I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.209/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_209/2008
Urteil vom 2. Dezember 2008
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Frésard,
Gerichtsschreiber Grünvogel.
Parteien
S.________,
Beschwerdeführer, vertreten durch Advokat André M. Brunner, Hauptstrasse 34,
4102 Binningen,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004
Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau
vom 5. Dezember 2007.
Sachverhalt:
A.
Der 1968 geborene S.________ war bei der Firma C.________ angestellt und in
dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA)
gegen Unfälle versichert, als er sich am 25. April 2003 bei einem Selbstunfall
mit dem Motorrad nebst multiplen Prellungen eine milde traumatische
Hirnverletzung (MTBI) und möglicherweise auch eine Halswirbelsäulen(HWS)
-Distorsion zuzog. Bereits vorbestehend waren Beschwerden am Sprunggelenk
links. In der Folge entwickelte sich zunehmend eine multiple
Schmerzsymptomatik, weshalb sich S.________ vom 20. August bis 24. September
2003 in die Rehaklinik R.________ begab. Chronische Durchschlafstörungen
bedingten sodann vom 2. bis 19. August 2004 einen Aufenthalt in der Klinik für
Schlafmedizin Z.________, ehe in der Rehaklinik B.________ vom 2. März bis 27.
April 2005 erneut eine stationäre Rehabilitation mit umfassenden Untersuchungen
zum Gesundheitszustand und zu der verbliebenen Arbeitsfähigkeit durchgeführt
wurden.
Mit Verfügung vom 13. Oktober 2005 stellte die SUVA die bisher erbrachten
Leistungen (Taggelder/Heilkosten) auf den 31. Oktober 2005 mit der Begründung
ein, es lägen keine behandlungsbedürftigen Folgen des Unfalls vom 25. April
2003 mehr vor. Mit der selben Begründung lehnte sie die Ausrichtung einer
Invalidenrente und einer Integritätsentschädigung ab. Daran hielt sie mit
Einspracheentscheid vom 20. Februar 2006 fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons
Aargau mit Entscheid vom 5. Dezember 2007 ab.
C.
S.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
mit dem Antrag, in Aufhebung des Einsprache- und des vorinstanzlichen
Entscheids sei die SUVA zu verpflichten, über den 31. Oktober 2005 hinaus die
gesetzlichen Leistungen zu erbringen.
Die SUVA schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit
verzichtet auf eine Vernehmlassung.
D.
Mit Eingaben vom 15. September respektive vom 2. Oktober 2008 ergänzen die
Parteien ihre Vorbringen im Hinblick auf das Urteil BGE 134 V 109.
Erwägungen:
1.
Vorab gilt es die vom Beschwerdeführer vorgetragene formelle Rüge der
Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör im Einspracheverfahren zu
prüfen.
Wie von der Vorinstanz erwogen, war unter dem Titel der Gewährung des
rechtlichen Gehörs sowohl das (angebliche) Vorenthalten von einzelnen
medizinischen Akten im Einspracheverfahren (BGE 132 V 387 E. 5.1 S. 390) wie
auch die behauptete Verletzung der gemäss Art. 44 ATSG vorgesehenen
Mitwirkungsrechte bei der Einholung eines Gutachtens bei einem unabhängigen
Sachverständigen (Urteil U 145/06 vom 31. August 2008, E. 4 f.) im kantonalen
Gerichtsverfahren heilbar, weil es sich bei der Beschwerde nach Art. 56 ff.
ATSG um ein vollkommenes Rechtsmittel handelt, welches eine Überprüfung des
angefochtenen Entscheides in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht ermöglicht.
Dass dem Beschwerdeführer die fraglichen Aktenstücke auch im kantonalen
Verfahren vorenthalten worden wären und er keine Gelegenheit gehabt hätte, dazu
seine Einwände vorzutragen, wird nicht behauptet. Es kann daher offen bleiben,
ob durch die SUVA überhaupt eine Gehörsverletzung begangen worden ist, was
diese bestreitet und vom kantonalem Gericht zwar in Frage gestellt, aber nicht
abschliessend beantwortet worden ist.
2.
Im kantonalen Entscheid sind die nach der Rechtsprechung für den Anspruch auf
Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung (Art. 6 Abs. 1 UVG) geltenden
Voraussetzungen des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem
Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden zutreffend dargelegt. Es betrifft
dies insbesondere den für einen Leistungsanspruch erforderlichen natürlichen
und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen
Schaden, namentlich auch bei organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden
nach Unfall, mit den sich stellenden Beweisfragen. Hervorzuheben ist, dass die
Leistungspflicht des Unfallversicherers nebst anderem einen natürlichen und
adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden
voraussetzt. Liegt eine Gesundheitsschädigung mit einem klaren organischen
Substrat vor, kann der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel ohne weiteres
zusammen mit dem natürlichen Kausalzusammenhang bejaht werden. Anders verhält
es sich bei natürlich unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv
ausgewiesenen Beschwerden. Hier lässt sich die Adäquanzfrage nicht ohne eine
besondere Prüfung beantworten. Dabei ist vom augenfälligen Geschehensablauf
auszugehen, und es sind je nachdem weitere unfallbezogene Kriterien
einzubeziehen. Bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall werden diese
Adäquanzkriterien unter Ausschluss psychischer Aspekte geprüft, während nach
der sog. Schleudertrauma-Praxis, welche bei Schleudertraumen und äquivalenten
Verletzungen der HWS sowie Schädel-Hirntraumen zur Anwendung gelangt, auf eine
Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet wird
(zum Ganzen: BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 112 mit Hinweisen). Anzufügen bleibt, dass
das Bundesgericht jüngst die Schleudertrauma-Praxis präzisiert hat (BGE 134 V
109). Die bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall geltenden Grundsätze
(BGE 115 V 133) liess es hingegen unverändert bestehen (vgl. BGE 134 V 109 E.
6.1 S. 116).
3.
Unbestrittenermassen hat der Beschwerdeführer beim Unfall von 25. April 2003
eine milde traumatische Hirnverletzung ohne fassbare strukturelle Läsionen und
damit ohne objektivierbaren organischen Befund erlitten.
Soweit der Versicherte die nach dem Unfall beginnende Gewichtszunahme bis zum
Grad einer Adipositas als organischen Unfallbefund verstanden haben will, der
eine gesonderte Adäquanzprüfung des vorliegenden multiplen Beschwerdebildes zum
Ereignis vom 25. April 2003 hinfällig macht, kann ihm nicht beigepflichtet
werden. Denn dieser Gesundheitszustand stellt nicht einen unmittelbar, d.h.
direkt durch den Unfall verursachten körperlichen Schaden dar, sondern ist
allenfalls in einer psychischen Fehlverarbeitung des Unfalls oder anderen
Faktoren begründet. Ebenso wenig ist ein Sturz auf den linken (vorbelasteten)
Fuss anlässlich des Unfalles vom 25. April 2003 ausgewiesen, wie vom
Beschwerdeführer behauptet, weshalb die damit zusammenhängenden
gesundheitlichen Probleme ebenso wenig mit dem fraglichen Ereignis in
Verbindung zu bringen sind: Es finden sich in den aus der Unfallzeit
herrührenden Akten keine entsprechenden Hinweise.
4.
Es bedarf somit einer besonderen Adäquanzprüfung. Diese hat gemäss Vorinstanz
wegen der schon kurze Zeit nach dem Unfall im Vordergrund stehenden psychischen
Problematik nach der Psycho-Praxis zu erfolgen, was von der Beschwerdeführerin
zumindest sinngemäss bestritten wird.
5.
Wie es sich damit verhält, braucht nicht abschliessend beantwortet zu werden.
Denn selbst wenn bei der Adäquanzbeurteilung auf eine Differenzierung von
somatischen und psychischen Komponenten verzichtet wird, ist die Adäquanz nach
den in BGE 134 V 109 definierten neuen Kriterien zu verneinen:
5.1 Für die Adäquanzbeurteilung ist gemäss BGE 134 V 109 nach wie vor an das
(objektiv erfassbare) Unfallereignis anzuknüpfen (BGE 117 V 359 E. 6a S. 366
f.; BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126). Von der auf Grund des augenfälligen
Geschehensablaufes (Wegrutschen des Hinterrads des Motorrads beim Einbiegen in
eine Strasse unmittelbar nach dem Anfahren von einem Stoppsignal aus; kein
grösserer Sachschaden) vorgenommenen vorinstanzlichen Beurteilung des
Ereignisses vom 25. April 2003 als mittelschwerer Unfall abzuweichen besteht
kein Anlass. Dabei ist er eher im unteren Bereich der für mittelschwere Unfälle
geltenden Bandbreite anzusiedeln, zumal der Versicherte nach bloss
möglicherweise kurz erlittener Bewusstlosigkeit selbstständig aufstehen und die
Unfallstelle ohne ärztliche Versorgung in Begleitung seines Schwagers zu Fuss
nach Hause verlassen konnte.
Deshalb müssen von den weiteren, objektiv fassbaren und unmittelbar mit dem
Unfall in Zusammenhang stehenden oder als Folge davon erscheinenden Umständen,
welche als massgebende Kriterien in die Gesamtwürdigung einzubeziehen sind (BGE
117 V 359 E. 6a S. 367), für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges
entweder ein einzelnes in besonders ausgeprägter Weise oder aber mehrere in
gehäufter oder auffallender Weise gegeben sein (BGE 117 V 359 E. 6b S. 367 f.).
Daran hat sich mit BGE 134 V 109 (dortige E. 10.1 S. 126 f.) ebenfalls nichts
geändert.
5.2 Das (durch BGE 134 V 109 nicht geänderte) Kriterium der besonders
dramatischen Begleitumstände oder besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls
(a.a.O. E. 10.2.1 S. 127) hat das kantonale Gericht im Widerspruch zum
Beschwerdeführer mit Blick auf den augenfälligen Geschehensablauf zu Recht
verneint. Daran ändert der Umstand, dass nicht sogleich der erste
vorbeifahrende Fahrzeughalter dem Gestürzten zu Hilfe geeilt ist, nichts.
5.3 Das kantonale Gericht hat ebenfalls zutreffend die unverändert gebliebenen
Kriterien der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen (a.a.O.
E. 10.2.2 S. 127 f.) und der ärztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen
erheblich verschlimmert (a.a.O. E. 10.2.5 S. 129) verneint. Die vom
Beschwerdeführer hierzu angeführten "unzähligen" Fussoperationen sind mit dem
Unfallereignis nicht mit der geforderten Wahrscheinlichkeit in Verbindung zu
bringen, wovon das kantonale Gericht in zutreffender Weise ausgegangen ist.
5.4 Das neu gefasste Kriterium der fortgesetzt spezifischen, belastenden
ärztlichen Behandlung (a.a.O. E. 10.2.3 S. 128, bisher: ungewöhnlich lange
Dauer der ärztlichen Behandlung) bedarf einer näheren Erörterung.
Vom 20. August bis 24. September 2003 weilte der Versicherte für ein
multimodulares Therapieprogramm in der Rehaklinik R.________, wobei die erste
Woche in erster Linie dem vorab notwendigen Valiumentzug und der Überwindung
eines grippalen Infekts diente und damit der Beginn der eigentlichen
Rehabilitationsmassnahmen hinausgezögert wurde. Anschliessend konnte das
therapeutische stationäre Prozedere durchgeführt werden. Es wurde allerdings
durch rezidivierende Aggressionen erschwert und schliesslich durch eine
ambulante physiotherapeutische Betreuung mit Medikamentenabgabe abgelöst. Teils
durch die Schmerzsymptomatik bedingte Schlafstörungen indizierten einen auf die
Behebung derselben gerichteten 17-tägigen Aufenthalt in die Klinik für
Schlafmedizin Z.________ vom 2. bis 19. August 2004, wobei sich die Behandlung
neben der Beobachtung im Schlaflabor tagsüber auf die Tagesstruktur
verbessernde und die Schlafqualität fördernde, aktivierende körperliche
Therapien wie auch Einzelpsychotherapiesitzungen beschränkte. In der Folge
reduzierte sich die zielgerichtete Behandlung im Wesentlichen auf eine
stationäre psychiatrische Begleitung mit Abgabe von Antidepressiva und
Schmerzmitteln, ehe sich der Versicherte vom 2. März bis 27. April 2005 in die
Rehaklinik B.________ zwecks Verbesserung der Arbeitsfähigkeit mit
multimodularem Therapieprogramm begab. Dieser Aufenthalt diente ebenso der
Abklärung des Gesundheitszustands und der verbleibenden Arbeitsfähigkeit. Im
Anschluss dazu reduzierten sich die Behandlungen der Beschwerden erneut auf
eine ambulante psychiatrische Nachbetreuung.
Dergestalt ist die zeitliche Inanspruchnahme durch zielgerichtete Behandlungen
zwar teilweise als belastend zu bezeichnen. Ob diese aber insgesamt als derart
intensiv zu werten sind, dass deswegen von einer erheblichen - im Sinne einer
sich allein daraus ergebenden zusätzlichen - Mehrbelastung aussergewöhnlicher
Natur gesprochen werden könnte, ist indessen zweifelhaft. Denn zwar befand sich
der Versicherte drei Mal in stationärer Obhut. Diese diente indessen jeweils
nicht ausschliesslich und zudem in unterschiedlicher Intensität der
zielgerichteten Behandlung der Unfallbeschwerden: So waren - wie oben zum
ersten Aufenthalt in einer Rehaklinik beschrieben - etwa zunächst
Begleitumstände zu beseitigen, ehe mit der zielgerichteten Behandlung begonnen
werden konnte, oder es galt - wie vor allem beim zweiten Aufenthalt in einer
Rehaklinik - daneben auch den Gesundheitszustand als Ganzes und die verbliebene
Arbeitsfähigkeit abzuklären, oder es fanden zwar zielgerichtete Behandlungen
statt, welche indessen objektiv betrachtet insgesamt nicht als aussergewöhnlich
belastend betrachtet werden können - wie insbesondere jene in der Klinik für
Schlafmedizin. Die ausserhalb dieser Aufenthalte durchgeführte, nach weniger
als eineinhalb Jahren durch ein psychologisches Begleiten abgelöste
medikamentöse Schmerz- und Physiotherapie bewegte sich sodann ohne weiteres im
Rahmen des bei einem Schleudertrauma der HWS oder einer äquivalenten
Verletzungen Üblichen (vgl. RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236, E. 5.2.4 in fine).
5.5 Das Kriterium der erheblichen Beschwerden (BGE 134 V 109 E. 10.2.4 S. 128
f., bisher: Dauerbeschwerden) kann dagegen ohne weiteres bejaht werden. Es ist
jedoch nicht in besonders ausgeprägter Weise erfüllt: Wenngleich die Schmerzen
das Leben der Versicherten massgeblich beeinflussen, erlauben sie nach wie vor,
gewisse häusliche und ausserhäusliche Aktivitäten auszuüben.
5.6 Das (unveränderte) Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs und
erheblicher Komplikationen (a.a.O. E. 10.2.6 S. 129) ist dagegen zu verneinen.
Denn aus der ärztlichen Behandlung und den Beschwerden - welche
(ausschliesslich) im Rahmen der spezifischen Adäquanzkriterien zu
berücksichtigen sind - darf nicht bereits auf einen schwierigen Heilungsverlauf
oder erhebliche Komplikationen geschlossen werden. Es bedarf hierzu besonderer
Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt haben (Urteil U 503/06 vom 7.
November 2007, E. 7.6 mit Hinweis). Solche Gründe sind hier nicht gegeben.
5.7 Ob das neu umschriebene Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit (BGE
134 V 109 E. 10.2.7 S. 129 f.) trotz ausgewiesener Anstrengungen vorliegt, ist
wiederum fraglich. Zwar wird dem Versicherten von ärztlicher Seite seit dem
Unfall praktisch durchgehend eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert.
Auf der anderen Seite bemängelte etwa die Klinik für Schlafmedizin fehlende
Motivation und ungenügende Aktivität. Die Rehaklinik B.________ hob sodann die
begrenzte Aufgeschlossenheit des Beschwerdeführers für die empfohlene bzw.
vorgesehene psychotherapeutische Behandlung der bestehenden erheblichen
Belastungsfaktoren hervor und verwies damit zusammenhängend auf fehlende
Tagesstrukturen und die Diskrepanz zwischen der tatsächlich gegebenen und vom
Versicherten subjektiv als geringer eingeschätzten Leistungsfähigkeit.
5.8 Zusammengefasst sind somit maximal drei der adäquanzrelevanten Kriterien
ausgewiesen. Bei der gegebenen Unfallschwere kann der adäquate
Kausalzusammenhang daher nicht bejaht werden. Hierfür müsste vielmehr
mindestens ein Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein, was
indessen nicht zutrifft. Es kann daher letztlich offen bleiben, ob sämtliche
der drei angesprochenen Kriterien überhaupt in der einfachen Form als erfüllt
zu betrachten sind, womit sich Weiterungen dazu erübrigen.
6.
Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten dem
unterliegenden Beschwerdeführer aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau
und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 2. Dezember 2008
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Ursprung Grünvogel