I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.609/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_609/2008
Urteil vom 18. Februar 2009
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Frésard, Bundesrichterin Niquille,
Gerichtsschreiber Flückiger.
Parteien
B.________, Beschwerdeführer,
gegen
Amt für AHV und IV des Kantons Thurgau, Ausgleichskasse, EL-Stelle, St.
Gallerstrasse 13, 8501 Frauenfeld, Beschwerdegegner.
Gegenstand
Ergänzungsleistung zur AHV/IV,
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom
25. Juni 2008.
Sachverhalt:
A.
B.________ stellte am 21. Juli 2006 ein Gesuch um Übernahme von
Krankheitskosten im Rahmen der Ergänzungsleistungen. Unter anderem reichte er
eine Zahnarztrechnung von Dr. med. dent. X.________ in Höhe von Fr. 2'582.50
ein. Mit Verfügung vom 15. September 2006 lehnte es das Amt für AHV und IV des
Kantons Thurgau, EL-Stelle (nachfolgend: Amt für AHV und IV), ab, diese Kosten
zu übernehmen. Die vom Gesuchsteller erhobene Einsprache hiess das Amt für AHV
und IV - nach Einholung einer Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes Dr. med.
dent. Y.________, - mit Entscheid vom 3. November 2006 in dem Sinne teilweise
gut, als es B.________ einen Betrag von Fr. 750.- zusprach. Im Übrigen wurde
die Einsprache abgewiesen.
B.
Die dagegen von B.________ erhobene Beschwerde wies die AHV/IV-Rekurskommission
des Kantons Thurgau ab (Entscheid vom 26. Februar 2007). Auf Beschwerde hin hob
das Bundesgericht diesen Entscheid aus formellen Gründen (Verletzung des
Anspruchs auf rechtliches Gehör) auf und wies die Sache an die Vorinstanz (seit
1. Januar 2008 neu Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau) zurück (Urteil
8C_147/2007 vom 27. Februar 2008).
Mit Entscheid vom 25. Juni 2008 wies das Verwaltungsgericht die Beschwerde des
B.________ gegen den Einspracheentscheid vom 3. November 2006 ab.
C.
B.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. Er
stellt das Rechtsbegehren, es seien der kantonale Gerichtsentscheid und der
Einspracheentscheid aufzuheben und ihm ein Betrag von Fr. 2412.50 nebst Zins zu
5% seit 21. Juni 2006 zu vergüten. Ferner wird um unentgeltliche Prozessführung
ersucht.
Das Amt für AHV und IV schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt
für Sozialversicherungen verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff. BGG) kann
wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Die
vorinstanzliche Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie
offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art.
95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens
entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem
Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105
Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes
wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf
einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
2.
Der Beschwerdeführer beanstandet, dass ihm die Vorinstanz die unentgeltliche
Verbeiständung durch einen Anwalt aus dem Kanton Zürich mit der Begründung
verweigert hat, diese könne gemäss kantonalem Recht nur für die Vertretung
durch einen im Anwaltsregister des Kantons Thurgau eingetragenen Anwalt gewährt
werden. Die thurgauische Regelung ist jedoch, wie das Bundesgericht in einem
neueren Entscheid (Urteil 5A_175/2008 vom 8. Juli 2008, E. 5.1 und 5.2) erkannt
hat, grundsätzlich zulässig. Besondere Umstände, welche im konkreten Fall die
Vertretung durch einen ausserkantonalen Anwalt geboten hätten, werden nicht
substantiiert geltend gemacht. Die Beschwerde ist in diesem Punkt unbegründet.
3.
3.1 Die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und
Invalidenversicherung haben durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene
Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung von Erlassen zur
Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und
Kantonen (AS 2007 5779) eine umfassende Neuregelung erfahren (zum
Übergangsrecht vgl. Art. 34 ELG [SR 831.30]). Weil in zeitlicher Hinsicht
grundsätzlich diejenigen (materiellen) Rechtssätze massgebend sind, die bei der
Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 132 V
215 E. 3.1.1 S. 220 mit Hinweisen), richtet sich der hier zu beurteilende
Anspruch auf Vergütung der Kosten für eine im Februar 2006 durchgeführte
zahnärztliche Behandlung nach den bis Ende 2007 gültig gewesenen Bestimmungen.
3.2 Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ist unter anderem ein Anspruch
einzuräumen auf die Vergütung von ausgewiesenen, im laufenden Jahr entstandenen
Kosten für den Zahnarzt (Art. 3d Abs. 1 lit. a ELG in der vom 1. Januar 1998
bis 31. Dezember 2007 gültig gewesenen Fassung). Das Eidgenössische Departement
des Innern hat diese Gesetzesbestimmung - gestützt auf Art. 3d Abs. 4 Satz 1
ELG und Art. 19 ELV (SR 831.301) - in Art. 8 der Verordnung vom 29. Dezember
1997 über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den
Ergänzungsleistungen (ELKV) konkretisiert. Danach werden unter anderem die
Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet
(Art. 8 Abs. 1 Satz 1 ELKV). Für die Vergütung ist nach Art. 8 Abs. 2 ELKV der
sogenannte SUVA-Tarif massgebend.
4.
4.1 Gemäss Art. 8 Abs. 3 ELKV ist der EL-Stelle vor der Behandlung ein
Kostenvoranschlag einzureichen, wenn die Kosten einer Zahnbehandlung (inkl.
Labor) voraussichtlich höher sind als Fr. 3'000.-. Das Erfordernis eines
Voranschlags bei besonders kostspieligen Behandlungen will dem Umstand Rechnung
tragen, dass es bei einer abgeschlossenen Zahnbehandlung im Nachhinein oft
schwierig ist, sachverhaltsmässig festzustellen, ob sie einfach, wirtschaftlich
und zweckmässig war, und was allenfalls eine diesen Kriterien entsprechende
Vorkehr gekostet hätte. Zudem soll vermieden werden, dass der EL-Bezüger einen
Teil der entstandenen Kosten selbst tragen muss, weil sich im Nachhinein
erweist, dass die Behandlung den Anforderungen von Art. 8 Abs. 1 ELKV nicht
entspricht (BGE 131 V 263 E. 5.2.2 S. 267 f. mit Hinweis auf die Erläuterungen
des BSV [zur Vorgängernorm] in AHI 1996 S. 67 f.). In Bezug auf Behandlungen,
welche den Betrag von Fr. 3'000.- nicht erreichen, besteht keine analoge
Vorschrift. Dementsprechend entfällt hier ein derartiger Schutz der
Betroffenen. Diese haben für eine Zahnbehandlung, welche den Betrag von Fr.
3'000.- nicht erreicht, selbst aufzukommen, soweit die Kosten für eine
einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung (Art. 8 Abs. 1 ELG)
überschritten werden (vgl. auch Uwe Koch, Nicht gedeckte Zahnarztkosten - wer
bezahlt? Ergänzungs- und Sozialhilfeleistungen, in: Riemer-Kafka [Hrsg.], Der
Zahnarztpatient - sozialversicherungs- und sozialhilferechtliche Fragen, Zürich
2008, S. 121 ff., 132 f.).
4.2 Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) hat Richtlinien für die
Vergütung von Zahnbehandlungskosten im Bereich der EL erlassen (Anhang IV zur
Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV, WEL). Danach sollen
prothetische Versorgungen in der Regel mittels Metallteilprothesen vorgesehen
werden. Bei entsprechender Indikation, wie zum Beispiel bei ungenügender
Retention, kann eine Überkronung der Anker- (Klammer-) zähne in der Regel durch
Vollgusskronen im Seitenzahnbereich oder durch Stiftkappen mit
Retentionselementen im Frontbereich in Frage kommen. Verbundkeramische Brücken
sind im Rahmen der EL nur dann zu übernehmen, wenn keine andere Möglichkeit der
Therapie besteht. Dies ist durch entsprechende Unterlagen zu dokumentieren und
zu begründen. Dasselbe gilt für Implantate. Von zwei ausführbaren Therapien ist
in der Regel die kostengünstigere zu wählen.
5.
5.1 Die Verwaltung und ihr folgend die Vorinstanz haben einen Anspruch auf
vollumfängliche Übernahme der Kosten für die Behandlung durch Dr. med. dent.
X.________ in Höhe von Fr. 2412.50 (nach SUVA-Tarif) mit der Begründung
verneint, eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung hätte
lediglich Kosten von Fr. 750.- verursacht. Deshalb sei nur dieser Betrag zu
übernehmen. Der Beschwerdeführer macht demgegenüber geltend, eine adäquate
Versorgung sei nur mit der gewählten Methode möglich gewesen. Dies gehe auch
daraus hervor, dass ihm das zufolge Wohnortwechsels zuständig gewordene Amt für
Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich die Übernahme der Kosten einer
VMK-Überkronung der Zähne 4 und 5 auf der linken Seite bewilligt hat (Schreiben
vom 13. Februar 2008).
5.2 Die hier zur Diskussion stehende Behandlung betrifft die Zähne 44 und 45
(Zähne 4 und 5 unten rechts). Dr. med. dent. X.________ stellte am 7. März 2006
eine Honorarrechnung über Fr. 2582.50 (Infiltrationsanästhesie 11 Taxpunkte à
Fr. 3.50 = Fr. 38.50; VMK-Krone 374 Taxpunkte à Fr. 3.50 = Fr. 1309.-; prov.
Kunststoffkrone direkt 38 Taxpunkte à Fr. 3.50 = Fr. 133.-; Curaprox
Ersatzbürste CPS Fr. 9.60; Curaprox Halter [UHS mono] Fr. 9.60; Laborkosten
[extern] Fr. 1'082.80). In Anwendung des SUVA-Tarifs (1 Taxpunkt = Fr. 3.10
statt Fr. 3.50) resultiert ein Betrag von Fr. 2412.50.
5.3 Die Akten enthalten zur Frage, ob eine kostengünstigere adäquate Behandlung
möglich gewesen wäre, insbesondere die folgenden Aussagen von Fachpersonen:
5.3.1 Dr. med. dent. X.________ verneinte am 24. Januar 2007 die Frage, ob ein
Aufbau der beiden Zähne mit einem Kunststoffaufbau möglich gewesen wäre. Er
führte aus, die Zähne seien zuvor schon mit Kronen versorgt gewesen, an deren
Rändern Karies entstanden sei. In dieser Situation sei ein späterer Aufbau nur
mit Füllungsmaterial selten möglich. Die gesunde Wurzelsubstanz sei zudem weit
unter dem Zahnfleisch gelegen. Diese Ausgangslage verunmögliche ein trockenes
Arbeiten, wie es für eine Versorgung mit Kunststoffaufbau unbedingt notwendig
sei. Möglich sei dagegen das Einzementieren von laborgefertigten Kronen.
Notfalls hätte, so Dr. med. dent. X.________ weiter, das umliegende Zahnfleisch
mit einer Operation tiefer gesetzt werden können - mit Entfernung von etwa 2mm
umliegenden Knochens. Der Berechnung der Alternativbehandlung sei deshalb auch
diese Operation hinzuzufügen, da ohne diese Vorbehandlung ein Kunststoffaufbau
ein "Pfusch" wäre. Die Versorgung der beiden Zähne mit Kronen habe auch den
Vorteil gehabt, diese Kronen an einem Stück herzustellen, was eine gegenseitige
Stärkung der stark geschädigten Zähne bedeute. Die dieser Stellungnahme
beigelegte Kostenschätzung vom 24. Januar 2007 für zwei Kunststoffaufbauten
inkl. parodontaler Vorbehandlung lautet auf Fr. 948.60, was 306 Taxpunkten
entspricht. Diese setzen sich wie folgt zusammen: 2 x Infiltrationsanästhesie =
22 Taxpunkte; 2 x Dreieckslappenoperation = 138 Taxpunkte; Wundkontrolle = 12
Taxpunkte; Kompositaufbau 2 Höcker Prämolar = 69 Taxpunkte; weiterer
Kompositaufbau 2 Hö. Molar = 56 Taxpunkte; Dentinvorbehandlung 9 Taxpunkte.
5.3.2 Dr. med. dent. Y.________ äusserte sich im Oktober 2006 und erneut am 8.
Februar 2007 gegenüber dem Amt für AHV und IV sowie am 17. April 2008 gegenüber
der Vorinstanz. In der letzteren Stellungnahme erklärte er insbesondere, vor
der Eingliederung einer VMK-Krone müsse ein Zahnstumpf vorbereitet werden. Dies
geschehe üblicherweise durch einen sogenannten Kunststoff-Stiftaufbau. Dieser
müsse so beschaffen sein, dass er sämtliche Kaukräfte aufnehmen und in die
Wurzel ableiten könne. Eine zusätzlich eingegliederte Krone sei nur
unwesentlich an der Krafteinleitung in die Zahnwurzel beteiligt. Da des
Weiteren moderne Kunststoffe in ihrer Abrasionsresistenz natürlichen Zähnen
nicht nachstünden, würden aus Kostengründen solche Aufbauten gerne als
Definitivum belassen. Dies sei eine weit verbreitete und in der Sozialmedizin
anerkannte Behandlungsart. Es sei nicht ersichtlich, weshalb eine Sanierung
mittels Kunststoff-Stiftaufbauten ohne zusätzliche Versorgung mit VMK-Kronen
nicht möglich gewesen sein sollte. Insbesondere sei auch für das Einzementieren
von Kronen eine absolute Trockenlegung des Arbeitsgebietes notwendig. Diese
könne durch die im Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. X.________ vom 24.
Januar 2007 angeführte Dreieckslappen-Operation erreicht werden. Dabei handle
es sich um einen einfachen und gut zumutbaren Eingriff, der optimale
Arbeitsbedingungen schaffe. Gemäss Krankengeschichte sei es möglich gewesen,
beim Zahn 45 ohne weitere Vorbereitung einen Aufbau durchzuführen; deshalb sei
anstelle von zwei Dreieckslappen-Operationen bloss eine zu berücksichtigen.
Damit ergäben sich ausgehend vom erwähnten Voranschlag Kosten von rund Fr.
750.-.
5.4 Auf der Basis der erwähnten Unterlagen gelangte das kantonale Gericht zum
Ergebnis, dass eine Stiftaufbau-Versorgung mit Kostenfolgen von Fr. 750.- im
konkreten Fall eine adäquate Versorgung der beiden Zähne 44 und 45 ermöglicht
hätte. Diese vorinstanzliche Feststellung ist für das Bundesgericht
grundsätzlich verbindlich (E. 1 hiervor). Sie kann nicht als offensichtlich
unrichtig bezeichnet werden. Insbesondere lässt sich beanstanden, dass die
Vorinstanz den Aussagen von Dr. med. dent. Y.________ Beweiskraft beigemessen
hat. Diese sind schlüssig und werden nachvollziehbar begründet. Dem
Beschwerdeführer ist zwar darin beizupflichten, dass es nicht Aufgabe eines
(zahn-)medizinischen Sachverständigen ist, sich mit juristischen Fragen und der
Rechtsprechung zu befassen. Die Stellungnahmen von Dr. med. dent. Y.________
enthalten aber auch die für die gerichtliche Anspruchsbeurteilung notwendigen
Informationen aus fachlicher Sicht. Bei dieser Aktenlage konnte das kantonale
Gericht ohne Verletzung von Bundesrecht in antizipierter Beweiswürdigung auf
weitere Abklärungen verzichten, da hiervon keine zusätzlichen Erkenntnisse zu
erwarten wären. Die abweichende Behandlung eines vergleichbaren Sachverhalts im
Kanton Zürich vermag die Notwendigkeit zusätzlicher Untersuchungen nicht zu
begründen.
6.
Als unterliegende Partei hat der Beschwerdeführer die Gerichtskosten zu tragen
(Art. 66 Abs. 1 BGG). Die unentgeltliche Rechtspflege kann gewährt werden (Art.
64 BGG), da die Bedürftigkeit ausgewiesen ist und die Beschwerde nicht als
aussichtslos zu bezeichnen war. Der Beschwerdeführer wird der Gerichtskasse
Ersatz zu leisten haben, wenn er später dazu in der Lage ist (Art. 64 Abs. 4
BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Dem Beschwerdeführer wird die unentgeltliche Rechtspflege gewährt.
3.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt, indes
vorläufig auf die Gerichtskasse genommen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und
dem Bundesamt für Sozialversicherungen schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 18. Februar 2009
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Ursprung Flückiger