I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.326/2008
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Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_326/2008
Urteil vom 24. Juni 2008
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Frésard,
Gerichtsschreiber Grünvogel.
Parteien
AXA Versicherungen AG, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur,
Beschwerdeführerin,
gegen
L.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwältin Regula Schmid,
Engelgasse 2, 9004 St. Gallen.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 19. Februar 2008.
Sachverhalt:
A.
Die 1983 geborene L.________ war bei der Winterthur-Versicherungen (im
Folgenden: Winterthur) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 17.
Februar 2006 auf einer Eisfläche ausrutschte und dabei auf den Rücken fiel.
Zuvor hatte sie sich am 6. Oktober 2005 bei Dr. med. A.________, Facharzt FMH
für Neurochirurgie, einer Diskushernien-Operation L5/S1 links mit
dekompressiver Fensterung ohne Diskektomie L4/L5 unterzogen und war seither
beschwerdefrei. Das Sturzereignis löste bewegungs- und belastungsabhängige
Lumbalgien ohne Ischialgie aus, worauf zunächst Dr. med. B.________, Facharzt
medizinische Radiologie FMH, am 23. Februar 2006 und später auch Dr. med.
A.________ L.________ am 21. März 2006 radiologisch abklärten. Sie erkannten
dabei im Wirbelsäulensegment L5/S1 einen vorbestehenden, etwas höhenreduzierten
Bandscheibenraum mit Vernarbung. Eine posttraumatische Veränderung der
Wirbelsäule schlossen sie dagegen aus. Infolge Schmerzpersistenz führte Dr.
med. C.________, Facharzt FMH für Neurochirurgie, Klinik D.________, am 14.
Juli 2006 eine ventrale Diskektomie und Einlage einer Bandscheibenprothese L5/
S1 durch.
Nachdem Dr. med. C.________ die Winterthur um Kostengutsprache ersuchte hatte,
unterbreitete die Versicherung Dr. med. E.________, Facharzt für Orthopädische
Chirurgie, die Angelegenheit zur Stellungnahme. In der Eigenschaft als
beratender Arzt berichtete dieser erstmals am 11. September 2006 und ein
zweites Mal am 15. Dezember 2006 als Reaktion auf die gegenüber der
Krankenkasse von Dr. med. C.________ am 6. November 2006 getätigten
Äusserungen. Gestützt darauf verneinte die Winterthur mit Verfügung vom 5.
Februar 2007 eine über den 30. Juni 2006 hinausgehende Leistungspflicht mit der
Begründung, spätestens ab Mitte April 2006 sei der Status quo sine erreicht
gewesen, indem sich die vorübergehende unfallbedingte Verschlimmerung nicht
mehr auf den schicksalsmässigen Verlauf des vorbestandenen Krankheitsleidens
auswirke. Daran hielt die Winterthur mit Einspracheentscheid vom 12. April 2007
fest. Ihre Auffassung stützte sie dabei zusätzlich auf die Stellungnahme des
beratenden Arztes Dr. med. F.________, Spezialarzt FMH Chirurgie, vom 11. April
2007 ab.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen mit Entscheid vom 19. Februar 2008 gut und verpflichtete die Winterthur
in Aufhebung des Einspracheentscheids, über den 30. Juni 2006 hinaus die
gesetzlichen Leistungen zu erbringen.
C.
Die Winterthur (nunmehr: AXA Versicherungen AG) führt Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, in Aufhebung des
Einsprache- und des vorinstanzlichen Entscheids sei das Ende der
Leistungspflicht neu auf den 20. Juli 2006 festzulegen, dies unter Ausschluss
der Kosten für die Diskushernienoperation vom 14. Juli 2006. Verfahrensleitend
wird um Erteilung der aufschiebenden Wirkung des Rechtsmittels ersucht.
Mit Verfügung vom 8. Mai 2008 wird dem Gesuch superprovisorisch stattgegeben.
L.________ lässt auf Abweisung der Beschwerde wie auch des Gesuchs schliessen.
Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Stellungnahme.
Erwägungen:
1.
Mit der Entscheidung in der Sache selbst wird die am 8. Mai 2008 provisorisch
gewährte aufschiebende Wirkung des Rechtsmittels gegenstandslos, weshalb darauf
nicht mehr näher einzugehen ist.
2.
Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der
obligatorischen Unfallversicherung im Allgemeinen (Art. 6 Abs. 1 UVG) sowie die
Grundsätze zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers
vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem
eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 119 V 335 E. 1 S. 337;
neueren Datums: BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181; 123 V 43 E. 2a S. 45, je mit
Hinweisen) im Besonderen zutreffend dargelegt. Gleiches gilt in Bezug auf die
Ausführungen zum Wegfall des ursächlichen Zusammenhangs und damit des
Leistungsanspruchs der versicherten Person bei Erreichen des Status quo sine
vel ante und zu den sich dabei stellenden Beweisfragen (RKUV 1994 Nr. U 206 S.
328, U 180/93; siehe ebenso BGE 117 V 261 E. 3b in fine S. 264; RKUV 2000 Nr. U
363 S. 45, U 355/98. Richtig sind auch die vorinstanzlichen Erwägungen zum
Beweiswert und zur Würdigung medizinischer Berichte und Stellungnahmen (RKUV
1991 Nr. U 133 S. 311, U 8/91; neuer: BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; 122 V 157 E.
1c S. 160 mit Hinweisen). Darauf wird verwiesen.
3.
Ergänzend sind nähere Ausführungen zu im Anschluss an einen Unfall auftretende
Rückenbeschwerden bei vorbestehenden Bandscheibenveränderungen angezeigt.
3.1 Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache im Bereich des
Unfallversicherungsrechts, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen
degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur
ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in
Betracht fällt. Als weitgehend unfallbedingt kann eine Diskushernie betrachtet
werden, wenn das Unfallereignis von besonderer Schwere und geeignet war, eine
Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen, und die Symptome der Diskushernie
(vertebrales oder radikuläres Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger
Arbeitsunfähigkeit auftreten. In solchen Fällen hat die Unfallversicherung
praxisgemäss auch für Rezidive und allfällige Operationen aufzukommen (RKUV
2000 Nr. U 379 S. 192 E. 2a, U 138/99, mit Hinweis auf das nicht
veröffentlichte Urteil U 159/95 vom 26. August 1996, E. 1b, und medizinische
Literatur; zuletzt: Urteil 8C_213/2008 vom 9. Juni 2008).
3.2 Ist indessen die Diskushernie bei degenerativem Vorzustand durch den Unfall
nur aktiviert, nicht aber verursacht worden, so hat die Unfallversicherung nur
Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende
Schmerzsyndrom zu erbringen (a.a.0.). Solange der Status quo sine vel ante noch
nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer diesfalls gestützt auf
Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen
und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten
nach Art. 10 UVG fallen. Demnach hat die versicherte Person auch Anspruch auf
eine, operative Eingriffe mit einschliessende zweckgemässe Behandlung (vgl.
Urteile U 351/04 vom 14. Februar 2006, publ. in: ASS 2006 2 S. 14; U 266/99 vom
14. März 2000).
3.3 Nach derzeitigem medizinischen Wissensstand kann das Erreichen des Status
quo sine bei posttraumatischen Lumbalgien und Lumboischialgien nach drei bis
vier Monaten erwartet werden, wogegen eine allfällige richtunggebende
Verschlimmerung röntgenologisch ausgewiesen sein und sich von der
altersüblichen Progression abheben muss; eine traumatische Verschlimmerung
eines klinisch stummen degenerativen Vorzustandes an der Wirbelsäule ist in der
Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr als
abgeschlossen zu betrachten (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts U 354/04
vom 11. April 2005, E. 2.2, mit Hinweisen auch auf die medizinische Literatur).
4.
Zu Recht herrscht Einigkeit unter den Parteien, dass das Sturzereignis
lediglich, aber immerhin einen Beschwerdeschub bereits vorbestandener,
degenerativ bedingter Bandscheibenprobleme ausgelöst hat: Zwar wurden diese ein
erstes Mal bereits vor dem Sturzereignis am 6. Oktober 2005 im vorliegend
interessierenden Segment L5/S1 operativ behandelt und die Versicherte war
hernach bis zum Unfall vom 17. Februar 2006 beschwerdefrei. Zurück geblieben
war aber ein höhenreduzierter Bandscheibenraum mit narbigen Veränderungen. Eine
richtunggebende Verschlimmerung dieses Vorzustandes wurde durch Dr. med.
A.________ mit Bericht vom 11. April 2006 röntgenologisch ausgeschlossen.
Umgekehrt erachtete keiner der in der Angelegenheit involvierten Ärzte das
Sturzereignis lediglich als eine (anspruchshindernde) Gelegenheits- oder
Zufallsursache (Näheres dazu siehe Urteil U 413/05 vom 5. April 2007 E. 4,
publ. in: SVR 2007 UV Nr. 28 S. 94), so dass der Unfallversicherer bis zum
Erreichen des status quo sine vel ante und damit dem Wegfall einer
Teilursächlichkeit für die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie die
Taggelder und Hilflosenentschädigungen gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG grundsätzlich
vollumfänglich aufzukommen hat, und zwar selbst dann noch, wenn sich die
Gesundheitsschädigung bei einer Gewichtung der konkurrierenden Ursachen zum
stark überwiegenden Teil als Krankheitsfolge darstellt (a.a.O. E. 4.2.1; vgl.
auch Urteil U 351/04 vom 14. Februar 2006 E. 3.3, publ. in: ASS 2006 Nr. 2 S.
13 f.). Darunter fallen, vorbehältlich der fehlenden Zweckmässigkeit der
Heilbehandlung (Art. 10 Abs. 1 UVG), auch Operationskosten, ausser der Eingriff
wäre auch ohne Unfall (zu diesem Zeitpunkt) erfolgt und diente damit nicht
zumindest teilweise auch der Therapie des durch den Unfall vorübergehend
ausgelösten Beschwerdeschubs. Soweit die Beschwerdeführerin aus dem Urteil U
379/00 vom 20. September 2001 etwas anderes entnehmen will, kann daran nicht
festgehalten werden.
5.
Zu beantworten ist demnach die Frage des Zeitpunkts des Erreichens des Status
quo sine vel ante.
5.1 Die die Winterthur beratenden Dres. med. E.________ und F.________ gingen
in separaten Stellungnahmen vom Erreichen dieses Zustands nach längstens sechs
bis acht Wochen aus: Zwar sei die Versicherte nach der rund vier Monate vor dem
Sturzereignis durchgeführten ersten Operation bis zum Unfall selbst
beschwerdefrei gewesen und danach bis nach dem zweiten Eingriff vom 14. Juli
2006 nicht mehr, indessen hätten die seit dem 6. Oktober 2006 postoperativ
bestehenden narbigen Veränderungen im Segment L5/S1 und die Verschmälerung des
Bandscheibenraumes über kurz oder lang mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit zu
einer entsprechenden Schmerzproblematik geführt, da diese Veränderungen einer
eigentlichen Grundinstabilität entsprächen und hätten sich in der Folge
entweder stabilisiert, oder - wie am 14. Juli 2006 tatsächlich erfolgt -
mittels Bandscheibenprothese behoben werden müssen; bereits geringfügig
ungewöhnliche (Alltags-)Bewegungen, Belastungen oder Traumen hätten die
Beschwerden jederzeit wieder aufleben lassen können.
5.2 Dieser Auffassung steht die Einschätzung des die Diskusprothese am 14. Juli
2006 einsetzenden Arztes Dr. med. C.________ entgegen. Er bezeichnete den
Unfall am 6. November 2006 als alleinige Ursache für die damals aktuellen
Beschwerden und hielt dabei fest, ohne den, den Schmerzschub auslösenden Sturz
wäre der zweite Eingriff mit Bestimmtheit nicht zum vorgenommenen Zeitpunkt
nötig gewesen; der Status quo ante sei zwischenzeitig aber erreicht, wie die
Verlaufskontrolle vom 17. Oktober 2006 gezeigt habe.
5.3
Die Vorinstanz folgte der Einschätzung von Dr. med. C.________ mit der
Begründung, der vor dem Unfall erfolgreich sanierte Zustand im
Wirbelsäulensegment L5/S1 schliesse die von den Dres. med. E.________ und
F.________ allein auf Erfahrungswerte abgestützte Beurteilung, wonach der
status quo sine vel ante nach spätestens acht Wochen wieder erreicht worden
sei, aus. Es sei vielmehr der Einschätzung des operierenden Arztes zu folgen,
womit die Versicherung über den Einstellungszeitpunkt vom 30. Juni 2006 hinaus
leistungspflichtig bleibe, was insbesondere auch die unmittelbar mit der
Operation vom 14. Juli 2006 verbundenen Kosten mit umfasse, da diese
ausschliesslich der Behebung der unfallkausalen Schmerzen gedient hätten.
6.
Mit der Vorinstanz ist die offenbar auf Erfahrungswerten basierende
Einschätzung der Dres. med. E.________ und F.________ zumindest insoweit in
Frage zu stellen, als nach derzeitigem medizinischen Wissensstand das Erreichen
des Status quo sine bei einer traumatischen Verschlimmerung eines klinisch
stummen degenerativen Vorzustandes an der Wirbelsäule in der Regel nach sechs
bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr, als abgeschlossen zu
betrachten ist (E. 3.3), wogegen die Ärzte im konkreten Fall von einem
(erheblich) früheren Ende ausgegangen sind. Indessen kann aus dem Umstand, dass
das fragliche Segment der Wirbelsäule bereits vor dem Ereignis einmal operiert
worden war, nicht zugleich der Schluss gezogen werden, die bei degenerativen
Vorzuständen geltenden Erfahrungswerte seien damit obsolet. Die Ärzte legen
vielmehr in nachvollziehbarer Weise dar, weshalb aus ihrer Sicht der erste
Eingriff das Risiko von, auch ohne ersichtlichen Grund auftretenden weiteren
Beschwerdeschüben keineswegs nachhaltig herabgesetzt hat. Ob allerdings damit
das Risiko eines Beschwerdeschubs zugleich derartig erhöht war, dass ein
solcher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ohnehin während der Zeit bis Mitte
April oder bis zum hier entscheidenden Zeitpunkt der Leistungseinstellung vom
30. Juni 2006 eingetreten wäre, und dabei die Mitursächlichkeit des Unfalls für
den weiterbestehenden Beschwerdeschub beendigt hätte, bleibt fraglich. Die seit
der ersten Operation bis zum Sturzereignis beschwerdefreie Zeit von immerhin
mehr als vier Monaten spricht deutlich dagegen. Die von Dr. med. C.________ am
6. November 2006 vertretene Auffassung, der Status quo ante (wohl eher: status
quo sine) sei im Anschluss an die umgehend zur Beschwerdefreiheit führende
Operation vom 14. Juli 2007 eingetreten, erscheint dergestalt als die
überwiegend wahrscheinliche, zumal ebenfalls noch im Raster der in E. 3.3
erwähnten Erfahrungswerte liegend.
Der genaue Zeitpunkt des Wegfalls der Mitursächlichkeit wird durch die
Versicherung festzulegen sein. Denn den im Recht liegenden Akten lässt sich
zwar der Zeitpunkt der wiedererlangten vollen Arbeitsfähigkeit vom 20. Juli
2007 entnehmen, nicht jedoch das genaue Behandlungsende. Die Kosten für die
Operation sind durch den Unfallversicherer zu übernehmen, da diese - im
Gesamtkontext gesehen - letztlich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der
(vorzeitigen) Beseitigung der vom Unfall zumindest mitverursachten Schmerzen
diente, und nicht gesagt werden kann, der Eingriff sei auch ohne den durch den
Unfall bewirkten Beschwerdeschub überwiegend wahrscheinlich in dieser Zeit
(lediglich neun Monate nach dem ersten Eingriff mit anschliessendem, rund
viereinhalb Monate beschwerdefreiem Intervall) notwendig geworden.
7.
Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten der
unterliegenden Versicherung aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Diese hat der
Beschwerdeführerin überdies eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs.
2 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 1500.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 24. Juni 2008
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Ursprung Grünvogel