I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.410/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_410/2008
Urteil vom 13. Mai 2009
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Frésard, Maillard,
Gerichtsschreiberin Schüpfer.
Parteien
T.________, Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Albrecht Metzger,
gegen
Basler Versicherungs-Gesellschaft, Aeschengraben 21, 4051 Basel,
Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Oskar Müller, Wengistrasse 7,
8004 Zürich.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 18. März 2008.
Sachverhalt:
A.
Die 1950 geborene T.________ war in einem 80%-Pensum als Assistentin bei der
Firma X.________ tätig und in dieser Eigenschaft bei der Basler
Versicherungsgesellschaft (im Weiteren: Basler) gegen die Folgen von Berufs-
und Nichtberufsunfällen versichert. Am 22. Juli 1999 hielt sie als Lenkerin
eines Kleinwagens an einer Verzweigung an, als ein Lastwagen in ihr
Fahrzeugheck prallte. In der Folge traten Sehstörungen sowie Kopf- und
Nackenschmerzen, Schwindel, eine starke Müdigkeit und eine leichte
Konzentrationsschwäche auf. Im erstbehandelnden Spital wurde eine Distorsion
der Halswirbelsäule (HWS) diagnostiziert. In der Klinik A.________, wo die
Versicherte vom 25. Januar bis 29. Februar 2000 hospitalisiert war, stellte man
im Austrittsbericht die Diagnosen eines Status nach Verkehrsunfall mit
HWS-Distorsion und leichter traumatischer Hirnverletzung mit persistierendem
Zervikalsyndrom und neuropsychologischen Defiziten in Form von
Konzentrationsstörungen. Ein erster Arbeitsversuch, der fünf Wochen nach dem
Unfall erfolgte, scheiterte nach zwei Tagen wegen plötzlicher Verschlechterung
der Schmerzsituation. Ab dem 17. Oktober 1999 nahm die Versicherte ihre
Tätigkeit wieder zu 50% auf, musste aber auch diesen Versuch Anfang Dezember
1999 wieder abbrechen. Nach dem Aufenthalt in der Klinik A.________ steigerte
T.________ ihre Arbeitstätigkeit innert zwei Monaten kontinuierlich von 20% auf
60% und arbeitete in diesem Pensum bis Ende April 2001, als die
Arbeitsfähigkeit wieder auf 40% (entsprechend 50% des Vorunfallniveaus von 80%)
reduziert werden musste. Gemäss Dr. med. B.________, Facharzt für Psychiatrie
und Psychotherapie, kam auch dieses Pensum einer Überforderung gleich. Ab 4.
Juli 2002 war die Versicherte wiederum zu 100% arbeitsunfähig. Sie nahm in der
Folge keine Tätigkeit mehr auf. Das Arbeitsverhältnis wurde auf Ende September
2003 aufgelöst. Nach verschiedenen medizinischen Abklärungen und Behandlungen
liess die Unfallversicherung T.________ durch Prof. Dr. med. C.________,
Chefarzt der Neurologie an der Klinik D.________, begutachten. Gestützt auf die
Expertise vom 26. Januar 2005 teilte die Basler der Versicherten mittels
Verfügung vom 22. März 2005 mit, ab dem 1. April 2005 würden keine Leistungen
mehr ausgerichtet, da ihre psychische Gesundheitsstörung nicht in einem
ursächlichen, das heisst natürlichen und adäquaten Zusammenhang mit dem Unfall
vom 22. Juli 1999 stehe. Daran hielt sie auch auf Einsprache hin fest
(Entscheid vom 25. November 2005).
B.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die dagegen erhobene
Beschwerde, mit welcher auch zwei Gutachten der Dres. med. E.________, Facharzt
für Neurologie FMH, vom 10. Oktober 2005 und F.________, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie FMH vom 26. Januar 2006 eingereicht wurden, mit
Entscheid vom 18. März 2008 ab.
C.
T.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
und beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und des
Einspracheentscheides vom 25. November 2005 seien ihr über den 31. März 2005
hinaus Versicherungsleistungen inklusive Verzugszinsen zu erbringen. Im
Weiteren seien ihr die Kosten für die von ihr in Auftrag gegebenen Gutachten zu
erstatten.
Die Basler schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit
verzichtet auf Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG
erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106
Abs. 1 BGG). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von
Geldleistungen der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die
vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art.
97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
2.1 Strittig ist der von der Basler verfügte Fallabschluss (Einstellung
sämtlicher Leistungen aus dem Ereignis vom 22. Juli 1999) am 31. März 2005.
Während die Unfallversicherung und das kantonale Gericht die Adäquanz des
Kausalzusammenhang hinsichtlich der über den genannten Zeitpunkt hinaus von der
Versicherten geklagten Beschwerden mit dem Unfall verneinen, macht die
Beschwerdeführerin geltend, der anhaltende Gesundheitsschaden stehe in einem
natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit dem versicherten Ereignis. Die
Beschwerdegegnerin sei daher weiterhin leistungspflichtig.
2.2 Das kantonale Gericht hat die Rechtsgrundlagen der umstrittenen
Leistungspflicht des Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 UVG) und die
Rechtsprechung zu dem für diese vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang
im Allgemeinen (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) und bei
Schleudertraumen der Halswirbelsäule (HWS) oder äquivalenten
Verletzungsmechanismen im Besonderen (BGE 134 V 109) zutreffend dargelegt.
Darauf wird verwiesen. Entsprechendes gilt für die von der Judikatur
entwickelten allgemeinen Grundsätze zum Erfordernis des adäquaten
Kausalzusammenhanges (BGE 125 V 456 E. 5a S. 461 mit Hinweisen), insbesondere
auch bei psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) und bei den Folgen eines
Unfalles mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen ohne
organisch nachweisbare Funktionsausfälle (BGE 117 V 359 ff.; vgl. auch RKUV
2002 Nr. U 456 S. 437).
3.
Die Beschwerdeführerin rügt vorerst, das kantonale Gericht habe seine
Begründungspflicht missachtet und das rechtliche Gehör verletzt, weil es auf
die mit der Einsprache und der kantonalen Beschwerde erhobenen Einwände gegen
das Gutachten des Prof. Dr. med. C.________ vom 26. Januar 2005 nicht
eingetreten sei.
3.1 Die Vorinstanz hat im angefochtenen Entscheid umfassend ausgeführt, weshalb
auch nach eingehender Würdigung der von der Beschwerdeführerin eingeholten
Gutachten der Dres. med. E.________ und F.________ vom 10. Oktober 2005 und vom
26. Januar 2006 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von organisch
nachweisbaren Unfallfolgen auszugehen sei, und dass von weiteren
Beweisergänzungen diesbezüglich auch keine neuen Erkenntnisse zu erwarten
seien. Von einer Gehörsverletzung kann daher nicht gesprochen werden.
Gleichzeitig hielt das kantonale Gericht fest, dass gestützt auf die zur
Verfügung stehenden medizinischen Akten die Frage, ob die aktuellen
Gesundheitsstörungen eine natürliche Folge des versicherten Unfalls seien,
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bejaht oder verneint werden könne.
Es liess diese Frage offen, da es die Adäquanz des Kausalzusammenhanges
verneinte.
3.2
3.2.1 Nach Lage der medizinischen Akten steht fest, dass die Beschwerdeführerin
am 22. Juli 1999 ein HWS-Distorsionstrauma erlitten hat. So stellten die
Neurologen (Dr. med. G.________, Assistenzarzt und Dr. med. H.________,
Oberarzt) der Klinik I.________, am 26. Juli 1999 fest, einen Tag nach dem
Unfall sei die typische Beschleunigungstrauma-Symptomatik in Form von
Sehstörungen, Trümmel, Nackenbeschwerden und eine starke Müdigkeit aufgetreten.
An der Klinik A.________ wurde im Februar 2000 die Diagnose einer
HWS-Distorsion und einer leichten traumatischen Hirnverletzung mit
persistierendem Zervikozephalsyndrom und neuropsychologischen Defiziten in Form
von Konzentrationsstörungen gestellt. Der die Beschwerdeführerin behandelnde
Dr. med. B.________ berichtete erstmals am 3. Juli 2000 über psychische
Beschwerden und stellte die Diagnose eines organischen Psychosyndroms nach
Schädelhirntrauma mit sekundärer ängstlich depressiver Symptomatik (ICD-10:
F07.2). Dr. med. K.________, Facharzt FMH für Neurologie, stellte am 6.
September 2001 diejenige eines posttraumatischen cervico-cephalen
Schmerzsyndroms bei Status nach Beschleunigungstrauma der HWS. Eine
neuropsychologische Untersuchung ergab den Befund einer leichten
neuropsychologischen Funktionsstörung nach Unfall mit HWS-Distorsion/
Beschleunigungstrauma und milder traumatischer Hirnschädigung sowie eine
Erschöpfungsdepression mit chronischer Überforderungsreaktion. Aus den
Formulierungen in den Berichten dieser verschiedenen Ärzte kann geschlossen
werden, dass sie den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 22.
Juli 1999 sowie den Befunden und Diagnosen nicht in Zweifel zogen.
3.2.2 Im Dezember 2003 beauftragte die Basler Prof. Dr. med. C.________ mit
einer neurologischen Begutachtung. In der Expertise vom 26. Januar 2005 führt
Prof. C.________ auf die Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang aus,
"dass es für jeden, der Patienten mit nachgewiesenen organischen
Hirnschädigungen kennt, nicht einsehbar [sei], dass die Art des beschriebenen
Traumas die jetzt beklagten Beschwerden tatsächlich kausal verantworten kann".
Der Arzt geht demnach grundsätzlich davon aus, dass Beschwerden nach
HWS-Distorsionen auf objektiv nachweisbare neurologische Schädigungen beruhen
müssten. Das "typische Beschwerdebild nach Distorsionstrauma der HWS" existiert
seines Erachtens nicht, da die Betroffenen typischerweise beschwerdefrei seien.
Dieser Gutachter war daher nicht geeignet, die Frage nach der natürlichen
Kausalität in einer rechtlich überzeugenden Weise zu beantworten.
3.2.3 Es ist auf Grund der gesamten Aktenlage davon auszugehen, dass keine
organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolge vorliegt, welche die
persistierenden Beschwerden zu erklären vermöchte. Gleichzeitig sprechen die
verschiedenen Arztberichte - mit Ausnahme des Gutachtens des Prof. Dr.
C.________ - dafür, dass die physischen wie auch die psychischen
Beeinträchtigungen auf den Unfall vom 22. Juli 1999 zurückzuführen sind.
Gutachterlich wurde diese Frage aber nicht abschliessend geklärt. Die Basler
hat es denn auch unterlassen, neben der neurologischen auch eine psychiatrische
Begutachtung anzuordnen, welche sich über die natürliche Kausalität der auch
von Prof. C.________ angesprochenen psychischen Gesundheitsschädigung hätte
äussern müssen (vgl. dazu BGE 134 V 109 E. 9.3 S. 123). Die Sache ist indessen
nicht zur Durchführung einer umfassenden polydisziplinären Expertise an die
Unfallversicherung zurückzuweisen, da die Adäquanz der verbleibenden
Beschwerden verneint werden muss.
4.
4.1 Für die Adäquanzbeurteilung ist an das (objektiv erfassbare) Unfallereignis
anzuknüpfen, wobei zwischen banalen bzw. leichten Unfällen einerseits, schweren
Unfällen anderseits und schliesslich dem dazwischen liegenden mittleren Bereich
unterschieden wird. Während der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel bei
schweren Unfällen ohne Weiteres bejaht und bei leichten Unfällen verneint
werden kann, lässt sich die Frage der Adäquanz bei Unfällen aus dem mittleren
Bereich nicht aufgrund des Unfallgeschehens allein schlüssig beantworten. Es
sind weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall
in Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte Folgen davon erscheinen,
in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der
Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in
besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten
Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere gegeben sein (BGE 134 V
109 E. 10.1 S. 126 f. mit Hinweisen).
4.2 Massgebend für die Beurteilung der Unfallschwere ist der augenfällige
Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften (Urteil U 2, 3 und 4/
07 vom 19. November 2007 E. 5.2 und 5.3.1 in SVR 2008 UV Nr. 8 S. 26; Urteil
8C_986/2008 vom 23. März 2009, E. 4.2). Das kantonale Gericht hat den Unfall
vom 22. Juli 1999 im mittleren Bereich an der Grenze zu den leichten
Ereignissen eingeordnet. Die Beschwerdeführerin argumentiert, es sei von einem
mittelschweren Ereignis an sich auszugehen. Der Unfall, bei dem die
Beschwerdeführerin als Lenkerin eines Peugeot 106 stehend von einem Lastwagen
Scania angefahren wurde, ist unstreitig im mittleren Bereich einzuordnen.
Auffahrkollisionen vor einem Fussgängerstreifen oder einem Lichtsignal werden
rechtsprechungsgemäss regelmässig als mittelschweres, im Grenzbereich zu den
leichten Unfällen liegendes Ereignis eingestuft (Urteil 8C_824/2008 vom 30.
Januar 2009 E. 4.2 mit Hinweisen). Auch wenn vorliegend eine Kollision eines
Lastwagens mit einem Kleinwagen zu beurteilen ist, ist davon nicht abzuweichen.
Die Adäquanz ist daher zu bejahen, wenn ein einziges Kriterium in besonders
ausgeprägter Weise erfüllt ist, oder mehrere unfallbezogene Kriterien bejaht
werden müssen (BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126; 117 V 359 E. 6b S. 367).
4.3 Im vorliegenden Fall kann entgegen der Argumentation in der Beschwerde
weder von besonders dramatischen Begleitumständen noch von einer besonderen
Eindrücklichkeit des Unfalls gesprochen werden. Die Tatsache allein, dass es
sich beim auffahrenden Fahrzeug um einen Lastwagen gehandelt hat und der
Kleinwagen der Beschwerdeführerin einige Meter nach vorne geschoben wurde,
ändert nichts daran, dass ein klassischer Auffahrunfall vorliegt. Weder wurden
Dritte verletzt, noch erlitt die Versicherte neben der HWS-Distorsion
irgendwelche weitere Verletzungen (BGE 134 V 109 E. 10.2.2 S. 127 f.). Ebenso
wenig sind auf Grund der medizinischen Akten die Kriterien der Schwere oder
besonderen Art der erlittenen Verletzungen oder der ärztlichen Fehlbehandlung
als gegeben anzusehen. Entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin
enthalten sie auch keine Anhaltspunkte für einen schwierigen Heilungsverlauf
und erhebliche Komplikationen.
Hinsichtlich des Merkmals der fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen
Behandlung ist das kantonale Gericht zum Schluss gelangt, dass sich die
angewendeten Massnahmen insgesamt zwar über mehrere Jahre erstreckten, sich die
Behandlung im Wesentlichen aber auf physikalische Therapien im weiteren Sinne
beschränkte. Dem ist zuzustimmen. Während des ersten halben Jahres nach dem
Unfall wurde die Beschwerdeführerin an der Klinik I.________ mit Infiltrationen
gegen die verspannte Nackenmuskulatur behandelt. Das ist ebensowenig als
besonders belastend anzusehen wie die darauf folgende Akupunktur und
Physiotherapie in Form von Wärmeapplikationen, Lockerungsübungen und Massage.
Als stationäre Therapie sind für die Zeit zwischen dem Unfall im Sommer 1999
und dem Fallabschluss per 1. April 2005 einzig ein fünfwöchiger Aufenthalt an
der Klinik A.________ und ein dreiwöchiger in der Klinik L.________ im März
2003 zu verzeichnen. Dazu kommen einmal im Monat eine Therapiesitzung beim
Psychiater Dr. med. B.________, selbständig durchgeführtes Aquafit-Training und
ab März 2004 eine ergotherapeutische Behandlung. Diese therapeutischen
Massnahmen übersteigen den bei HWS-Distorsionen und vergleichbaren Verletzungen
üblichen Umfang nicht, weshalb das Kriterium trotz des Umstandes, dass sich der
erhoffte Erfolg auch bei grossem Engagement der Beschwerdeführerin nicht
einstellte, nicht als erfüllt gewertet werden kann.
Das kantonale Gericht hat die Kriterien der erheblichen Beschwerden und der
erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengung zu Recht als
erfüllt betrachtet. Hingegen geht selbst die Beschwerdeführerin nicht davon
aus, dass sie in besonders ausgeprägter Weise gegeben sind. Bei lediglich zwei
erfüllten Kriterien wäre die Adäquanz indessen selbst dann zu verneinen, wenn
man den Schweregrad des Unfallereignisses als in der Mitte des mittleren
Bereichs eingestuft hätte. Die Vorinstanz hat die Leistungspflicht der Basler
ab 1. April 2005 daher zu Recht verneint.
5.
Die Beschwerdeführerin beantragt schliesslich die Zusprechung der Kosten für
die von ihr eingeholten Gutachten des Dr. med. E.________ und des Dr. med.
F.________ vom 10. Oktober 2005 und vom 26. Januar 2006.
Gemäss Art. 45 Abs. 1 ATSG sind die Kosten privat eingeholter Gutachten dann zu
vergüten, wenn die Parteiexpertise für die Entscheidfindung unerlässlich war.
Dies ist dann der Fall, wenn sich der medizinische Sachverhalt erst aufgrund
des Privatgutachtens schlüssig feststellen lässt und dem Unfallversicherer
insoweit eine Verletzung der ihm im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes
obliegenden Pflicht zur rechtsgenüglichen Sachverhaltsabklärung vorzuwerfen
ist.
Aus den vorstehenden Erwägungen ergibt sich, dass der Sachverhalt in
verschiedener Hinsicht - insbesondere auch bezüglich der Frage, ob die
psychischen Beschwerden ein im Verhältnis zu der primären HWS-Distorsion
eigenständiges Leiden sei - zwar nicht genügend abgeklärt, die genannten
Expertisen für eine abschliessende Beurteilung der Streitsache hingegen nicht
nötig waren. Die Vorinstanz hat die Basler daher zu Recht nicht zur Übernahme
der Gutachterkosten verpflichtet.
6.
Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten von der
Beschwerdeführerin als unterliegender Partei zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 13. Mai 2009
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Ursprung Schüpfer