werden (BGE 134 V 109 E.
9.5 S. 126).
5.2
5.2.1 Gemäss den Feststellungen des kantonalen Gerichts, welches sich
ausführlich mit der umfassenden medizinischen Aktenlage auseinandergesetzt hat
- und sich letztlich im Wesentlichen auf das MEDAS-Gutachten vom 16. Juni 2003
stützt - hat die Versicherte beim Auffahrunfall vom 9. Januar 2001 eine
HWS-Distorsion im Sinne eines Schleudertraumas der HWS erlitten. Initial habe
sie über eine Schmerzausstrahlung vom proximalen Nacken bis parietal beidseits
sowie Kopfschmerzen und Schwindel geklagt. Bei persistierenden Kopfschmerzen
kamen in der Folge Übelkeit, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen sowie
Missempfindungen in Form von Dysästhesien und Parästhesien an der ganzen linken
oberen Extremität, eine allgemeine Leistungsschwäche und Schlafstörungen dazu.
Auch anlässlich der MEDAS-Begutachtung klagte die Versicherte über vermehrte
Vergesslichkeit, Konzentrationsprobleme, Schmerzen im Nacken-Kopf-Bereich,
frontale Kopfschmerzen, Schwindelgefühle, Schafstörungen, anhaltende Müdigkeit,
eine verminderte Belastbarkeit und Übelkeit bis hin zum Erbrechen, welche
Beschwerden dem bei derartigen Verletzungen öfters zu beobachtenden, komplexen
und vielschichtigen Beschwerdebild (BGE 134 V 109 E. 6.2.1 S. 116) zuzurechnen
sind und zumindest als eine Teilursache in einem natürlichen Kausalzusammenhang
mit dem Unfallereignis stehen.
5.2.2 Die erstbehandelnden Ärzte am Spital A.________ haben bei der
Versicherten noch am Unfalltag eine Distorsion der Halswirbelsäule
diagnostiziert. Diese Diagnose wurde in der Folge von keinem der begutachtenden
oder behandelnden Ärzte in Frage gestellt. So hielten beispielsweise die
Neurologen, Dr. med. I.________ und Dr. med. K.________ an der Klinik
L.________ am 22. Mai 2001 fest, die Patientin leide an den direkten Folgen
eines HWS-Beschleunigungstraumas, dies in einer sehr ausgeprägten Art und
Weise. Da die Beschwerden längere Zeit ohne anhaltende Besserungstendenz
blieben, wurde richtigerweise eine interdisziplinäre Abklärung in Auftrag
gegeben (BGE 134 V 109 E. 9.3 S. 123). Gemäss dem psychiatrischen Teilgutachten
der MEDAS vom 7. April 2003 bestünden bei der Versicherten zwar depressive
Aspekte, diese seien jedoch nicht vordergründig. Der Experte eruierte ausser
dem Unfall vom 9. Januar 2001 keine bedeutenden psychiatrischen Belastungen
oder Krisen. Seither bestünden psychoreaktive Belastungen wie eine ausgeprägte
Schlafstörung mit Müdigkeit und Erschöpfbarkeit, aber keine eigentliche
Depression. Die Diagnose lautet denn auch auf "psychologische und
Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Erkrankungen
(HWS-Distorsionstrauma und CPRS) mit diskret verminderter emotionaler
Belastbarkeit sowie subjektiver Konzentrationsminderung und erhöhter
Erschöpfbarkeit" (ICD-10 F 54). Auch diesbezüglich ist zu wiederholen, dass
keiner der behandelnden oder begutachtenden Psychiater zur Erkenntnis gelangte,
es liege ein eigenständiges, von der HWS-Distorsion zu trennendes psychisches
Leiden vor.
5.2.3 Entgegen der Darstellung in der Beschwerde stellt kein Psychiater die
Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung. Die Beschwerdeführerin stützt sich
in ihrer Argumentation vorwiegend auf die Beurteilung des Psychiaters Dr. med.
M.________. Dieser Arzt hat seine reine Aktenbeurteilung als beratender Arzt
der Haftpflichtversicherung des am Unfall beteiligten Fahrzeughalters
abgegeben. Er stellt ohne irgendeine Grundlage Vermutungen auf (" Es sind
weitere zusätzliche psychosoziale Belastungsfaktoren [z.B. betr. Partnerschaft]
zu vermuten, die in den umfangreichen Akten nicht einmal in Erscheinung treten;
ich vermute dass das zentrale Problem der Patientin eine Ablösungsproblematik
ist..."). Das offen deklarierte Ziel seiner intern abgegebenen Ausführungen ist
denn auch, die Versicherung möglichst vor einem Anspruch zu schützen ("Für die
Versicherung geht es zunächst einmal darum, die Gesundheitsstörung der
Patientin als psychosomatische Störung und nicht als rein körperliche Störung
zu interpretieren....Ich selber bin der Meinung, dass man nicht darum herum
kommen wird, die "natürliche Kausalität" gemäss der Rechtsprechung
anzuerkennen. Dagegen werden entsprechende [ergänzt: noch in Auftrag zu
gebende] Gutachten mit grosser Wahrscheinlichkeit so viele unfallfremde
Faktoren aufzeigen, dass Sie daraus die fehlende Adäquanz werden ableiten
können....Wichtig ist die entsprechende Fragestellung."). Dass die
Beschwerdeführerin als ein der Objektivität verpflichtetes Organ für die
Durchführung der obligatorischen gesetzlichen Unfallversicherung sich nicht
einzig auf die Mutmassungen eines Arztes der Haftpflichtversicherung stützen
kann, bedarf keiner weiteren Erörterung. Die Tatsache, dass keine rein
organischen Befunde nachgewiesen werden konnten, hat entgegen der Darstellung
der Beschwedeführerin nicht die Konsequenz, dass von rein psychischen
Unfallfolgen auszugehen ist. Die hier zur Diskussion stehenden Folgen einer
HWS-Distorsion zeichnen sich gerade dadurch aus, dass sie durch ein komplexes
und vielschichtiges Beschwerdebild mit eng ineinander verwobenen, einer
Differenzierung kaum zugänglichen Beschwerden physischer und psychischer Natur
gekennzeichnet sind (BGE 134 V 109 E. 7.1 S. 118 mit Hinweisen). Wenn ein
primär organisch nachgewiesener Gesundheitsschaden, also klar fassbare
physische Unfallfolgen zur Beurteilung stehen würden, wie ihn die
Beschwerdeführerin offenbar auch für die Anerkennung eines Schleudertraumas
fordert, wäre die Leistungspflicht der Unfallversicherung ohne weiteres
gegeben. Der Adäquanz würde praktisch keine eigenständige Bedeutung zukommen
(BGE 127 V 102 E. 5b/bb S. 103). Nur wenn in einer Expertise überzeugend
dargetan ist, dass eine psychische Störung nicht Symptom der Verletzung ist,
kann dafür eine andere Ursache gesehen werden. Der Hinweis auf ungünstige
soziale und soziokulturelle Verhältnisse der versicherten Person und
dergleichen genügt nicht (BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 126). Die Beschwerdeführerin
begnügt sich indessen genau mit solchen Hinweisen, die darüber hinaus nicht
einmal von einem die Versicherte explorierenden Gutachter stammen, sondern auf
reinen unbelegten Vermutungen beruhen.
5.3 Damit steht fest, dass einerseits ein für die primären Unfallverletzungen
typisches Beschwerdebild vorliegt und andererseits auch die psychiatrischen
Experten nicht davon ausgehen, dass die Versicherte überwiegend wahrscheinlich
an einem eigenständigen psychischen Leiden erkrankt ist. Die
Adäquanzbeurteilung hat demnach - wie auch vom kantonalen Gericht zu Recht
ausgeführt - in Anwendung der in BGE 134 V 109 modifizierten Rechtsprechung zu
erfolgen.
6.
6.1 Unstrittig ist das Unfallereignis als mittleres - eher als Grenzfall zu
einem leichten - im Sinne der Rechtsprechung (BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126 mit
Hinweisen) zu qualifizieren. Das kantonale Gericht hat weiter in Würdigung der
für die Beurteilung miteinzubeziehenden Kriterien (BGE 134 V 109 E. 10.3 S.
130) zu Recht erkannt, dass keine besonders dramatischen Begleitumstände zu
verzeichnen waren. Ob die Kriterien der Schwere oder besonderen Art der
erlittenen Verletzungen und der ärztlichen Fehlbehandlung als erfüllt zu
qualifizieren seien, liess die Vorinstanz offen. Indessen ist sie in
ausführlicher Würdigung der Aktenlage zur Erkenntnis gelangt, dass die
Versicherte in besonders ausgeprägter Weise an anhaltenden erheblichen
Beschwerden leidet. Zudem erachtet die Vorinstanz auch die Kriterien des
schwierigen Heilungsverlaufs und erheblicher Komplikationen sowie erheblicher
Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengung als erfüllt.
6.2 Die Beschwerdeführerin argumentiert auch letztinstanzlich einzig damit, die
Adäquanzbeurteilung hätte richtigerweise nach den Kriterien gemäss BGE 115 V
133 vorgenommen werden müssen. Sie setzt sich dabei mit der ausführlichen und
differenzierten Prüfung der einzelnen, in BGE 134 V 109 E. 10 S. 126 ff.
definierten Adäquanzkriterien im angefochtenen Entscheid fälschlicherweise nur
insoweit auseinander, als sie lediglich rein somatische Gesundheitsschäden in
die Beurteilung einbezieht (Ziff. 11 S. 13). Den zutreffenden Erwägungen im
angefochtenen Entscheid ist nichts entgegenzuhalten. Es mag angefügt werden,
dass auch das Merkmal der fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen
Behandlung bejaht werden kann. Die Versicherte unterzog sich über Jahre
diversen therapeutischen Vorkehren (Physio- und Wassertherapie,
Triggerpunktbehandlung, Kraniosakral- und Neuraltherapie, psychologische
Betreuung, Kinesiologie, ergotherapeutisches Heimprogramm mit
Gedächtnistraining) und wiederholten stationären Behandlungen (22. Februar bis
24. März 2001: Kurhaus B.________; 30. August bis 10. Oktober 2001: Klinik
D.________; 29. Oktober bis 7. November 2001 Kantonales Spital E.________; 15.
Oktober bis 12. November 2002 Klinik F.________) und fachärztlichen Abklärungen
an der Klinik L.________ (Neurologie und Psychiatrie) und an der MEDAS am
Spital N.________ (Innere Medizin, Rheumatologie, Neurologie und Psychiatrie).
Daraus resultierte eine zusätzliche Belastungssituation, welche durch den
Umstand noch verstärkt wurde, dass sich der erhoffte Erfolg trotz der Vielzahl
der engagiert angegangenen Massnahmen nicht einstellte (vgl. auch Urteil 8C_
824/2008 vom 30. Januar 2009 E. 4.2.1.2).
6.3 Das kantonale Gericht hat demnach zu Recht erkannt, dass die mit dem
Verweis auf fehlende Unfallkausalität des Gesundheitsschadens begründete
Leistungsverweigerung ab 1. Mai 2004 bundesrechtswidrig ist. Die
Beschwerdeführerin hat daher über den Leistungsanspruch der Versicherten neu zu
befinden.
7.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 Abs. 1 und Abs. 4 lit. a BGG). Dem
Prozessausgang entsprechend hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu
tragen und der anwaltlich vertretenen Versicherten eine Parteientschädigung zu
bezahlen (Art. 66 Abs. 1 Art. 68 Abs. 2 BGG). Die SWICA Gesundheitsorganisation
hat als eine mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation keinen
Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin 1 für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 800.- zu entschädigen.
4.
Die Beschwerdegegnerin 2 hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen, Abteilung III, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 30. April 2009
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Ursprung Schüpfer