I. Zivilrechtliche Abteilung, Beschwerde in Zivilsachen 4A.393/2008
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
4A_393/2008 /len
Urteil vom 17. November 2008
I. zivilrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Corboz, Präsident,
Bundesrichterinnen Klett, Kiss,
Gerichtsschreiberin Feldmann.
Parteien
X.________ SA,
Beschwerdeführerin,
gegen
A.________,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser.
Gegenstand
Zusatzversicherung,
Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich,
I. Kammer,
vom 30. Mai 2008.
Sachverhalt:
A.
A.________ (Beschwerdegegnerin) war im Jahr 2006 bei der X.________ SA
(Beschwerdeführerin) für die Leistungen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung versichert. Ausserdem verfügte die Beschwerdegegnerin
bei der Beschwerdeführerin über eine Zusatzversicherung mit einer Kostendeckung
(einschliesslich Unfalldeckung und abzüglich einer Franchise von Fr. 2'000.--)
für Aufenthalte in der halbprivaten Abteilung aller öffentlichen und privaten
Spitäler.
Nach einem Aufenthalt in einer Klinik trat die Beschwerdegegnerin am 8.
November 2005 in eine Wohngruppe ein, eine Institution der B.________. Dort
stürzte sie am 17. Februar 2006 aus dem Fenster ihres Zimmers im dritten Stock
und zog sich dabei multiple Frakturen zu. Vom 17. Februar bis 20. April 2006
war die Beschwerdegegnerin in der halbprivaten Abteilung des Spitals C.________
hospitalisiert. Zur Weiterbehandlung trat sie anschliessend in die Klinik
D.________ über.
Am 21. Februar 2006 hatte das Spital C.________ die Beschwerdeführerin um
Kostengutsprache für die Behandlung der Beschwerdegegnerin ersucht, und am 6.
März 2006 wurde der Beschwerdeführerin eine Unfallanzeige erstattet. Auf
mehrmalige Anfrage der Beschwerdeführerin verfasste das Spital C.________ am 6.
April 2006 einen Bericht über die Befunde und Umstände des Sturzes. Am 13.
April 2006 teilte die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin mit, dass sie
die Behandlung im Spital C.________ nur im Umfang der Kosten eines Aufenthalts
in der allgemeinen Abteilung übernehme, da diese Behandlung gemäss dem
Überweisungszeugnis an die Klinik D.________ auf einen Suizidversuch
zurückzuführen sei. Am 26. April 2006 erhob das Spital C.________ im Namen der
Beschwerdegegnerin Einwendungen gegenüber der Beschwerdeführerin. Diese hielt
mit Schreiben vom 29. Juni 2006 an ihrem Entscheid betreffend
Leistungsbeschränkung fest.
B.
Am 19. September 2006 erhob die Beschwerdegegnerin Klage beim
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und beantragte im Wesentlichen,
die Beschwerdeführerin sei zu verpflichten, die Leistungen der Behandlung vom
17. Februar bis 20. April 2006 im Spital C.________ gemäss Zusatzversicherung
zu übernehmen. Mit Urteil vom 30. Mai 2008 hiess das Sozialversicherungsgericht
die Klage gut und verpflichtete die Beschwerdeführerin, der Beschwerdegegnerin
Fr. 37'527.85 zu bezahlen, abzüglich der Franchise von Fr. 2'000.--, soweit
dieser Abzug nicht bereits an anderer Stelle vorgenommen worden sei.
C.
Mit Beschwerde in Zivilsachen beantragt die Beschwerdeführerin dem
Bundesgericht, das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 30. Mai 2008 sei aufzuheben und die Klage abzuweisen. Eventualiter sei sie
zu verpflichten, der Beschwerdegegnerin maximal Fr. 7'105.60 zu bezahlen.
Die Beschwerdegegnerin schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das
Sozialversicherungsgericht hat auf eine Stellungnahme verzichtet.
Erwägungen:
1.
Das Verfahren wird in einer Amtssprache geführt, in der Regel in der Sprache
des angefochtenen Entscheids (Art. 54 Abs. 1 BGG). Dieser ist in deutscher
Sprache abgefasst. Es besteht kein Grund, von dieser Regel abzuweichen, auch
wenn die Beschwerdeführerin die Beschwerde in französischer Sprache verfasst
hat. Das Urteil wird daher auf Deutsch ausgefertigt.
2.
2.1 Streitig sind im vorliegenden Fall Leistungen aus einer Zusatzversicherung
zur sozialen Krankenversicherung. Derartige Zusatzversicherungen unterstehen
gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG; SR 832.10)
dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1). Streitigkeiten aus solchen
Versicherungen sind privatrechtlicher Natur, weshalb die Beschwerde in
Zivilsachen grundsätzlich zulässig ist (BGE 133 III 439 E. 2.1 S. 441 f.).
2.2 Der angefochtene Entscheid wurde vom Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich gefällt. Dieses entscheidet gemäss kantonalem Recht als einzige
kantonale Instanz. Es nimmt zwar von der Einbettung in die zürcherische
Gerichtsorganisation her die Stellung eines oberen Gerichts ein (BGE 133 III
439 E. 2.2.2.2 S. 444), fungiert aber vorliegend nicht als Rechtsmittelinstanz
im Sinne von Art. 75 Abs. 2 BGG. Da das Bundesrecht für Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen nicht eine einzige kantonale Instanz vorschreibt, muss die
kantonale Ordnung gemäss Art. 130 Abs. 2 BGG zu gegebener Zeit angepasst werden
(BGE 133 III 439 E. 2.2.2.2 S. 443 f.).
2.3 Der Streitwert übersteigt Fr. 30'000.-- (Art. 74 Abs. 1 lit. b i.V.m. Art.
51 Abs. 1 BGG). Die rechtzeitig eingereichte Beschwerde (Art. 100 Abs. 1 i.V.m.
Art. 46 Abs. 1 lit. b sowie Art. 45 Abs. 1 BGG) ist grundsätzlich zulässig.
Unter Vorbehalt zulässiger Rügen (Art. 95 ff. BGG) sowie gehöriger Begründung
(Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) ist daher auf die Beschwerde einzutreten.
3.
3.1 Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1
BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten
Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine
Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann
eine Beschwerde mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden
Begründung abweisen (BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254). Immerhin prüft das
Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der
Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten
Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind. Es ist
jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich
stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht
nicht mehr vorgetragen werden (BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254).
3.2 Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die
Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die
Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie
offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art.
95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). Überdies muss die Behebung des Mangels für
den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein (Art. 97 Abs. 1 BGG).
Der Beschwerdeführer, der die Sachverhaltsfeststellungen der Vorinstanz
anfechten will, muss substanziiert darlegen, inwiefern die Voraussetzungen
einer Ausnahme gemäss Art. 105 Abs. 2 BGG gegeben sind und das Verfahren bei
rechtskonformer Ermittlung des Sachverhalts anders ausgegangen wäre;
andernfalls kann ein Sachverhalt, der vom im angefochtenen Entscheid
festgestellten abweicht, nicht berücksichtigt werden. Der Beschwerdeführer kann
sich dabei nicht damit begnügen, den bestrittenen Feststellungen eigene
tatsächliche Behauptungen gegenüberzustellen oder darzulegen, wie die Beweise
seiner Ansicht nach zu würdigen gewesen wären. Vielmehr hat er klar und
substanziiert aufzuzeigen, inwiefern die gerügten Feststellungen bzw. die
Unterlassung von Feststellungen offensichtlich unrichtig sind oder auf einer
Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruhen. Auf eine Kritik an den
tatsächlichen Feststellungen der Vorinstanz, die diesen Anforderungen nicht
genügt, ist nicht einzutreten (vgl. BGE 133 III 350 E. 1.3 S. 351 f., 393 E.
7.1 S. 398).
4.
Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Vorinstanz habe Bundesrecht verletzt,
indem sie die Beweislast nach Art. 8 ZGB falsch verteilt habe.
4.1 Gemäss Art. 8 ZGB hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige
das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte
ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die
rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die
rechtsaufhebenden bzw. -hindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den
Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit
bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche
Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren
(BGE 128 III 271 E. 2a/aa S. 273 mit Hinweisen). Sie gilt auch im Bereich des
Versicherungsvertrags (BGE 130 III 321 E. 3.1 S. 323).
Nach der erwähnten Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der
Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die
Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39
VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags und
den Eintritt des Versicherungsfalls; ebenso hat er den Umfang des Anspruchs
darzutun. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die den
Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen
(z.B. infolge betrügerischer Begründung des Versicherungsanspruchs nach Art. 40
VVG) oder die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung
berechtigen (vgl. zum Ganzen BGE 130 III 321 E. 3.1 S. 323). Dies ist nach Art.
14 VVG der Fall bei schuldhafter Herbeiführung des Versicherungsfalls ("des
befürchteten Ereignisses") durch den Versicherungsnehmer. Kann diesem
absichtliches Handeln vorgeworfen werden, haftet der Versicherer nicht (Abs.
1); bei grobfahrlässiger Herbeiführung des Versicherungsfalls durch den
Versicherungsnehmer ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem dem
Grade des Verschuldens entsprechenden Verhältnisse zu kürzen (Abs. 2).
4.2 Die Vorinstanz erwog, dass eine Leistungsverweigerung durch den Versicherer
ein absichtliches Handeln der Beschwerdegegnerin voraussetze und zwar sowohl
gemäss Art. 14 Abs. 1 VVG als auch nach Art. 21 lit. e der allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB) der Beschwerdeführerin, wonach Kosten als Folge
einer absichtlich herbeigeführten Selbstverstümmelung oder eines
Selbsttötungsversuchs von der Deckung ausgeschlossen sind. Gewisse Hinweise
könnten zwar dafür sprechen, dass die Beschwerdegegnerin mit dem Sprung den Tod
oder die Verletzung willentlich angestrebt habe, aber aufgrund anderer Hinweise
erachtete die Vorinstanz dies nicht als überwiegend wahrscheinlich, sondern nur
mit dem Beweisgrad der Möglichkeit als erwiesen. Da die Beweislast für die
anspruchshindernden Tatsachen bei der Beschwerdeführerin liege, könne sie die
Leistungen für die strittigen Zusatzkosten nicht unter Berufung auf Art. 14
Abs. 1 VVG und Art. 21 lit. e ihrer AVB verweigern.
4.3 Die Beschwerdeführerin anerkennt, dass der Versicherer die Beweislast zu
tragen hat für Tatsachen, die ihn zu einer Verweigerung der vertraglichen
Leistung nach Art. 14 Abs. 1 VVG berechtigen, führt aber aus, dass diese
Bestimmung dispositiver Natur sei. Art. 3 lit. d ihrer AVB definiere einen
Unfall als plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines
ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine
Beeinträchtigung der körperlichen und geistigen Gesundheit zur Folge habe. Da
die Unfreiwilligkeit somit Merkmal des Unfallbegriffs bilde, habe die
Versicherte neben dem schädigenden Ereignis auch dessen Unfreiwilligkeit zu
beweisen. Indem die Vorinstanz der Beschwerdeführerin die Beweislast für die
Unfreiwilligkeit des Ereignisses auferlegt habe, sei Art. 8 ZGB verletzt.
4.4 Die von der Beschwerdegegnerin bei der Beschwerdeführerin abgeschlossene
Zusatzversicherung deckt die Kosten für krankheits- und unfallbedingte
Behandlungen in der halbprivaten Abteilung von allen öffentlichen oder privaten
Spitälern. Indem die Beschwerdeführerin aus der Definition des Unfallbegriffs
in ihren AVB eine Beweislastumkehr ableiten will, verkennt sie, dass das
versicherte Risiko vorliegend nicht - wie in dem von ihr angeführten BGE 51 II
83 - ein Unfall ist. Gemäss der Zusatzversicherung sind vielmehr die Kosten
gedeckt, die aufgrund eines Aufenthalts in einer halbprivaten Abteilung eines
Spitals entstehen und zwar unabhängig davon, ob es sich um eine unfall- oder
krankheitsbedingte Behandlung handelt; die Leistung ist in beiden Fällen
identisch. Demnach ist es unerheblich, ob die Kosten aufgrund einer Krankheit
oder eines Unfalls entstanden sind. Die Ausführungen der Beschwerdeführerin
sind demnach nicht stichhaltig.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Vorinstanz kein Bundesrecht verletzt
hat, indem sie die Beweislast für den Ausschlussgrund der Leistungspflicht der
Beschwerdeführerin auferlegt hat. Die Beschwerdeführerin macht zu Recht nicht
geltend, dass die Vorinstanz das Beweismass falsch bestimmt habe.
4.5 Soweit die Beschwerdeführerin ausführt, die medizinischen Gutachten, die
Umstände des Sturzes sowie die Feststellungen der Vorinstanz liessen auf eine
absichtliche Handlung der Beschwerdegegnerin schliessen, übt sie blosse Kritik
an der Beweiswürdigung durch die Vorinstanz, ohne damit eine offensichtlich
unrichtige Feststellung des Sachverhalts (Art. 97 Abs. 1 BGG) darzutun. Auf die
Beschwerde ist daher insoweit nicht einzutreten.
5.
Die Beschwerdeführerin rügt eine Verletzung des Grundsatzes der Rechtsanwendung
von Amtes wegen ("iura novit curia"). Die Vorinstanz habe nicht geprüft, ob
Art. 14 Abs. 2 VVG anwendbar sei, mit dem Argument, eine Leistungsreduktion
wegen Grobfahrlässigkeit einschliesslich Eventualvorsatzes sei von beiden
Parteien nicht zur Sprache gebracht worden. Die Anwendbarkeit von Art. 14 Abs.
2 VVG sei jedoch eine reine Rechtsfrage, welche die Vorinstanz aufgrund des von
ihr festgestellten Sachverhalts hätte klären können und müssen.
5.1 Sowohl der kantonale Richter als auch das Bundesgericht sind verpflichtet,
die Rechtswirkungen des prozessual gültig vorgetragenen und festgestellten
Sachverhalts im Rahmen der prozesskonform gestellten Anträge von Amtes wegen zu
beurteilen, ohne an die Auffassungen der Parteien gebunden zu sein (BGE 130 III
202 E. 3.4 S. 212; 125 III 82 E. 3 S. 85). Das kantonale Gericht verletzt
Bundesrecht, wenn es sich in einem Prozess über Ansprüche aus dem
Bundeszivilrecht mit prozessual ordnungsgemäss aufgestellten Rechtsbehauptungen
der Parteien nicht auseinandersetzt (BGE 95 II 255 E. 8 S. 266).
5.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Vorinstanz habe festgestellt,
dass der Sturz kein Missgeschick, sondern eine aktive Handlung der
Beschwerdegegnerin gewesen sei, die so gehandelt habe, um die Aufmerksamkeit
von Dritten auf sich zu ziehen sowie um Hilfe zu erhalten. Diese behaupteten
tatsächlichen Grundlagen gehen aus dem angefochtenen Entscheid nicht hervor. So
führte die Vorinstanz lediglich aus, der Umstand, dass sich die
Beschwerdegegnerin kurz vor dem Sturz aus eigenem Antrieb auf den Boden
geworfen habe, deute darauf hin, dass der Sturz auf einen Sprung, mithin eine
aktive Handlung der Beschwerdegegnerin zurückzuführen sei. Die Vorinstanz erwog
sodann, dass der Entschluss zum Sprung aus dem Fenster vom Motiv,
Aufmerksamkeit zu erhalten, gelenkt gewesen sein könnte, erachtete dies aber in
der Folge nicht als überwiegend wahrscheinlich. Die Vorinstanz hat somit keine
tatsächlichen Feststellungen getroffen, die auf eine grobfahrlässige
Herbeiführung des Ereignisses durch die Beschwerdegegnerin schliessen lassen
könnten.
Dasselbe gilt für das Vorbringen der Beschwerdeführerin, die Vorinstanz habe
selber eventualvorsätzliches Handeln der Beschwerdegegnerin in Erwägung
gezogen. Die Vorinstanz führte bei der Prüfung, ob die Beschwerdegegnerin das
befürchtete Ereignis absichtlich herbeigeführt habe, im Sinne einer
Eventualbegründung aus, dass - selbst wenn die Beschwerdegegnerin aufgrund des
Gefährdungspotentials ihrer Handlung mit Verletzungen habe rechnen müssen und
diese auch in Kauf genommen habe - erst Eventualvorsatz nachgewiesen sei. Dass
die Beschwerdegegnerin aber tatsächlich mit Verletzungen rechnen musste und
diese in Kauf genommen hat, stellte die Vorinstanz damit nicht fest. Vielmehr
entkräftete die Vorinstanz einen allfälligen Eventualvorsatz der
Beschwerdegegnerin sogleich mit der Erwägung, dass gemäss Berichten der Klinik
die Beschwerdegegnerin aber auch erfahren habe, dass sie durch die provozierten
Stürze die angeforderte Aufmerksamkeit erhalten habe, ohne verletzt zu sein.
5.3 Da die Beschwerdeführerin ihrer Rüge einen von der Vorinstanz nicht
festgestellten Sachverhalt zugrunde legt und nicht geltend macht, der
Sachverhalt sei insoweit bundesrechtswidrig festgestellt worden, ist die Rüge
der Verletzung des Grundsatzes "iura novit curia" unbegründet. Die als erwiesen
erachteten Umstände des Sturzes sind nicht ausreichend, um auf eine
grobfahrlässige bzw. eventualvorsätzliche Herbeiführung der Schädigung sowie
einen entsprechenden Kürzungsgrund zu schliessen. Folglich war die Vorinstanz
auch nicht veranlasst, die Voraussetzungen von Art. 14 Abs. 2 VVG zu prüfen.
6.
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde in Zivilsachen abzuweisen, soweit darauf
eingetreten werden kann. Bei diesem Ausgang des Verfahrens wird die
Beschwerdeführerin kosten- und entschädigungspflichtig (Art. 66 Abs. 1 und Art.
68 Abs. 2 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2'000.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 2'500.-- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich, I. Kammer, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 17. November 2008
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Corboz Feldmann