II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 649/2007
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Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_649/2007
Urteil vom 23. Mai 2008
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Seiler,
Gerichtsschreiber Fessler.
Parteien
M.________, Beschwerdeführer,
vertreten durch Fürsprecher Marcel Aebi,
Hetex Areal, Lenzburgerstrasse 2, 5702 Niederlenz,
gegen
1. CSS Versicherung, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. SUPRA Krankenkasse, Chemin de Primerose 35, 1007 Lausanne,
3. Avenir assurances, Rue du Nord 5, 1920 Martigny,
4. Hermes Krankenkasse, Rue du Nord 5, 1920 Martigny,
5. Mutuelle Valaisanne, Rue du Nord 5, 1920 Martigny,
6. Universa Krankenkasse, Rue du Nord 5, 1920 Martigny,
7. PROVITA Gesundheitsversicherung AG, Brunngasse 4, 8400 Winterthur,
8. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15,
6003 Luzern,
9. KPT/CPT Krankenkasse, Tellstrasse 18, 3014 Bern,
10. Panorama Kranken- und Unfallversicherung, Widdergasse 1, 8001 Zürich,
11. Kolping Krankenkasse, Ringstrasse 16, 8600 Dübendorf,
12. ÖKK Lumnezia I, 7144 Vella,
13. Öffentliche Krankenkasse Lugnez II, Haus Isis, 7132 Vals,
14. Öffentliche Krankenkasse Surselva, Glennerstrasse 10, 7130 Ilanz,
15. Wincare Versicherungen, Konradstrasse 14, 8400 Winterthur,
16. SWICA Krankenversicherung, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
17. Sanitas Krankenversicherung, Lagerstrasse 107, 8021 Zürich,
18. Krankenkasse KBV, Badgasse 3, 8400 Winterthur,
19. INTRAS Krankenkasse, Rue Blavignac 10, 1227 Carouge,
20. ASSURA Kranken- und Unfallversicherung, Avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully,
21. Visana, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
22. Helsana Versicherungen AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
Beschwerdegegnerinnen,
alle vertreten durch santésuisse, Die Krankenversicherer, Römerstrasse 20, 4500
Solothurn, handelnd durch die Geschäftsstelle santésuisse Graubünden,
Lukmaniergasse 11A, 7000 Chur, und diese vertreten durch Rechtsanwalt Dr.
Vincent Augustin, Quaderstrasse 8, 7000 Chur.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des
Schiedsgerichts Graubünden nach
Eidgenössischem Sozialversicherungsrecht
vom 4. Juli 2007.
Sachverhalt:
A.
Dr. med. M.________, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, führt seit Jahren
eine Praxis. Mit Schreiben vom 6. April 2004 teilte ihm santésuisse Graubünden
mit, der Medikamentenindex (aus Selbstdispensation und veranlasste
Apothekerkosten) für 2002 betrage 325 Punkte. Bezogen auf den Indexwert 130
ergebe sich bei 296 behandelten Erkrankten in diesem Jahr ein
Rückforderungsbetrag von Fr. 354'343.25. Nach unbenütztem Ablauf der gesetzten
Frist zur Stellungnahme reichten verschiedene Krankenversicherer, u.a. die CSS
Versicherung, bei der Kantonalen Paritätischen Vertrauenskommission Beschwerde
ein und beantragten, Dr. med. M.________ sei zu verpflichten, den Betrag von
Fr. 416'371.40, eventuell Fr. 354'329.80 zu bezahlen. Mit Entscheid vom 31.
Januar 2006 hiess die Kommission die Beschwerde mit Bezug auf das
Eventualbegehren gut.
B.
Am 12. April 2006 reichten die CSS Versicherung und weitere Krankenversicherer,
vertreten durch santésuisse, beim Schiedsgericht Graubünden nach
Eidgenössischem Sozialversicherungsrecht Klage gegen Dr. med. M.________ ein
mit dem Rechtsbegehren, der Beklagte sei zu verpflichten, den Klägerinnen
(zahlend an den Branchenverband santésuisse Graubünden) für das Jahr 2002 den
Betrag von Fr. 354'329.75, eventuell einen Betrag nach richterlichem Ermessen
zurückzuerstatten.
Nach Klageantwort und zweitem Schriftenwechsel hiess das kantonale
Schiedsgericht mit Entscheid vom 4. Juli 2007 die Klage teilweise gut und
verpflichtete Dr. med. M.________ zur Bezahlung der Summe von Fr. 292'927.45 an
santésuisse Graubünden.
C.
Dr. med. M.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
führen mit den Rechtsbegehren, der Entscheid vom 4. Juli 2007 sei aufzuheben
und das Verfahren sei an das kantonale Schiedsgericht zurückzuweisen,
eventualiter die Klage abzuweisen. Im Weitern sei der Beschwerde die
aufschiebende Wirkung zu gewähren.
Das Schiedsgericht Graubünden nach Eidgenössischem Sozialversicherungsrecht und
die klägerischen Krankenversicherer beantragen die Abweisung der Beschwerde,
soweit darauf einzutreten ist. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine
Vernehmlassung.
Mit Verfügung vom 13. November 2007 hat der Instruktionsrichter der Beschwerde
die aufschiebende Wirkung zuerkannt.
Erwägungen:
1.
Die II. sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts ist zuständig zum
Entscheid über die vorinstanzlich bejahte Rückerstattungspflicht des
Beschwerdeführers wegen unwirtschaftlicher Behandlung gemäss Art. 56 Abs. 1 und
2 KVG für 2002 in der Höhe von Fr. 292'927.45 (Art. 91 KVG und Art. 82 lit. a
BGG sowie Art. 35 lit. d des Reglements für das Bundesgericht vom 20. November
2006 [BGerR]). Da auch die übrigen formellen Gültigkeitserfordernisse gegeben
sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die
Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Das
Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz
festgestellt hat. Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes
wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf
einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 1 und 2
BGG). Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1
BGG). Es darf nicht über die Begehren der Parteien hinausgehen (Art. 107 Abs. 1
BGG).
3.
Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat derjenige das Vorhandensein einer
behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet (Art. 8 ZGB).
Diese Bestimmung verteilt die Beweislast für alle Forderungsstreitigkeiten
gestützt auf Bundesrecht und legt fest, welche Partei die Folgen der
Beweislosigkeit zu tragen hat (BGE 127 III 519 E. 2a S. 521). Überdies leitet
sich daraus das Recht auf Beweis und Gegenbeweis von noch nicht erstellten
rechtserheblichen Tatsachen ab (BGE 126 III 315 E. 4a S. 317; Urteil 4C.39/2002
vom 30. Mai 2002 E. 2a). Art. 8 ZGB regelt aber nicht die Beweiswürdigung und
schliesst insbesondere eine antizipierende Beweiswürdigung nicht aus (BGE 127
III 519 E. 2a S. 522, 126 III 315 E. 4a S. 317).
4.
Der Beschwerdeführer bestreitet, dass santésuisse von den im Rubrum des
vorinstanzlichen Entscheids aufgeführten Krankenversicherern und der namens und
im Auftrag des Branchenverbandes diese vertretende Rechtsanwalt gehörig
bevollmächtigt sind. Weder die Vereinsmitgliedschaft der klagenden
Krankenkassen noch die Organstellung der Personen von santésuisse Graubünden,
welche die Anwaltsvollmacht ausgestellt hätten, seien rechtsgenüglich
nachgewiesen. Entsprechende Beweisanträge des Klägers seien von der Vorinstanz
ohne jede Begründung übergangen worden, was eine gegen Art. 8 ZGB verstossende
Beweisverweigerung darstelle. Diese Rügen sind unbegründet. In den Akten
befindet sich eine Vollmacht von santésuisse als Auftraggeber, datiert auf den
10. Mai 2006 und unterzeichnet vom Leiter Region Ost sowie der
stellvertretenden Geschäftsführerin von santésuisse Graubünden. Der Vollmacht
beigelegt ist ein Verzeichnis der Mitglieder von santésuisse am 1. Januar 2002.
Darin sind auch die im Rubrum des vorinstanzlichen Entscheids erwähnten
Krankenversicherer aufgeführt. Dass santésuisse gemäss Statuten zur Vertretung
seiner Mitglieder in Überarztungsprozessen befugt ist, steht ausser Frage.
Unter diesen Umständen durfte die Vorinstanz von einem hinreichend
dokumentierten Vertretungsverhältnis zwischen klagenden Krankenversicherern,
santésuisse und dem vom Verband mit der Prozessführung beauftragten
Rechtsanwalt ausgehen. Soweit nach den Verbandsstatuten die Mitglieder auf eine
Vertretung verzichten können, bedarf ein solcher Verzicht einer ausdrücklichen
Erklärung des betreffenden Krankenversicherers. Ein solcher Sachverhalt wird
indessen nicht behauptet.
5.
Im Weitern macht der Beschwerdeführer geltend, der Beginn der relativen
einjährigen Verwirkungsfrist gemäss dem hier anwendbaren, bis 31. Dezember 2002
in Kraft gestandenen Art. 47 Abs. 2 AHVG sei offen. Die Vorinstanz habe den
massgebenden Zeitpunkt der Kenntnis der Rechnungsstellerstatistik von
santésuisse für 2002 (RKUV 2003 Nr. KV 250 [K 9/00] S. 218 E. 2.2.1) auf den
von den Krankenversicherern behaupteten 18. Juni 2003 festgesetzt, ohne darüber
Beweis zu erheben, was Art. 8 ZGB verletze. Entgegen der Auffassung des
Beschwerdeführers stellt der 18. Juni 2003 als frühester Zeitpunkt der Kenntnis
des aufgearbeiteten Datenmaterials von santésuisse keine unbewiesene
Parteibehauptung dar. Die in den Akten befindlichen Dokumente
«Rechnungssteller-Statistik: Kosten Ärzte OKP» und «Rechnungssteller-Statistik:
Ärzte Psychiatrie und Psychotherapie» für 2002 tragen beide das elektronische
Datum vom 18. Juni 2003. Dass die Vorinstanz darauf abgestellt hat und von
weiteren diesbezüglichen Abklärungen abgesehen hat, verletzt Art. 8 ZGB nicht
(E. 2) und ist weder offensichtlich unrichtig noch als qualifiziert unrichtige
Beweiswürdigung zu betrachten.
6.
Sodann wird vorgebracht, die Beschwerde vom 16. Juni 2004 an die Kantonale
Paritätische Vertrauenskommission habe keine verjährungsunterbrechende Wirkung
gehabt. Damals seien zu hohe direkte Arztkosten zurückgefordert worden.
Demgegenüber seien mit der Klage zu hohe veranlasste Arztkosten
(Medikamentenkosten) geltend gemacht worden. Es bestehe somit keine Identität
des Streitgegenstandes im Verfahren vor der Paritätischen Vertrauenskommission
und im Prozess vor dem kantonalen Schiedsgericht. Diese Argumentation ist nicht
stichhaltig. Es trifft zwar zu, dass in der Beschwerde vom 16. April 2004 von
direkten Arztkosten die Rede war. Dabei handelte es sich indessen um einen
offensichtlichen Verschrieb. Bereits im Schreiben vom 6. April 2004 war der
Beschwerdeführer auf einen zu hohen Medikamentenindex (aus Selbstdispensation
und veranlasste Apothekerkosten) für 2002 hingewiesen worden. Die Berechnung
des Rückforderungsbetrages, ergebend Fr. 354'343.25, stimmte überein mit
denjenigen in der Beschwerde vom 16. April 2004 und in der Klage.
7.
Das kantonale Schiedsgericht hat aufgrund eines Durchschnittskostenvergleichs
(vgl. dazu SVR 2007 KV Nr. 5 S. 20 E. 4.2 [in BGE 133 V 37 nicht publiziert])
nach Massgabe des Gesamtkostenindexes (BGE 133 V 37) einen Rückforderungsbetrag
von Fr. 309'374.46 ermittelt. Davon hat es die Vergütungen der zwar in der
Statistik, nicht aber im Rubrum der Klage aufgeführten Krankenversicherer in
der Höhe von Fr. 16'447.- in Abzug gebracht, was eine rückzuerstattende Summe
von Fr. 292'927.45 ergab.
7.1 Die Anwendung der statistischen Methode zur Feststellung, ob ein Tatbestand
unwirtschaftlicher Behandlung nach Art. 56 Abs. 1 KVG gegeben ist, sowie die
Anwendbarkeit von BGE 130 V 377 betreffend die Berücksichtigung auch der
veranlassten Arzt- und Medikamentenkosten beim Durchschnittskostenvergleich
auch auf hängige Verfahren sind geltende Rechtsprechung. Die Vorbringen in der
Beschwerde geben keinen Anlass, diese Gerichtspraxis zu überprüfen oder im
konkreten Fall sogar davon abzuweichen.
7.2 Gegen die vorinstanzliche Berechnung der Rückforderungssumme von Fr.
292'927.45 wird eingewendet, der von der ÖKK Landquart an die CSS Versicherung
abgetretene Anspruch auf Rückerstattung wegen unwirtschaftlicher Behandlung sei
allenfalls verwirkt. Im Weitern seien die beim Durchschnittskostenvergleich
berücksichtigten veranlassten Medikamentenkosten nicht nachvollziehbar. In
diesem Zusammenhang wird eine Verletzung der Begründungspflicht durch die
Vorinstanz gerügt, welche auf das entsprechende Vorbringen in der Klageantwort
nicht eingegangen sei und die beantragten Beweismittel im Entscheid nicht
einmal erwähnt habe.
7.2.1 Die ÖKK Landquart hatte im Jahr 2002 vom Beschwerdeführer verordnete
Medikamentenkosten in der Höhe von Fr. 237'433.- (Fr. 25'300.-
[Selbstdispensation] + Fr. 212'133.- [veranlasste Apothekerkosten]) vergütet.
Dieser Krankenversicherer war weder im Rubrum der Beschwerde vom 16. April 2004
an die Kantonale Paritätische Vertrauenskommission aufgeführt noch nahm er am
schiedsgerichtlichen Verfahren teil. Dies ist unbestritten. Mit der Klage war
eine Inkassozession zwischen der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
Landquart (Zedent), und der CSS Versicherung (Zessionar) betreffend
Überarztungsverfahren Graubünden ins Recht gelegt worden. Darin wurden
ausdrücklich die Ansprüche aus Überarztung gegenüber dem Beschwerdeführer für
2002 abgetreten. Die Vereinbarung war unbestrittenermassen nicht datiert. Auf
der ersten Seite oben des in Kopie eingereichten Dokuments findet sich der
handschriftliche Vermerk: «Eingang santésuisse 25.5.2004». Die Vorinstanz hat
dazu erwogen, aufgrund der Tragweite der Inkassozession hätten die Versicherer
gut daran getan, diesen Vorgang zu datieren. Gestützt auf die
Eingangsbestätigung könne die Abtretung jedoch zeitlich eingeordnet werden. Es
gebe keine Anhaltspunkte, welche die Datierung als unrichtig erscheinen
liessen. Somit hätten die Kläger nachweisen können, dass die Forderung der ÖKK
Landquart vor Einleitung des Verfahrens vor der kantonalen Paritätischen
Vertrauenskommission am 16. Juni 2004 auf die CSS Versicherung rechtsgültig
übergegangen sei.
7.2.2 Die vorinstanzliche Argumentation läuft im Ergebnis auf eine mit Art. 8
ZGB nicht vereinbare Umkehr der Beweislast hinaus, wie in der Beschwerde zu
Recht geltend gemacht wird. Nach Art. 165 Abs. 1 ZGB bedarf die Abtretung zu
ihrer Gültigkeit der schriftlichen Form. Dieses Formerfordernis dient der
Rechts- und Verkehrssicherheit resp. der Klarstellung: die Gläubiger des
Zedenten und des Zessionars sollen ebenso wie der Schuldner feststellen können,
wem die Forderung in einem bestimmten Zeitpunkt zusteht (BGE 122 III 361 E. 4c
S. 365 mit Hinweisen). Dementsprechend müssen von der Schriftform sämtliche
Merkmale erfasst sein, welche die abgetretene Forderung für die betroffenen
Dritten hinreichend individualisieren. Dabei genügt, wie in Bezug auf die
Person des Zessionars (BGE 82 II 48 E. 1 S. 51), dass der Zeitpunkt der
Abtretung allenfalls aufgrund weiterer Umstände und Dokumente ohne weiteres
bestimmbar ist. Geht es um die Einhaltung einer Verwirkungsfrist, hat im
Bestreitungsfalle der materiell Berechtigte die Rechtzeitigkeit der
fristwahrenden Handlung zu beweisen (E. 2). Das ist vor der Zession der
bisherige Gläubiger, nachher der Zessionar (Urteil 4C.363/2002 vom 26. Februar
2003 E. 2.2).
Entgegen der Auffassung der Vorinstanz kann vorliegend dieser Beweis nicht als
erbracht gelten. Es liegt lediglich eine Kopie der Inkassozession vor mit einem
weder von der ÖKK Landquart als Zedentin noch von der CSS Versicherung als
Zessionar stammenden handschriftlichen Vermerk, wonach das Dokument am 25. Mai
2004 bei santésuisse eingegangen sei. Daraus allein kann nicht willkürfrei
geschlossen werden, die Zession sei spätestens in diesem Zeitpunkt vereinbart
worden, und zwar umso weniger, als gemäss Statuten santésuisse die
Vertragsparteien in Rückforderungsprozessen wegen Überarztung vertritt und
somit dieselben Interessen verfolgt wie diese. Bei der gegebenen Aktenlage ist
der Beweis des tatsächlichen Zeitpunktes der Zession der Ansprüche aus
Überarztung gegen den Beschwerdeführer für 2002 durch die ÖKK Landquart an die
CSS Versicherung nicht erbracht. Der Beschwerdeführer hatte im vorinstanzlichen
Verfahren u.a. die Einholung des Originals der Inkassozession beantragt. Die
Beschwerdegegner haben dieses Dokument nicht zu den Akten gegeben, obwohl das
im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht zumutbar gewesen wäre. Unter diesen
Umständen ist von weiteren Abklärungen abzusehen, da davon keine verwertbaren
neuen Erkenntnisse zu erwarten sind. Der Zeitpunkt der Inkassozession ist somit
beweislos. Dies gilt folgerichtig auch in Bezug auf die Einhaltung der
Verwirkungsfrist betreffend die Forderung der ÖKK Landquart durch die materiell
berechtigte CSS Versicherung, was zu deren Lasten geht. Die von der Vorinstanz
zugesprochene Rückforderungssumme von insgesamt Fr. 292'927.45 reduziert sich
somit um Fr. 237'433.- und beträgt höchstens Fr. 55'494.45.
7.2.3 Die vom Beschwerdeführer 2002 veranlassten Medikamentenkosten beliefen
sich gemäss den in den Akten befindlichen Auszügen aus der Statistik Datenpool
santésuisse 2002 auf Fr. 520'688.-. Davon waren Fr. 490'495.- oder mehr als 94
% durch dieselbe Apotheke C. AG abgegeben worden. Der Beschwerdeführer
bestreitet diese Summe. Im vorinstanzlichen Verfahren reichte er eine nach
Produzenten und Medikamenten unterteilte Liste der fraglichen Apotheke ein.
Danach wurden 2002 auf seine Anordnung für insgesamt Fr. 299'841.30
(rezeptpflichtige) Medikamente abgegeben. Der Unterschied zu den Fr. 490'495.-
gemäss den Auszügen aus der Statistik Datenpool santésuisse ist enorm und ruft
einer Begründung. Insofern besteht Abklärungsbedarf. Dabei gilt auch hier, dass
die Krankenversicherer die Beweislast für die tatsächliche Höhe der
veranlassten Medikamentenkosten tragen.
Das kantonale Schiedsgericht wird im Sinne des Gesagten weitere Abklärungen
vorzunehmen haben und danach über die streitige Rückforderung wegen
unwirtschaftlicher Behandlung für 2002 neu entscheiden.
8.
Mit dem Entscheid in der Sache fällt die aufschiebende Wirkung der Beschwerde
ohne weiteres dahin.
9.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens gelten die Beschwerdegegnerinnen gemessen an
den Anträgen in der Beschwerde als unterliegende Partei. Sie haben somit die
Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und dem Beschwerdeführer eine
Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen und der Entscheid des Schiedsgerichts
Graubünden nach Eidgenössischem Sozialversicherungsrecht vom 4. Juli 2007
aufgehoben. Es wird festgestellt, dass die Rückforderungssumme wegen
unwirtschaftlicher Behandlung für 2002 höchstens Fr. 55'494.45 beträgt. Im
Übrigen wird die Sache an das Schiedsgericht Graubünden nach Eidgenössischem
Sozialversicherungsrecht zurückgewiesen, damit es nach Abklärungen im Sinne von
E. 7.2.3 über die Rückforderung wegen unwirtschaftlicher Behandlung für 2002
neu entscheide.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 9000.- werden den Beschwerdegegnerinnen auferlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerinnen haben den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 3000.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht Graubünden nach
Eidgenössischem Sozialversicherungsrecht und dem Bundesamt für Gesundheit
schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 23. Mai 2008
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Meyer Fessler