II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 743/2007
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
9C_743/2007 {T 0/2}
Sentenza del 28 novembre 2008
II Corte di diritto sociale
Composizione
Giudici federali U. Meyer, Presidente,
Borella, Kernen,
cancelliere Grisanti.
Parti
Cassa malati Supra, chemin de Primerose 35, 1000 Losanna 3,
ricorrente,
contro
R.__________,
opponente, patrocinato dalla DAS Protezione Giuridica SA, Via Violino 1, 6928
Manno.
Oggetto
Assicurazione contro le malattie,
ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino
del 17 settembre 2007.
Fatti:
A.
R.__________, nato nel 1963, è affetto da una patologia bipolare (psicosi
maniaco-depressiva) ed è stato fino al 31 dicembre 2006 assicurato contro le
malattie presso la Cassa malati Supra.
In occasione di un suo ricovero presso la Clinica S._________, avvenuto dal 6
settembre al 30 novembre 2002, i responsabili della Clinica gli hanno
prescritto per la cura della malattia il farmaco Topamax.
Dopo avere per oltre tre anni assunto i costi del farmaco, la Supra nell'aprile
del 2006 gli ha comunicato che non li avrebbe più presi a carico per il motivo
che il medicamento era unicamente omologato per disturbi epilettici ed
emicranici (decisione del 23 agosto 2006 e decisione su opposizione del 27
novembre 2006).
B.
Patrocinato dalla DAS Protezione Giuridica SA, R.__________ si è aggravato al
Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, il quale, esperiti i propri
accertamenti, ha accolto il ricorso e ha annullato la decisione amministrativa,
condannando l'assicuratore malattia ad assumersi i costi del medicamento
Topamax (pronuncia del 17 settembre 2007). Dopo avere interpellato lo
psichiatra curante, dott. F._________, e il personale medico della Clinica
S._________, i primi giudici hanno infatti stabilito che erano realizzate le
condizioni poste dalla giurisprudenza per assumere, eccezionalmente, i costi di
un farmaco che veniva utilizzato per altre indicazioni rispetto a quelle per le
quali era stato omologato.
C.
La Cassa malati Supra interpone ricorso in materia di diritto pubblico con cui
domanda, in via principale, l'annullamento del giudizio cantonale e la conferma
della sua decisione amministrativa; in via subordinata chiede di annullare la
pronuncia impugnata e di rinviare gli atti all'istanza precedente per
complemento istruttorio e nuovo giudizio. Dei motivi si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi.
Chiamati ad esprimersi, R.__________, sempre assistito dalla DAS, e l'Ufficio
federale della sanità pubblica propongono la reiezione del gravame.
Diritto:
1.
Il ricorso può essere presentato per violazione del diritto, conformemente a
quanto stabilito dagli art. 95 e 96 LTF. Il Tribunale federale fonda la sua
sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 1 LTF). Può
scostarsi da questo accertamento solo qualora esso sia avvenuto in modo
manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'art. 95 LTF
(art. 105 cpv. 2 LTF).
2.
Nei considerandi dell'impugnata pronuncia, l'autorità giudiziaria cantonale ha
già correttamente esposto le norme (segnatamente: art. 32 cpv. 1 e 52 cpv. 1
lett. b LAMal; art. 34 e 64 segg. OAMal; art. 30 segg. OPre) e i principi
giurisprudenziali disciplinanti la materia (DTF 134 V 83 consid. 4.1 pag. 85
seg.; 130 V 532). A tale esposizione può essere fatto riferimento e prestata
adesione non senza tuttavia ribadire che di principio un medicamento figurante
nell'elenco delle specialità, utilizzato - "al di fuori dell'etichetta" - per
altre indicazioni rispetto a quelle autorizzate da Swissmedic e alle quali fa
riferimento l'istruzione destinata agli specialisti, non è assunto
dall'assicurazione obbligatoria per le cure medico-sanitarie, a meno che non si
sia in presenza: 1) di un "complesso terapeutico" oppure 2) di una malattia
che, oltre a minacciare la vita dell'assicurato oppure a provocare una grave e
cronica affezione alla sua salute, non può essere curata diversamente in
maniera efficace per mancanza di alternative terapeutiche, a condizione però
che il prodotto in questione presenti un'utilità terapeutica importante (DTF
130 V 532 consid. 6 pag. 544 segg.).
3.
3.1 I giudici cantonali hanno accertato in maniera vincolante e incontestata
che il Topamax figura nell'elenco delle specialità senza limitazioni
particolari. Come rettamente osservato dagli stessi giudici, ciò non significa
tuttavia che ogni possibile applicazione del prodotto debba essere ritenuta
efficace, appropriata ed economica se esiste una qualche possibilità di
successo sulla base di constatazioni cliniche o di altre esperienze (DTF 130 V
532 consid. 5.1 pag. 541). Al contrario, occorre partire dal principio per cui
il Topamax è stato incluso nell'elenco delle specialità per le indicazioni
autorizzate da Swissmedic. Per queste indicazioni, il prodotto in questione può
essere considerato efficace, appropriato ed economico. Per converso, la presa a
carico del medicamento per indicazioni che non sono coperte dall'autorizzazione
di Swissmedic non è di principio ammessa poiché queste indicazioni non sono
state esaminate al momento della loro ammissione nell'elenco delle specialità
(cfr. DTF 130 V 532 consid. 5.1 e 5.2 pag. 541 seg. con riferimenti).
3.2 Dal Compendio svizzero dei medicamenti in atti si evince che il Topamax è
indicato per il trattamento dell'epilessia e dell'emicrania, non per contro
anche per i disturbi dell'umore o per le depressioni. Addirittura, il Compendio
raccomanda particolare prudenza per l'utilizzo del farmaco su pazienti che
presentano un umore depresso preesistente.
Trattandosi pertanto in concreto di un'utilizzazione "al di fuori
dell'etichetta", ossia per altre indicazioni rispetto a quelle per cui è stata
concessa l'omologazione, occorre esaminare se, come lo ha ritenuto la Corte
cantonale, ricorra comunque una fattispecie per cui una presa a carico del
medicamento da parte dell'assicuratore malattia si imponga in via eccezionale
ai sensi della giurisprudenza.
3.3 È pacifico che la prima eccezione prevista dalla giurisprudenza non si
realizza in quanto il Topamax non costituisce una misura preparatoria
indispensabile all'esecuzione di una prestazione assunta dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sociali (complesso terapeutico; DTF 130 V 532
consid. 6.1 pag. 544; sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 206
/97 dell'11 maggio 1998, in: RAMI 1998 no. K 991 pag. 305 consid. 3). Resta di
conseguenza da verificare se si sia in presenza di una malattia che minaccia la
vita dell'assicurato oppure che provoca una grave e cronica affezione alla sua
salute, e che per il resto non può essere curata diversamente in maniera
efficace per mancanza di alternative terapeutiche.
4.
4.1 Orbene, sulla scorta degli accertamenti compiuti presso lo psichiatra
curante e presso la Clinica S._________, l'istanza precedente ha considerato
che la malattia di cui soffre l'opponente (psicosi bipolare con elementi
maniaci e depressivi) minaccia la sua vita o comunque provoca una grave e
cronica affezione alla sua salute. A suffragare questa tesi, i primi giudici
hanno menzionato i referti medici agli atti, secondo i quali il paziente è
affetto da molti anni da questa malattia psichiatrica maggiore che ha reso
necessari svariati ricoveri e che, durante le fasi depressive con ideazione
suicidale, può minacciare la vita di chi ne è affetto e portare a delle
recrudescenze acute con minacce auto- o eteroclastiche. Per il resto, la Corte
cantonale ha rilevato che la malattia non può essere curata diversamente in
maniera efficace per mancanza di alternative terapeutiche. A tal proposito ha
precisato come l'opponente sia già stato sottoposto ai più svariati interventi
terapeutici a stabilizzazione del suo umore (segnatamente attraverso la
somministrazione di Depakine e Tegretol), i quali però non hanno impedito il
verificarsi di recidive o comunque non sono stati tollerati dall'interessato
che ha anzi manifestato importanti effetti collaterali (così per i problemi
ematologici riscontrati durante la degenza presso la Clinica S._________ a
seguito della somministrazione di Depakine). Con l'introduzione del Topamax
questi aspetti non si sono per contro più rilevati. Sulla base delle
dichiarazioni delle dott.sse M.________ e B._________ della Clinica
S._________, i primi giudici hanno inoltre spiegato le ragioni per le quali è
stato necessario somministrare nel 2002 il Topamax (sospendendo il Depakine) e
perché non si sono potuti adottare altri provvedimenti terapeutici (attraverso
ad esempio l'utilizzo del Seroquel e del Risperdal [come invocato dalla Supra]
o della Lamotrigina).
4.2 Nella misura in cui riguardano l'accertamento dei fatti, queste
considerazioni dell'istanza precedente vincolano il Tribunale federale se non
sono avvenute in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto (art.
105 cpv. 2 LTF).
4.2.1 Benché alla luce delle non sempre chiarissime risposte fornite dagli
specialisti interpellati l'accertamento dei fatti e l'apprezzamento delle prove
operati dai primi giudici possano per certi versi effettivamente apparire
opinabili, essi non sono manifestamente inesatti o arbitrari. Per invalsa
giurisprudenza, il giudice incorre nell'arbitrio se misconosce manifestamente
il senso e la portata di un mezzo di prova, se omette senza valida ragione di
tener conto di un elemento di prova importante, suscettibile di modificare
l'esito della vertenza, oppure se ammette o nega un fatto ponendosi in aperto
contrasto con gli atti di causa o interpretandoli in modo insostenibile (DTF
129 I 8 consid. 2.1 pag. 9; cfr. pure sentenza 9C_337/2007 del 12 giugno 2008,
in: SVR 2008 IV n. 60 pag. 195 consid. 6.2.2). Ora, queste circostanze non si
realizzano nel caso di specie. Gli accertamenti dei primi giudici trovano
infatti ampio riscontro negli atti medici citati.
4.2.2 Inoltre, la Cassa ricorrente non può validamente rimproverare alla Corte
cantonale di essersi accontentata delle valutazioni espresse dai "curanti",
delle cui conclusioni - tenuto conto della tendenza di questi ultimi a
pronunciarsi in caso di dubbio in favore del paziente (cfr. DTF 125 V 351
consid. 3b/cc pag. 353) - essa avrebbe fatto meglio a diffidare. A parte il
fatto che anche in DTF 130 V 532 segg. il Tribunale federale delle
assicurazioni si è prevalentemente basato ai fini del proprio giudizio sugli
accertamenti del curante, rispettivamente del perito incaricato
dall'assicurato, vale la pena ricordare che, benché ne avesse senz'altro la
possibilità, la ricorrente non ha mai prodotto alcuna presa di posizione
specialistica (del proprio medico di fiducia o di un perito esterno) in grado
di sovvertire gli accertamenti compiuti. Anche per queste ragioni, le
contestazioni ricorsuali non rendono qualificatamente errati o contrari al
diritto gli accertamenti operati dai primi giudici.
5.
Per il resto va tenuto conto anche delle valutazioni espresse dall'Ufficio
federale della sanità pubblica in sede di osservazioni al ricorso. Sebbene
forse non tutti i farmaci entranti in considerazione siano stati effettivamente
provati, va nondimeno rilevato che il paziente viene curato dal 2002 con il
Topamax e che il suo stato di salute è sensibilmente migliorato. L'importante
utilità terapeutica del farmaco può pertanto essere confermata. Del resto,
visto anche il lungo tempo trascorso senza che la Cassa ricorrente abbia in
precedenza mai avuto nulla da eccepire, non si poteva ragionevolmente
pretendere dal paziente che si sottoponesse, nella sua particolare e pericolosa
situazione valetudinaria, a ogni tipo di sperimentazione farmacologica quando
il trattamento con il Topamax stava già dando buoni risultati.
6.
Ne segue che la pronuncia impugnata va confermata e il ricorso respinto. Le
spese seguono la soccombenza e sono pertanto poste a carico della Cassa malati
ricorrente (art. 66 cpv. 1 LTF), la quale rifonderà all'opponente, patrocinato
da un'assicurazione di protezione giuridica, un'indennità per ripetibili della
sede federale (cfr. consid. 6 non pubblicato in DTF 134 V 72 con riferimento
alla sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 44/91 del 27 gennaio
1992, consid. 6).
Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:
1.
Il ricorso è respinto.
2.
Le spese giudiziarie di fr. 500.- sono poste a carico della ricorrente.
3.
La ricorrente verserà all'opponente la somma di fr. 1'500.- a titolo di
ripetibili della sede federale.
4.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e
all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 28 novembre 2008
In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
Il Presidente: Il Cancelliere:
Meyer Grisanti