I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.538/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_538/2008
Urteil vom 22. Oktober 2008
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Bundesrichterin Leuzinger,
Gerichtsschreiberin Fleischanderl.
Parteien
Helsana Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Zürichstrasse 130, 8600
Dübendorf, Beschwerdeführerin,
gegen
I.________, Beschwerdegegner,
vertreten durch Advokat Nicolai Fullin,Spalenberg 20, 4001 Basel.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid
des Kantonsgerichts Basel-Landschaft
vom 9. April 2008.
Sachverhalt:
A.
Der am 8. November 1939 geborene I.________, seit 17. September 2002 als Fahrer
Mahlzeitendienst bei der Spitex tätig und dadurch bei der Helsana
Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) u.a. gegen die Folgen von Berufs- und
Nichtberufsunfällen versichert, stürzte am 6. Dezember 2002 auf einer vereisten
Treppe und verletzte sich an der Schulter sowie am Ellbogen rechts. Auf Grund
persistierender Beschwerden erfolgte am 12. Mai 2004 eine arthroskopische
Schulteroperation. Seither ist I.________ vollständig arbeitsunfähig. Das
Anstellungsverhältnis wurde seitens der Spitex in der Folge auf Ende Januar
2005 mit der Begründung "Pensionierung" aufgelöst. Die Helsana, welche zunächst
Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld) erbrachte, verfügte am 26. Oktober 2006
deren Einstellung mangels natürlichen Kausalzusammenhangs rückwirkend auf den
31. Dezember 2002 bzw. per sofort; auf eine Rückforderung der bereits
erstatteten Leistungsbetreffnisse wurde verzichtet. Auf Einsprache hin hob der
Unfallversicherer die angefochtene Verfügung wiedererwägungsweise auf und
sicherte die Übernahme der Heilungskosten bis zum Erreichen des medizinischen
Endzustandes zu; die Taggelder wurden mit dem Pensionierungsdatum auf Ende
Januar 2005 eingestellt (Verfügung vom 15. Februar 2007). Daran hielt die
Helsana mit Einspracheentscheid vom 14. September 2007 fest.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Kantonsgericht Basel-Landschaft in
Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids gut und verpflichtete den
Unfallversicherer, I.________ über den 31. Januar 2005 hinaus Taggeldleistungen
zu erbringen (Entscheid vom 9. April 2008).
C.
Die Helsana führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und
beantragt die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids.
I.________ und das Bundesamt für Gesundheit lassen, Ersterer anwaltlich
vertreten, auf Abweisung der Beschwerde schliessen.
Erwägungen:
1.
1.1 Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen
Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG erhoben werden. Das
Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist
somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die
Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen
als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der
Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 130 III
136 E. 1.4 S. 140). Das Bundesgericht prüft indessen grundsätzlich nur die
geltend gemachten Rügen; es ist nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche
Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen, wenn diese vor
Bundesgericht nicht mehr vorgetragen wurden. Es kann die Verletzung von
Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern prüfen,
als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist
(Art. 106 Abs. 2 BGG).
1.2 Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von
Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht
an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden
(Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
Unter den Verfahrensbeteiligten nach Lage der Akten zu Recht unbestritten ist,
dass der Versicherte auch nach dem 31. Januar 2005 (Beendigung des
Arbeitsverhältnisses), bis zu welchem Zeitpunkt die Beschwerdeführerin
Taggeldleistungen erbracht hat, noch an gesundheitlichen Folgen des Unfalles
vom 6. Dezember 2002 litt. Streitgegenstand bildet die Frage, ob weiterhin
Anspruch auf Taggelder besteht.
2.1 Gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person, die infolge des
Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig ist, Anspruch auf ein Taggeld. Der
Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt
mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente
oder mit dem Tod des Versicherten (Art. 16 Abs. 2 UVG). Arbeitsunfähigkeit ist
die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder
Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die
zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt
(Art. 16 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Art. 6 ATSG; BGE 130 V 343 E. 3.1 und
3.1.1 S. 345 mit Hinweisen; RKUV 2004 Nr. U 529 S. 572, E. 1.3 und 1.3.1, U 192
/03; vgl. auch BGE 130 V 35 E. 3.1 S. 36 f. mit Hinweisen [Definition der
Arbeitsunfähigkeit vor Inkrafttreten des ATSG]).
2.2 Im von der Vorinstanz ausführlich zitierten BGE 130 V 35 hat das
Eidgenössische Versicherungsgericht - in Anlehnung an BGE 114 V 281 E. 3b S.
285 - festgestellt, dass ein vorzeitig pensionierter Versicherter, der während
der Nachdeckungsfrist des Art. 3 Abs. 2 UVG einen Unfall erleidet, mangels
eines Erwerbsausfalls keinen Anspruch auf Taggelder der Unfallversicherung hat.
Vorliegend verneint die Beschwerdeführerin unter Bezugnahme auf das genannte
Urteil einen Taggeldanspruch des Beschwerdegegners über Ende Januar 2005
hinaus, da seit diesem Zeitpunkt, auf welchen die bisherige Arbeitgeberin das
Anstellungsverhältnis mit dem Hinweis "Pensionierung" beendet habe, eine
Verdiensteinbusse nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen
sei; namentlich fehle es an einer bei intakter gesundheitlicher Situation auch
weiterhin ausgeübten Erwerbstätigkeit.
2.3 Das Bundesgericht hatte Gelegenheit, sich im Urteil BGE 8C_682/2007 vom 30.
Juli 2008 (nachstehend: BGE 8C_682/2007) in einem ähnlich gelagerten Fall - der
UVG-Versicherer hatte Taggeldleistungen, die einer im Zeitpunkt des
Unfallereignisses erwerbstätigen und daraufhin dauerhaft arbeitsunfähigen
versicherten Person ausgerichtet worden waren, mit Erreichen des ordentlichen
AHV-Rentenalters eingestellt - wie folgt zu äussern:
"5.3 Der Taggeldanspruch knüpft, wie sich aus dem Wortlaut von Art. 16 Abs. 1
UVG ergibt, an das während der Versicherungsunterstellung eingetretene Risiko
(Unfall, unfallähnliche Körperschädigung, Berufskrankheit; Art. 6 Abs. 1 und 2
UVG in Verbindung mit Art. 9 UVV) sowie die daraus entstehende
Arbeitsunfähigkeit an und ist, auch was die Bemessung der Höhe des Taggeldes
betrifft (vgl. E. 5.3.1 hiernach), abstrakt und vergangenheitsorientiert
(Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 321;
Gabriela Riemer-Kafka, Urteil U 51/03 vom 29. Oktober 2003, in: SZS 2004 S. 78
ff., insb. S. 80 in fine f.; Ueli Kieser, Lohneinbusse als Voraussetzung von
Taggeldern der Unfallversicherung? Art. 16 Abs. 1 UVG, in: AJP 2004 S. 190 mit
Hinweisen; vgl. auch Vernehmlassungsvorlage des Eidgenössischen Departements
des Innern [EDI] zur Revision des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung
vom November 2006 [nachfolgend: Vernehmlassungsvorlage], S. 15 f.). Ein
weiteres Leistungserfordernis besteht, wenn in der Bestimmung auch nicht
ausdrücklich erwähnt, im Vorliegen eines wirtschaftlichen Schadens. Mit dem
Taggeld wird die aus der Arbeitsunfähigkeit resultierende Erwerbseinbusse
kompensiert, weshalb eine versicherte Person, die auf Grund der Unfallfolgen
zwar (medizinisch-theoretisch) in der Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt ist,
jedoch keine Verdiensteinbusse erleidet, grundsätzlich nicht
anspruchsberechtigt ist (BGE 130 V 35 E. 3.3 - 3.5 S. 37 ff. mit Hinweisen;
Urteil 4A_348/2007 vom 19. Dezember 2007, E. 3.3.1).
5.3.1 Der Auffahrunfall vom 18. Juli 2003 hat sich unbestrittenermassen zu
einem Zeitpunkt ereignet, in welchem die Versicherte noch erwerbstätig war. Die
unfallbedingten Beschwerden führten zu einer anhaltenden Arbeitsunfähigkeit,
die - im Unterschied zum Sachverhalt, der BGE 130 V 35 zugrunde lag - einen
Verdienstausfall bewirkte und Versicherungsleistungen des Unfallversicherers in
Form von Taggeldern auslöste. Da, wie hievor dargelegt, das System der
obligatorischen Unfallversicherung hinsichtlich der Taggeldzahlungen auf einer
grundsätzlich abstrakten Berechnungsmethodik beruht (vgl. RKUV 1999 Nr. U 340
S. 404, E. 3b; Urteil U 139/04 vom 1. September 2004, E. 3.2), d.h. das
Taggeld, mit Ausnahme gewisser Sonderfälle (Art. 15 Abs. 3 Satz 3 UVG in
Verbindung mit Art. 23 UVV), nach Massgabe des vor dem Unfall erzielten und
nicht auf der Grundlage des entgangenen Verdienstes bemessen wird (Art. 17 Abs.
1 UVG und Art. 22 Abs. 3 UVV), vermag entgegen der Betrachtungsweise der
Beschwerdeführerin der Umstand, dass die Versicherte während des Taggeldbezugs
anfangs Dezember 2004 ins AHV-Rentenalter eingetreten ist und damit,
vorbehältlich einer darüber hinaus ausgeübten erwerblichen Tätigkeit, ab diesem
Moment keine durch das versicherte Ereignis (Unfall) bzw. die dadurch
verursachte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit hervorgerufene Verdiensteinbusse
mehr vorlag, an der Anspruchsberechtigung nichts zu ändern. Dass ein einmal
entstandener Anspruch auf Taggeldleistungen mit Dahinfallen des nachgewiesenen
konkreten Verdienstausfalles (hier zufolge Pensionierung) enden soll, ist in
Art. 16 Abs. 2 Satz 2 UVG nicht vorgesehen und käme deshalb einer
gesetzgeberisch weder auf Grund der aktuellen Rechtslage (in diesem Sinne auch:
Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, 2.
Aufl., Basel/Genf/München 2007, Rz. 159 und Fn 306) noch de lege ferenda
beabsichtigten faktischen Befristung dieser Leistungsart gleich. Wie die
Vorinstanz zutreffend erwogen hat, schlägt der Bundesrat im Rahmen der Revision
der UVG-Gesetzgebung vielmehr vor, das Prinzip der abstrakten Berechnung des
Taggeldes im Gesetz zu verankern, um der Gefahr von Versicherungslücken sowie
erheblichen administrativen Problemen vorzubeugen. Der höchstrichterlichen
Rechtsprechung (gemäss BGE 130 V 35) soll lediglich insofern Rechnung getragen
werden, als eine Sonderregelung für Personen vorgesehen ist, welche vor dem
Unfall in den Ruhestand getreten sind (Vernehmlassungsvorlage, S. 15 f. und 25
f.).
Der Taggeldanspruch besteht nach dem Gesagten im vorliegenden Fall so lange,
als die Beschwerdegegnerin die volle Arbeitsfähigkeit nicht wiedererlangt hat
oder die Heilbehandlung nicht abgeschlossen ist (Art. 16 Abs. 2 Satz 2 UVG).
Eine Änderung der langjährigen diesbezüglichen Praxis der Unfallversicherer
bedingte im Übrigen, worauf das BAG in seiner letztinstanzlichen Vernehmlassung
vom 18. Januar 2008 zu Recht hinweist, vorab eine entsprechende
Prämienanpassung, da die versicherten Personen für das Unfalltaggeld bereits
vollumfänglich im Voraus Prämien bezahlen (vgl. dazu auch Riemer-Kafka, a.a.O.,
S. 81 in fine). Eine Abkehr im von der Beschwerdeführerin befürworteten Sinne
wäre - jedenfalls vor dem Hintergrund der bestehenden Gesetzeslage - als
systemfremde Massnahme zu werten."
2.4
2.4.1 Auf Grund dieser Erwägungen, welche auch für den vorliegend zu
beurteilenden Sachverhalt gelten, erweist sich die trotz anhaltender
unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit auf Ende Januar 2005 erfolgte Einstellung
der Taggeldleistungen durch die Beschwerdeführerin als nicht statthaft. Weder
das Erreichen des AHV-Alters (hier: November 2004) noch das eigentliche Datum
der Pensionierung des Versicherten bzw. die tatsächliche Auflösung des
Arbeitsverhältnisses durch die Spitex (31. Januar 2005) können nach dem hievor
Ausgeführten als entscheidende Faktoren bei der Beurteilung des
Taggeldleistungsanspruchs angesehen werden. Die Taggelder sind folglich, sofern
die entsprechenden Leistungsvoraussetzungen gemäss Art. 16 f. UVG gegeben sind,
weiterhin auszurichten, bis der medizinische Endzustand erreicht ist und - bei
anhaltender Erwerbsunfähigkeit - zur Berentung übergegangen werden muss. Ob der
Beschwerdegegner, wie vom kantonalen Gericht als überwiegend wahrscheinlich
angenommen, seine (Teil-)Erwerbstätigkeit ohne gesundheitliche Beeinträchtigung
auch nach dem 31. Januar 2005 aufrecht erhalten hätte, worauf insbesondere der
Umstand hindeute, dass das letzte Arbeitsverhältnis über den Zeitpunkt des
Eintritts des ordentlichen AHV-Rentenalters hinaus fortgeführt worden sei,
bedarf vor diesem Hintergrund keiner abschliessenden Prüfung.
2.4.2 Die in der Beschwerde vorgebrachten Einwendungen vermögen zu keinem
anderen Ergebnis zu führen. Was namentlich den Hinweis auf die künftig geltende
Gesetzgebung im Bereich der Unfallversicherung anbelangt, so hält der Bundesrat
in seiner Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung
(Unfallversicherung und Unfallverhütung; Organisation und Nebentätigkeiten der
SUVA) vom 30. Mai 2008 (BBl 2008 S. 5395 ff.) ausdrücklich fest, dass das
Taggeld bisher grundsätzlich abstrakt berechnet und unabhängig von einem
effektiv während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit erlittenen Verdienstausfall
gewährt worden sei. Gemäss der jüngsten Rechtsprechung des Bundesgerichts habe
indessen ein frühzeitig pensionierter Versicherter, der während der
Nachdeckungsfrist gemäss Art. 3 Abs. 2 einen Unfall erlitten habe, mangels
Vorliegens eines Verdienstausfalles keinen Anspruch auf Taggeld aus der
Unfallversicherung. Die Anwendung dieser Rechtsprechung auf ähnliche
Situationen - das Gericht habe diesen Punkt offen gelassen - könne
Versicherungslücken und erhebliche administrative Probleme nach sich ziehen.
Aus diesem Grund solle der Bundesrat bestimmen, in welchen Fällen der Anspruch
auf ein Taggeld auch ohne Vorliegen einer Verdiensteinbusse entstehe
(beispielsweise bei Unfällen während der Dauer der Abredeversicherung oder
während der 31-tägigen Nachdeckungsfrist; vgl. Art. 16 Abs. 1bis). Das Ende des
Taggeldanspruchs werde nicht neu geregelt. Einmal entstanden erlösche der
Anspruch wie bisher mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit
dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person. Diese
Aufzählung sei abschliessend. Ein allfälliger oder mutmasslicher Wegfall der
Verdiensteinbusse begründe kein Erlöschen des Taggeldanspruchs (S. 5413).
Angesichts dieser Ausführungen, welche sich sowohl zur Entstehung wie auch zum
Dahinfallen des Taggeldanspruchs klar äussern, stösst die Behauptung der
Beschwerdeführerin, es sei gestützt darauf "keine Rede davon, was ausserhalb
einer Abredeversicherung oder Nachdeckungsfrist zu gelten habe" ins Leere.
Vielmehr ergibt sich daraus deutlich - im Sinne der in BGE 8C_682/2007
verankerten Rechtsprechung -, dass ein einmal entstandener Taggeldanspruch
weiterhin nur aus den in Art. 16 Abs. 2 Satz 2 des geltenden UVG vorgesehenen
Gründen erlöschen soll. Daran ändert - jedenfalls für die derzeitige rechtliche
Situation - weder der Umstand, dass der Bundesrat inskünftig bestimmen soll, in
welchen Fällen der Anspruch auf Taggeld auch ohne konkrete Verdiensteinbusse
entsteht (BBl 2008 S. 5426 und 5467), noch die Tatsache etwas, dass sich u.a.
der Schweizerische Versicherungsverband im Namen der privaten Unfallversicherer
dezidiert gegen die bundesrätlich vorgeschlagene Lösung ausspricht (vgl. etwa
www.svv.ch/index.cfm?id=9342). Fest steht deshalb, dass der Nachweis eines
konkreten Erwerbsausfalles für das Fortbestehen eines UVG-Taggeldanspruchs
nicht erforderlich ist. Der in BGE 130 V 35 zu klärende Fall betraf
demgegenüber die Frage der Entstehung des Anspruchs an sich, welche laut
bundesrätlichem Willen für bestimmte Konstellationen (wie etwa während der
Dauer der Nachdeckungsfrist gemäss Art. 3 Abs. 2 UVG, der Abredeversicherung
nach Art. 3 Abs. 3 UVG, bei Unfällen von Arbeitslosen oder im Rahmen
befristeter Arbeitsverhältnisse [z.B. Studenten] eingetretene unfallkausale
Arbeitsunfähigkeiten) gesondert geregelt werden soll. Würde der
Betrachtungsweise der Beschwerdeführerin gefolgt, hiesse dies im Übrigen,
worauf der Beschwerdegegner in seiner letztinstanzlichen Vernehmlassung
zutreffend hinweist, dass, wenn der medizinische Endzustand im Sinne von Art.
19 Abs. 1 UVG erst nach der Pensionierung eintritt und keine weitergehende
Erwerbstätigkeit für den Gesundheitsfall ausgewiesen ist, mit dem Erlöschen des
Taggeldanspruchs wohl auch die Zusprechung einer grundsätzlich lebenslang
konzipierten (Art. 19 Abs. 2 UVG) Rente dahin fiele (vgl. dazu aber BGE 8C_682/
2007, E. 6, 6.1 und 6.2).
3.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 Abs. 4 lit. a BGG). Da die
Beschwerdeführerin, welche unterliegt, in ihrem Vermögensinteresse handelt
(vgl. Art. 66 Abs. 4 BGG; BGE 133 V 642 E. 5 S. 642 ff.), sind ihr die
Gerichtskosten aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Sie hat dem Beschwerdegegner
eine dem Aufwand entsprechende Parteientschädigung auszurichten (Art. 68 Abs. 2
BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat den Beschwerdegegner für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 1500.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung
Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich
mitgeteilt.
Luzern, 22. Oktober 2008
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Ursprung Fleischanderl