I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.266/2008
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Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_266/2008
Urteil vom 22. August 2008
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Frésard, nebenamtliche Bundesrichterin Buerki Moreni,
Gerichtsschreiber Grunder.
Parteien
E.________,
Beschwerdeführer, vertreten durch Advokat Dr. Claude Schnüriger,
Aeschenvorstadt 77, 4051 Basel,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004
Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons
Zürich vom 4. Februar 2008.
Sachverhalt:
-
Der 1972 geborene E.________ arbeitete seit 11. Juli 1997 bei der Firma
M.________ AG, Backwarenfabrikation, als Betriebsangestellter und war dadurch
bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt gegen die Folgen von
Unfällen obligatorisch versichert. Am 30. Juli 1999 stiess ein von hinten
herannahendes Fahrzeug in das Heck des vom Versicherten gelenkten, vor einem
Fussgängerstreifen zum Stillstand gebrachten Personenwagens (vgl. Unfallmeldung
vom 3. August 1999). Im gleichentags aufgesuchten Universitätsspital X.________
wurden eine eingeschränkte Inklination mit Streckhaltung der Halswirbelsäule
(HWS) sowie Spontan- und Druckdolenz in der gesamten Hals- und
Schultergürtelmuskulatur mit Übelkeit und Unwohlsein ohne radologisch
nachweisbare frische ossäre Läsionen festgestellt (Berichte vom 30. Juli, 8.
und 21. September 1999 sowie 10. Februar 2000; vgl. auch Auskünfte des prakt.
Arzt S.________, vom 20. August 1999 und des prakt. Arzt C.________, vom 23.
August 1999 und 21. Februar 2000). Die SUVA erbrachte die gesetzlichen
Leistungen (Heilbehandlung; Taggeld). Im Januar 2000 trat in Zusammenhang mit
den einschiessenden Kopf- und Nackenschmerzen eine Visusverminderung mit
Akkomodationsschwäche auf (Bericht des prakt. Arzt C.________ vom 12. März
2000), die laut Angaben der Frau Dr. med. R.________, Augenärztin FMH, vom 6.
April 2000, welche den Versicherten am 4. und 5. April 2000 spezialärztlich
untersuchte, teilweise in Zusammenhang mit dem Unfall stand und mit angepassten
Brillengläsern gebessert werden konnte (vgl. auch Stellungnahme des Dr. med.
F.________, Facharzt Ophthalmologie, Ärzteteam Unfallmedizin, SUVA, vom 1. Mai
2000).
Am 6. April 2000 fuhr im Tunnel Y.________ ein Automobil in das Heck des vom
Versicherten gelenkten, stark abgebremsten Personenwagens (vgl. Rapport der
Kantonspolizei X.________ vom 27. April 2000). Prakt. Arzt C.________
berichtete am 10. und 17. April sowie 5. Juni 2000, die vorbestehenden
Nackenverspannungen hätten sich verstärkt, begleitet von Kopfschmerz,
vermehrtem Drehschwindel, Malaise, Gliederschmerzen sowie schmerz- und
stressbedingten Schlafstörungen (vgl. auch Bericht des Dr. med. H.________,
Neurologie FMH, vom 18. Mai 2000). Mit den in der Rehaklinik I.________ vom 28.
Juni bis 26. Juli 2000 stationär (Bericht vom 5. September 2000) und der beim
Psychiatrischen Zentrum Z.________ (Im Folgenden: PZZ) ab 24. Oktober 2000
ambulant durchgeführten Therapien konnte keine Besserung der Symptomatik
erzielt werden (Berichte vom 18. Dezember 2000 und 3. Mai 2001). Der von prakt.
Arzt C.________ wegen Tinnitus, Schwindel und Gehörsverminderung konsultierte
(vgl. Bericht vom 19. November 2000) Dr. med. T.________, Spezialarzt FMH,
Ohren-, Nasen- Halskrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie, hielt im Bericht
vom 4. Dezember 2000 fest, gesamthaft gesehen zeige der Explorand im
ORL-Bereich auch Auswirkungen eines HWS-Beschleunigungstraumas mit multiplen
organischen und funktionellen Beeinträchtigungen. Anlässlich einer Untersuchung
vom 8. März 2001 gelangte Kreisarzt-Stellvertreter Dr. med. W.________, SUVA,
in Übereinstimmung mit dem Bericht des prakt. Arzt C.________ vom 22. Januar
2001 zum Schluss, es habe sich ein schlechter stationärer Zustand etabliert;
aufgrund des therapieresistenten cervicogenen und generalisierten
Schmerzsyndroms mit massiven Begleitsymptomen wie Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen, Drehschwindel, Nausea, depressiven Verstimmungen und
vegetativen Reaktionen sei fraglich, ob der Versicherte noch fähig sei,
irgendwelche berufliche Tätigkeiten auszuüben. Er empfahl, einen Bericht des
PZZ einzuholen. Nach weiteren Stellungnahmen des prakt. Arzt C.________ vom 8.
April 2001, des Dr. med. H.________ vom 6. Juni 2001 sowie der Frau Dr. phil.
O.________, Neuropsychologisches Ambulatorium, vom 15. Januar 2002 holte die
SUVA eine Expertise des Dr. med. A.________, Facharzt FMH für Neurologie, vom
21. Januar 2002 ein, der eine chronische Craniocervicalgie und -brachialgie
ohne neurologische Ausfälle mit nicht interpretierbaren neuropsychologischen
Beschwerden und massiver somatoformer Beschwerdeausbreitung sowie
funktioneller, zum Teil depressiver, psychiatrisch zu begutachtender
Überlagerung feststellte. Die organische Kernsymptomatik (schmerzhafte
Verspannungen am Schultergürtel und Bewegungseinschränkungen, ferner:
Schwindel, Tinnitus und Kopfschmerzen) sei Teil des typischen Beschwerdebildes
nach HWS-Distorsion. Hinsichtlich der vom Versicherten weiter angegebenen
Beschwerden im Bereich des Kehlkopfes mit Refluxbeschwerden führte Dr. med.
G.________, ORL & Phonatrie FMH, aus, einer der Hauptgründe stelle die multiple
Einnahme von Schmerzmitteln und anderen Medikamenten dar (Bericht vom 25.
Januar 2002; vgl. auch Stellungnahme dazu des Dr. med. D.________, Facharzt FMH
für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie sowie
Arbeitsmedizin, Abteilung Arbeitsmedizin der SUVA, vom 13. März 2002). Nach
Absprache mit dem Rechtsvertreter des Versicherten holte die SUVA das
psychiatrische Gutachten des Dr. med. N.________, Facharzt FMH für Psychiatrie
und Psychotherapie, vom 27. Juni 2002 ein, welcher eine aktuell bestehende
Arbeitsunfähigkeit von 40 % postulierte (vgl. auch Stellungnahme dazu der Frau
Dr. med. K.________, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, SUVA
Versicherungsmedizin, vom 9. April 2003). Aufgrund von Anhaltspunkten in der
neurologischen Expertise des Dr. med. A.________ vom 21. Januar 2002 liess die
SUVA den Versicherten, mit Einverständnis des Rechtsvertreters, schliesslich
auch orthopädisch begutachten (Expertise des Universitätsspitals X.________,
Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, Dres. med. B.________,
Ass.-Arzt, Oberarzt P.________, L.________, Professor, Klinikdirektor, vom 8.
Juli 2004 mit Ergänzungsbericht vom 1. Februar 2005).
Mit Verfügung vom 19. Mai 2005 stellte die SUVA die Leistungen der
obligatorischen Unfallversicherung ab 1. Juni 2005 unter anderem mit der
Begründung ein, aufgrund der medizinischen Untersuchung des Dr. med. B.________
lägen keine behandlungsbedürftigen Unfallfolgen mehr vor; die geklagten,
medizinisch nicht erklärbaren Beschwerden seien von psychischen Faktoren
bestimmt, welche nicht in einem kausalen Zusammenhang mit den Unfällen stünden.
Eine Einsprache wies die SUVA ab (Einspracheentscheid vom 19. Januar 2006).
-
Die hiegegen eingereichte Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des
Kantons Zürich ab (Entscheid vom 4. Februar 2008).
-
Mit Beschwerde lässt E.________ beantragen, unter Aufhebung des
vorinstanzlichen Entscheids seien ihm auch nach dem 1. Juni 2005 die
gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Zudem lässt er das von der
Invalidenversicherung eingeholte Gutachten des Dr. med. Q.________, Facharzt
für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 21. Mai 2007 sowie die von ihm
bestellte neurologische Expertise des Dr. med. H.________ vom 20. März 2008
auflegen.
Die SUVA schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit
verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
-
- Gestützt auf Art. 99 Abs. 1 BGG, wonach neue Tatsachen und Beweismittel nur
so weit vorgebracht werden dürfen, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu
Anlass gibt, stellt sich die Frage, ob die letztinstanzlich innerhalb der
Beschwerdefrist (vgl. Art. 100 Abs. 1 BGG) neu eingereichten medizinischen
Gutachten der Dres. med. Q.________ vom 21. Mai 2007 und H.________ vom 20.
März 2008 unzulässige Nova im letztinstanzlichen Verfahren sind.
- Nach Art. 97 Abs. 2 BGG kann jede unrichtige oder unvollständige Feststellung
des rechtserheblichen Sachverhalts gerügt werden, wenn sich die Beschwerde
gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen
der Militär- oder Unfallversicherung richtet. Das Bundesgericht ist dabei nicht
an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden (Art. 105 Abs. 3 BGG).
Ob aus dieser Rechtslage zu schliessen ist, dass neue tatsächliche Vorbringen
zuzulassen sind, sofern sie form- und fristgerecht in den Prozess eingebracht
werden, muss hier mit Blick auf die nachfolgenden Erwägungen sowie den Ausgang
des Verfahrens nicht weiter nachgegangen werden.
-
Nicht streitig ist, dass der Beschwerdeführer sowohl beim Unfall vom 30. Juli
1999 wie auch demjenigen vom 6. April 2000 ein Schleudertrauma der HWS erlitten
hat. Prozessthema bildet die Frage, ob die daraus resultierenden Folgen auch
nach dem 1. Juni 2005 weiterbestanden und daher Anspruch auf Leistungen der
obligatorischen Unfallversicherung begründet haben.
- Die Vorinstanz kam zum Schluss, aufgrund der medizinischen Unterlagen stehe
fest, dass keine organisch objektivierbaren Befunde vorlägen, welche die
gesundheitlichen Beeinträchtigungen ausreichend zu erklären vermöchten. Die
psychische Problematik habe klar im Vordergrund gestanden, weshalb die
Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs nach den in BGE 115 V 133
entwickelten Regeln zu erfolgen habe. Ausgehend davon, dass die psychisch
bedingten Leiden ab Januar 2002 überhand genommen hätten, seien gesamthaft
betrachtet lediglich zwei der sieben erforderlichen Adäquanzkriterien erfüllt
gewesen, weshalb der Kausalzusammenhang zwischen den ab 1. Juni 2005 weiter
geltend gemachten Beschwerden mit den Unfällen zu verneinen sei.
- Demgegenüber wird in der bundesgerichtlichen Beschwerde vorgebracht, weder
die SUVA noch die Vorinstanz hätten zur Frage, ob den psychischen
Beeinträchtigungen eindeutige Dominanz zukomme, ärztliche Stellungnahmen
eingeholt. Laut letztinstanzlich aufgelegtem Gutachten des Dr. med H.________
sei das psychische Krankheitsbild als reaktiv zu den somatischen Beschwerden zu
verstehen, und nicht umgekehrt. Die Vorinstanz übersehe, dass hinsichtlich der
Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus somatischer Fachrichtung unterschiedliche
Auffassungen bestünden. So habe Dr. med. A.________ eine Arbeitsunfähigkeit von
30 % bestätigt, wogegen Dr. med. B.________ keine Einschränkungen annehme. Es
fehle an einem multidisziplinären medizinischen Konsilium, gestützt auf welches
die Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigungen zuverlässig beurteilt
werden könnten. Die Sache sei daher an die Vorinstanz zurückzuweisen. Auch wenn
diesem Antrag nicht stattgegeben werde, sei der adäquate Kausalzusammenhang
zwischen den Unfällen und den medizinisch festgestellten, die Arbeitsfähigkeit
beeinträchtigenden gesundheitlichen Beschwerden zu bejahen.
-
-
- Es steht aufgrund der Akten fest, dass trotz umfangreicher medizinischer
Abklärungen kein Korrelat gefunden werden konnte, welches die vielfältigen
gesundheitlichen Beeinträchtigungen hinreichend zu erklären vermochte. Weil der
Beschwerdeführer bei den Unfällen vom 30. Juli 1999 und 6. April 2000
unstreitig und medizinsich bestätigt ein Schleudertrauma der HWS erlitt, hat
die Adäquanzbeurteilung grundsätzlich nach der Rechtsprechung gemäss BGE 134 V
109 zu erfolgen, welche für die Beurteilung der Kriterien der Adäquanz nicht
zwischen körperlichen und psychischen Beschwerden differenziert (zum Ganzen
auch BGE 119 V 335; RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317 E. 3 [U 160/98]).
- Natürlich unfallkausale psychische Beschwerden nach einem Unfall mit
Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule (oder einem äquivalenten
Verletzungsmechanismus) dürfen aber nicht unterschiedslos, ohne nähere
Betrachtung ihrer Pathogenese, nach den Kriterien gemäss BGE 117 V 359 E. 6a S.
366 auf ihre Adäquanz hin überprüft werden. Abweichend ist zum Beispiel zu
verfahren, wenn nicht von einem vielschichtigen somatisch-psychischen
Beschwerdebild - das heisst von einem komplexen Gesamtbild unfallbedingter
psychischer Beschwerden und ebenfalls unfallkausaler organischer Störungen -
gesprochen werden kann, das einer Differenzierung kaum zugänglich ist (RKUV
2000 Nr. U 397 S. 327 E. 3 [U 273/99]). In solchen Fällen ist die Prüfung der
adäquaten Kausalität unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung
nach Unfall gemäss BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 und 403 E. 5 S. 407 vorzunehmen,
das heisst, psychische Komponenten bleiben bei der Beurteilung und Gewichtung
der einzelnen Kriterien unberücksichtigt. Wenn die zum typischen Beschwerdebild
eines HWS-Schleudertraumas gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben
sind, im Vergleich zur ausgeprägten psychischen Problematik aber unmittelbar
nach dem Unfall ganz in den Hintergrund treten oder die physischen Beschwerden
im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt
gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben, ist die Prüfung
der adäquaten Kausalität praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen
Fehlentwicklung nach Unfall gemäss BGE 115 V 133 ff. vorzunehmen (BGE 127 V 102
E. 5b/bb S. 103, 123 V 98 E. 2a S. 99; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 [U 164/01];
Urteil U 66/04 vom 14. Oktober 2004 E. 5.1). Ebenfalls nach BGE 115 V 133
vorzugehen ist, wenn bei einer versicherten Person bereits vor dem Unfall
psychische Beschwerden vorlagen, die durch das Unfallereignis verstärkt wurden
(RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 E. 3c [U 273/99]).
-
- Dr. med. A.________ hielt im neurologischen Gutachten vom 21. Januar 2002
unter der Rubrik "Beurteilung" fest, anlässlich seiner Exploration des
Versicherten sei "das psychiatrische Bild weitaus im Vordergrund gestanden";
der neurologische Status sei normal gewesen; auch hirnelektrisch habe er keine
Hinweise für irgendwelche Funktionsstörungen traumatischer oder anderweitiger
Art finden können. Die Befunde an den Weichteilen seien widersprüchlich. Zum
einen liess sich der Explorand nicht untersuchen und reagierte auf kleinste
Berührungen mit massiven Muskelanspannungen, mit Würgen, Husten und
Schmerzäusserungen, sodass eine vernünftige Palpation des Achsenskeletts,
insbesondere des Nackens nicht möglich war. Im Kontrast dazu bewegte er sich,
wenn er sich unbeobachtet wähnte, normal, er kleidete sich flüssig und
zielgerichtet an und bewegte dabei den Kopf ungehindert. Auffallend war
schliesslich die ausserordentliche vegetative Dysregulation mit
Mundtrockenheit, Tachykardie, Schwitzen, Zittern und Frieren. Ob diese rein
psychogen bedingt waren oder eine Wirkung der eingenommenen Medikamente
(insbesondere Tramal) vorlag, konnte Dr. med. A.________ nicht abschliessend
beurteilen. Bei der Beantwortung des Fragenkatalogs erwähnte er, dass
organische Kernbeschwerden (schmerzhafte Verspannungen am Schultergürtel mit
Bewegungseinschränkungen, Schwindel, Tinnitus und Kopfschmerzen) bestünden, die
als Teil der erlittenen HWS-Distorsionstraumen anzusehen und ohne Zweifel
unfallkausal seien. Weitere bestimmte, dem typischen Beschwerdebild
zuzuordnende psychische und neuropsychologische Beschwerden seien ebenfalls
unfallbedingt, eine Trennung von anderen reaktiven psychischen Beschwerden sei
ohne fachpsychiatrische Abklärung, auch hinsichtlich der Frage, ob ein
Vorzustand oder eine biographische Prädisposition vorliege, nicht möglich.
Unter Berücksichtigung der mutmasslichen Weichteilbeschwerden, welche
rheumatologisch weiter abzuklären seien, könnte der Versicherte wieder zu 50 %
arbeiten.
- Das Universitätsspital X.________ (Dres. med. B.________, P.________ und
Prof. L.________) kam im Gutachten vom 8. Juli 2004 (mit Zusatzbericht vom 1.
Februar 2005) zum Schluss, dass das Ausmass der geschilderten und
demonstrierten Beschwerden in Widerspruch zu der sehr gut ausgebildeten
Muskulatur an Rücken und Extremitäten trotz anamnestisch langjähriger
beschwerdebedingter Inaktivität mit vollständiger Arbeitsunfähigkeit sowie
angegebener Notwendigkeit fremder Hilfe im Haushalt und Garten stehe. Die
cervicospondylogenen/-cephalen Beschwerden seien zum aktuellen Zeitpunkt nach
knapp vier Jahren bei Fehlen beschwerderelevanter klinischer und radiologischer
Befunde nur möglicherweise auf die Unfälle zurückzuführen. Aus
rheumatologischer Sicht bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit.
Inwieweit die psychiatrischen Diagnosen unfallkausal seien und die Beschwerden
unterhielten, sei nicht Gegenstand der rheumatologischen Beurteilung.
- Im psychiatrischen Gutachten des Dr. med. Q.________ vom 21. Mai 2007 wird
ausführlich eine von der Invalidenversicherung eingeholte Expertise des Spital
V.________ (Dres. med. J.________, Leitender Arzt, und U.________, Chefarzt),
vom 14. Mai 2006 zitiert. Darin wird erwähnt, die klinisch-rheumatologischen
wie auch klinisch-neurologischen Befunde hätten keine Hinweise auf
pathologische Funktionen ergeben. Die in den Laboruntersuchungen
festgestellten, leicht entzündlichen (schon nach kurzer Zeit abgeklungenen)
Werte seien im Rahmen einer Grippeinfektion zu interpretieren. Es sei
ausserordentlich schwierig, für das aktuelle Bechwerdebild eine Ursache zu
finden. Ein einzelnes Ereignis sei dafür nicht verantwortlich zu machen. Der
gesamte Verlauf nach den zwei Unfällen sei ungewöhnlich. Das Nichtansprechen
auf irgendwelche Behandlungen bei fehlenden pathologischen (insbesondere
neurologischen) klinischen und radiologischen Untersuchungsbefunden lasse keine
sicheren Rückschlüsse auf die Ursache der geschilderten Beschwerden zu. Die
Inkonsistenzen in der Beschwerdeschilderung zögen sich wie ein roter Faden
durch die gesamte medizinische Aktenlage. Aus rheumatologisch-neurologischer
Sicht sei der Explorand für eine mittelschwere wechselbelastende Tätigkeit
uneingeschränkt arbeitsfähig.
- Der psychiatrische Gutachter Dr. med. N.________ hielt in der Expertise vom
27. Juni 2002 fest, auf der Ebene der somatischen Beschwerden bestehe eine
sogenannte "Belle Indifférence"; der Versicherte schildere schwerste Schmerzen
mit grosser Distanziertheit, so als spräche er von einer Drittperson. Die
Zusammensetzung, Ausprägung und Charakteristik der Beschwerden sprächen
eindeutig für das Vorliegen einer psychosomatischen Krankheit. Zum einen
bestehe auf affektiver Ebene eine vorwiegend apathisch-gehemmte, allerdings
noch modulationsfähige Stimmungslage, welche als sekundäre Entwicklung auf die
psychosomatische Erkrankung zu verstehen sei. Zum anderen lägen im kognitiven
Bereich subjektive, wechselhaftige und in Abhängigkeit von den Schmerzen
stehende Einschränkungen auf allen Ebenen vor, wozu auch noch eine
histrionische Komponente und ein abusiver Gebrauch des Opioids Tramal
hinzukämen. Insgesamt sei von einem labilen psychischen Gleichgewicht bei
kombinierter Persönlichkeitsstörung (histrionisch-narzisstisch) auszugehen,
welche durch die Unfälle zur Dekompensation gebracht worden sei.
- Dr. med. Q.________ kam im Gutachten vom 21. Mai 2007 zum Schluss, es liege
eine leichte depressive Störung (ICD-10: F32.0) mit depressiver Verstimmung,
Freud- und Interesselosigkeit, Klagsamkeit, Verzweiflung, Hoffungslosigkeit
sowie Insuffizienz- und Minderwertigkeitsgefühlen vor, die reaktiv auf die
Unfälle, die chronischen Schmerzen und die psychosoziale Situation aufgetreten
sei. Die früher festgestellten mittelschweren neuropsychologischen
Beeinträchtigungen seien im Zeitpunkt der von ihm durchgeführten vier
Untersuchungen nicht ersichtlich gewesen. Zum anderen leide der Explorand an
einer Panikstörung (ICD-10: F41.0) mit den üblichen Symptomen (wie Schwitzen,
Angst, Zittern, beschleunigte Atmung, Atemnot), aber auch mit Panikattacken
(der Explorand reisse sich die Kleider vom Leib), die im Wesentlichen Folge der
Angst eines kardiovaskulären Krankheitsgeschehens seien. Eine somatoforme
Schmerzstörung könne nicht diagnostiziert werden, da die massiven Schmerzen mit
dem medizinisch geäusserten Verdacht auf eine Vaskulitis somatisch weitgehend
erklärt seien. Ebensowenig liege mangels anamnestisch feststellbarem Beginn in
der Jugend oder im frühen Erwachsenenalter eine Persönlichkeitsstörung vor;
vielmehr sei die Reaktionsbreite und das Finden von Lösungen lediglich unter
Druck und in Schwierigkeiten verringert, so dass die dabei erkennbaren
histrionischen, narzisstischen und ängstlich vermeidenden Persönlichkeitszüge
sich lediglich stärker zeigten. Schliesslich könne hypothetisch die heftige
somatische Reaktion mit grossen Schmerzen auf die zwei Unfälle teilweise auf
eine Retraumatisierung zurückgeführt werden. Diese Hypothese könne nur in einer
mehrjährigen Therapie überprüft werden und habe zum Zeitpunkt der aktuellen
Exploration keine konkrete Relevanz bezüglich diagnostischer Einschätzung
respektive Beurteilung der Arbeitsfähigkeit.
-
- Aufgrund dieser Unterlagen ist festzustellen, dass spätestens im Zeitpunkt
bei Erlass des Einspracheentscheids vom 19. Januar 2006, welcher praxisgemäss
die zeitliche Grenze der gerichtlichen Überprüfungsbefugnis bildet (BGE 129 V
167 E. 1 S. 169 mit Hinweis auf BGE 121 V 362 E. 1b S. 366), aus
rheumatologischer und neurologischer Sicht keine Beschwerden mehr festgestellt
werden konnten, welche auch nur indirekt mit den bei den Unfällen vom 30. Juli
1999 und 6. April 2000 durchgemachten HWS-Schleudertraumen in Zusammenhang
standen. Die anderslautenden Beurteilungen des behandelnden Hausarztes prakt.
Arzt C.________ und des Neurologen Dr. med. H.________ ändern daran nichts. Der
im Anhang zum Gutachten des Dr. med. Q.________ vom 21. Mai 2007 auszugsweise
wiedergegebenen Expertise des Spital V.________ vom 14. Mai 2006 ist unter
anderem zu entnehmen, dass die seit den Unfällen von diesen Ärzten ohne
Unterbruch attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit dem subjektiven Befinden
des Versicherten, nicht aber den objektiv erhebbaren Befunden entsprochen
haben. Dieser Schlussfolgerung ist angesichts der Aktenlage ohne weiteres
beizupflichten. Den Vorbringen in der letztinstanzlichen Beschwerde ist zu
entgegnen, dass der Neurologe Dr. med. A.________ (Gutachten vom 21. Januar
2002) bei seiner Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit (50 %)
weichteilrheumatische Beschwerden unterstellte, die fachmedizinisch weiter
abzuklären waren. Insgesamt ist festzustellen, dass aus somatischer Sicht keine
Arbeitsunfähigkeit begründbar ist; aufgrund der psychiatrischen Befunde besteht
eine Einschränkung von 40 % (vgl. Gutachten des Dr. med. N.________ vom 27.
Juni 2002) oder 30 % (vgl. Gutachten des Dr. med. Q.________ vom 21. Mai 2007).
Unter diesen Umständen ist von der beantragten interdisziplinären Begutachtung
abzusehen.
- Wird mit der Vorinstanz auf die Darlegungen des Dr. med. N.________
(Gutachten vom 27. Juni 2002) abgestellt, wonach die zwei Unfälle im
wesentlichen eine psychische Symptomatik einer vorbestandenen
Persönlichkeitsstörung auslösten, muss eher angenommen werden, dass über den
gesamten Verlauf des Krankheitsgeschehens von den Unfällen bis zum
Beurteilungszeitpunkt (Erlass des Einspracheentscheids) gesehen der psychische
Gesundheitsschaden im Vordergrund gestanden hat. Auf diese Auffassung deuten
auch die Ausführungen des Dr. med. Q.________ (Gutachten vom 21. Mai 2007) hin,
wonach die Panikstörung in Zusammenhang mit einer offenbar zeitlich deutlich
nach den Unfällen aufgetretenen und unfallfremden Vaskulitis entstanden ist
(vgl. auch Gutachten des Dr. med. A.________ vom 21. Januar 2002, der eine
Tachykardie erwähnt), welche die vom Exploranden angegebenen Ängste hinreichend
zu erklären vermochte. Auf der anderen Seite hat Dr. med. Q.________
überzeugend dargelegt, dass es für die Diagnostizierung einer
Persönlichkeitsstörung an einem anamestisch feststellbaren Beginn in der Jugend
oder im frühen Erwachsenenalter fehlt. Sodann liegt gemäss beiden
psychiatrischen Gutachtern eine affektive Störung (Depression) vor, die als
reaktiv zu den Unfällen vom 30. Juli 1999 und 6. April 2000 und deren Folgen
aufgetreten, und damit als Teil des typischen Beschwerdebildes nach
HWS-Schleudertrauma anzusehen ist. Insgesamt betrachtet ist daher fraglich, ob
die psychische Problematik schon unmittelbar nach den Unfällen vom 30. Juli
1999 und 6. April 2000 oder über den gesamten Krankheitsverlauf gesehen
eindeutige Dominanz aufgewiesen hat. Ob unter solchen Umständen ein
Ausnahmefall im Sinne der dargelegten Rechtsprechung zur Beurteilung des
adäquaten Kausalzusammenhangs nach der Schleudertraumapraxis vorliegt (vgl. E.
3.1.2) kann allerdings offenbleiben, da es jedenfalls an der Adäquanz des
Kausalzusammenhangs mangelt (E. 4).
-
-
- Das Bundesgericht hat in BGE 134 V 109 (Urteil U 394/06 vom 19. Februar
2008), wie der Beschwerdeführer richtig bemerkt hat, die Praxis zur
Kausalitätsprüfung bei Unfall mit Schleudertrauma, äquivalenter Verletzung der
HWS oder Schädel-Hirntrauma ohne organisch objektiv ausgewiesene Beschwerden
(sog. Schleudertrauma-Praxis) in mehrfacher Hinsicht präzisiert. Am Erfordernis
einer besonderen Adäquanzprüfung bei Unfällen mit solchen Verletzungen wird
festgehalten (E. 7-9 S. 118 ff. des erwähnten Urteils). Die bewährten
Grundsätze über die bei dieser Prüfung vorzunehmende Einteilung der Unfälle
nach deren Schweregrad und den abhängig von der Unfallschwere gegebenenfalls
erforderlichen Einbezug weiterer Kriterien in die Adäquanzbeurteilung sind
nicht zu ändern (E. 10.1 S. 126). Das Bundesgericht hat aber die
adäquanzrelevanten Kriterien teilweise modifiziert. Dies betrifft zunächst das
Kriterium der "ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung", das nur
dann vorliegt, wenn nach dem Unfall fortgesetzt spezifische und die versicherte
Person belastende ärztliche Behandlung im Zeitraum bis zum Fallabschluss
notwendig gewesen war (E. 10.2.3 S. 128). Weiter wird für die Erfüllung des
Kriteriums "Dauerbeschwerden" vorausgesetzt, dass diese erheblich sind, was
aufgrund glaubhaft geltend gemachter Schmerzen und nach der Beeinträchtigung,
welche die verunfallte Person im Lebensalltag erfährt, zu beurteilen ist
(10.2.4 S. 128 f.). Hinsichtlich des Kriteriums "Grad und Dauer der
Arbeitsunfähigkeit" ist nicht die Dauer an sich, sondern eine erhebliche
Arbeitsunfähigkeit als solche massgeblich, die zu überwinden die versicherte
Person ernsthafte Anstrengungen unternimmt (E. 10.2.7 S. 129).
Zusammenfassend hat das Bundesgericht den Katalog der bisherigen
adäquanzrelevanten Kriterien (BGE 117 V 359 E. 6a S. 367, 369 E. 4b S. 383) in
BGE 134 V 109 wie folgt neu gefasst (E. 10.3 S. 130):
? besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des
Unfalls;
? die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
? fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;
? erhebliche Beschwerden;
? ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
? schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
? erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengun gen.
- Tritt im Anschluss an zwei oder mehrere Unfälle eine psychische
Fehlentwicklung ein, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs grundsätzlich für
jeden Unfall gesondert gemäss der Rechtsprechung zu den psychischen
Unfallfolgen zu beurteilen, wie die Vorinstanz zutreffend festgehalten hat.
Dies trifft insbesondere dann zu, wenn die Unfälle verschiedene Körperteile
betreffen und zu unterschiedlichen Verletzungen führen (RKUV 1996 Nr. U 248 S.
177 E. 4b [U 213/95]; SVR 2003 UV Nr. 12 S. 36 E. 3.2.2 [U 78/02). Auch in
Fällen, in welchen die versicherte Person mehr als einen Unfall mit
Schleudertrauma der HWS oder gleichgestellter Verletzung erlitten hat, ist die
Adäquanz prinzipiell für jeden Unfall gesondert zu beurteilen (SVR 2007 UV Nr.
1 S. 1 E. 3.2.2 und 3.3.2 [U39/04]). Nicht generell ausgeschlossen ist, die
wiederholte Betroffenheit desselben Körperteils bei der Adäquanzprüfung zu
berücksichtigen. Letzteres ist insbesondere dann denkbar, wenn die Auswirkungen
der verschiedenen Ereignisse auf gewisse Beschwerden und/oder auf Grad und
Dauer der Arbeitsunfähigkeit nicht voneinander abgegrenzt werden können. Der
hinreichend nachgewiesenen, durch einen früheren versicherten Unfall
verursachten dauerhaften Vorschädigung der HWS kann diesfalls im Rahmen der
Beurteilung der einzelnen Kriterien Rechnung getragen werden (zum Ganzen: SVR
2007 UV Nr. 1 S. 1 E. 3.3.2 mit Hinweisen [U 39/04]).
-
- Die nach dem Unfall vom 30. Juli 1999 aufgetretenen gesundheitlichen
Beschwerden sind gemäss ärztlichen Auskünften durch den zweiten Unfall vom 6.
April 2000 verstärkt worden. Unter diesen Umständen ist den gesundheitlichen
Folgen der zwei Unfälle gemäss der in vorstehender E. 4.1.2 zitierten
Rechtsprechung im Rahmen der Beurteilung der einzelnen Adäquanzkriterien
Rechnung zu tragen.
- Die Vorinstanz hat die zwei Auffahrunfälle vom 30. Juli 1999 und 6. April
2000 unter Berücksichtigung des augenfälligen Geschehensablaufs und den sich
entwickelten Kräften (vgl. biomechanische Kurzbeurteilungen [Triage] der
Arbeitsgruppe für Unfallmechanik, c/o Institut für biomedizinische Technik,
Universität und ETH X.________, vom 15. Januar 2001) als mittelschwer an der
Grenze zu den leichten Unfällen zugeordnet. Diese Beurteilung, welche in
Übereinstimmung mit der Praxis zu vergleichbaren Ereignissen (vgl. Sachverhalt
und E. 4.3.1 f. des Urteils U 239/06 vom 12. April 2007 mit Hinweis auf die in
RKUV 1998 Nr. U 307 S. 448 [U 169/97] erwähnte Kasuistik) steht, wird
letztinstanzlich zu Recht nicht beanstandet. Von den weiteren, objektiv
fassbaren und unmittelbar mit den Unfällen in Zusammenhang stehenden oder als
Folge davon erscheinenden Umständen, welche als massgebende Kriterien in die
Gesamtwürdigung einzubeziehen sind, müssten demnach für eine Bejahung des
adäquaten Kausalzusammenhangs entweder ein einzelnes in besonders ausgeprägter
Weise oder aber mehrere in gehäufter Weise gegeben sein. Dabei räumt der
Beschwerdeführer explizit ein, dass weder das Kriterium der besonders
dramatischen Begleitumstände oder besonderen Eindrücklichkeit der Unfälle noch
dasjenige einer ärztlichen Fehlbehandlung vorliegen.
- Gemäss BGE 134 V 109 genügt die Annahme eines HWS-Schleudertraumas für sich
allein nicht zur Bejahung des Kriteriums der Schwere oder besonderen Art der
erlittenen Verletzung. Es bedarf hiezu einer besonderen Schwere der dafür
typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild
beeinflussen können (SVR 2007 UV Nr. 26 S. 86, U 339/06, E. 5.3; RKUV 2005 Nr.
U 549 S. 236, U 380/04, E. 5.2.3 mit Hinweisen). Diese können beispielsweise in
einer beim Unfall eingenommenen besonderen Körperhaltung und den dadurch
bewirkten Komplikationen bestehen (SVR 2007 UV Nr. 26 S. 86, U 339/06, E. 5.3;
RKUV 2003 Nr. U 489 S. 357, U 193/01, E. 4.3 mit Hinweisen). Auch erhebliche
Verletzungen, welche sich die versicherte Person neben dem Schleudertrauma, der
äquivalenten Verletzung der HWS oder dem Schädel-Hirntrauma beim Unfall
zugezogen hat, können bedeutsam sein (BGE 134 V 109 E. 10.2.2 S. 127 f.).
Solche Umstände liegen hier insofern vor, als der Versicherte in relativ kurzem
zeitlichen Abstand (etwas mehr als acht Monate) zwei Schleudertraumen der HWS
erlitten hat. In einem ähnlichen Fall legte das Eidgenössische
Versicherungsgericht dar, es entspreche der allgemeinen Lebenserfahrung, dass
pathologische Zustände nach HWS-Verletzungen bei erneuter Traumatisierung
ausserordentlich stark exazerbieren können. Eine HWS-Distorsion, welche eine
bereits durch einen früheren versicherten Unfall erheblich vorgeschädigte HWS
betrifft, ist demnach speziell geeignet, die typischen Symptome hervorzurufen,
und deshalb als Verletzung besonderer Art zu qualifizieren (SVR 2007 UV Nr. 1
S. 1 E. 3.4.2 [U 39/04]). Hier ist allerdings fraglich, ob der erste Unfall vom
30. Juli 1999 eine erhebliche und dauerhafte Schädigung der HWS zur Folge hatte
(vgl. Gutachten des Dr. med. A.________ vom 21. Januar 2002). Fest steht, dass
es beim zweiten Unfall zu einer Verstärkung der Symptomatik kam. Das Kriterium
der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzung ist demnach zu
bejahen.
- Hinsichtlich der fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung
ist zunächst darauf hinzuweisen, dass viele der ärztlich angeordneten
Massnahmen einzig der Abkärung des Gesundheitszustandes dienten. Vom 28. Juni
bis 26. Juli 2000 erfolgte ein Rehabilitationsaufenthalt in der Rehaklinik
I.________ (vgl. Bericht vom 5. September 2000). Ansonsten beschränkte sich die
ärztliche Behandlung auf ambulante Physio- und Psychotherapie mit Verordnung
von Medikamenten, ohne dass die angegebenen Beschwerden wesentlich beeinflusst
werden konnten. Dr. med. N.________ erwähnte in diesem Zusammenhang im
psychiatrischen Gutachten vom 27. Juni 2002 eine "Belle Indifférence"; der
Versicherte schildere schwerste Schmerzen mit grosser Distanziertheit, so als
spräche er von einer Drittperson. Laut Gutachten des Universitätsspitals
X.________ (Dres. med. B.________, P.________ und Prof. L.________) vom 8. Juli
2004 waren aus somatischer Sicht keine weiteren medizinischen Massnahmen,
welche eine wesentliche Verbesserung der Symptomatik bewirken könnten,
anzubieten. Die empfohlene psychiatrisch/psychotherapeutische Behandlung wurde
offenbar wiederaufgenommen oder weitergeführt (vgl. Gutachten des Dr. med.
Q.________ vom 21. Mai 2007). Insgesamt betrachtet ist eine fortgesetzt
spezifische, nicht aber eine belastende ärztliche Behandlung anzunehmen.
- Erhebliche Beschwerden lagen nicht vor, weil angesichts der Feststellungen in
den Gutachten des Dr. med. A.________ vom 21. Januar 2002, des
Universitätsspitals X.________ (Dres. med. B.________, P.________ und Prof.
L.________) vom 8. Juli 2004 sowie des Spital V.________ vom 14. Mai 2006
(zitiert im Anhang des Gutachtens des Dr. med. Q.________ vom 21. Mai 2007)
keine Befunde erhoben werden konnten, welche die als massiv geschilderten
Beschwerden auch nur annähernd zu erklären vermochten. Zudem ist auch in diesem
Zusammenhang auf die von Dr. med. N.________ (psychiatrisches Gutachten vom 27.
Juni 2002) erwähnte "Belle Indifférence" hinzuweisen. Hinsichtlich der
psychiatrischen Befunde ist zudem eine allfällige Persönlichkeitsstörung wie
auch eine Panikstörung bei der Adäquanzbeurteilung ausser Acht zu lassen (vgl.
E. 3.3.2 hievor). Die von den Gutachtern (Dres. med. N.________ vom 27. Juni
2002 und Q.________ vom 21. Mai 2007) weiter diagnostizierte leichte depressive
Störung stellt für sich allein keine derart schwerwiegende gesundheitliche
Beeinträchtigung dar, dass das in Frage stehende Kriterium zu bejahen wäre.
- Weiter ist weder aufgrund der Akten noch der Vorbringen in der
letztinstanzlichen Beschwerde ersichtlich, inwiefern ein schwieriger
Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen vorliegen sollen.
- Zu prüfen ist schliesslich, ob das Kriterium der erheblichen
Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen gegeben ist. Der
Beschwerdeführer macht hiezu geltend, er habe nach dem ersten Unfall vom 30.
Juli 1999 gemäss ärztlicher Empfehlung die Berufstätigkeit bei der Firma
M.________ AG bereits am 26. September 1999 zu einem hälftigen Pensum wieder
aufgenommen. Wegen Verstärkung der Nacken- und Kopfschmerzen sowie Schwindel
und Übelkeit habe er die Arbeit am nächsten Tag niederlegen müssen. Nach dem
zweiten Unfall vom 6. April 2000 sei eine weitere Berufstätigkeit nicht mehr
möglich gewesen.
Diese Schlussfolgerung ist mit der medizinischen Aktenlage nicht in Einklang zu
bringen. Wie bereits erwähnt (vgl. E. 3.3.1), ist gemäss Gutachten des
Universitätsspitals X.________ vom 8. Juli 2004 mit Zusatzbericht vom 1.
Februar 2005 sowie des Spitals V.________ vom 14. Mai 2006 (zitiert im
Gutachten des Dr. med. Q.________ vom 21. Mai 2007) aus somatischer Sicht
zumindest in einer mittelschweren wechselbelastenden Tätigkeit eine
vollständige Arbeitsfähigkeit gegeben. Die vom neurologischen Gutachter Dr.
med. A.________ (Expertise vom 21. Januar 2002) angegebene hälftige
Arbeitsunfähigkeit beruhte auf der Annahme, dass fachmedizinisch weiter
abzuklärende weichteilrheumatische Beschwerden vorliegen konnten. Gemäss den
psychiatrischen Ergebnissen der Dres. med. N.________ (Gutachten vom 27. Juni
2002) und Q.________ (Gutachten vom 21. Mai 2007) war der Versicherte seit den
Unfällen vom 30. Juli 1999 und 6. April 2000 zu 40 % oder 30 % dauernd
arbeitsunfähig, wobei diese Einschätzungen auch auf unfallfremden Faktoren
beruhten (Persönlichkeitsstörung; Panikstörung). Selbst wenn eine Iangdauernde
teilweise Arbeitsunfähigkeit bejaht würde, ist das zu prüfende Kriterium nicht
erfüllt, weil ohne weiteres feststeht, dass der Versicherte nie ernsthafte
Anstrengungen unternahm, sich in den Arbeitsmarkt wieder einzugliedern.
- Insgesamt betrachtet liegen höchstens zwei (Schwere oder besondere Art der
erlittenen Verletzung und allenfalls fortgesetzt spezifische, belastende
ärztliche Behandlung) der massgeblichen sieben Adäquanzkriterien gemäss BGE 134
V 109 E. 10.3 S. 130 vor, wobei eine besondere Ausprägung nicht gegeben ist.
Der adäquate Kausalzusammenhang der Unfälle vom 30. Juli 1999 und 6. April 2000
mit den über den 1. Juni 2005 hinaus geklagten gesundheitlichen Beschwerden ist
daher in Bestätigung des vorinstanzlichen Ergebnisses zu verneinen.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
-
Die Beschwerde wird abgewiesen.
-
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
-
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 22. August 2008
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
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