II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 332/2007
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Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_332/2007
Urteil vom 29. Mai 2008
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Seiler,
Gerichtsschreiber Schmutz.
Parteien
A.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Fürsprecher Urs Schmid,
Weissensteinstrasse 71, 4503 Solothurn,
gegen
Helsana Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Zürichstrasse 130, 8600
Dübendorf,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn
vom 23. April 2007.
Sachverhalt:
A.
A.________, geboren 1953, ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend:
Helsana) in der freiwilligen Taggeldversicherung nach KVG für ein Taggeld von
Fr. 120.- pro Tag mit einer Wartezeit von 14 Tagen versichert. Am 25. Oktober
2004 meldete er sich bei der Versicherung als arbeitsunfähig seit 19. Mai 1999
infolge Krankheit und Unfall; er gab an, die Firma des Arbeitgebers, bei dem er
seit Juli 1997 regelmässig als Angestellter gearbeitet und dabei einen
Monatslohn von Fr. 4'500.- erzielt habe, befinde sich im Konkurs. Die
Abklärungen der Helsana ergaben, dass den Ausschlag zur Krankmeldung die
Hospitalisation des Versicherten vom 23. September bis 8. Oktober 2004 gegeben
hatte, anlässlich der ein chronifiziertes lumbospondylogenes (= von der
Lendenwirbelsäule [LWS] ausgehendes) Schmerzsyndrom bei Chondrose L4/5 und L5/
S1 mit Spondylarthrose und akzentuierten Persönlichkeitsstörungen
diagnostiziert wurde (Bericht Spital X.________ vom 19. Oktober 2004). Zur
Anamnese wurde angegeben, sie dauere seit über zehn Jahren an, aktuell sei es
am 22. September 2004 zu zunehmenden Schmerzen im Bereich der unteren LWS mit
Schmerzausstrahlungen in beide Beine gekommen und am 23. September 2004 zur
Schmerzverschlimmerung bis zur Immobilisation. Die Helsana verfügte am 23.
Februar 2005, Anspruch auf Taggeldleistungen bestehe nur in dem Masse, als
einem Versicherten kein Versicherungsgewinn erwachse. Versicherte, die keinen
Nachweis über ungedeckten Verdienstausfall erbringen könnten, hätten nur
Anspruch auf ein Taggeld von höchstens Fr. 10.-; da A.________ zu Beginn seiner
Krankheit keine finanzielle Einbusse nachweisen könne, werde nur dieser Betrag
ausgerichtet. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 31.
Januar 2006 ab.
B.
Die hiegegen eingereichte Beschwerde, mit welcher A.________ rückwirkend ab 7.
Oktober 2004 die Auszahlung eines Taggeldes von Fr. 120.- pro Tag, abzüglich
der bereits erbrachten Taggeldleistungen von Fr. 10.- pro Tag, beantragte, wies
das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn mit Entscheid vom 23. April 2007
ab.
C.
A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und
erneuert sein vorinstanzliches Rechtsbegehren (mit der Forderung nach einer
Leistungsdauer von 720 Tagen).
Vorinstanz und Helsana schliessen auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt
für Gesundheit verzichtet auf Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Streitig ist die Höhe der Taggeldleistungen ab 7. Oktober 2004.
1.1 Die freiwillige Taggeldversicherung nach Art. 67 ff. KVG bezweckt die
Deckung des Erwerbsausfalls infolge von Krankheit, Unfall oder Mutterschaft,
ist also eine reine Erwerbsausfallversicherung (Botschaft des Bundesrates über
die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I S. 138;
Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR/Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Rz. 1095
S. 773). Dies schliesst indessen nicht aus, dass im Versicherungsvertrag neben
dem Verdienstausfall weitere krankheitsbedingte Schadenspositionen als
versicherte Risiken aufgeführt werden.
1.2 Der Schlussfolgerung, dass die freiwillige Taggeldversicherung nach Art. 67
ff. KVG eine reine Erwerbsausfallversicherung ist, stehen namentlich die
Bestimmungen über die Vermeidung einer Überentschädigung (Art. 78 Abs. 2 KVG
und Art. 122 KVV) nicht entgegen. Diese sowohl auf die obligatorische
Krankenpflege- als auch die freiwillige Taggeldversicherung anwendbaren
Vorschriften bezeichnen nicht den Gegenstand der Taggeldversicherung, ebenso
wenig denjenigen der Krankenpflegeversicherung. Sie bezwecken vielmehr, die
Kürzung von Sozialversicherungsleistungen zu vermeiden, solange die versicherte
Person Kosten oder Einbussen im Sinne von Art. 122 Abs. 2 KVV (in der bis 31.
Dezember 2002 geltenden Fassung) und nunmehr Art. 69 ATSG zu tragen hat. Um die
Überentschädigungsberechnung durchführen zu können, muss aber in jedem Fall
zunächst festgestellt werden, auf welche Sozialversicherungsleistungen die
versicherte Person überhaupt Anspruch hat (RKUV 1998 KV Nr. 43 S. 421 E. 2a und
b).
1.3 Aus den anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die
obligatorische Krankenpflegeversicherung Basis und die freiwillige
Taggeldversicherung Salaria der Helsana, Ausgabe 2004 (nachfolgend: AVB),
ergibt sich ohne weiteres, dass die vom Beschwerdeführer abgeschlossene
Taggeldversicherung eine Erwerbsausfallversicherung ist. Nach Art. 36 AVB deckt
sie den Verdienstausfall bei Arbeitsunfähigkeit, der durch Krankheit, Unfall
oder Mutterschaft entsteht. Laut Art. 54 AVB besteht Anspruch auf
Taggeldleistungen nur in dem Masse, als dem Versicherten kein
Versicherungsgewinn entsteht (Abs. 1). Als Versicherungsgewinn gelten die
Leistungen, welche die Deckung des Verdienstausfalles oder den Wert der
verunmöglichten Arbeitsleistung der versicherten Person übersteigen (Abs. 2).
An Versicherte, die keinen Nachweis über ungedeckten Verdienstausfall erbringen
können, wird ein Taggeld von höchstens Fr. 10.- ausgerichtet (Abs. 3).
2.
2.1 Nach der Rechtsprechung kann auch eine arbeitslose Person, die keinen
Anspruch auf Taggelder der Arbeitslosenversicherung (oder auf
Arbeitslosentaggelder nach kantonalem Recht) besitzt, einen Erwerbsausfall
erleiden, welcher Anspruch auf Krankentaggelder verleiht. Voraussetzung für den
Leistungsanspruch ist allerdings, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
feststeht, dass die versicherte Person eine Erwerbstätigkeit ausüben würde,
wenn sie nicht krank wäre (RKUV 1998 Nr. KV 43 S. 420 E. 3b). Es ist die
Aufgabe der Verwaltung und gegebenenfalls des Gerichts, in Anwendung des
Untersuchungsgrundsatzes (welcher durch die Mitwirkungspflicht der versicherten
Person ergänzt wird; Locher, Sozialversicherungsrecht, 3. Aufl., S. 445 und
489) abzuklären, ob die versicherte Person einer Erwerbstätigkeit nachgehen
würde, wenn sie nicht erkrankt wäre.
2.2 Dabei haben Verwaltung und Gericht grundsätzlich zwei Fallkategorien zu
unterscheiden:
2.2.1 Wenn eine versicherte Person ihre Stelle durch Kündigung zu einem
Zeitpunkt verliert, da sie bereits zufolge Krankheit arbeitsunfähig ist, gilt
die Vermutung, dass sie - wie vor der Erkrankung - erwerbstätig wäre, wenn sie
nicht erkrankt wäre. In solchen Fällen kann der Anspruch auf Krankentaggelder
nur verneint werden, wenn konkrete Indizien dafür vorliegen, dass die
versicherte Person, auch wenn sie nicht erkrankt wäre, mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit keine Erwerbstätigkeit ausüben würde (BGE 102 V 83; RKUV
1994 K 932 S. 65 E. 3; nicht veröffentlichtes Urteil K 142/96 vom 1. September
1997).
2.2.2 Anders sind jene Fälle zu beurteilen, da die versicherte Person erkrankt,
nachdem sie bereits zuvor arbeitslos geworden ist. Diesfalls ist von der
Vermutung auszugehen, dass die versicherte Person, auch wenn sie nicht erkrankt
wäre, weiterhin keine Erwerbstätigkeit ausüben würde. Diese Vermutung kann
indessen durch den Nachweis, dass die versicherte Person mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit eine konkret bezeichnete Stelle angetreten hätte, wenn sie
nicht erkrankt wäre, widerlegt werden (RKUV 1998 a.a.O.).
3.
Der Beschwerdeführer hatte nach seinen Vorbringen bis zu der am 3. November
2004 erfolgten Zustellung des vom Spital Y._______ der Invalidenversicherung
erstatteten Gutachtens vom 7. August 2003 keine Kenntnis davon, dass bei ihm
eine Arbeitsfähigkeit von vier bis fünf Stunden pro Tag für leichte bis
mittelschwere körperliche Tätigkeiten bestanden haben soll. Da er bis 31. Juli
2004 auf einer Arbeitsunfähigkeit von 70-100 % basierende volle
Taggeldleistungen der Unfallversicherung erhielt, sah er sich seit dem
Verkehrsunfall am 18. Mai 1999 nicht veranlasst, sich um eine Arbeitsstelle zu
bewerben. Der Inhalt des betreffenden Gutachtens wird vom Beschwerdeführer so
nicht richtig wiedergegeben: Nach Antwort B.2.3. war die bisherige Tätigkeit
(als Schreiner) noch zu mindestens 4 bis 5 Stunden pro Tag, und zwar ohne
verminderte Leistungsfähigkeit (B.2.4.) zumutbar; zudem war bei Vermeiden von
Heben schwerer Lasten und einer Ausbildung an CNC-Geräten (C.2.1.) eine
100-prozentige Arbeitsfähigkeit im Beruf als Schreiner zu erreichen (C.2.2.).
Bei leichten bis mittelschweren körperlichen Tätigkeiten war nach der Aussage
der Gutachter eine vollzeitliche Arbeitsfähigkeit ohne verminderte
Leistungsfähigkeit gegeben (C.3.1.-C.3.3.). Das vom Beschwerdeführer als
Beweismittel angerufene Gutachten erfüllt sämtliche von der Rechtsprechung
hinsichtlich der Beweiskraft gestellten Kriterien; es kann, obwohl der
Invalidenversicherung erstattet, zumindest in Teilen auch im vorliegenden
Rechtsstreit gewürdigt werden; damit können und sollen keine Entscheide der
Invalidenversicherung präjudiziert werden.
4.
Nach der in E. 2 angeführten Rechtsprechung gilt die Vermutung, dass eine
versicherte Person erwerbstätig wäre, falls sie nicht erkrankt wäre, wenn sie -
wie hier ursprünglich - ihre Stelle durch Kündigung zu einem Zeitpunkt
verliert, da sie bereits zufolge Krankheit arbeitsunfähig ist. In solchen
Fällen kann der Anspruch auf Krankentaggelder nur verneint werden, wenn
konkrete Indizien dafür vorliegen, dass die versicherte Person, auch wenn sie
nicht erkrankt wäre, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine
Erwerbstätigkeit ausüben würde.
5.
Die erwähnte Vermutung kann jedoch nicht zeitlich unbegrenzt Bestand haben: Der
allgemeine sozialversicherungsrechtliche Grundsatz der Schadenminderungspflicht
gebietet, dass die versicherte Person nach Eintritt des Schadens alle ihr
möglichen und zumutbaren Massnahmen zu treffen hat, um diesen zu mindern oder
zu beheben (BGE 129 V 460 E. 4.2 S. 463, 123 V 230 E. 3c S. 233, 117 V 275 E.
2b S. 278 und 394 E. 4b S. 400, je mit Hinweisen). Wenn der Beschwerdeführer
geltend macht, die Beschwerdegegnerin habe ihn zu keiner Zeit aufgefordert,
unter dem Blickwinkel der Schadenminderungspflicht einen Berufswechsel
vorzunehmen, und ihm hiezu auch keine angemessene Übergangsfrist angesetzt, ist
darauf hinzuweisen, dass aus den Akten nicht hervorgeht, dass die
Beschwerdegegnerin schon früher als mit der Krankmeldung am 25. Oktober 2004
über die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit informiert worden ist. Der
Beschwerdeführer macht dies auch nicht geltend. Er übte jedoch seinen
angestammten Beruf als Schreiner in diesem Zeitpunkt bereits seit über fünf
Jahren nicht mehr aus. Wenn er fordert, es sei ihm jetzt noch eine
Übergangsfrist zum Berufswechsel anzusetzen, verkennt er Sinn und Zweck der
Rechtsprechung: Der Beschwerdeführer war im Zeitpunkt der Erstattung des
Gutachtens des Spitals Y.________ bereits vier Jahre aus der letzten Stellung
ausgeschieden. Wenn ihm nach so langer Zeit aus medizinisch-theoretischer Sicht
trotzdem die bisherige Schreinertätigkeit zu mindestens 4 bis 5 Stunden pro Tag
ohne verminderte Leistungsfähigkeit, bei Vermeiden von Heben schwerer Lasten
und einer Ausbildung an CNC-Geräten sogar vollzeitlich zumutbar war, und dies
auch bei leichten bis mittelschweren körperlichen Tätigkeiten der Fall war, ist
er offensichtlich seiner Schadenminderungspflicht nicht nachgekommen,
andernfalls er schon viel früher alles daran gesetzt hätte, wieder ganz oder
teilweise zu arbeiten. Es hätte konkret sein Wille erkennbar sein müssen, sich
durch aktive Mitwirkung raschmöglichst wieder optimal in den Arbeitsprozess
einzugliedern. Solche Anstrengungen können sich insbesondere in ernsthaften
Arbeitsversuchen trotz allfälliger persönlicher Unannehmlichkeiten
manifestieren. Sodann können Bemühungen um alternative, der gesundheitlichen
Einschränkung besser Rechnung tragende Tätigkeiten ins Gewicht fallen. Hier
sind seit dem Unfall am 19. Mai 1999 bis zur Anmeldung zum Bezug von
Krankentaggeld am 25. Oktober 2004 keinerlei Anstrengungen des
Beschwerdeführers zur Schadenminderung im eben dargelegten Sinne erkennbar.
6.
Mit der von den Experten am 7. August 2003 attestierten Arbeitsfähigkeit (E. 3)
wären die Leistungsvoraussetzungen im Falle einer früheren Inanspruchnahme der
Taggeldversicherung schon vor der Hospitalisation am 23. September 2004
weggefallen, besteht doch nach Art. 50 AVB Anspruch auf Leistungen nur bei
einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % im bisherigen Beruf, und wird bei
langer Dauer auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf
berücksichtigt. Bei einer solchen Sachlage ist der Beschwerdeführer der
gleichen Kategorie von Fällen zuzuordnen, in dem die versicherte Person
erkrankt, nachdem sie bereits zuvor arbeitslos geworden ist (oben E. 2.2.2).
Die nun massgebende Vermutung, dass er, auch wenn er nicht erkrankt wäre,
weiterhin keine Erwerbstätigkeit ausüben würde, könnte er durch den Nachweis
widerlegen, dass er mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine konkret
bezeichnete Stelle angetreten hätte, wenn er nicht erkrankt wäre. Dafür finden
sich in den Akten keine Anhaltspunkte und der Beschwerdeführer macht dies auch
nicht geltend. Mit anderen Worten kann der Anspruch auf ein Fr. 10.- pro Tag
übersteigendes, einen Erwerbsausfall abdeckendes Taggeld hier nicht anerkannt
werden, weil nicht erwiesen ist, dass er als Gesunder eine konkret bezeichnete
Stelle angetreten hätte.
7.
Die vom Beschwerdeführer angerufene Regelung von Art. 73 KVG bezweckt nach
ihrem Titel die "Koordination mit der Arbeitslosenversicherung" und kann
deshalb nur greifen, wenn diese gleichzeitig mit Taggeldleistungen nach dem KVG
in Anspruch genommen wird, was hier nicht der Fall ist.
8.
Was die vom Beschwerdeführer geforderte Entschädigung des Wertes der
verunmöglichten Arbeitsleistung (Art. 54 AVB) betrifft, wird auf die
zutreffenden vorinstanzlichen Ausführungen (dort E. 3a) verwiesen. Es geht um
die Deckung des Schadens bei der unentgeltlichen Tätigkeit Nichterwerbstätiger
(so etwa von "Haushaltschaden"). Die AVB-Regelung stützt sich auf Art. 122 Abs.
2 KVV, der am 1. Januar 2003 durch den neuen Art. 69 ATSG abgelöst worden ist,
welcher solches nicht mehr vorsieht, wird doch in Abs. 2 nunmehr das Vorliegen
einer effektiven Einkommenseinbusse der Familienangehörigen verlangt (vgl. dazu
Eugster, a.a.O., Rz. 1176 S. 802).
9.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer die
Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 29. Mai 2008
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
Meyer Schmutz