I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.664/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_664/2008
Urteil vom 29. Dezember 2008
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterinnen Widmer, Leuzinger,
Gerichtsschreiberin Durizzo.
Parteien
E.________, Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Volker Pribnow, Stadtturmstrasse 10, 5400
Baden,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004
Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau
vom 28. Mai 2008.
Sachverhalt:
A.
E.________, geboren 1963, stiess am 6. September 1999 während der Arbeit als
Postangestellte mit dem Kopf an eine Metallstange. Mit Verfügung vom 21.
Dezember 2000 und Einspracheentscheid vom 21. Februar 2001 anerkannte die
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) ihre Leistungspflicht dem
Grundsatz nach, schloss den Fall ab und stellte die Versicherungsleistungen
(Taggelder) per Ende Dezember 2000 ein. Die dagegen erhobene Beschwerde hiess
das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 15.
Dezember 2003 in dem Sinne gut, als es die Sache zu ergänzenden medizinischen
und erwerblichen Abklärungen und neuer Verfügung über den Taggeldanspruch mit
Wirkung ab 1. Juni 2000 an die SUVA zurückwies. Die SUVA liess die Versicherte
daraufhin im Spital X.________ begutachten (Neurologisches Gutachten mit
neuropsychologischer Untersuchung vom 16. Januar 2006, rheumatologisches
Gutachten vom 14. Dezember 2005, psychiatrisches Gutachten vom 14. September
2005) und holte Stellungnahmen ihrer Abteilung Versicherungsmedizin ein
(psychiatrische Beurteilung des Dr. med. P.________ vom 24. Februar 2006,
neurologische Beurteilung des Dr. med. B.________ vom 20. Juli 2006). Gestützt
darauf verfügte sie am 7. März 2007 erneut die Einstellung ihrer
Versicherungsleistungen per 31. Dezember 2000 mangels adäquater Kausalität der
seit 2001 noch geklagten Beschwerden und hielt daran auch auf Einsprache hin
fest (Einspracheentscheid vom 28. August 2007).
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons
Aargau mit Entscheid vom 28. Mai 2008 ab.
C.
E.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
mit dem Antrag, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides seien ihr auch
über den 31. Dezember 2000 hinaus die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung,
Taggeld, Rente und Integritätsentschädigung) zuzusprechen.
Während die SUVA auf Abweisung der Beschwerde schliesst, verzichtet das
Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Das kantonale Gericht hat im angefochtenen Entscheid die Bestimmung über die
Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers bei Berufsunfällen,
Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten (Art. 6 Abs. 1 UVG) richtig
wiedergegeben. Gleiches gilt für die Grundsätze über den für einen
Leistungsanspruch nebst anderem erforderlichen natürlichen Kausalzusammenhang
zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod;
BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen). Ebenfalls zutreffend dargelegt ist
die Rechtsprechung über den zusätzlich zum natürlichen Kausalzusammenhang
erforderlichen adäquaten Kausalzusammenhang. Danach spielt im
Sozialversicherungsrecht die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus
dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im
Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da
sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 127
V 102 E. 5b/bb S. 103 mit Hinweisen). Anders verhält es sich bei natürlich
unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden. Hier
ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf
auszugehen, und es sind je nachdem weitere unfallbezogene Kriterien
einzubeziehen (BGE 117 V 359 E. 6 S. 366 ff. und 369 E. 4 S. 382 ff., 115 V 133
E. 6 S. 138 ff.). Bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall werden diese
Adäquanzkriterien unter Ausschluss psychischer Aspekte geprüft (BGE 115 V 133
E. 6c/aa S. 140), während bei Schleudertraumen (BGE 117 V 359 E. 6a S. 367) und
äquivalenten Verletzungen der HWS (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2) sowie
Schädel-Hirntraumen (BGE 117 V 369 E. 4b S. 383) auf eine Differenzierung
zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet wird (vgl. zum
Ganzen auch BGE 127 V 102 E. 5b/bb S. 103 und SVR 2007 UV Nr. 8 S. 27, U 277/
04, E. 2 ff., je mit Hinweisen).
Anzufügen bleibt, dass das Bundesgericht jüngst die sogenannte
Schleudertrauma-Praxis in zweierlei Hinsicht präzisiert hat: Zum einen wurden
die Anforderungen an den Nachweis einer natürlich unfallkausalen Verletzung,
welche die Anwendung dieser Praxis bei der Prüfung des adäquaten
Kausalzusammenhangs rechtfertigt, erhöht. Zum anderen wurden die Kriterien,
welche abhängig von der Unfallschwere gegebenenfalls in die Adäquanzbeurteilung
einzubeziehen sind, teilweise modifiziert (BGE 134 V 109 E. 9 und 10 S. 121
ff.). Die bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall geltenden Grundsätze
liess das Bundesgericht hingegen unverändert bestehen (E. 6.1 des erwähnten
Urteils [S. 116]).
2.
Streitig ist, ob die von der Beschwerdeführerin auch nach dem 31. Dezember 2000
geklagten Beschwerden adäquat-kausal auf den erlittenen Unfall zurückzuführen
sind.
2.1 Das kantonale Gericht hat diese Frage nach der Rechtsprechung zu den
psychischen Unfallfolgen geprüft unter Annahme, dass das von der
Beschwerdeführerin am 6. September 1999 erlittene Trauma mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit höchstens den Schweregrad einer Commotio cerebri erreicht
habe, was von der Versicherten bestritten wird. Insbesondere wird geltend
gemacht, sie leide (noch) an unfallbedingten organischen Beschwerden. Dies hat
das kantonale Gericht nach eingehender Prüfung zu Recht verneint; auf seine
diesbezüglichen Erwägungen kann verwiesen werden. Ergänzt werden kann, dass im
neurologischen Gutachten des Spitals X.________ auf eine organische Genese
geschlossen wurde, da die Beschwerden erstmals nach dem Unfall aufgetreten
seien. Eine organische Ursache konnte aber nicht hinreichend nachgewiesen
werden, zumal der detaillierte neurologische Status durchwegs unauffällige
Befunde ergab.
2.2 Ob die Versicherte ein Schleuder- oder Schädel-Hirntrauma erlitten hat,
lässt sich aufgrund der medizinischen Akten nicht mit letzter Sicherheit
beantworten. Im Spital Y.________, wo die Beschwerdeführerin nach dem Unfall
hospitalisiert wurde, wurde eine Commotio cerebri diagnostiziert (Bericht vom
7. September 1999). Gemäss Angaben des nachbehandelnden Arztes Dr. med.
S.________ vom 15. September 1999 hatte sie eine fünfminütige Bewusstlosigkeit
erlitten. Dass innerhalb von 72 Stunden nach dem Unfall Nacken- bzw.
Beschwerden an der Halswirbelsäule aufgetreten wären (SVR 2007 Nr. 23 S. 75, U
215/05, E. 5 mit Hinweisen; RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29, U 264/97, E. 5e-g), ist
nach Lage der Akten nicht dokumentiert. Anlässlich des neurologischen
Konsiliums in der Rehaklinik Z.________ wurde angenommen, die Versicherte habe
mit hoher Wahrscheinlichkeit eine milde traumatische Hirnverletzung
durchgemacht, wobei von einer mehrstündigen Amnesie ausgegangen wurde (Bericht
vom 25. April 2000).
2.3 Selbst wenn davon auszugehen wäre, dass die Versicherte sich beim Unfall
ein Schleuder- oder Schädel-Hirntrauma zugezogen hat, müsste die Adäquanz der
seit 2001 noch geklagten Beschwerden verneint werden.
2.3.1 Wie die Vorinstanz unter Würdigung des augenfälligen Geschehensablaufs
(SVR 2008 UV Nr. 8 S. 26, U 2/07, E. 5.3.1) richtig angenommen hat, kann das
Ereignis vom 6. September 1999, bei dem die Versicherte beim Ausladen von
Paketen mit dem Kopf an einer Metallstange anstiess, daraufhin stürzte und
bewusstlos wurde, lediglich als mittelschweres im Grenzbereich zu den leichten
Unfällen qualifiziert werden.
2.3.2 Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere
Eindrücklichkeit des Unfalls liegen im Umstand, dass ein Schlepperfahrer
vorbeifuhr und dabei die Metallstange touchierte, was in der Folge zum
geschilderten Anschlagen des Kopfes der Versicherten führte, objektiv
betrachtet (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209 E. 3b/cc; vgl. auch RKUV 2000 Nr. U 394
S. 313, U 248/98, E. 4 und 5) nicht vor.
2.3.3 Der Unfall hatte unbestrittenerweise auch keine schweren Verletzungen
oder Verletzungen besonderer Art zur Folge. Es bedarf hiezu einer besonderen
Schwere der für das Schleudertrauma typischen Beschwerden oder besonderer
Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können (Urteile U 386/04 vom
28. April 2005, E. 5.2; U 371/02 vom 4. September 2003, E. 2.2.2; U 61/00 vom
6. Februar 2002, E. 3b; U 21/01 vom 16. August 2001, E. 3d).
2.3.4 Für das Kriterium der ärztlichen Behandlung entscheidwesentlich ist (vgl.
BGE 134 V 109 E. 10.2.3 S. 128), ob nach dem Unfall fortgesetzt spezifische,
die versicherte Person belastende ärztliche Behandlung bis zum Fallabschluss
notwendig war. Die Beschwerdeführerin unterzog sich unmittelbar nach dem Unfall
medikamentöser Behandlung und Physiotherapie. Die in der Rehaklinik Z.________
empfohlenen Massnahmen - berufsorientierte Ergotherapie, logopädisches
Training, Psychotherapie - wurden nach lediglich anderthalb Wochen abgebrochen.
Seither erfolgten keine besonderen Behandlungen mehr. Daraus resultiert keine
erhebliche - im Sinne einer sich allein daraus ergebenden zusätzlichen -
Mehrbelastung, weshalb das Kriterium nicht erfüllt ist.
2.3.5 Zu prüfen ist des Weiteren das präzisierte Kriterium der erheblichen
Beschwerden. Bei der letzten Untersuchung durch SUVA-Kreisarzt Dr. med.
O.________ am 5. Oktober 2000 war das Zervikalsyndrom nur noch geringfügig
ausgeprägt, und es bestanden auch keine erkennbaren Gleichgewichtsstörungen.
Gemäss neuropsychologischem Teilgutachten des Spitals X.________ wurde bei der
Untersuchung vom 24. August 2005 eine Asymmetrie zu Ungunsten sprachlicher
Fähigkeiten mit Dysorthographie, Schwierigkeiten der sprachlichen
Konzeptfindung und auditiven Fehlerkontrolle festgestellt. Unter
Berücksichtigung der Anamnese der Patientin, welche eine
Sprachentwicklungsstörung angab, seien die Befunde mit einer frühkindlich
erworbenen cerebralen Funktionsstörung vereinbar. Eine dokumentierbare
Konzentrationsschwäche sei ätiologisch unspezifisch. Die neuropsychologischen
Defizite könnten die Fähigkeiten der Konfliktlösung vermindern sowie die
Schmerzverarbeitung reduzieren. Gemäss psychiatrischer Begutachtung leidet die
Versicherte an einem organischen Psychosyndrom nach Schädel-Hirntrauma sowie an
einer leichten bis mittelgradigen depressiven Episode. Darauf ist sogleich noch
näher einzugehen (E. 2.3.7). Insgesamt standen die Schulter-/ Nacken- und
Kopfschmerzen im Vordergrund, wobei jedoch die rheumatologischen wie auch die
neurologischen Befunde bei der Begutachtung im Spital X.________ unauffällig
waren. Als Therapiemassnahmen konnten diesbezüglich lediglich Physiotherapie
mit konsequentem Heimtraining sowie eine medikamentöse Schmerzbehandlung
empfohlen werden.
2.3.6 Eine ärztliche Fehlbehandlung oder ein schwieriger Heilungsverlauf liegen
nicht vor.
2.3.7 Zum Merkmal der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener
Anstrengungen ist anzuführen, dass gemäss Einschätzung von SUVA-Kreisarzt Dr.
med. O.________ vom 5. Oktober 2000 eine 75%ige Arbeitsfähigkeit bestand, wobei
der Versicherten "unter Abstraktion von der familiären Belastung" sogar ein
Ganztageseinsatz zugemutet werden könne. Die Beschwerdeführerin hat in der
Folge jedoch lediglich einen einmaligen Versuch, als Serviceangestellte zu
arbeiten, unternommen, und war während einiger Wochen im Frühjahr/Sommer 2004
acht Stunden wöchentlich in einer Reinigungsfirma tätig.
Aus dem Gutachten des Spitals X.________ ergibt sich dazu Folgendes. Aus Sicht
der psychiatrischen Gutachter bestand - bei Diagnose insbesondere eines
organischen Psychosyndroms nach Schädel-Hirntrauma sowie leichter bis
mittelgradiger depressiver Episode - eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Dabei
wird indessen nicht nachvollziehbar begründet, weshalb die Beschwerdeführerin
in derart schwerem Mass beeinträchtigt sein soll. Gemäss neurologischem
Gutachten - welches durchwegs unauffällige Befunde ergab - ist diese
vollständige Arbeitsunfähigkeit denn auch reversibel. Des Weiteren ist die
Einschätzung des Dr. med. P.________ zu berücksichtigen, welcher die Diagnose
eines organischen Psychosyndroms nach Schädel-Hirntrauma einlässlich
diskutiert, indessen als nicht ausreichend begründet erachtet, genauso wie er
die Diagnose einer depressiven Episode nicht bestätigen kann. Die
rheumatologische Untersuchung im Spital X.________ ergab weitgehend normale
objektive Befunde, welche die Arbeitsfähigkeit nicht einschränken.
2.3.8 Im Wesentlichen fallen damit die noch geklagten Nacken- und Kopfschmerzen
ins Gewicht, welche indessen nicht als erheblich bezeichnet werden können,
sowie die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin seit dem Unfall vom 6.
September 1999 keine Erwerbstätigkeit mehr aufgenommen hat, wobei eine
vollständige Arbeitsunfähigkeit mangels entsprechender Befunde nicht attestiert
werden kann. Die übrigen Kriterien sind allesamt nicht erfüllt. Die adäquate
Kausalität des als leichteren Unfall im mittleren Bereich zu qualifizierenden
Ereignisses mit den noch geklagen Beschwerden ist daher zu verneinen.
3.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Die Gerichtskosten werden der
unterliegenden Beschwerdeführerin auferlegt (Art. 65 Abs. 4 lit. a in
Verbindung mit Art. 66 Abs. 1 BGG). Die unentgeltliche Rechtspflege (im Sinne
der Befreiung von den Gerichtskosten; Art. 64 Abs. 1 BGG) und Verbeiständung
(Art. 64 Abs. 2 BGG) kann gewährt werden, weil die Bedürftigkeit aktenkundig
ist, die Beschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen ist und die Vertretung
durch einen Rechtsanwalt oder eine Rechtsanwältin geboten war. Es wird indessen
ausdrücklich auf Art. 64 Abs. 4 BGG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte
Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im
Stande ist.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Der Beschwerdeführerin wird die unentgeltliche Rechtspflege gewährt.
3.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, indes
vorläufig auf die Gerichtskasse genommen.
4.
Rechtsanwalt Dr. Volker Pribnow, Baden, wird als unentgeltlicher Anwalt der
Beschwerdeführerin bestellt, und es wird ihm für das bundesgerichtliche
Verfahren aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2500.- ausgerichtet.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau
und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 29. Dezember 2008
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Ursprung Durizzo