I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.12/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_12/2008
Urteil vom 27. Oktober 2008
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Frésard,
Gerichtsschreiber Lanz.
Parteien
V.________,
Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard, Werdstrasse
36, 8004 Zürich,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004
Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 14. November 2007.
Sachverhalt:
A.
Der 1963 geborene V.________ war als Schweisser in der Firma S.________ AG
tätig und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA)
obligatorisch gegen Unfallfolgen versichert. Er verunfallte am 3. April 2002
ein erstes Mal, als bei der Arbeit ein Hebemagnet gegen sein linkes Knie
stiess. Am 21. Oktober 2002 erlitt V.________ zudem als Lenker eines VW Sharan
einen Heckauffahrunfall, wobei er sich eine Distorsion der Halswirbelsäule
(HWS) zuzog. Die SUVA anerkannte ihre Leistungspflicht aus den beiden Unfällen
und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld). Es folgten
verschiedene medizinische Behandlungen, insbes. am 15. April und 18. November
2003 zwei Arthroskopien am linken Knie sowie vom 1. September bis 6. Oktober
2004 eine stationäre Rehabilitation. Nach verschiedenen Sachverhaltsabklärungen
eröffnete die SUVA dem Versicherten mit zwei Verfügungen vom 3. Dezember 2004,
die Leistungen aus den beiden Unfällen würden mit dem 31. Dezember 2004
eingestellt. Zur Begründung führte sie aus, die noch bestehenden Beschwerden
seien nicht Unfallfolge. V.________ erhob gegen diese Verfügungen je
Einsprache. Die von seinem Krankenversicherer eingereichten Einsprachen wurden
wieder zurückgezogen. Mit einer weiteren Verfügung vom 26. April 2006 erklärte
sich die SUVA in Bezug auf eine Belastungsschmerz-Problematik am rechten Knie
für nicht leistungspflichtig. V.________ führte auch hiegegen Einsprache. Die
SUVA trat auf die Einsprache gegen die Verfügung vom 26. April 2006 nicht ein;
die Einsprachen des Versicherten gegen die Verfügungen vom 3. Dezember 2004
wies sie ab (Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2006).
B.
V.________ reichte Beschwerde ein mit dem Rechtsbegehren, die SUVA sei in
Aufhebung des Einspracheentscheides vom 6. Oktober 2006 zu verpflichten, die
gesetzlichen Versicherungsleistungen auszurichten; zudem beantragte er, das
Verfahren sei bis zum Vorliegen eines von der Invalidenversicherung
veranlassten MEDAS-Gutachtens zu sistieren. Mit Entscheid vom 14. November 2007
verneinte das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen die Voraussetzungen
für die beantragte Sistierung, und es wies die Beschwerde ab.
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt V.________ sein
vorinstanzliches Leistungsbegehren erneuern. Er legt das MEDAS-Gutachten vom
30. August 2007 bei.
Die SUVA beantragt die Abweisung der Beschwerde, ohne sich weiter zur Sache zu
äussern. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
D.
Den Parteien wurde die Gelegenheit geboten, ihre Vorbringen im Hinblick auf das
Urteil BGE 134 V 109 zu ergänzen. Während die SUVA darauf verzichtet, lässt
V.________ mit Eingabe vom 10. April 2008 Stellung nehmen. Er stellt dabei neu
Antrag auf Rückweisung der Sache an den Unfallversicherer.
Erwägungen:
1.
Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG
erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106
Abs. 1 BGG). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten
Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine
Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann
sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung
abweisen (vgl. BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Gemäss Art. 42 Abs. 1 BGG ist
die Beschwerde hinreichend zu begründen, andernfalls wird darauf nicht
eingetreten (Art. 108 Abs. 1 lit. b BGG). Das Bundesgericht prüft grundsätzlich
nur die geltend gemachten Rügen; es ist nicht gehalten, wie eine
erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen,
wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen wurden. Es kann die
Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur
insofern prüfen, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und
begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG).
Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen
der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die
vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art.
97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
Die Vorinstanz hat zunächst erkannt, die kantonale Beschwerde setze sich mit
dem Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2006 nicht auseinander, soweit darin auf
die Einsprache gegen die Verfügung vom 26. April 2006 (betreffend Beschwerden
am rechten Knie) nicht eingetreten wurde. Diese formelle Verfahrenserledigung
durch die SUVA bilde daher nicht Gegenstand des kantonalen Prozesses.
Der Versicherte äussert sich dazu letztinstanzlich nicht, womit sich
Weiterungen erübrigen.
3.
Streitig und zu prüfen ist, ob die SUVA ihre Leistungen aus den Unfällen vom 3.
April und 21. Oktober 2002 zu Recht auf den 31. Dezember 2004 eingestellt hat.
Dabei stehen Restfolgen der bei diesen Ereignissen erlittenen Verletzungen am
linken Knie und im Bereich der HWS zur Diskussion. Eine allfällige
Unfallkausalität von ebenfalls aufgetretenen Beschwerden im lumbalen
Rückenbereich wird nicht behauptet. Hingegen wird überdies geltend gemacht, es
bestehe eine unfallbedingte psychische Problematik.
Das kantonale Gericht hat im angefochtenen Entscheid die massgeblichen
Bestimmungen und die Grundsätze zu dem für eine Leistungspflicht des
obligatorischen Unfallversicherers erforderlichen natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden zutreffend
dargelegt. Richtig sind auch die Erwägungen über den Wegfall der
Leistungspflicht des Versicherers bei Erreichen des Zustandes, wie er vor dem
Unfall vorlag resp. ohne diesen vorliegen würde (status quo ante vel sine), und
über die zu beachtenden Beweisregeln. Darauf wird verwiesen.
4.
Es stellt sich zunächst die Frage der prozessualen Zulässigkeit des erst
letztinstanzlich aufgelegten MEDAS-Gutachtens, zumal dieses vom 30. August 2007
datiert und mithin deutlich vor Erlass des angefochtenen Entscheides vom 14.
November 2007 vorlag. Diese Frage kann indessen offen bleiben, da die Expertise
die vorliegend streitigen Leistungsansprüche ohnehin nicht zu stützen
vermöchte, wie die folgenden Erwägungen zeigen. Damit erübrigen sich auch
Weiterungen dazu, ob die Vorinstanz gehalten gewesen wäre, das
Beschwerdeverfahren bis zum Vorliegen des MEDAS-Gutachtens zu sistieren.
5.
5.1 In Bezug auf das linke Knie ist zunächst festzuhalten, dass bereits vor dem
Unfall vom 3. April 2002 Beschwerden bestanden. Diese wiesen aber nach einer am
25. September 2000 vorgenommenen Arthroskopie nurmehr eine geringe Intensität
auf. Nach dem Ereignis vom 3. April 2002 traten erneut erhebliche Schmerzen
auf, weswegen am 15. April und am 18. November 2003 zwei weitere Arthroskopien
(die erste mit Teilresektion des medialen Meniskushinterhorns und
Narbenresektion infrapatellär, die zweite mit subtotaler Resektion des medialen
Meniskushinterhorns) durchgeführt wurden. Trotz dieser Eingriffe und weiterer
Behandlungsmassnahmen, unter anderem während des Aufenthaltes in der Rehaklinik
X.________ vom 1. September bis 6. Oktober 2004, persistierten Beschwerden am
linken Knie. Umstritten ist, ob dem Unfall vom 3. April 2002 für diese
Beschwerden über den 31. Dezember 2004 hinaus noch eine kausale Bedeutung
zukommt.
5.2 Das kantonale Gericht ist zum Ergebnis gelangt, spätestens am 31. Dezember
2004 hätten keine behandlungsbedürftigen Restfolgen am linken Knie mehr
vorgelegen. Es stützt sich dabei namentlich auf die Ärztlichen Beurteilungen
des Dr. med. L.________, Facharzt FMH für Orthopädische Medizin, Facharzt
Manuelle Medizin SAMM, Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA, vom 4. März
2006 und 6. Februar 2007.
Dass das linke Knie über den 31. Dezember 2004 hinaus unfallbedingt noch einer
ärztlichen Behandlung bedurfte, wird vom Versicherten, nach Lage der
medizinischen Akten zu Recht, nicht behauptet. Geltend gemacht wird vielmehr,
damit sei noch nichts zur Frage einer unfallkausalen Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit durch die Knieproblematik gesagt.
5.3 Wie im angefochtenen Entscheid dargelegt, hat sich Dr. med. L.________ auch
zu letzterem Gesichtspunkt geäussert. Danach besteht aufgrund der
radiologischen Befunde und der bestehenden Symptomatik sicher eine
Beeinträchtigung. Diese ist indessen mit allergrösster Wahrscheinlichkeit auf
die durch das massive Übergewicht des Versicherten getriggerte und
höchstwahrscheinlich auch beschleunigt beginnende Gonarthrose zurückzuführen.
Gemäss Dr. med. L.________ liegt auch keine bleibende organische Schädigung
nach sanierter Meniskussituation mehr vor und besteht demnach unfallbedingt
keine relevante Einschränkung der Zumutbarkeit resp. Arbeitsfähigkeit im
Bereich des linken Knies mehr.
Die fachärztliche Beurteilung durch Dr. med. L.________ beruht auf einer
sorgfältigen Analyse der Befunde, welche mittels bildgebender Verfahren, bei
den operativen Eingriffen und aufgrund klinischer Präsentation erhoben wurden.
Die vom Orthopäden gezogenen Schlüsse sind überzeugend begründet. Sie stehen
namentlich auch im Einklang mit den übrigen ärztlichen Stellungnahmen.
Hervorzuheben ist, dass an der Rehaklinik X.________ gemäss Austrittsbericht
vom 5. November 2004 auch mittels bildgebender Untersuchungen keine
pathologischen Befunde mehr objektiviert werden konnten. Eine
Skelettszintigraphie vom 14. Dezember 2004 ergab eine mässige
Speichervermehrung im Bereich der Tuberositas tibiae und im medialen linken
Kniegelenksspalt. Der untersuchende Radiologe betrachtete die Anreicherung in
der Gegend der Tuberositas - wie schon bei einer vorangegangenen Szintigraphie
vom 7. März 2003 - als aetiologisch schwierig zuzuordnen. Den Befund im
Kniegelenkspalt deutete er als beginnende mediale Gonarthrose links (Bericht
Dr. med. C.________, Radiologie und Nuklearmedizin FMH, vom 14. Dezember 2004).
Auch Dr. med. J.________, Orthopädische Chirurgie FMH, gelangte gemäss Bericht
vom 23. Dezember 2004 - bei im übrigen unauffälligen Befunden - zum Ergebnis,
die Szintigraphie weise auf eine beginnende mediale Gonarthrose hin. Inwieweit
diese für die geklagten Beschwerden ursächlich sei, sei schwierig zu
beantworten.
Die von Dr. med. L.________ getroffenen Schlüsse lassen sich mit diesen
spezialärztlichen Aussagen und den weiteren medizinischen Akten ohne weiteres
vereinbaren. Entgegen der in der Beschwerde vertretenen Auffassung sind keine
Widersprüche auszumachen, welche Zweifel an der Verlässlichkeit der Aussagen
des Dr. med. L.________ zu begründen vermöchten. Die übrigen Einwände des
Versicherten verfangen ebenfalls nicht. Das gilt insbesondere auch, soweit
geltend gemacht wird, die Fragestellung an den Versicherungsmediziner sei zu
wenig klar gewesen. Massgebend ist, ob Dr. med. L.________ zu den relevanten
Gesichtspunkten überzeugend Stellung genommen hat. Dies trifft zu.
Demnach ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass eine
über den 31. Dezember 2004 bestandene Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nicht
mehr Folge der unfallbedingten Verletzung am linken Knie ist. Das
MEDAS-Gutachten vom 30. August 2007 enthält keine Aussagen, welche eine andere
Betrachtungsweise zu rechtfertigen vermöchten. Es kann im Übrigen auf die
einlässliche Darstellung und Würdigung der medizinischen Akten im angefochtenen
Entscheid verwiesen werden.
6.
6.1 Das kantonale Gericht hat sich im Weiteren mit der Frage der
Unfallkausalität der persistierenden Beschwerden im HWS-Bereich befasst. Es ist
zum Ergebnis gelangt, die beim Unfall vom 21. Oktober 2002 erlittene
HWS-Distorsion sei überwiegend wahrscheinlich spätestens bei der Einstellung
der Leistungen auf den 31. Dezember 2004 vollständig abgeheilt gewesen. Für die
noch bestehenden Beschwerden liege kein organisch konkret fassbarer Befund vor.
Sodann sei auch nicht das für Schleudertrauma-Verletzungen typische
Beschwerdebild aufgetreten. Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen der
Auffahrkollision vom 21. Oktober 2002 und den noch geklagten Beschwerden sei
daher zu verneinen.
Der Versicherte bejaht die Unfallkausalität der noch geklagten Beschwerden. Zur
Begründung führt er aus, das typische Beschwerdebild sei entgegen dem
angefochtenen Entscheid gegeben. Es liege überdies eine natürlich unfallkausale
psychische Beeinträchtigung vor. Nebst dem natürlichen sei auch der adäquate
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 21. Oktober 2002 und den noch
bestehenden Beschwerden erfüllt.
6.2 Dass die noch geklagten Beschwerden mit einem unfallbedingten organisch
klar fassbaren Substrat erklärt werden können, wird vom Versicherten, nach Lage
der medizinischen Akten (u.a. Gutachten des Universitätsspitals Y.________,
Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, vom 2. März 2004 und
Austrittsbericht der Rehaklinik X.________ vom 5. November 2004) und deren
zutreffender Würdigung im angefochtenen Entscheid zu Recht, nicht geltend
gemacht. Zur Diskussion steht damit eine Leistungspflicht des
Unfallversicherers aufgrund organisch nicht objektiv ausgewiesener Beschwerden.
6.2.1 Dabei ist zunächst umstritten, ob sich der Versicherte beim Unfall vom
21. Oktober 2002 eine Verletzung im Sinne der sog. Schleudertrauma-Praxis
zugezogen hat. In BGE 117 V 359 E. 4b S. 360 wurde hiezu erkannt, dass bei
diagnostiziertem Schleudertrauma der HWS (medizinisch auch kraniozervikales
Beschleunigungstrauma genannt, vgl. BGE 134 V 109 E. 6.2.2 S. 117) und
Vorliegen eines für diese Verletzung typischen Beschwerdebildes (mit einer
Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations-
und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen,
Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw.) der
natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen
Arbeits- und Erwerbsfähigkeit in der Regel anzunehmen ist. In BGE 134 V 109 E.
9.1 - 9.5 S. 122 ff. wurden die Anforderungen an den Nachweis einer solchen
Verletzung näher umschrieben.
Im vorliegenden Fall ist die Diagnose einer beim Unfall vom 21. Oktober 2002
erlittenen HWS-Distorsion unbestritten. Die für ein Schleudertrauma typischen
Beschwerden traten indessen nur zu einem geringen Teil auf. Anfänglich wurden
über geraume Zeit ausschliesslich Nackenschmerzen geklagt. Erst bei der am 2.
Februar 2004 durchgeführten Begutachtung am Universitätsspital Y.________
erwähnte der Versicherte - nebst Schlafstörungen - auch Schwindel und Schmerzen
im Bereich des Hinterkopfes an, wobei er aber angab, diese Beschwerden träten
nur gelegentlich auf. Die Gutachter des Universitätsspitals Y.________ kamen
dann auch zum Ergebnis, das HWS-Distorsionstrauma sei eher geringen Ausmasses,
zumal zu keiner Zeit neuropsychologische Probleme geklagt worden seien
(Gutachten des Universitätsspitals Y.________ vom 2. März 2004). Im
Austrittsbericht der Rehaklinik X.________ vom 5. November 2004 werden nebst
Schmerzen im Bereich der HWS ebenfalls einzig Schlafstörungen, gelegentlicher
Schwindel sowie Schmerzen im Bereich des Hinterkopfes erwähnt. Und auch dem vom
Versicherten eingeholten Gutachten des Dr. med. H.________, Facharzt FMH für
Neurologie, Computer-Tomographie, vom 14. Februar 2006 und den weiteren
medizinischen Akten lässt sich nicht entnehmen, dass die
schleudertrauma-typischen Beschwerden gehäuft aufgetreten wären. Das kantonale
Gericht hat mithin zu Recht erkannt, dass die noch bestehenden Beschwerden
nicht natürlich kausal mit der beim Unfall vom 21. Oktober 2002 erlittenen
HWS-Distorsion zusammenhängen.
Hieran vermag auch die, ohnehin erst rund 5 Jahre nach dem Unfall gestellte,
psychiatrische Diagnose einer anhaltenden affektiven Störung mit leichtgradiger
depressiver Symptomatik und somatischem Syndrom im MEDAS-Gutachten vom 30.
August 2007 nichts zu ändern. Abgesehen davon hat der Versicherte das Auftreten
von Schwindel gegenüber den MEDAS-Experten verneint. Diese sind überdies zum
Ergebnis gelangt, die noch geklagten Nackenschmerzen stünden im Zusammenhang
mit unfallunabhängigen degenerativen Bandscheibenveränderungen.
6.2.2 Zu prüfen bleibt, ob - wie weiter geltend gemacht - ein Leistungsanspruch
unter dem Gesichtspunkt einer unfallbedingten psychischen Gesundheitsschädigung
besteht. Das trifft nicht zu. Dass der Versicherte eine psychische
Fehlentwicklung nach dem Unfall aufweisen könnte, wurde in keinem der
zahlreichen Arztberichte, welche dem Versicherungsträger und dem kantonalen
Gericht vorgelegen haben, auch nur als Möglichkeit erwähnt. Erst im
MEDAS-Gutachten vom 30. August 2007 wird die zuvor (E. 6.2.1) genannte Diagnose
gestellt. Ein kausaler Zusammenhang zwischen der psychischen Problematik und
den Unfällen erscheint aufgrund der dazwischen verstrichenen rund fünf Jahre
wenig wahrscheinlich und wird in der Expertise auch nicht bestätigt. Die
MEDAS-Ärzte sind überdies zum Ergebnis gelangt, die Arbeitsfähigkeit sei durch
die psychische Problematik nicht beeinträchtigt. Und soweit sie eine
medizinische Behandlung empfehlen, hätte diese lediglich zum Ziel, die als
intakt betrachteten psychischen Ressourcen zu stützen und die
Bewältigungsstrategien des Versicherten zu verbessern. Ein
unfallversicherungsrechtlich relevantes psychisches Leiden ist damit nicht
dargetan.
6.3 Zusammenfassend liegt keine natürlich unfallkausale Gesundheitsschädigung
vor, welche über den 31. Dezember 2004 hinaus einen Leistungsanspruch zu
begründen vermöchte. Die Leistungseinstellung erfolgte demnach zu Recht.
Sämtliche Vorbringen des Versicherten führen zu keinem anderen Ergebnis. Das
gilt insbesondere auch, soweit weitere medizinische Abklärungen verlangt
werden. Der rechtsrelevante Sachverhalt ist genügend abgeklärt und es ist nicht
zu erwarten, dass zusätzliche Beweismassnahmen einen entscheidrelevanten neuen
Aufschluss bringen. Dem Beschwerdeführer kann ebenfalls nicht gefolgt werden,
soweit er den Zeitpunkt der Leistungseinstellung mit der Begründung
beanstandet, es habe noch ein medizinischer Behandlungsbedarf bestanden. Die
weitere Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen hätte vorausgesetzt, dass
entweder von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte
Besserung des - unfallbedingt beeinträchtigten - Gesundheitszustandes zu
erwarten gewesen wäre oder aber allfällige Eingliederungsmassnahmen der
Invalidenversicherung (IV) noch nicht abgeschlossen waren (Art. 19 Abs. 1 UVG;
BGE 134 V 109 E. 4 S. 113 ff.). Ersteres kann aufgrund der medizinischen Akten
zuverlässig ausgeschlossen werden, und Eingliederungsmassnahmen der
Invalidenversicherung stehen nicht zur Diskussion. Die Einstellung der
Leistungen erfolgte daher auch unter diesem Gesichtspunkt zu Recht.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 27. Oktober 2008
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Ursprung Lanz