I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.236/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_236/2008
Urteil vom 14. Oktober 2008
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Frésard,
Gerichtsschreiberin Hofer.
Parteien
IV-Stelle des Kantons Zürich, Röntgenstrasse 17, 8087 Zürich,
Beschwerdeführerin,
gegen
Helsana Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Zürichstrasse 130, 8600
Dübendorf,
Beschwerdegegnerin,
Beteiligter
Z.________,
handelnd durch seine Eltern.
Gegenstand
Invalidenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons
Zürich vom 18. Februar 2008.
Sachverhalt:
A.
Z.________ erlitt bei der Geburt vom 28. November 2005 ein Atemnotsyndrom im
Sinne eines Geburtsgebrechens Ziff. 497 GgV-Anhang, eine diabetische Fetopathie
mit Hypoglykämie entsprechend einem Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 498
GgV-Anhang sowie eine Hyperbilirubinämie, welche gemäss ärztlichem Bericht vom
24. August 2006 eine Intensivpflegebehandlung in der neonatologischen Klinik
des Universitätsspital X.________ vom 28. November bis 12. Dezember 2005
erforderlich machten. Am 3. Februar 2006 stellte das Spital Y.________ der
Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana), bei welcher Z.________
obligatorisch gegen Krankheit versichert ist, für die stationäre Behandlung vom
12. bis 23. Dezember 2005 Fr. 4'347.- in Rechnung, welche von dieser beglichen
wurde. Nachdem die Eltern den Versicherten am 3. Juli 2006 bei der
Invalidenversicherung angemeldet hatten, leistete die IV-Stelle des Kantons
Zürich in einer formlosen Mitteilung vom 18. Dezember 2006 Kostengutsprache für
die Behandlung der Geburtsgebrechen ab 28. November 2005 bis zum Abschluss der
Intensivbehandlung. Diese Mitteilung stellte sie sowohl den Eltern des
Versicherten als auch der Helsana zu. Mit Schreiben vom 24. Mai 2007 ersuchte
die Helsana die IV-Stelle um Rückerstattung des von ihr im Rahmen ihrer
Vorleistungspflicht beglichenen Betrages von Fr. 4347.-, da die im Anschluss an
den Aufenthalt im Universitätsspital erfolgte Behandlung im Spital Y.________
ebenfalls im Zusammenhang mit den Geburtsgebrechen Ziff. 497 und Ziff. 498
GgV-Anhang gestanden habe. Mit Vorbescheid vom 13. Juni 2007 eröffnete die
IV-Stelle die Abweisung des Leistungsbegehrens, da die Kostenübernahme über 12
Monate nach Entstehen des Leistungsanspruchs beantragt worden sei. Daran hielt
sie mit Verfügung vom 21. August 2007 fest.
B.
Die von der Helsana dagegen eingereichte Beschwerde hiess das
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 18. Februar
2008 gut, indem es die Verfügung vom 21. August 2007 mit der Feststellung
aufhob, die Beschwerdeführerin habe Anspruch auf Ersatz der von ihr
übernommenen Kosten durch die IV-Stelle für den Spitalaufenthalt des Z.________
im Spital Y.________ für die Zeit vom 12. bis zum 23. Dezember 2005.
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die
IV-Stelle, es sei der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben und festzustellen,
dass die Helsana keinen Anspruch auf Ersatz der von ihr übernommenen Kosten für
den Spitalaufenthalt des Z.________ im Spital Y.________ vom 12. bis 23.
Dezember 2005 habe.
Die Helsana schliesst auf Abweisung der Beschwerde, während die Eltern des
Versicherten und das Bundesamt für Sozialversicherungen auf eine Vernehmlassung
verzichten.
Erwägungen:
1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff. BGG) kann
wegen Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 und Art. 96 BGG erhoben werden. Das
Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Die
Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich
unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht
und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend
sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG).
2.
Die im Streite liegende Verfügung datiert vom 21. August 2007, weshalb die am
1. Januar 2008 in Kraft getretenen Änderungen des IVG vom 6. Oktober 2006 und
der IVV vom 28. September 2007 (5. IV-Revision) nicht anwendbar sind (BGE 129 V
167 E. 1 S. 169).
3.
3.1 Begründet ein Versicherungsfall einen Anspruch auf
Sozialversicherungsleistungen, bestehen aber Zweifel darüber, welche
Sozialversicherung die Leistungen zu erbringen hat, so kann die berechtigte
Person Vorleistung verlangen (Art. 70 Abs. 1 ATSG). Vorleistungspflichtig ist
die Krankenversicherung für Sachleistungen und Taggelder, deren Übernahme durch
die Krankenversicherung, die Unfallversicherung, die Militärversicherung oder
die Invalidenversicherung umstritten ist (Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG). Die
berechtigte Person hat sich bei den in Frage kommenden Sozialversicherungen
anzumelden (Art. 70 Abs. 3 ATSG). Damit werden Tatbestände geregelt, bei denen
aufgrund der Aktenlage unbestritten ist, dass eine bestimmte Leistung erbracht
werden muss, hingegen zweifelhaft ist, welcher von zwei Versicherern diese
Leistung schuldet (BGE 131 V 78 E. 2 S. 81). Nach Art. 71 ATSG erbringt der
vorleistungspflichtige Versicherungsträger die Leistungen nach den für ihn
geltenden Bestimmungen (Satz 1). Wird der Fall von einem anderen Träger
übernommen, so hat dieser die Vorleistungen im Rahmen seiner Leistungspflicht
zurückzuerstatten (Satz 2).
3.2 Der übernehmende Träger hat im Rahmen des durch die versicherte Person in
Gang gesetzten Abklärungsverfahrens (vgl. Art. 70 Abs. 3 ATSG) über seine
Leistungspflicht verfügungsweise zu entscheiden (Art. 49 Abs. 1 ATSG; RKUV 2006
Nr. U 580 S. 186; UELI KIESER, ATSG-Kommentar, N. 8 zu Art. 71). Erlässt ein
Versicherer eine Verfügung, welche die Leistungspflicht eines anderen Trägers
berührt, so hat er auch ihm die Verfügung zu eröffnen. Dieser kann die gleichen
Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person (Art. 49 Abs. 4 ATSG). Im
Entwurf der Kommission des Ständerates zum Gesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts vom 27. September 1990 (BBl 1991 II 186 ff.) war der
dem heutigen Art. 49 Abs. 4 ATSG entsprechende Art. 78 im Kapitel
"Koordinationsregeln" (Art. 69 ff.) am Schluss der Vorschriften über die
Leistungskoordination eingeordnet. Den Zweck, der materiellen
Leistungskoordination zu dienen, hat die Bestimmung durch die Einordnung bei
der Verfügungseröffnung nicht verloren (in BGE 134 V 153 nicht publizierte E.
3.3 des Urteils 8C_13/2007 vom 28. Januar 2008). Der Entscheid eines
Sozialversicherers über einen ihm gegenüber geltend gemachten Anspruch kann
namentlich die Leistungspflicht eines gemäss Art. 70 ATSG
vorleistungspflichtigen Sozialversicherungsträgers beeinflussen (BGE 134 V 153
E. 4.1.4 S. 155 und E. 5.4 S. 159). Ihm ist die Verfügung auch dann zu
eröffnen, wenn der eine Übernahme prüfende Träger eine Leistungspflicht
ablehnt. Der vorleistungspflichtige Träger ist überdies im Sinne von Art. 59
ATSG legitimiert, dagegen ein Rechtsmittel einzureichen (RKUV 2006 Nr. U 580 S.
186). Wird gegen die Leistungsablehnung ein Rechtsmittel erhoben, besteht die
Vorleistungspflicht nach Art. 70 ATSG bis zum späteren Gerichtsentscheid
grundsätzlich weiter. Der vorleistungspflichtige Zweig hat die laufend
anfallenden Leistungen des Versicherungsfalles nach seinen Vorschriften
"vorläufig" (Art. 112 und Art. 113 KVV) zu erbringen, soweit noch nicht
feststeht, von wem der Fall definitiv übernommen werden muss (vgl. zum Ganzen:
UELI KIESER, a.a.O., N. 2 ff. zu Art. 71; FRANZ SCHLAURI, Die
zweigübergreifende Verrechnung und weitere Instrumente der
Vollstreckungskoordination des Sozialversicherungsrechts, in: René Schaffhauser
/Franz Schlauri [Hrsg.], Sozialversicherungstagung 2004, St. Gallen 2004, S.
171 ff.).
4.
4.1 Die Vorinstanz legt die Rechtsgrundlagen für den Anspruch auf medizinische
Massnahmen der Invalidenversicherung bei Geburtsgebrechen (Art. 13 IVG)
zutreffend dar. Ebenfalls richtig wiedergegeben hat sie die Bestimmungen über
die (intersystemische) leistungsrechtliche Koordination. Es betrifft dies
namentlich die ausschliessliche Übernahme der gesetzlich vorgeschriebenen
Leistungen bei Heilbehandlung durch eine einzige Sozialversicherung (Art. 64
Abs. 1 ATSG), die Prioritätenordnung (Art. 64 Abs. 2 ATSG) und die
Leistungspflicht bei stationärer Behandlung durch einen
Sozialversicherungsträger bei einem (Art. 64 Abs. 3 ATSG) und bei mehreren
Gesundheitsschäden (Art. 64 Abs. 4 ATSG).
5.
Das kantonale Gericht gelangte in Würdigung der Akten zur Feststellung, aus der
Mitteilung der IV-Stelle vom 18. Dezember 2006 ergebe sich die Kostenübernahme
der Intensivbehandlung längstens bis 12. Dezember 2005. Über die daran
anschliessende stationäre Behandlung vom 12. Dezember bis 23. Dezember 2005
habe die Verwaltung nicht entschieden. Dies sei ihr aufgrund der damals
vorgelegenen medizinischen Unterlagen auch gar nicht möglich gewesen, da der
Bericht des Universitätsspitals X.________ vom 24. August 2006 nur die Diagnose
enthalten habe, während die Rubrik "Behandlungsplan" vom Arzt nicht ausgefüllt
worden sei. Die Übernahme weiterer Massnahmen habe die IV-Stelle ausdrücklich
davon abhängig gemacht, dass deren Notwendigkeit und voraussichtliche Dauer vom
Spital begründet und beantragt würden. Aufgrund dieser Gegebenheiten erübrigten
sich laut Sozialversicherungsgericht Ausführungen zur Nachzahlung von
Leistungen gemäss dem bis 31. Dezember 2007 in Kraft gestandenen Art. 48 IVG.
Weiter hat die Vorinstanz erwogen, der Klinikaufenthalt vom 12. bis 23.
Dezember 2005 sei ausgewiesenermassen wegen der Geburtsgebrechen medizinisch
indiziert gewesen. Da der Verordnungsgeber die Leistungen für die
Geburtsgebrechen Ziff. 497 und Ziff. 498 GgV-Anhang zeitlich nicht beschränkt
habe, sei die Invalidenversicherung für die ganze stationäre Behandlung bis zum
23. Dezember 2005 leistungspflichtig. Diese Betrachtungsweise stehe im Übrigen
im Einklang mit Art. 64 Abs. 3 ATSG.
6.
Die IV-Stelle anerkennt in der Beschwerdeschrift, dass der stationäre
Aufenthalt im Spital Y.________ vom 12. bis 23. Dezember 2005 im Zusammenhang
mit den Geburtsgebrechen Ziff. 497 und Ziff. 498 GgV-Anhang steht und dieser
aufgrund der Koordinationsbestimmungen von Art. 64 Abs. 3 ATSG grundsätzlich in
den Leistungsbereich der Invalidenversicherung fällt. Sie stellt sich jedoch
auf den Standpunkt, die Helsana hätte ihre Rückforderungsansprüche aufgrund von
Art. 48 Abs. 2 aIVG ein Jahr nach Erhalt der Rechnung des Spitals Y.________
vom 3. Februar 2006, somit spätestens am 5. Februar 2007 anmelden müssen. Das
erst am 24. Mai 2007 der Post übergebene Gesuch sei somit verspätet erfolgt,
was die Vorinstanz in Verletzung von Bundesrecht verkannt habe.
7.
7.1 Nach Art. 29 Abs. 1 ATSG hat sich beim zuständigen Versicherungsträger in
der für die jeweilige Sozialversicherung gültigen Form anzumelden, wer eine
Versicherungsleistung beansprucht (vgl. auch Art. 70 Abs. 3 ATSG). Nach der zu
Art. 46 IVG (in Kraft gestanden bis 31. Dezember 2002) ergangenen, im Rahmen
von Art. 29 Abs. 1 ATSG ebenfalls anwendbaren Rechtsprechung (vgl. UELI KIESER,
a.a.O., N. 11 zu Art. 29) wahrt die versicherte Person mit der Anmeldung
grundsätzlich alle nach den Umständen vernünftigerweise in Betracht fallenden
Leistungsansprüche, selbst wenn sie diese im Anmeldeformular nicht ausdrücklich
oder im Einzelnen aufführt. Die Abklärungspflicht der IV-Stelle erstreckt sich
auf die nach dem Sachverhalt und der Aktenlage im Bereich des Möglichen
liegenden Leistungen. Insoweit trifft die Verwaltung auch eine
Verfügungspflicht. Macht die versicherte Person später geltend, es bestehe
abgesehen von der verfügungsmässig zugesprochenen bzw. verweigerten Leistung
noch Anspruch auf eine andere Versicherungsleistung und sie habe sich hiefür
rechtsgültig angemeldet, so ist nach den gesamten Umständen des Einzelfalles im
Lichte des Grundsatzes von Treu und Glauben zu prüfen, ob jene frühere ungenaue
Anmeldung auch den zweiten, allenfalls später substantiierten Anspruch umfasst
(BGE 121 V 195). Art. 24 Abs. 1 ATSG, auf welchen Art. 48 Abs. 1 aIVG für die
Nachzahlung von Leistungen verweist, bestimmt, dass der Anspruch auf
ausstehende Leistungen fünf Jahre nach dem Ende des Monats erlischt, für
welchen die Leistung geschuldet war.
7.2 Aus dem Verlauf des Administrativverfahrens und insbesondere aus dem Text
der Verfügung vom 21. August 2007 geht hervor, dass nur die
Leistungsanerkennung der Intensivpflege im Universitätsspital vom 28. November
bis 12. Dezember 2005 Gegenstand der formlosen Mitteilung vom 18. Dezember 2006
bildete. Die IV-Stelle hält ausdrücklich fest, es sei ihr im Zeitpunkt, als sie
mit der Mitteilung vom 18. Dezember 2006 über die Anmeldung entschieden und die
damals beantragten Leistungen zugesprochen habe, nicht bekannt gewesen, dass
der stationäre Aufenthalt über den 12. Dezember 2005 hinaus angedauert habe, da
weder in der Anmeldung noch im Arztbericht des Universitätsspitals etwas
Entsprechendes erwähnt worden sei. Damit unterscheidet sich der vorliegende
Fall sachverhaltsmässig von den in der Beschwerdeschrift erwähnten Entscheiden
des Sozialversicherungsgerichts Zürich vom 18. Januar 2008 und vom 26. Februar
2008, weshalb die IV-Stelle daraus bereits aus diesem Grund nichts abzuleiten
vermag. In der Mitteilung vom 18. Dezember 2006 hatte die IV-Stelle
ausdrücklich festgehalten, sie übernehme die Kosten für die Behandlung im
Spital und für eine Nachkontrolle. Spätestens mit der Zustellung der Rechnung
des Spitals Y.________ vom 3. Februar 2006 durch die Helsana mit Schreiben vom
24. Mai 2007 erhielt die IV-Stelle Kenntnis davon, dass die stationäre
Behandlung der bei der Geburt aufgetretenen gesundheitlichen Probleme nicht
schon am 12. Dezember, sondern erst am 23. Dezember 2005 abgeschlossen worden
war. Obwohl die stationäre Behandlung in zwei verschiedenen Spitälern
durchgeführt wurde, stellt sie einen wegen der Geburtsgebrechen notwendig
gewordenen Behandlungskomplex dar. Bei der geltend gemachten Kostenübernahme
handelt es sich daher nicht um eine Neuanmeldung von Leistungen, die noch nicht
beantragt worden waren, sondern um Leistungen, um die bereits mit der Anmeldung
vom 3. Juli 2006 ersucht, über deren Anspruch jedoch materiell noch nicht
entschieden worden war. Es kann daher offen bleiben, ob der obligatorische
Krankenversicherer aufgrund seiner Vorleistungspflicht nach Art. 70 Abs. 1 lit.
a ATSG überhaupt legitimiert ist, eine Person für medizinische
Eingliederungsmassnahmen bei der Invalidenversicherung anzumelden. Da es somit
nicht um die Neuanmeldung eines Anspruchs geht, kommt Art. 48 Abs. 2 aIVG nicht
zur Anwendung. Der Vorinstanz kann daher nicht zum Vorwurf gemacht werden, sie
habe die Bedeutung dieser Bestimmung verkannt und damit Bundesrecht verletzt.
Vielmehr käme eine fünfjährige Verwirkungsfrist zum Tragen (Art. 24 Abs. 1
ATSG; vgl. auch Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die
Invalidenversicherung (5. IV-Revision) vom 22. Juni 2005, BBl 2005 4570),
welche im Zeitpunkt der Verfügung vom 21. August 2007 jedenfalls noch nicht
abgelaufen war. Die vorinstanzliche Bejahung der Leistungspflicht der IV-Stelle
für die stationäre Behandlung im Spital Y.________ vom 12. bis 23. Dezember
2005 erweist sich daher als bundesrechtskonform.
8.
8.1 Erst wenn entschieden ist, welcher Sozialversicherungszweig letztendlich
leistungspflichtig ist, kann in einem nächsten Schritt der entsprechende
Ausgleich gegenüber dem vorleistenden Sozialversicherungszweig in Frage kommen.
Steht rechtskräftig fest, dass die IV-Stelle leistungspflichtig ist, kommt es
zur Rückabwicklung der von der Krankenversicherung getätigten Vorleistung,
wobei der Ausgleich das Verhältnis zwischen den Sozialversicherern betrifft
(SUSANNE LEUZINGER-NAEF, Die Leistungskoordination gemäss Art. 63 - 71 ATSG,
in: Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
[ATSG], René Schaffhauser/Ueli Kieser [Hrsg.], St. Gallen 2003, S. 193; FRANZ
SCHLAURI, a.a.O., S. 174 ff.; UELI KIESER, Bundesgesetz über den Allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG], in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Bd. XIV, Soziale Sicherheit, Ulrich Meyer [Hrsg.], 2.
Aufl., Rz. 277; vgl. auch BGE 127 V 484 E. 3b/dd S. 490). Bezüglich der
Verwirkungsfrist für die Ausgleichsforderung des vorleistungspflichtigen
Sozialversicherungszweigs enthält Art. 71 ATSG keine Regelung. In der Literatur
wird sowohl eine fünfjährige (FRANZ SCHLAURI, a.a.O., S. 179) wie auch eine
einjährige relative und eine 10-jährige absolute Verwirkungsfrist (UELI KIESER,
ATSG-Kommentar, N. 14 zu Art. 71) postuliert. Wie es sich damit verhält,
braucht im vorliegenden Verfahren indessen nicht beurteilt zu werden, da die
Rückforderung nicht Gegenstand der streitigen Verfügung vom 21. August 2007
bildet. Mit dieser Verfügung entschied die IV-Stelle über ihre Leistungspflicht
und nicht über ihre allfällige Rückerstattungspflicht gegenüber der Helsana.
Auf die Beschwerde ist daher nicht einzutreten, soweit die IV-Stelle geltend
macht, der Rückforderungsanspruch sei von der Helsana verspätet geltend gemacht
worden.
8.2 Da die Rückerstattungsforderung der Helsana gegenüber der IV-Stelle nicht
Gestenstand des Verfahrens bildet, hätte die Vorinstanz auch nicht feststellen
dürfen, dass der Krankenversicherer Anspruch auf Ersatz der von ihm
übernommenen Kosten durch die IV-Stelle für den Spitalaufenthalt im Spital
Y.________ vom 12. bis zum 23. Dezember 2005 hat.
9.
9.1 Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Als unterliegende Partei
hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Da sich zwei Versicherer gegenüberstehen, gilt für die Gerichtsgebühr der
ordentliche Rahmen nach Art. 65 Abs. 3 BGG, während Art. 65 Abs. 4 lit. a BGG
keine Anwendung findet (in BGE 134 V 153 nicht veröffentlichte E. 6.1 des
Urteils 8C_13/2007 vom 28. Januar 2008).
9.2 Als Organisation mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben, welche in ihrem
amtlichen Wirkungskreis handelt, hat die Beschwerdegegnerin keinen Anspruch auf
Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist. Dispositiv
Ziffer 1 des Entscheids des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom
18. Februar 2008 wird aufgehoben, soweit damit festgestellt wird, dass der
Krankenversicherer Anspruch auf Ersatz der von ihm übernommenen Kosten durch
die IV-Stelle für den Spitalaufenthalt von Z.________ im Spital Y.________ vom
12. bis zum 23. Dezember 2005 hat und es wird neu erkannt: Es wird
festgestellt, dass die IV-Stelle für den Spitalaufenthalt von Z.________ im
Spital Y.________ vom 12. bis zum 23. Dezember 2005 leistungspflichtig ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 3000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich, den Eltern von Z.________ und dem Bundesamt für Sozialversicherungen
schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 14. Oktober 2008
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Ursprung Hofer