I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.185/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_185/2008
Urteil vom 17. Dezember 2008
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Bundesrichterin Leuzinger,
Gerichtsschreiberin Hofer.
Parteien
SWICA Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
Beschwerdeführerin,
gegen
S.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Felix Rüegg,
St. Urbangasse 2, 8001 Zürich.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 16. Januar 2008.
Sachverhalt:
A.
Die 1962 geborene S.________ arbeitete seit Mai 2001 als Leiterin Care bei der
Firma X.________ und war dadurch bei der SWICA Versicherungen AG (nachfolgend:
SWICA) obligatorisch unfallversichert. Am 28. Januar 2004 meldete sie der
SWICA, sie sei am 31. Dezember 2003 beim Einsteigen in das Fahrzeug auf Eis
ausgeglitten und habe sich beim Sturz beide Knie sowie die rechte Hüfte und
Schulter verletzt. Der am 30. Januar 2004 konsultierte Dr. med. A.________,
Spezialarzt für orthopädische Chirurgie, fand eine schmerzhafte Adduktion mit
Druckschmerz auf dem AC-Gelenk, veranlasste gleichentags eine
Röntgenuntersuchung und diagnostizierte eine Schulterkontusion. Die SWICA
anerkannte ihre Leistungspflicht und kam für die medizinische Versorgung vom
30. Januar 2004 auf.
Am 28. September 2004 begab sich S.________ wegen Schmerzen in der Schulter
erneut in die Behandlung des Dr. med. A.________. Dieser führte am 6. Mai 2005
wegen eines subacromialen Impingements mit Verdacht auf
Rotatorenmanschettenruptur rechts eine Schulterarthroskopie durch. Dabei wurde
ein Limbusabriss mit instabilem Bizepsanker und dezentrierter Bizepssehne der
rechten Schulter festgestellt, welche am 17. Mai 2005 chirurgisch angegangen
wurde. Die SWICA kam erneut für die Heilbehandlung auf und richtete Taggelder
aus. Mit Schreiben vom 31. Mai 2005 teilte sie der Versicherten mit, sie
betrachte die Behandlung vom 28. September 2004 und die ab 6. Mai 2005
eingetretene Arbeitsunfähigkeit als Rückfall, weshalb sich das Taggeld auf der
Basis des unmittelbar davor erzielten Lohnes berechne. In diesem Sinne verfügte
sie nach weiteren Abklärungen am 15. August 2006. An dieser Beurteilung hielt
sie mit Einspracheentscheid vom 26. März 2007 fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen mit Entscheid vom 16. Januar 2008 unter Verneinung eines Rückfalles gut,
hob den Einspracheentscheid vom 26. März 2007 auf und wies die Sache zur
Neuberechnung des Taggeldes auf der Basis des vor dem Unfall vom 31. Dezember
2003 bezogenen Lohnes im Sinne der Erwägungen an die SWICA zurück.
C.
Die SWICA führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem
Rechtsbegehren, es sei der vorinstanzliche Entscheid aufzuheben.
S.________ schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit
verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG
erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106
Abs. 1 BGG). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten
Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine
Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann
sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung
abweisen (vgl. BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Gemäss Art. 42 Abs. 1 BGG ist
die Beschwerde hinreichend zu begründen, andernfalls wird darauf nicht
eingetreten (Art. 108 Abs. 1 lit. b BGG). Das Bundesgericht prüft grundsätzlich
nur die geltend gemachten Rügen; es ist nicht gehalten, wie eine
erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen,
wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen wurden. Es kann die
Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur
insofern prüfen, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und
begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG).
Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen
der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die
vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art.
97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
Streitig und zu prüfen ist der Taggeldanspruch.
2.1 Taggelder und Renten werden nach dem versicherten Verdienst bemessen (Art.
15 Abs. 1 UVG). Als versicherter Verdienst für die Bemessung der Taggelder gilt
der letzte vor dem Unfall bezogene Lohn (Art. 15 Abs. 2 UVG). Gemäss Art. 15
Abs. 3 Satz 3 UVG erlässt der Bundesrat Bestimmungen über den versicherten
Verdienst in Sonderfällen, namentlich bei langdauernder Taggeldberechtigung
(lit. a), Berufskrankheiten (lit. b), Versicherten, die nicht oder noch nicht
den berufsüblichen Lohn erhalten (lit. c) sowie Versicherten, die unregelmässig
beschäftigt sind (lit. d).
2.2 Auf Verordnungsstufe bestimmt Art. 22 Abs. 2 UVV, der versicherte Verdienst
entspreche - bis zum Höchstbetrag gemäss Art. 22 Abs. 1 UVV - dem nach der
Bundesgesetzgebung über die AHV massgebenden Lohn mit bestimmten Abweichungen.
Grundlage für die Bemessung der Taggelder bildet der letzte vor dem Unfall
bezogene Lohn, einschliesslich noch nicht ausbezahlter Lohnbestandteile, auf
die ein Rechtsanspruch besteht (Art. 22 Abs. 3 UVV). Art. 23 UVV legt den
massgebenden Lohn für das Taggeld in Sonderfällen fest. Gemäss Abs. 8 dieser
Bestimmung ist bei Rückfällen der unmittelbar zuvor bezogene Lohn, mindestens
aber ein Tagesverdienst von 10 Prozent des Höchstbetrages des versicherten
Tagesverdienstes massgebend, ausgenommen bei Rentnern der Sozialversicherung.
Die Anwendung von Art. 23 Abs. 8 UVV hängt nicht davon ab, ob der vor dem
Unfall erzielte Lohn höher war als derjenige unmittelbar vor dem Rückfall oder
ob es sich umgekehrt verhält.
3.
Aufgrund der bei den Akten liegenden Berichte des behandelnden Arztes zog sich
die Beschwerdegegnerin am 31. Dezember 2003 bei einem Sturz unter anderem eine
Kontusion der rechten Schulter zu. Da die Beschwerden anhielten, suchte sie am
30. Januar 2004 Dr. med. A.________ auf, welcher eine schmerzhafte Adduktion
und einen Druckschmerz auf dem AC-Gelenk vorfand und eine Röntgenuntersuchung
durchführte. Als erste Diagnose vermutete er eine Verletzung des AC-Gelenkes.
Am 3. November 2004 beschrieb er eine auf der linken Seite deutlich verhärtete
Schultergürtelmuskulatur und eine dadurch scheinbar tiefer hängende rechte
Schulter mit schmerzhafter Abduktion und abgeschwächter Aussenrotation rechts.
Ein sehr deutlicher Schmerz entstehe durch forcierte Adduktion des erhobenen
Armes und Druck auf das rechte AC-Gelenk. Im Bericht vom 26. Juli 2007 führte
der Chirurg aus, bei anhaltenden Beschwerden, welche im Verlaufe der Zeit eher
zugenommen hätten, habe er am 6. Mai 2005 eine Schulterarthroskopie
durchgeführt und eine ausgedehnte Limbusverletzung mit Lockerung des
Bizepsankers sowie eine Avulsion der Supraspinatussehne festgestellt. Am 17.
Mai 2005 sei alsdann eine Tenodese der langen Bizepssehne und ein Debridement
von Limbus und Supraspinatussehne erfolgt. Weil keine ordentliche Besserung
eingetreten sei, habe er am 19. März 2007 nochmals eine Schulterarthroskopie
rechts vorgenommen und bei früher als erwartet geheiltem Limbus ein Debridement
und ein Limbusrepair gemacht. Die Schulterproblematik bezeichnete Dr. med.
A.________ in den Berichten vom 3. November 2004 und 27. Mai 2005 als
unfallkausal. Die Beschwerdeführerin hat die Unfallkausalität der
Schulterbeschwerden und damit auch ihre grundsätzliche Leistungspflicht
ausdrücklich anerkannt. Streitig ist einzig, ob der Taggeldanspruch aufgrund
des Grundfalles oder eines Rückfalles entstanden ist.
4.
4.1 Vorinstanz und Beschwerdegegnerin gehen davon aus, bei der Wiederaufnahme
der Behandlung am 28. September 2004 sei der Grundfall noch nicht abgeschlossen
gewesen, weshalb das Taggeld nach Art. 22 Abs. 3 UVV zu bemessen und unter
Berücksichtigung des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes im Sinne von
Art. 22 Abs. 1 UVV festzusetzen sei.
4.2 Die Beschwerdeführerin nimmt demgegenüber einen Rückfall zum Unfall vom 31.
Dezember 2003 an und begründet dies mit fehlenden Arztkonsultationen für die
rechte Schulter zwischen dem 30. Januar und dem 28. September 2004.
Praxisgemäss habe sie nach der Cortisonbehandlung von Ende Januar 2004 keine
Verfügung erlassen, da keine weitere Leistungsübernahme streitig gewesen sei.
Falls kurze Zeit später erneut Untersuchungen notwendig geworden wären, die
medizinische Massnahmen ausgelöst hätten, wäre sie für diese Kosten im
Grundfall aufgekommen. Da dies nicht der Fall gewesen sei, habe sie von einer
Heilung der Schulterbeschwerden ausgehen können. Mit der Wiederaufnahme der
Behandlung im September 2004 sei es zu einem Wiederauffklackern einer
vermeintlich geheilten Krankheit gekommen.
4.3 Ein Rückfall wird definiert als das Wiederaufflackern einer vermeintlich
geheilten Krankheit, welche zu ärztlicher Behandlung und/oder zu (weiterer)
Arbeitsunfähigkeit führt (BGE 118 V 293 E. 2c S. 296; RKUV 2006 Nr. U 570 S.
74, U 357/04 E. 1.5.2; 2005 Nr. U 557 S. 388, U 244/04 E. 3.2). Art. 23 Abs. 8
UVV gelangt zur Anwendung, wenn der (Grund-)Fall zunächst abgeschlossen werden
konnte, sei es mit oder ohne Zusprechung einer Rente (RKUV 2006 Nr. U 570 S.
74, U 357/04 E. 1.5.2). Der Fallabschluss hat in Form einer Verfügung zu
erfolgen, wenn und solange die (weitere) Erbringung erheblicher Leistungen zur
Diskussion steht (BGE 132 V 412 E. 4 S. 417; Art. 124 UVV). Erlässt der
Versicherer stattdessen nur ein einfaches Schreiben, erlangt dieses in der
Regel jedenfalls dann rechtliche Verbindlichkeit, wenn die versicherte Person
nicht innerhalb eines Jahres Einwände erhebt (BGE 134 V 145). Standen zu einem
bestimmten Zeitpunkt keine Leistungen mehr zur Diskussion, kann ein Rückfall
auch vorliegen, ohne dass der versicherten Person mitgeteilt wurde, der
Versicherer schliesse den Fall ab und stelle seine Leistungen ein. In dieser
Konstellation ist entscheidend, ob zum damaligen Zeitpunkt davon ausgegangen
werden konnte, es werde keine Behandlungsbedürftigkeit und/oder
Arbeitsunfähigkeit mehr auftreten. Dies ist im Rahmen einer ex-ante-Betrachtung
unter Berücksichtigung der konkreten Umstände zu beurteilen. Dabei kommt der
Art der Verletzung und dem bisherigen Verlauf eine entscheidende Rolle zu. Lag
ein vergleichsweise harmloser Unfall mit günstigem Heilungsverlauf vor, welcher
nur während relativ kurzer Zeit einen Anspruch auf Leistungen begründete, wird
tendenziell eher von einem stillschweigend erfolgten Abschluss auszugehen sein
als nach einem kompliziert verlaufenen Heilungsprozess. Andererseits ist der
Leistungsanspruch unter dem Aspekt des Grundfalles und nicht unter demjenigen
eines Rückfalles zu prüfen, wenn die versicherte Person während der
leistungsfreien Zeit weiterhin an den nach dem Unfall aufgetretenen Beschwerden
gelitten hat bzw. wenn Brückensymptome gegeben sind, die das Geschehen über das
betreffende Intervall hinweg als Einheit kennzeichnen (Urteile 8C_102/2008 vom
26. September 2008 und 8C_433/2007 vom 26. August 2008).
5.
5.1 Am 17. Mai 2005 teilte die Beschwerdeführerin der Versicherten auf
entsprechende Anfrage hin per mail mit, es liege kein Rückfall im Sinne von
Art. 11 UVV vor, da der Grundfall noch nicht abgeschlossen sei. Im Schreiben
vom 31. Mai 2005 ging der Unfallversicherer dann jedoch gestützt auf die
getroffenen Abklärungen davon aus, bei der Behandlung vom 28. September 2004
handle es sich um einen Rückfall. Die Beschwerdegegnerin hatte daher bis zu
jenem Zeitpunkt keinen Anlass, Einwände zu erheben.
5.2 Dr. med. A.________ hat in seiner Krankengeschichte zwischen dem 30. Januar
und dem 28. September 2004 keine Konsultationen vermerkt. Daraus allein kann
indessen nicht geschlossen werden, die Unfallfolgen seien im Sinne der
Definition des Rückfalls geheilt gewesen. Brückensymptome können naturgemäss
auch relativ harmloser Natur sein und dürfen in der Regel nicht nur dann
anerkannt werden, wenn sie auch durchgängig ärztlich behandelt wurden (Urteil
8C_433/2007 vom 26. August 2008). Mit Blick auf die medizinischen Befunde und
Diagnosen erscheinen die Angaben der Versicherten glaubhaft, es sei nach der
Cortisonbehandlung der rechten Schulter Ende Januar 2004 kein vollständig
beschwerdefreies Intervall gefolgt. Wenn Nachkontrollen der Schulter
unterblieben, hatte dies seinen Grund in anderen gesundheitlichen Problemen,
deren Behandlung im Vordergrund stand. So musste sich die Beschwerdegegnerin in
der ersten Hälfte des Jahres 2004 einer Fussoperation unterziehen. Bei den
Akten liegen Abrechnungen für eine entsprechende Behandlung im Spital
Y.________ vom 10. Mai bis 16. August 2004 und Belege für eine Untersuchung in
der Klinik Z.________ vom 1. Juli 2004. In Anbetracht des Sturzes auf Eis, der
daraus resultierenden Schulterbeschwerden und der erneuten Arztkonsultation
rund acht Monate nach der letzten Behandlung konnte während des Zeitraums bis
zur Geltendmachung weiterer Leistungen nicht mit hinreichender Zuverlässigkeit
angenommen werden, die Unfallfolgen seien geheilt gewesen. Die Behandlung ab
dem 28. September 2004 ist daher dem durch das Ereignis vom 31. Dezember 2003
ausgelösten Grundfall zuzuordnen und nicht als Rückfall zu behandeln.
5.3 Dementsprechend findet Art. 23 Abs. 8 UVV keine Anwendung. Das Taggeld
berechnet sich daher nach der allgemeinen Regel von Art. 22 Abs. 3 UVV, also
auf der Basis des vor dem Unfall vom 31. Dezember 2003 bezogenen, über dem
Einkommen vor dem Rückfall liegenden Lohnes, welcher seinerseits durch den
Höchstbetrag des versicherten Verdienstes nach Art. 22 Abs. 1 UVV zu begrenzen
ist. Die Beschwerde ist daher abzuweisen.
6.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 Abs. 1 und Abs. 4 lit. a BGG). Die
Gerichtskosten sind der Beschwerdeführerin als unterliegender Partei
aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Sie hat der Beschwerdegegnerin überdies eine
Parteientschädigung auszurichten (Art. 68 Abs. 2 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 500.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 17. Dezember 2008
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Ursprung Hofer