I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.347/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_347/2008
Urteil vom 1. Mai 2009
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Frésard,
Gerichtsschreiberin Polla.
Parteien
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6002
Luzern,
Beschwerdeführerin,
gegen
K.________,
Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwältin Monika Paminger Müller.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 4. März 2008.
Sachverhalt:
A.
Der 1974 geborene K.________ war als Mitarbeiter in der Firma B.________ AG
tätig und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA)
obligatorisch gegen Unfallfolgen versichert, als er am 19. November 2004 auf
der Autobahn mit seinem Personenwagen in ein wegen eines Selbstunfalls vor ihm
quer auf der Fahrbahn stehendes Fahrzeug fuhr und daraufhin ein nachfolgender
Personenwagen mit dem stillstehenden Auto des Versicherten kollidierte.
K.________ erlitt dabei ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) sowie
Prellungen der Nase sowie des Ober- und Unterkiefers (Austrittsbericht des
Kantonalen Spitals X.________ vom 22. November 2004). Die SUVA erbrachte die
gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld). Da die Beschwerden trotz
verschiedener medizinischer Massnahmen anhielten und psychische Beschwerden in
Form einer posttraumatischen Belastungsstörung hinzutraten, veranlasste die
SUVA eine stationäre Behandlung (vom 21. März bis 15. April 2005) in der Klinik
Y.________ (Fachklinik für kardiale und psychosomatische Rehabilitation) und im
Anschluss daran eine neuropsychologische Untersuchung in der Klinik Z.________
welche mittelgradige neuropsychologische Funktionsstörungen ergab (Bericht vom
21. Juni 2005). Nachdem die SUVA zusätzlich bei der Medizinischen
Abklärungsstelle Universitätskliniken (MEDAS) eine interdisziplinäre
Begutachtung in Auftrag gegeben hatte, teilte sie dem Versicherten mit
Verfügung vom 23. Januar 2007 mit, die Leistungen würden auf den 31. Januar
2007 eingestellt. Zudem verneinte sie einen Anspruch auf Invalidenrente und
Integritätsentschädigung. Zur Begründung führte die SUVA aus, die noch
geklagten Beschwerden stünden nicht in einem rechtserheblichen Zusammenhang mit
dem Unfall vom 19. November 2004. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest
(Einspracheentscheid vom 11. Mai 2007).
B.
In Gutheissung der hiegegen eingereichten Beschwerde hob das
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen den Einspracheentscheid vom 11. Mai
2007 auf und verpflichtete die SUVA, K.________ auch über den 31. Januar 2007
hinaus die gesetzlichen Leistungen für den am 19. November 2004 erlittenen
Unfall zu erbringen (Entscheid vom 4. März 2008).
C.
Die SUVA führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und
beantragt die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids.
Während K.________ Abweisung der Beschwerde beantragen und um Gewährung der
unentgeltlichen Rechtspflege ersuchen lässt, hat das Bundesamt für Gesundheit
auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Erwägungen:
1.
Das kantonale Gericht hat mit Entscheid vom 4. März 2008 den angefochtenen
Einspracheentscheid der Beschwerdeführerin vom 11. Mai 2007 aufgehoben und
festgestellt, dass bis zu diesem Zeitpunkt immer noch unfallkausale Folgen
vorgelegen hätten; es hat die Sache sodann an den Unfallversicherer
zurückgewiesen, damit dieser über den 31. Januar 2007 hinaus die gesetzlichen
Leistungen erbringe. Mit der Bejahung von Unfallfolgen jedenfalls bis zum
Zeitpunkt des Einspracheentscheids - und damit über die von der
Beschwerdeführerin auf den 31. Januar 2007 verfügte Einstellung der Leistungen
hinaus -, hat die Vorinstanz über das Wesentliche des umstrittenen
Rechtsverhältnisses abschliessend entschieden, weshalb der kantonale Entscheid
als Endentscheid (Art. 90 BBG) zu qualifizierten ist. Auf die Beschwerde ist
daher einzutreten.
2.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen
Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG erhoben werden. Das
Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es
kann die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem
Recht nur insofern prüfen, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht
und begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG). Im Beschwerdeverfahren um die
Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder
Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche
Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und
Art. 105 Abs. 3 BGG).
3.
Die Vorinstanz hat die Grundsätze zu dem für die Leistungspflicht des
Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem
Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 134 V
109 E. 9.5 S. 125; 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen), zu der im Weiteren
erforderlichen Adäquanz des Kausalzusammenhangs generell (BGE 129 V 177 E. 3.2
S. 181) sowie bei psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 ff.;
ferner BGE 123 V 98 und 119 V 335) und Folgen eines Unfalls mit Schleudertrauma
der HWS ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle im Speziellen (BGE 134 V
109; 117 V 359), zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
4.
Streitig ist, ob die Beschwerdeführerin als obligatorischer Unfallversicherer
für das Ereignis vom 17. November 2004 über den 31. Januar 2007 hinaus
Leistungen zu erbringen hat. Zu klären ist dabei insbesondere, ob der Fall
mangels Aussicht auf eine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes zu
Recht am 31. Januar 2007 eingestellt worden war.
4.1 Das kantonale Gericht erwog, das Dahinfallen der natürlichen Kausalität
zwischen dem Unfall und den über den 31. Januar 2007 hinaus geklagten
Beschwerden sei nicht rechtsgenüglich dargetan. Die Leistungseinstellung
erweise sich daher als ungerechtfertigt, zumal die Behandlungen der
unfallkausalen Beschwerden noch nicht abgeschlossen gewesen seien und von den
medizinischen Massnahmen eine erhebliche Besserung des Gesundheitszustands und
eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit hätte erwartet werden können.
4.2 Die Beschwerdeführerin bringt im Wesentlichen vor, aus der Expertise der
MEDAS vom 13. September 2006 ergäbe sich, dass der medizinische Endzustand im
April 2005 erreicht gewesen sei und von weiteren ärztlichen Massnahmen keine
nahmhafte Besserung des Gesundheitszustands mehr zu erwarten gewesen wäre. Eine
gewisse Verbesserung durch eine weitere medizinische Behandlung sei einzig noch
hinsichtlich der psychischen Problematik erwartet worden, weshalb der
Fallabschluss nicht verfrüht gewesen und die Adäquanzbeurteilung nach der
Praxis zu den psychischen Unfallfolgen gemäss BGE 115 V 133 vorzunehmen sei.
4.3 Das Bundesgericht hat sich im bereits erwähnten Urteil BGE 134 V 109 (E.3)
auch zum Zeitpunkt des Fallabschlusses geäussert. Demnach sind Heilbehandlung
und Taggeld nur solange zu gewähren, als von der Fortsetzung der ärztlichen
Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet
werden kann. Trifft dies nicht mehr zu, ist der Fall unter Einstellung der
vorübergehenden Leistungen mit gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf eine
Invalidenrente und auf eine Integritätsentschädigung abzuschliessen (BGE 134 V
109 E. 4.1 S. 114). Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich
nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der
Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Dabei
verdeutlicht die Verwendung des Begriffes "namhaft" durch den Gesetzgeber, dass
die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen
muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nicht (E. 4.3 S. 115). Damit stellen
sich die Fragen, ob eine allenfalls noch bestehende Arbeitsunfähigkeit
unfallbedingt ist und (falls ja) ob sie durch weitere Heilbehandlung noch
namhaft gesteigert oder wieder hergestellt werden kann; wenn eine entsprechende
Verbesserung nicht erwartet werden kann, ist der Fall abzuschliessen.
4.4 Im Gutachten der MEDAS (vom 13. September 2006), auf welches sich die
Vorinstanz im Wesentlichen stützt, wird aus rheumatologischer Sicht ein
chronisches zervikovertebrales Schmerzsyndrom sowie eine morbide Adipositas
diagnostiziert, welche es dem Versicherten erlaubten, eine leidensangepasste
leichte Tätigkeit im Umfang von 80 % auszuüben. Mittelfristig könnten sich
muskelkräftigende Massnahmen im Bereich der Rumpf- und Nackenmuskulatur mit
Haltungsverbesserung symptomatisch günstig auswirken, allenfalls könnte auch
eine Gewichtsreduktion das aktuelle Ungleichgewicht zwischen muskulärem
Haltetonus und Körpergewicht bedingter Kraftanforderung verbessern helfen.
Gemäss neurologischem Fachgutachten (vom 17. Mai 2006) sei der Beschwerdegegner
aufgrund eines leichtgradigen Zervikalsyndroms für körperlich leichte
Tätigkeiten ohne Zwangshaltungen zu 90 % arbeitsfähig. Medizinische Massnahmen
seien keine erforderlich. Dem neuropsychologischen Fachgutachten vom 16. Mai
2006 lässt sich entnehmen, dass von einer mittelschweren neuropsychologischen
Funktionsstörung ausgegangen und die Arbeitsfähigkeit in einem geschützten
Rahmen auf 50 % für einfachere, strukturierte Tätigkeiten mit geringen
Anforderungen an Tempo, Konzentration, Lern- und Gedächtnisleistungen sowie
Handlungsplanung geschätzt wird. Im Vordergrund der Behandlung solle die
Fortführung der Psychotherapie zur Behandlung der aktuellen depressiven Episode
sowie der posttraumatischen Belastungsstörung stehen. Schliesslich kommt auch
der Psychiater Dr. med. A.________ in seinem Fachgutachten vom 18. Mai 2006 zum
Schluss, es bestehe eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.11) sowie
eine teilremittierte posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1). Aus
psychiatrischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit aufgrund des depressiven
Zustandsbildes und der posttraumatischen Belastungsstörung um 40 %
eingeschränkt. Zur Verbesserung der Arbeitsfähigkeit solle die ambulante
psychotherapeutische Behandlung in ausrechend hochfrequenter Form (mindestens
ein Termin pro Woche) fortgeführt werden. Zur Zeit erscheine die Behandlung des
depressiven Syndroms indiziert, da eine spezifische Traumatherapie aufgrund des
noch bestehenden depressiven Zustandsbildes nicht angezeigt wäre; ausserdem
müsse die Medikamenten-Compliance durch regelmässige Serumspiegelkontrollen
gesichert werden, die zur Zeit nicht gegeben sei. In der gutachterlichen
Gesamtbeurteilung wird nochmals mit Blick auf die medizinischen Massnahmen
ausgeführt, aus neuropsychologischer und psychiatrischer Sicht werde die
Fortführung der psychotherapeutischen Behandlung empfohlen. Weiter wird
festgehalten, dass die unbehandelte psychische Dimension der PTSD
(Posttraumatic-Stress-Disorder; posttraumatische Belastungsstörung) in Bezug
auf das vorhandene Schmerzsyndrom sowie die kognitiven Störungen einen
chronischen Faktor darstelle. Andererseits hätten auch chronische Schmerzen
häufig einen traumatisierenden Effekt, weshalb möglichst auch eine Optimierung
der Schmerzbehandlung versucht werden sollte. Die Offenlegung des Traumas und
die Anerkennung als Opfer stellten wichtige Faktoren für die Genesung dar. Aus
rheumatologischer Sicht wurden wiederholt muskelkräftigende Massnahmen im
Bereich der Rumpf-Nackenmuskulatur mit Haltungsverbesserung als eventuell
symptomatisch günstig beschrieben sowie eine Gewichtsreduktion empfohlen, was
jedoch ohne Auswirkung auf die zumutbare Arbeitsfähigkeit und das Spektrum der
zumutbaren Verweisungstätigkeiten sei. In neurologischer und internistischer
Hinsicht werden im Gutachten keine medizinischen Massnahmen zur Verbesserung
der Arbeitsfähigkeit aufgeführt. Die fallverantwortliche MEDAS-Ärztin Dr. med.
R.________ gab sodann an, hinsichtlich der rein somatischen Beschwerden, die im
Vergleich zu den psychischen Beschwerden nicht ganz in den Hintergrund getreten
seien, sei davon auszugehen, dass auch mit Therapie keine Verbesserung der
Arbeitsfähigkeit erreicht werden könne. Die psychischen Beschwerden seien
jedoch ihrer Ansicht nach therapierbar.
4.5 Daraus erhellt, dass aus somatischer Sicht von der Fortsetzung der
ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung der noch vorhandenen Beschwerden
mehr zu erwarten ist und die durch die Rheumatologin Dr. med. G.________
vorgeschlagenen Massnahmen dem Erhalt des bisherigen Gesundheitszustands
dienen. Einzig mit Blick auf die posttraumatische Belastungsstörung und die
mittelgradige depressive Episode (als psychogene Unfallfolgen) sind die
Behandlungsmöglichkeiten, die zu einer Steigerung der Arbeitsfähigkeit führen
können, aus neuropsychologischer und psychiatrischer Sicht noch nicht
erschöpft. Ein Anspruch auf weitere Leistungen des Unfallversicherers bestünde
jedoch nur dann, wenn die fortbestehenden Beschwerden in einem natürlichen und
adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis stehen sollten. Da sich die
bei den psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall anlässlich der
Adäquanzprüfung einzig zu berücksichtigenden physischen Komponenten im
Zeitpunkt, in welchem von einer Fortsetzung der auf die somatischen Leiden
gerichteten ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung mehr erwartet werden
konnte, zuverlässig beurteilen lassen (BGE 134 V 109 E. 6.1 S. 116), ist der
auf den 31. Januar 2007 erfolgte Fallabschluss nicht verfrüht und somit nicht
zu beanstanden. Daran ändern auch die vom Beschwerdegegner neu eingereichten
und daher ohnehin unzulässigen (Art. 99 Abs. 1 BGG) Schreiben des Dr. med.
H.________, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, vom 1. Juli 2008, und des Dr.
phil. V.________, Psychotherapie und psychotraumatologische Beratung, vom 2.
Juli 2008, nichts, zumal sie nicht den massgeblichen Zeitraum bis zum
Einspracheentscheid (BGE 116 V 246 E. 1a S. 248) betreffen. Soweit das
kantonale Gericht einen Anspruch auf weitere Unfallversicherungsleistungen über
den 31. Januar 2007 hinaus mit der Begründung des verfrühten Fallabschlusses
bejahte, ist der angefochtene Entscheid demnach aufzuheben.
4.6 Gestützt auf das MEDAS -Gutachten vom 13. September 2006 hat die Vorinstanz
den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 19. November
2004 und den über den 31. Januar 2007 hinaus fortbestehenden psychischen
Einschränkungen zu Recht bejaht. Nach dem Gesagten bleibt deshalb zu prüfen, ob
die über Ende Januar 2007 hinaus vorliegenden psychischen Leiden in einem
adäquaten Kausalzusammenhang zum erlittenen Autounfall stehen. Die
posttraumatische Belastungsstörung und die depressive Episode, die im
Wesentlichen die Notwendigkeit der Fortsetzung der Heilbehandlung und die
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nach dem Einspracheentscheid begründen,
bilden nicht Teil der schleudertraumaspezifischen Beschwerden, sondern stellen
davon zu trennende, eigenständige Leiden dar, zumal Dr. med. A.________ auf
sekundäre psychosoziale Belastungsfaktoren, wie die unklare wirtschaftliche
Situation der Familie und Schuldgefühle bezüglich der schulischen Entwicklung
der Kinder, hinweist. Dies zieht die Anwendung der für psychische Unfallfolgen
geltenden, zwischen physischen und psychischen Beschwerdekomponenten
unterscheidenden (BGE 117 V 359 E. 6a in fine S. 367) Praxis (BGE 115 V 133)
nach sich. Die Sache geht deshalb zur Adäquanzbeurteilung nach den in BGE 115 V
133 festgelegten Grundsätzen und anschliessenden neuen Entscheidung über den
Anspruch auf Versicherungsleistungen über den 31. Januar 2007 hinaus an das
kantonale Gericht zurück.
5.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdegegner grundsätzlich
die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Dem Begehren des
Beschwerdegegners um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege und
Verbeiständung (Art. 64 Abs. 1 und 2 BGG) kann jedoch entsprochen werden, weil
die Bedürftigkeit auf Grund der eingereichten Unterlagen als ausgewiesen gelten
kann und die Vertretung durch einen Rechtsanwalt oder eine Rechtsanwältin als
geboten erscheint (BGE 129 I 129 E. 2.3.1 S. 135, 128 I 225 E. 2.5.3 S. 235).
Der Beschwerdegegner wird der Gerichtskasse jedoch Ersatz zu leisten haben,
wenn er später dazu in der Lage ist (Art. 64 Abs. 4 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 4. März 2008 aufgehoben und
die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der
Erwägungen verfahre und über den Leistungsanspruch des Beschwerdegegners neu
entscheide.
2.
Dem Beschwerdegegner wird die unentgeltliche Rechtspflege gewährt.
3.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden dem Beschwerdegegner auferlegt, indes
vorläufig auf die Gerichtskasse genommen.
4.
Rechtsanwältin lic. iur. Monika Paminger Müller wird als unentgeltliche
Anwältin des Beschwerdegegners bestellt, und es wird ihr für das
bundesgerichtliche Verfahren aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr.
2800.- ausgerichtet.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 1. Mai 2009
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Ursprung Polla