I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.1040/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_1040/2008
Urteil vom 8. Mai 2009
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterinnen Leuzinger, Niquille,
Gerichtsschreiberin Hofer.
Parteien
S.________, Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Daniel Gsponer-Zemp,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004
Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern
vom 17. November 2008.
Sachverhalt:
A.
S.________ (Jg. 1973) war seit 1. März 2004 in der Q.________ AG als
Raumpflegerin tätig und damit bei der Schweizerischen
Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle
versichert. Am 9. August 2004 erlitt sie als Lenkerin eines VW Passat einen
Verkehrsunfall, bei welchem ein Lastwagen auf das Heck ihres Fahrzeugs auffuhr,
nachdem sie vor einem Fussgängerstreifen angehalten hatte. Dabei zog sie sich
gemäss ärztlicherseits wiederholt bestätigter Diagnose des gleichentags
aufgesuchten Dr. med. P.________ nebst Prellungen von Sternum und rechtem
Hemithorax eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) zu. Nach anfänglich
günstigem Heilungsverlauf konnte sie ihre bisherige Teilzeitstelle von 70
Prozent ab 21. September 2004 zunächst im Rahmen von 50 Prozent und ab 3.
Januar 2005 wieder voll aufnehmen. Weil die Versicherte weiterhin über
Schwindel, Kopfschmerzen und Nackenbeschwerden mit Ausstrahlung in den rechten
Arm klagte, veranlasste die SUVA eine neurologische Abklärung durch Dr. med.
W.________, welcher laut Bericht vom 15. September 2005 keinen Hinweis auf eine
radikuläre oder Plexusproblematik fand. Im Vordergrund stand eine
weichteilrheumatische Schmerzproblematik des rechten Armes mit Periarthropathia
humeroscapularis und eine seit dem Unfall zunehmende Angststörung. Wegen stark
angstgeprägten chronifizierten Schmerzen wies der Hausarzt Dr. med. K.________
die Versicherte dem Psychiatriezentrum X.________ zu, wo Dr. med. H.________
laut Bericht vom 11. Oktober 2005 eine generalisierte Angststörung nach
unverschuldetem Autounfall (ICD-10: F41.1) und eine anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) diagnostizierte. Frau Dr. med. U.________ vom
Spital Y.________ äusserte überdies im Bericht vom 5. September 2005 den
Verdacht auf eine Cholezystitis mit Ausstrahlung in die rechte Schulter, welche
am 5. Oktober 2005 mittels einer laparoskopischen Cholezystektomie behandelt
wurde. Aufgrund dieser unfallfremden Behandlung war die Versicherte vom 4.
Oktober bis 27. November 2005 arbeitsunfähig. Dem SUVA-Kreisarzt Dr. med.
A.________ gab sie anlässlich der Untersuchung vom 17. Oktober 2005 an, die
Beschwerden im Bereich der rechten Schulter hätten sich deutlich gebessert,
doch leide sie fast täglich unter Kopfschmerzen. Obwohl der Kreisarzt
hinsichtlich der somatischen Unfallfolgen eine volle Arbeitsfähigkeit
attestierte, nahm die Versicherte die Arbeit ab dem 28. November 2005 nicht
mehr auf. Die SUVA, welche für die Heilbehandlung aufgekommen war und Taggelder
ausgerichtet hatte, holte die biomechanische Kurzbeurteilung des Prof. Dr. med.
L.________ vom 25. Januar 2006 ein und teilte der Versicherten am 23. März 2006
die Leistungseinstellung mit Wirkung ab 28. November 2005 mit. Dies bestätigte
der Unfallversicherer mit Verfügung vom 22. Mai 2006 wie auch mit
Einspracheentscheid vom 7. Februar 2007.
B.
S.________ liess gegen den Einspracheentscheid vom 7. Februar 2007 beim
Verwaltungsgericht des Kantons Luzern Beschwerde erheben und den Bericht des
Hausarztes Dr. med. K.________ vom 5. März 2007, den Fragebogen über die
Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma vom 10. August
2004, das vom Krankenversicherer in Auftrag gegebene psychiatrische Gutachten
des Dr. med. Dipl. Psych. I.________ vom 5. März 2007 und das von der
Invalidenversicherung eingeholte polydisziplinäre Gutachten der Medizinischen
Abklärungsstelle (MEDAS) vom 3. April 2008 einreichen. Das kantonale Gericht
wies die Beschwerde mit Entscheid vom 17. November 2008 ab.
C.
Beschwerdeweise lässt S.________ beantragen, die SUVA sei zu verpflichten, ihr
ab 28. November 2005 die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen und den Anspruch
auf Rente und Integritätsentschädigung zu prüfen. Eventuell sei die Sache zur
weiteren Abklärung an die SUVA zurückzuweisen. Überdies wird um Gewährung der
unentgeltlichen Rechtspflege ersucht.
Die SUVA schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit
verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff. BGG) kann
wegen Rechtsverletzung gemäss den Art. 95 f. BGG erhoben werden. Im
Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der
Militär- oder der Unfallversicherung ist das Bundesgericht - anders als in den
übrigen Sozialversicherungsbereichen (Art. 97 Abs. 1 BGG) - nicht an die
vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art.
97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
Zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin aufgrund des am 9. August 2004
erlittenen Verkehrsunfalles über den 28. November 2005 hinaus Anspruch auf
Leistungen der Unfallversicherung hat.
Die SUVA hat im Einspracheentscheid vom 7. Februar 2007, auf welchen das
kantonale Gericht verweist, die Voraussetzungen für die Leistungspflicht des
Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 UVG) zutreffend dargelegt, worauf hier
ebenfalls verwiesen wird. Richtig sind namentlich die Ausführungen über den für
die Leistungspflicht des Unfallversicherers rechtsprechungsgemäss
erforderlichen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen
versichertem Unfallereignis und darauf zurückzuführender gesundheitlicher
Schädigung (BGE 129 V 177 E. 3 S. 181 ff. mit Hinweisen).
3.
Das kantonale Gericht ging gestützt auf die medizinischen Unterlagen davon aus,
dass kein unfallkausales organisches Substrat ausgewiesen sei, welches die
geklagten Beschwerden zu erklären vermöge. Auch habe die Versicherte mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit beim Unfall vom 9. August 2004 keine
Gehirnerschütterung erlitten. Bei der aktenkundigen Cholezystolithiasis handle
es sich um eine Erkrankung der Gallenblase, welche in keinem Zusammenhang mit
dem versicherten Unfallereignis stehe. Auch die durch ein Weichteilrheuma und
eine Periarthropathia humeroscapularis hervorgerufenen Schmerzen im rechten Arm
seien nicht unfallkausal. Anders als die SUVA im Einspracheentscheid vom 7.
Februar 2007 hat die Vorinstanz hingegen die natürliche Kausalität des
Verkehrsunfalls für die noch vorhandenen Beschwerden in Form von
Vergesslichkeit und Konzentrationsstörungen, Kopf- und Nackenschmerzen sowie
Schwindel bejaht. Sie ging davon aus, dass sich die Beschwerdeführerin
anlässlich ihres Unfalles eine Distorsion der Halswirbelsäule zugezogen hatte,
weshalb sie angesichts der daraufhin aufgetretenen multiplen Beschwerden auf
ein Schleudertrauma schloss. Des Weitern gelangte sie zur Erkenntnis, dass im
Verlaufe der Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die
physischen Beschwerden gesamthaft nur eine untergeordnete Rolle gespielt hätten
und sich frühzeitig eine psychische Störung entwickelt habe, welche die für ein
Schleudertrauma typischen (somatischen) Beschwerden in den Hintergrund gedrängt
hätten. Deshalb prüfte sie die Adäquanzfrage nach Massgabe der in BGE 115 V 133
ergangenen Rechtsprechung unter Ausklammerung der durch psychische Komponenten
bedingten Beeinträchtigungen. Im Ergebnis stellte sie dabei fest, dass von den
in die Adäquanzbeurteilung mit einzubeziehenden Kriterien höchstens jenes der
körperlichen Dauerschmerzen erfüllt sei, jedoch nicht in der in BGE 115 V 133
E. 6c/bb S. 141 bei einem mittelschweren Unfall verlangten qualifizierten
Ausprägung und verneinte daher die Adäquanz.
4.
4.1 Die Beschwerdeführerin beanstandet die vorinstanzliche Schlussfolgerung
eines fehlenden unfallkausalen organischen Substrats. Zur Begründung verweist
sie auf das am 10. November 2004 im Institut Z.________ für Radiologie
durchgeführte MRI von HWS und occipito-zervikalem Übergang. Dieses zeigte
gemäss Beurteilung des Dr. med. E.________ eine erhebliche Streckfehlhaltung
der HWS mit osteodiskären mehrsegmentalen mässigen mittig betonten Protrusionen
im Rahmen von beginnenden Osteochondrosen ab C2/C3 bis C7/Th1. Eine
Streckhaltung der HWS kann für sich allein grundsätzlich nicht als klar
ausgewiesenes organisches Substrat qualifiziert werden (SVR 2008 UV Nr. 2 S. 3,
U 328/06 E. 5.2). Mit Bezug auf die Beschwerdeführerin hält Kreisarzt Dr. med.
A.________ unter Hinweis auf den MRI-Befund sowohl im Untersuchungsbericht vom
17. Oktober 2005 wie auch in der ärztlichen Beurteilung vom 15. März 2006 fest,
es fänden sich keine strukturellen Läsionen, die mit dem Unfallereignis in
Zusammenhang zu bringen wären. Auch Dr. med. C.________, Spezialarzt FMH für
Neurologie, hält im Bericht vom 22. Januar 2007 dafür, die eingeschränkte
Beweglichkeit der HWS für Rotationsbewegungen und in der sagittalen
Bewegungsebene könne durch kein pathologisches anatomisches Substrat erklärt
werden. Ebenso kamen die Ärzte der MEDAS im Gutachten vom 3. April 2008 zum
Schluss, dass am Bewegungsapparat keine Pathologie ersichtlich sei. Die
bildgebenden Verfahren zeigten geringgradige degenerative Veränderungen über
verschiedene Segmente hinweg, welche insgesamt als altersentsprechend
unauffällig zu werten seien. Sie diagnostizierten daher ein chronifiziertes
Schmerzsyndrom im Nacken- und Hinterkopfbereich ohne strukturell fassbare
Befunde und einer Tendenz zu generalisiertem Schmerzsyndrom. Aufgrund der
diesbezüglich übereinstimmenden Beurteilung der Fachärzte durfte die Vorinstanz
somit ohne weiteres davon ausgehen, dass bei der Beschwerdeführerin im Bereich
der HWS keine organisch hinreichend nachweisbare Symptomatik vorliegt, welche
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang
mit dem Unfallereignis steht.
4.2 Soweit die Beschwerdeführerin vorbringt, ein organisches Substrat könne
auch in Form einer Hirnschädigung bestehen, gilt es mit dem kantonalen Gericht
darauf hinzuweisen, dass sich weder gestützt auf die Berichte der
erstbehandelnden Ärzte noch späterer medizinischer Untersuchungen Anhaltspunkte
für eine traumatische Hirnverletzung ergaben. Zwar bejahte Dr. med. K.________
im Dokumentationsbogen "Erstkonsultation nach kranio-zervikalem
Beschleunigungstrauma" vom 10. August 2004 die Frage nach einem Kopfanprall an
der Kopfstütze. Ein Kopfanprall seitlich oder nach vorne hat jedoch nicht
stattgefunden. Kopfverletzungen wurden keine festgestellt und ein
Bewusstseinsverlust sowie Schwindel ausdrücklich verneint. Die neurologischen
Befunde an Kopf- und Hirnnerven waren gemäss Bericht des Dr. med. W.________
vom 15. September 2005 unauffällig. Soweit überhaupt davon ausgegangen werden
kann, dass es beim Unfall vom 9. August 2004 zu einer traumatischen Hirnstörung
gekommen ist, hat diese jedenfalls zu keinen objektiv (hinreichend)
nachweisbaren organischen Unfallfolgen geführt. Zu weiteren Abklärungen,
einschliesslich der von der Versicherten beantragten neuropsychologischen
Untersuchung, besteht kein Anlass, weil hievon kaum wesentliche neue
Erkenntnisse zu erwarten wären (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341). Nach
allgemein anerkannter Lehrmeinung setzt die Diagnose einer milden traumatischen
Hirnverletzung (mild traumatic brain injury [MTBI]) entweder eine Episode von
Bewusstlosigkeit oder einen Gedächtnisverlust für Ereignisse unmittelbar vor
oder nach dem Unfall oder eine Bewusstseinstrübung (z.B. Benommenheitsgefühl,
Desorientierung) im Zeitpunkt der Verletzung voraus (ADRIAN M. SIEGEL,
Neurologisches Beschwerdebild nach Beschleunigungsverletzung der
Halswirbelsäule, in: Siegel/Fischer [Hrsg.], Die neurologische Begutachtung,
Zürich 2004, S. 166 Tabelle 9, mit bibliographischen Hinweisen), was mit Bezug
auf die Beschwerdeführerin jedoch nicht zutraf.
4.3 Nach Ansicht der Beschwerdeführerin bedarf die Unfallkausalität der
weichteilrheumatischen Schmerzproblematik des rechten Armes einschliesslich der
vom Hausarzt erwähnten Periarthropathia humeroscapularis ergänzender
Abklärungen. Davon kann indessen abgesehen werden. Denn der Unfallhergang lässt
nicht darauf schliessen, dass die rechte Schulter besonders betroffen gewesen
wäre. Ein Anschlagen der rechten Schulter erscheint bei einer angegurteten
Fahrzeuglenkerin, die einen Heckaufprall erleidet, als eher unwahrscheinlich.
Die Versicherte gab denn auch nie an, beim Unfall die rechte Schulter
angeschlagen zu haben. Schulterbeschwerden hat sie unmittelbar nach dem Unfall
weder gegenüber Dr. med. P.________ noch gegenüber Dr. med. K.________ erwähnt
und auch im Bericht der Rheumatologin Dr. med. U.________ vom 22. Oktober 2004
wurden keine solchen vermerkt. Am 12. April 2005 hielt der Hausarzt gegenüber
der SUVA fest, unklar sei, ob es sich beim Schmerzrezidiv um durch eine
Überbelastung am Arbeitsplatz hervorgerufene PHS-Beschwerden oder um
pseudoradikuläre oder radikuläre Ausstrahlungen nach der HWS-Distorsion handle.
Ein im November durchgeführtes MRI zeige vor allem degenerative Veränderungen.
Frau Dr. med. U.________ ging laut Bericht vom 5. September 2005 von einer
möglichen Somatisierungsproblematik und differenzialdiagnostisch von einer
Cholezystitis mit Ausstrahlung in die rechte Schulter aus. Die von ihr
empfohlenen Abklärungen wurden im Rahmen des stationären Aufenthalts im Spital
Y.________ am 5. Oktober 2005 mittels Cholezystektomie und am 10. Oktober 2005
mittels Ultraschall des Abdomens - welcher normale Befunde zeigte -
durchgeführt. Eine schulterspezifische Diagnose wurde von den Ärzten der MEDAS
trotz entsprechender Untersuchungen laut Gutachten vom 3. April 2008 nicht
gestellt. Eine unfallbedingte organisch nachweisbare Schulterverletzung liegt
somit nach Lage der Akten mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nicht vor, noch sind von ergänzenden Abklärungen
diesbezüglich neue Erkenntnisse zu erwarten.
4.4 Zusammenfassend ergibt sich, dass der Argumentation der Beschwerdeführerin
nicht gefolgt werden kann, wonach die Beurteilung der Vorinstanz bezüglich der
organischen Unfallfolgen auf ungenügenden Grundlagen und einer
rechtsfehlerhaften Beweiswürdigung beruhe. Daran vermag auch die in der
Beschwerdeschrift erhobene Kritik am Bericht des Kreisarztes Dr. med.
A.________ nichts zu ändern, weshalb darauf nicht näher einzugehen ist. Fehlt
es nach dem Gesagten an einer organisch klar ausgewiesenen Unfallfolge, hat
eine besondere Adäquanzprüfung zu erfolgen (BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 112; 127 V
102 E. 5b/bb S. 103).
5.
5.1 Die Beschwerdeführerin stellt sich auf den Standpunkt, die Adäquanzprüfung
habe nicht nach BGE 115 V 133, sondern nach der in BGE 117 V 359 entwickelten
und in BGE 134 V 109 nunmehr präzisierten Rechtsprechung zu erfolgen. Da weder
eine psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eindeutige
Dominanz aufweise, noch die psychische Problematik im Verlaufe der Entwicklung
vom Unfall bis zur Beurteilung die physischen Beschwerden ganz in den
Hintergrund treten lasse, könne nicht von einer psychischen Fehlentwicklung im
Sinne der Rechtsprechung ausgegangen werden.
5.2 Die typische Symptomatik nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS
weist somatische und psychische Komponenten wie Kopf- und Nackenschmerzen,
Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche
Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression,
Wesenveränderung usw. auf (BGE 134 V 109 E. 6.2.1 S. 116). Daher erfolgt die
Adäquanzbeurteilung nach Distorsionen der HWS (ohne nachweisbare organische
Unfallfolgen; BGE 117 V 359 E. 6a S. 367; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67, U 183/93 E.
2) grundsätzlich nach der Rechtsprechung gemäss BGE 134 V 109, welche für die
Beurteilung der Kriterien der Adäquanz nicht zwischen körperlichen und
psychischen Beschwerden differenziert. Dies führt dazu, dass die in BGE 115 V
133 und 134 V 109 unterschiedlich umschriebenen Adäquanzkriterien bei Folgen
eines Schleudertraumas eher als bei einer nach einem Unfall aufgetretenen
psychischen Fehlentwicklung erfüllt sind. Deshalb muss die Zuordnung der
geklagten Beschwerden insoweit geklärt sein, bevor entschieden werden kann,
nach welcher Methode sich die Adäquanzprüfung richtet. Dabei ist es
grundsätzlich Aufgabe der medizinischen Fachärzte, darüber Auskunft zu geben,
ob eine bestehende psychische Problematik als Teil des typischen, einer
Differenzierung kaum zugänglichen somatisch-psychischen Beschwerdebildes zu
betrachten ist, oder aber ein von diesem zu trennendes, eigenständiges
psychisches Leiden darstellt. Nur wenn in der Expertise überzeugend dargetan
wird, dass die psychische Störung nicht Symptom der Verletzung ist, kann dafür
eine andere Ursache gesehen werden (BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 126). Für die
Abgrenzung von Bedeutung sind insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das
Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf (RKUV 2001 Nr. U
412 S. 79, U 96/00; vgl. zudem BGE 123 V 98 E. 2a S. 99 sowie RKUV 2002 Nr. U
465 S. 437, U 164/01). Ebenfalls nach BGE 115 V 133 vorzugehen ist, wenn bei
einer versicherten Person bereits vor dem Unfall psychische Beschwerden
vorlagen, die durch das Unfallereignis verstärkt wurden (RKUV 2000 Nr. U 397 S.
327, U 273/99).
5.3 Die medizinischen Unterlagen lassen darauf schliessen, dass im Anschluss an
das Unfallereignis vom 8. August 2004 und die dabei erlittene Distorsion der
HWS mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine erhebliche psychische
Fehlentwicklung ihren Anfang nahm. Bereits Dr. med. P.________ fielen bei der
Erstuntersuchung am Unfalltag ein leichter psychischer Schock und Angstgefühle
auf. Der Hausarzt Dr. med. K.________ hatte aufgrund einer fortbestehenden
starken Ängstlichkeit im Juli 2005 den Eindruck, die Patientin habe den Unfall
immer noch nicht verarbeitet. Im Psychiatriezentrum X.________ wurde nach der
Untersuchung vom 31. August 2005 eine generalisierte Angststörung nach
unverschuldetem Autounfall und eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung
diagnostiziert. Im Bericht vom 11. Oktober 2005 wird dazu festgehalten, die
Versicherte sei wahrscheinlich bis zum Unfall in einem, wenn auch eher labilen
Gleichgewicht gewesen und habe sich als jemanden erlebt, der trotz allem die
Kontrolle über sein Leben hat. Dies sei nach dem Unfall ausser Kraft gesetzt
worden, als sie plötzlich mit der Fragilität des menschlichen Lebens
konfrontiert worden sei. Im Bericht vom 27. März 2006 geben Dr. med. H.________
und Frau lic. phil. F.________ an, laut eigenen Angaben sei die Versicherte
früher fröhlich, zuversichtlich und voller Lebensfreude gewesen. In einem
einzigen Augenblick habe sie die Kontrolle über ihr Leben und somit auch ihre
selbstverständliche Zuversicht verloren. Sie gingen davon aus, dass die in
einem guten familiären Gleichgewicht lebende Patientin ohne den Unfall keine
Angst- und Schmerzstörung entwickelt hätte. Kreisarzt Dr. med. A.________ nahm
weder im Untersuchungsbericht vom 17. Oktober 2005 noch in der ärztlichen
Beurteilung vom 15. März 2006 zur psychischen Problematik Stellung. Der
Neurologe Dr. med. C.________, welcher die Versicherte am 12. Dezember 2006 im
Auftrag des Hausarztes untersucht hatte, äusserte den Verdacht auf eine
ausgeprägte somatoforme Schmerzstörung. Aufgrund der Angaben der Versicherten
bestanden zudem Hinweise darauf, dass sie die Unfallfolgen auf psychischer
Ebene nicht bewältigt und das Ereignis vom 9. August 2004 das psychische
Gleichgewicht destabilisiert habe, worauf es zu fortschreitender Dekompensation
der psychischen Kräfte gekommen sei, was sich alsdann ungünstig auf die
Schmerzverarbeitung ausgewirkt habe. Dies bestätigte auch der Psychiater Dr.
med. I.________ im Bericht vom 5. März 2007. Er beschrieb ein Störungsbild, das
durch eine ängstlich-depressive Symptomatik und eine quälende
Schmerzwahrnehmung gekennzeichnet war. Der Schmerz drücke sich in Verbindung
mit emotionalen und psychosozialen Problemen aus. Im Rahmen der Begutachtung
durch die MEDAS fand auch eine psychiatrische Abklärung statt. Obwohl diese
erst nach dem für die Beurteilung massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des
Einspracheentscheids vom 7. Februar 2007 durchgeführt wurde, ergeben sich
daraus Rückschlüsse auf die psychische Entwicklung. Laut Dr. med. N.________
zeigen die Akten überwiegend eine zunächst im Vordergrund gestandene Angst.
Durch die Angst, die Schmerzen, den Verlust an sozialen Kontakten und
Anerkennung habe sich trotz adäquater antidepressiver Behandlung in einer
genügenden Dosierung eine zunehmende Depression entwickelt (psychiatrische
Diagnose: sekundäre unter Therapie mittelgradige depressive Episode mit
somatischem Syndrom; ICD-10: F32.11). Die Angst hat sich laut Gutachter
generalisiert, weshalb er zusätzlich die Diagnose einer generalisierten
Angststörung (ICD-10: F41.1) stellte. Obwohl der Verlauf aufgrund der Akten
schwierig zu rekonstruieren sei, habe sich am wahrscheinlichsten aus einer
akuten Belastungsreaktion eine posttraumatische Belastungsstörung entwickelt,
die sich später generalisiert habe. Die Diagnose einer anhaltenden somatoformen
Schmerzstörung als Unfallfolge könne weder eindeutig gestellt noch ganz sicher
ausgeschlossen werden. Da es aus psychiatrischer Sicht kaum Hinweise auf
wesentliche unfallfremde Faktoren gebe und sich keine anderen Erklärungen zur
Pathogenese finden liessen, seien die psychischen Beeinträchtigungen mit an
Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich Unfallfolgen. Die
Arbeitsunfähigkeit veranschlagte Dr. med. N.________ aus psychiatrischer Sicht
für alle Tätigkeiten auf 60 Prozent. Demgegenüber konnten aufgrund des
MEDAS-Gutachtens vom 3. April 2008, im Gegensatz zur ersten Phase nach dem
Unfall, keine somatischen Befunde mehr erhoben werden, welche das
chronifizierte Schmerzsyndrom im Nacken- und Hinterkopfbereich erklären
könnten.
5.4 Zur Frage, ob die psychische Gesundheitsstörung als Teil des für eine
HWS-Distorsion typischen, einer Differenzierung kaum zugänglichen
somatisch-psychischen Beschwerdebildes zu betrachten ist, oder aber ein von
diesem zu trennendes, eigenständiges psychisches Leiden darstellt, haben sich
die mit der Beschwerdeführerin befassten Mediziner nicht ausdrücklich
geäussert. Angesichts der im Zeitpunkt der Leistungseinstellung der SUVA Ende
November 2005 medizinisch nicht (mehr) gesichert fassbaren, für ein
Schleudertrauma der HWS charakteristischen Beeinträchtigungen spricht vieles
für ein eigenständiges, durch den Verkehrsunfall ausgelöstes psychisches Leiden
und gegen die Annahme eines Symptoms der dabei erlittenen HWS-Distorsion. In
Richtung einer nicht zum primären Beschwerdebild gehörenden, sondern indirekte
Unfallfolgen darstellenden psychischen Problematik weist insbesondere die von
den Ärzten der MEDAS gestellte Diagnose eines chronifizierten Schmerzsyndroms
im Nacken- und Hinterkopfbereich ohne strukturell fassbare Befunde, jedoch mit
Tendenz zu generalisiertem Schmerzsyndrom. Gegen einen dem typischen
Beschwerdebild nach einem Trauma der HWS zuzuordnenden gesundheitlichen Zustand
spricht auch das im rheumatologischen Teilgutachten der MEDAS erwähnte
Ausbleiben von Therapieerfolgen hinsichtlich der körperlichen Beschwerden trotz
intensiven Ansätzen und das von der Versicherten geschilderte, klinisch jedoch
nicht erklärbare Schmerzausmass, das von Jahr zu Jahr zugenommen habe und
schliesslich als fast unerträglich empfunden wurde. Dass eine umfassende
psychiatrische Abklärung und optimierte Behandlung nicht bereits kurz nach dem
Unfall eingesetzt hat, ist zwar zu bedauern, worauf insbesondere Dr. med.
N.________ hinweist, doch hat der Behandlungsbeginn keinen Einfluss auf die
Kausalität der psychischen Beschwerden. Aufgrund der medizinischen Unterlagen
und insbesondere des Gutachtens der MEDAS ist vielmehr - ohne dass es
diesbezüglich ergänzender Abklärungen bedarf - festzustellen, dass die
aufgetretenen psychischen Probleme überwiegend wahrscheinlich nicht bloss
Symptome der am 9. August 2004 erlittenen Distorsionsverletzung der HWS sind.
5.5 Bei diesen Gegebenheiten ist das Anspruchserfordernis der adäquaten
Kausalität mit der Vorinstanz nach der in BGE 115 V 133 dargelegten Methode zu
prüfen.
6.
6.1 Für die Adäquanzbeurteilung ist an das (objektiv erfassbare) Unfallereignis
anzuknüpfen, wobei zwischen banalen bzw. leichten Unfällen einerseits, schweren
Unfällen anderseits und schliesslich dem dazwischen liegenden mittleren Bereich
unterschieden wird. Während der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel bei
schweren Unfällen ohne weiteres bejaht und bei leichten Unfällen verneint
werden kann, lässt sich die Frage der Adäquanz bei Unfällen aus dem mittleren
Bereich nicht aufgrund des Unfallgeschehens allein schlüssig beantworten. Es
sind weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall
in Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte Folgen davon erscheinen,
in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der
Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in
besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten
Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere gegeben sein (BGE 115 V
133 E. 6 S. 138).
Massgebend für die Beurteilung der Unfallschwere ist der augenfällige
Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften (BGE 115 V 133 E. 6
S. 139).
6.2 Im kantonalen Gerichtsentscheid wird für die Adäquanzbeurteilung von einem
Unfall im mittleren Bereich ausgegangen, ohne dass ausgeführt wird, ob es sich
um einen mittelschweren Unfall im mittleren Bereich oder einen Grenzfall zu
einem schweren oder leichten Unfall handelt. Aufgrund des augenfälligen
Geschehensablaufs und der am Fahrzeug der Beschwerdeführerin festgestellten
Beschädigungen, welche im Polizeirapport vom 19. August 2004 als massive
Einbuchtung des Hecks des Personenwagens beschrieben werden, ist davon
auszugehen, dass die Wucht des Aufpralls, von der das Auto der Versicherten
erfasst wurde, mittelschwer war. Diese Annahme wird bestätigt durch das
Ergebnis der biomechanischen Kurzbeurteilung der Arbeitsgruppe Unfallmechanik
vom 25. Januar 2006, welche aufgrund der Heckkollision des Lastwagens für den
VW eine Geschwindigkeitsänderung (delta-v) in Vorwärtsrichtung in einem
oberhalb von 10-15 km/h liegenden Bereich ermittelte.
6.3 Ist somit von einem mittelschweren Unfall im mittleren Bereich auszugehen,
müssten von den weiteren massgeblichen Kriterien für eine Bejahung des
adäquaten Kausalzusammenhangs entweder ein einzelnes in besonders ausgeprägter
Weise oder aber mehrere in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sein (BGE
115 V 133 E. 6c/bb S. 140).
6.3.1 Das Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände oder besonderen
Eindrücklichkeit des Unfalles ist objektiv zu beurteilen und nicht aufgrund des
subjektiven Empfindens bzw. Angstgefühls der versicherten Person (RKUV 1999 Nr.
U 335 S. 207, U 287/97 E. 3b/cc; Urteil U 56/07 vom 25. Januar 2008 E. 6.1). Zu
beachten ist, dass jedem mindestens mittelschweren Unfall eine gewisse
Eindrücklichkeit eigen ist, welche somit noch nicht für eine Bejahung des
Kriteriums ausreichen kann (Urteil 8C_799/2008 vom 11. Februar 2009 E. 3.2.3
mit Hinweis). Wie das kantonale Gericht überzeugend ausgeführt hat, spielte
sich der Unfall im August 2004 weder unter besonders dramatischen
Begleitumständen ab, noch war er besonders eindrücklich.
6.3.2 Die Verletzungen erscheinen nicht als - aufgrund ihrer Art und Schwere -
geeignet, psychische Fehlentwicklungen auszulösen (Urteil U 66/04 vom 14.
Oktober 2004 E. 6.3). Ebenso wenig ist aufgrund der Akten das Kriterium der
ärztlichen Fehlbehandlung als gegeben anzusehen. Weiter bestand zwar eine
langdauernde Arbeitsunfähigkeit, doch war diese nach absehbarer Zeit durch die
psychische Fehlentwicklung bestimmt, die hier nicht mehr berücksichtigt werden
darf. Bezüglich der Dauer der ärztlichen Behandlung ist festzuhalten, dass eine
Behandlungsbedürftigkeit während zwei bis drei Jahren nach einem
Schleudertrauma der Halswirbelsäule respektive äquivalenten Verletzungen
durchaus üblich ist. Danach kam die psychische Fehlentwicklung auch in diesem
Zusammenhang zum Tragen. Entsprechendes gilt mit Bezug auf die Kriterien der
Dauerbeschwerden sowie des schwierigen Heilungsverlaufs.
6.4 Zusammenfassend erweist sich die vorinstanzliche Gesamtbeurteilung, dass
weder ein einziges Kriterium in besonders ausgeprägter Weise gegeben ist noch
die massgebenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind,
nicht als rechtsfehlerhaft. Die in der Beschwerdeschrift vorgebrachten Einwände
sind allesamt nicht geeignet, einen klaren Mangel in den vorinstanzlichen
Feststellungen und den daraus gezogenen Schlussfolgerungen zu begründen. Der
adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem versicherten Unfall vom 9. August 2004
und den ab 28. November 2005 weiterbestehenden gesundheitlichen
Beeinträchtigungen ist daher mit dem kantonalen Gericht zu verneinen.
7.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend sind die Gerichtskosten der
Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Ihrem Gesuch um
unentgeltliche Rechtspflege ist stattzugeben, da die entsprechenden
gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind (Art. 64 Abs.1 und 2 BGG). Es wird
indessen ausdrücklich auf Art. 64 Abs. 4 BGG aufmerksam gemacht, wonach die
begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie
später dazu in der Lage ist.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Der Beschwerdeführerin wird die unentgeltliche Rechtspflege gewährt.
3.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, indes
vorläufig auf die Gerichtskasse genommen.
4.
Rechtsanwalt Dr. Daniel Gsponer-Zemp wird als unentgeltlicher Anwalt der
Beschwerdeführerin bestellt, und es wird ihm für das bundesgerichtliche
Verfahren aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2800.- ausgerichtet.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern,
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit
schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 8. Mai 2009
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Ursprung Hofer