II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 217/2007
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Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_217/2007
Arrêt du 8 avril 2008
IIe Cour de droit social
Composition
MM. les Juges U. Meyer, Président,
Lustenberger, Borella, Kernen et Seiler.
Greffière: Mme Moser-Szeless.
Parties
Caisse-maladie KPT/CPT, Tellstrasse 18, 3014 Berne,
recourante,
contre
S.________,
intimée, agissant par sa mère, A.________, elle-même représentée par le Centre
Z.________.
Objet
Assurance-maladie,
recours contre le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales de la
République et Canton de Genève du 27 février 2007.
Faits:
A.
A.a Née en mars 2003 à l'étranger, S.________ est arrivée en Suisse le 21 août
2004 accompagnée de son père, B.________. Atteinte d'une infirmité motrice
cérébrale sévère sous forme de tétraparésie spastique et de séquelles
d'ischémie cérébrale, elle a été soignée à l'Hôpital X.________ (rapport du
docteur H.________, médecin adjoint agrégé auprès de l'Hôpital X.________ du 20
juillet 2005). Selon les médecins de l'Hôpital X.________, un retour de la
patiente dans son pays d'origine n'était pas envisageable avant qu'elle ait
atteint un poids dans les normes et ne soit sortie de son état de spasmes
douloureux, une prise en charge dans son pays d'origine paraissant totalement
exclue à défaut de structures adéquates et de possibilités de traitements
médicamenteux (attestation du 7 octobre 2004).
Le 26 août 2004, B.________ a demandé à l'Office cantonal genevois de la
population d'autoriser son séjour et celui de sa fille sur la base d'un permis
humanitaire de courte durée ou de proposer leur cas aux autorités fédérales
pour une admission provisoire. Rejoint par son épouse A.________ en novembre
2004, B.________ a par ailleurs sollicité de la KPT Caisse-maladie SA
(ci-après: la caisse-maladie) l'affiliation de leur fille. Le 10 novembre 2004,
la caisse-maladie a attesté que l'enfant était soumise à l'assurance
obligatoire des soins depuis le 1er août 2004 et a, dans un premier temps, pris
en charge les prestations qui lui étaient dispensées.
A.b Le 4 mars 2005, les époux ont présenté une demande de permis humanitaire,
au motif que l'état de leur fille nécessitait une importante prise en charge
médicalisée, vraisemblablement pour le restant de ses jours. Ils ont informé la
caisse-maladie de leur demande en automne 2005.
Par lettre du 1er mars 2006, la caisse-maladie a indiqué aux parents de
S.________ qu'elle ne verserait aucune prestation pour leur fille dès son
arrivée en Suisse, parce qu'elle était venue dans ce pays uniquement pour y
suivre un traitement médical ce qui constituait un cas d'exception à
l'obligation de s'assurer à l'assurance obligatoire des soins. Le 26 avril
2006, elle a rendu une décision par laquelle elle a constaté que S.________
n'était pas soumise à l'assurance obligatoire des soins et refusé toute
prestation, en précisant que celles déjà fournies devaient lui être
remboursées. A la suite de l'opposition de l'intéressée, l'assureur-maladie a
confirmé sa position le 11 juillet 2006.
B.
Statuant le 27 février 2007 sur le recours formé par S.________ contre la
décision sur opposition, le Tribunal des assurances sociales de la République
et canton de Genève l'a admis en ce sens que l'enfant devait être affiliée à
l'assurance-maladie obligatoire à compter de mars 2005.
C.
La caisse-maladie interjette un recours en matière de droit public contre ce
jugement, dont elle demande l'annulation.
De même que l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), S.________ conclut au
rejet du recours.
Considérant en droit:
1.
Le recours peut être interjeté pour violation du droit, tel qu'il est délimité
par les art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique le droit d'office (art.
106 al. 1 LTF). Il n'est donc limité ni par les arguments soulevés dans le
recours ni par la motivation retenue par l'autorité précédente; il peut
admettre un recours pour un autre motif que ceux qui ont été invoqués et il
peut rejeter un recours en adoptant une argumentation différente de celle de
l'autorité précédente (cf. ATF 130 III 136 consid. 1.4 p. 140). Compte tenu de
l'exigence de motivation contenue à l'art. 42 al. 1 LTF, sous peine
d'irrecevabilité (art. 108 al. 1 let. b LTF), le Tribunal fédéral n'examine en
principe que les griefs invoqués; il n'est pas tenu de traiter, comme le ferait
une autorité de première instance, toutes les questions juridiques qui se
posent, lorsque celles-ci ne sont plus discutées devant lui. Il ne peut pas
entrer en matière sur la violation d'un droit constitutionnel ou sur une
question relevant du droit cantonal ou intercantonal si le grief n'a pas été
invoqué et motivé de manière précise par la partie recourante (art. 106 al. 2
LTF).
2.
En procédure fédérale, le litige porte sur l'affiliation de S.________ à
l'assurance obligatoire des soins à partir du mois de mars 2005. Il s'agit,
singulièrement, d'examiner si la recourante était encore en droit de refuser
l'affiliation de l'intimée à partir de cette date, au motif qu'elle était
exceptée de l'obligation d'assurance. N'est en revanche plus litigieuse en
instance fédérale l'absence d'affiliation de l'enfant à l'assurance-maladie
sociale pour la période allant du mois d'août 2004 à la fin du mois de février
2005.
3.
3.1 Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l'assurance-maladie
obligatoire pour l'ensemble de la population en Suisse. Aussi bien l'art. 3 al.
1 LAMal pose-t-il le principe de l'obligation d'assurance pour toute personne
domiciliée en Suisse (ATF 129 V 77 consid. 4, 126 V 265 consid. 3b p. 268 et
les références). L'art. 3 al. 2 LAMal délègue cependant la compétence au
Conseil fédéral d'excepter de l'assurance obligatoire certaines catégories de
personnes. Au regard du but de solidarité fixé par le législateur, les
exceptions à l'obligation de s'assurer doivent être interprétées de manière
stricte (ATF 129 V 77 consid. 4.2 p. 78; voir aussi ATF 132 V 310 consid. 8.3
p. 313).
3.2 Faisant usage de la délégation de compétence de l'art. 3 al. 2 LAMal, le
Conseil fédéral a prévu l'exception à l'obligation de s'assurer des personnes
qui séjournent en Suisse dans le seul but de suivre un traitement médical ou
une cure (art. 2 al. 1 let. b OAMal). Il ne s'agit pas à proprement parler
d'une exception à l'obligation de s'assurer, mais d'une exclusion du droit à
l'affiliation à l'assurance-maladie obligatoire: les personnes qui séjournent
en Suisse en vue de s'y faire soigner n'ont pas le droit de s'affilier à
l'assurance des soins obligatoire (Eugster, Krankenversicherung [E.], in: U.
Meyer [édit.], SBVR, Soziale Sicherheit, 2e éd., n. 121 p. 437).
4.
4.1 De manière à lier la Cour de céans (cf. art. 105 al. 1 et 2 LTF), la
juridiction cantonale a constaté que S.________ et ses parents s'étaient rendus
en Suisse afin que l'enfant puisse y suivre un traitement médical; ils avaient
requis une autorisation de séjour pour motif humanitaire de courte durée. Par
la suite, lorsqu'ils ont réalisé que la prise en charge adéquate de leur fille
n'était pas possible dans son pays d'origine, les époux avaient sollicité un
permis de séjour humanitaire, s'étaient installés dans un appartement à
Y.________ et le père de S.________ avait débuté une activité lucrative à
partir du 1er octobre 2006.
De ces éléments, les premiers juges ont déduit que les parents et leur fille
s'étaient constitué un nouveau domicile à Y.________ au sens de l'art. 23 CC,
de sorte que celle-ci devait être affiliée à l'assurance-obligatoire des soins
en vertu de l'art. 3 al. 1 LAMal. Examinant si elle ne tombait pas, toutefois,
sous l'exception prévue par l'art. 2 al. 1 let. b OAMal, ils ont admis que tel
était le cas pour la période courant depuis son arrivée en Suisse, en août
2004, jusqu'au mois de mars 2005. A cette date, les circonstances s'étaient
toutefois modifiées selon eux, en ce sens que le séjour de S.________ en Suisse
avait perdu son caractère provisoire: l'intimée devait bénéficier d'une prise
en charge dans une institution spécialisée, voire d'un traitement médical d'une
durée (peut-être) indéterminée et ses parents avaient pris des mesures pour
s'installer durablement à Y.________. Aussi, l'autorité cantonale de recours
a-t-elle retenu que la famille s'était installée durablement en Suisse et qu'il
était dès lors contraire au but visé par la LAMal que S.________ restât toute
sa vie sans être jamais soumise à l'assurance-maladie obligatoire. Partant,
elle a admis que l'intimée devait être affiliée à cette assurance à partir du
mois de mars 2005.
4.2 Sans contester ni le motif ayant conduit l'intimée à venir en Suisse, ni le
caractère durable de son séjour en Suisse, la recourante reproche aux premiers
juges une violation de l'art. 2 al. 1 let. b OAMal. Suivre leur raisonnement,
selon lequel l'obligation d'assurance dépendrait en fin de compte de la seule
durée du traitement suivi - en cas de traitement de longue durée ou de durée
indéterminée, l'intéressé prendrait domicile en Suisse et serait donc affilié à
l'assurance des soins obligatoire (qui serait tenue d'en prendre en charge les
frais) -, reviendrait à vider la disposition de l'ordonnance de son sens. La
caisse-maladie fait valoir que l'art. 2 al. 1 let. b OAMal s'applique aux
personnes qui, telle l'intimée, viennent en Suisse en vue d'y suivre un
traitement et y prennent domicile à cette fin.
4.3 De son côté, l'intimée soutient que les exceptions prévues par l'art. 2
OAMal concernent des personnes qui ont la possibilité de s'assurer dans un
autre système d'assurance ou celles qui sont en situation de séjour temporaire,
soit des personnes qui viennent en Suisse pour s'y faire soigner de manière
temporaire et repartent une fois le traitement achevé. Elle invoque aussi le
principe de l'égalité de traitement en rappelant que l'affiliation à
l'assurance obligatoire des soins des parents de l'intimée et de sa soeur (née
en Suisse) n'a jamais été remise en cause par la recourante, alors que leur
motif de séjour en Suisse était identique au sien.
En substance, l'OFSP est d'avis que l'art. 2 al. 1 let. b OAMal vise avant tout
à éviter des abus manifestes que commettraient des personnes qui chercheraient
à profiter des prestations de l'assurance-maladie le temps d'un traitement
médical spécifique en Suisse avant de repartir dans leur pays. Dans le cas
particulier, une telle intention faisait défaut et il serait contraire au but
visé par la LAMal d'exempter l'intimée de la couverture d'assurance obligatoire
des soins.
5.
5.1 L'assurance obligatoire des soins est fondée sur l'affiliation obligatoire:
toute personne domiciliée en Suisse au sens des art. 23 à 26 CC est tenue de
s'assurer pour les soins en cas de maladie (ou être assurée par son
représentant légal) dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile en
Suisse ou sa naissance en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal et 1 al. 1 OAMal; cf.
également l'art. 13 al. 1 LPGA). Selon l'art. 23 CC, le domicile d'une personne
est au lieu où elle réside avec l'intention de s'y établir. Sous l'angle de
l'obligation d'assurance au sens de l'art. 3 al. 1 LAMal, l'obtention d'une
autorisation de séjour ou d'établissement de la police des étrangers n'est pas
déterminante pour la réalisation des conditions de l'existence d'un domicile en
Suisse au sens de l'art. 23 CC (ATF 129 V 77 consid. 5.2 p. 79, 125 V 76
consid. 2a p. 77 et les références). D'après l'art. 25 al. 1 CC, l'enfant sous
autorité parentale partage le domicile de ses père et mère ou, en l'absence de
domicile commun des père et mère, le domicile de celui de ses parents qui a le
droit de garde; subsidiairement, le lieu du domicile est déterminé par le lieu
de sa résidence.
La recourante ne remet pas en cause la constatation des premiers juges tirée de
différents éléments de fait au dossier selon laquelle les parents de l'intimée
sont domiciliés à Y.________ pour le moins depuis mars 2005. En application de
la règle générale de l'art. 3 al. 1 LAMal en relation avec l'art. 25 al. 1 CC,
l'intimée est donc en principe soumise à l'obligation d'assurance à partir de
cette date. A la suite de la juridiction cantonale, il reste toutefois à
examiner si l'art. 2 al. 1 let. b OAMal s'oppose à une telle affiliation.
5.2
5.2.1 Au titre d'exception à l'obligation de s'assurer, l'art. 2 al. 1 let. b
OAMal prévoit que les personnes séjournant en Suisse dans le seul but de suivre
un traitement médical ou une cure sont exclues (supra consid. 3.2) du droit de
s'affilier à l'assurance des soins obligatoire. Cette disposition concerne
d'abord les personnes qui séjournent en Suisse en vue de s'y soumettre à un
traitement avec l'intention de regagner leur domicile à l'étranger. En tant
qu'elle prévoit une exception à la règle générale de l'art. 3 al. 1 LAMal,
l'art. 2 al. 1 let. b OAMal vise également les personnes qui séjournent
exclusivement en Suisse pour suivre un traitement ou une cure et y prennent
domicile à cette fin (dans ce sens, Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht,
Bâle 1996, p. 36). Ces personnes, qui devraient en principe être soumises à
l'obligation d'assurance en raison de leur domicile en Suisse, sont exclues de
l'assurance obligatoire des soins parce que leur intention de s'établir dans ce
pays est principalement fondée sur celle de se faire soigner aux frais de
l'assurance des soins obligatoire. Il s'agit d'éviter qu'une personne qui se
constituerait un domicile (ou alléguerait un domicile) en Suisse,
respectivement obtiendrait (ou prétendrait avoir obtenu) une autorisation de
séjour de la police des étrangers dans ce but soit affiliée à l'assurance des
soins obligatoire (dans ce sens Eugster, op. cit., n. 122 p. 437).
Limiter la portée de la disposition en cause aux seuls cas où une personne
vient en Suisse pour un séjour strictement temporaire et repart à l'étranger
une fois le traitement achevé, comme le voudraient l'intimée et l'OFSP,
reviendrait à vider l'art. 2 al. 1 let. b OAMal de son sens. En application du
seul art. 3 al. 1 LAMal (a contrario), une telle personne ne serait de toute
façon pas soumise à l'obligation de s'assurer faute de domicile en Suisse (sous
réserve de l'art. 1 al. 2 OAMal qui s'applique lorsque l'obligation d'assurance
ne découle pas déjà de l'application de l'art. 3 al. 1 LAMal [ATF 129 V 77
consid. 5.1 p. 79]).
On ne saurait pas non plus suivre la thèse de l'intimée, selon laquelle
l'exception de l'art. 2 al. 1 let. b OAMal serait limitée aux personnes qui
auraient obtenu une autorisation de séjour au sens de l'art. 33 de l'Ordonnance
du 6 octobre 1986 limitant le nombre des étrangers (OLE; en vigueur jusqu'au 31
décembre 2007), soit une autorisation de séjour pour traitement médical. A cet
égard, le Tribunal fédéral des assurances a précisé qu'en cas de traitement
médical durable lors d'un séjour en Suisse, l'autorisation de séjour "L"
(fondée sur l'art. 36 OLE ["raisons importantes"]) constituait une autorisation
de séjour selon l'art. 5 LSEE (en vigueur jusqu'au 31 décembre 2007) au sens de
l'art. 1 al. 2 let. a OAMal, pour autant qu'elle fût valable au moins trois
mois et que l'arrivée en Suisse n'eût pas eu pour but le traitement
thérapeutique (arrêt K 160/98 du 2 juin 1999 et consid. 5.3 p. 80 de l'ATF 129
V 77). Il s'agissait, dans la situation jugée dans l'arrêt K 160/98, d'un
ressortissant étranger qui avait nécessité des soins médicaux alors qu'il était
entré en Suisse pour des raisons professionnelles; l'art. 2 al. 1 let. b OAMal
ne lui était donc pas applicable, parce qu'il n'était pas arrivé en Suisse pour
y suivre un traitement médical. On ne peut donc déduire de cet arrêt que l'art.
2 al. 1 let. b OAMal ne s'appliquerait pas aux personnes dont l'autorisation de
séjour serait fondée sur l'art. 36 OLE ou une autre disposition du droit des
étrangers.
5.2.2 Le but de l'art. 2 al. 1 let. b OAMal est d'empêcher qu'une personne qui
entre en Suisse exclusivement en vue de suivre un traitement ou une cure soit
assurée à l'assurance des soins obligatoire, même si elle y prend domicile à
cette fin. A défaut d'une telle règle d'exclusion de l'assurance-maladie
sociale, celle-ci devrait prendre en charge les prestations prodiguées à toute
personne se rendant en Suisse pour se faire soigner et qui s'y constituerait un
domicile dans ce but. Le séjour au sens de l'art. 2 al. 1 let. b OAMal doit
être considéré comme intervenant dans le seul but de suivre un traitement
médical ou une cure lorsque d'autres motifs que le but thérapeutique n'auraient
pas suffi en eux-mêmes à constituer un domicile au sens des art. 23 ss CC (cf.
Eugster, op. cit., n. 122 p. 437).
Ce qui est dès lors déterminant, ce n'est pas la durée du traitement
thérapeutique ou du séjour en Suisse - critère retenu par la juridiction
cantonale -, mais le but poursuivi par le séjour, la résidence ou le domicile
en Suisse. Tant que la raison exclusive en est le traitement médical (ou la
cure), respectivement tant qu'il n'existe pas un autre but qui justifierait à
lui seul la constitution d'un domicile en Suisse, l'intéressé est exclu de
l'assurance des soins obligatoire. Savoir si une personne venue en Suisse dans
le seul but de s'y faire soigner est exclue "à vie" de l'affiliation à
l'assurance-maladie sociale, ce qui serait contraire au but visé par la LAMal
d'après la juridiction cantonale, dépend donc essentiellement du but poursuivi
par la création du domicile en Suisse. Dès lors que s'ajoutent au but
thérapeutique une ou plusieurs autres raisons qui justifieraient la
constitution d'un domicile en Suisse, l'art. 2 al. 1 let. b OAMal n'est pas ou
plus applicable.
5.2.3 En l'espèce, les éléments retenus par la juridiction cantonale (durée du
séjour des époux, demande d'autorisation de séjour, activité lucrative du père
de l'intimée) constituent des indices suffisants, au degré de la vraisemblance
prépondérante, pour admettre que l'intimée, soit pour elle ses parents, peuvent
se prévaloir d'autres motifs de domicile en Suisse que le besoin de traitement
médical suivi par leur fille. En particulier, dès lors que l'intimée était en
mesure de quitter l'hôpital en mars 2005 pour le domicile et des séjours en
institution (avis du docteur H.________ du 18 mars 2005), que la soeur de
l'intimée est née en Suisse, que sa famille s'est installée dans un appartement
à Y.________ Genève et que son père y a trouvé un emploi, on peut conclure que
les membres de la famille ont suffisamment d'attaches en Suisse pour souhaiter
s'y établir indépendamment des soins encore requis par l'intimée.
Une telle intention de s'établir en Suisse pour d'autres motifs que le besoin
de traitement de l'intimée n'est cependant reconnaissable aux yeux de tiers par
des éléments objectifs qu'à partir du moment où son père a été assuré de
trouver un emploi et un appartement indépendant pour sa famille, en août 2006
(cf. formulaire d'autorisation de travail, signé le 10 août 2006 par
l'employeur). En conséquence, le séjour de l'intimée en Suisse ne pouvait plus,
en août 2006, être considéré comme exclusivement motivé par le but de
traitement au sens de l'art. 2 al. 1 let. b OAMal. Partant, le jugement
entrepris doit être réformé en ce sens que S.________ est affiliée à
l'assurance-maladie obligatoire à partir du 1er août 2006.
6.
Compte tenu de l'issue du litige, les frais de justice doivent être supportés
par moitié par chacune des parties (art. 66 al. 1 deuxième phrase LTF en
relation avec l'art. 65 al. 4 let. a LTF). Assistée d'un représentant qualifié,
l'intimée a droit à une indemnité de dépens réduite (art. 68 al. 1 LTF).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est partiellement admis. Le chiffre 1 du jugement du Tribunal
cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève du 27
février 2007 est modifié en ce sens que S.________ doit être affiliée à
l'assurance-maladie obligatoire à compter du 1er août 2006. Le recours est
rejeté pour le surplus.
2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis pour 250 fr. à la charge de
la recourante et pour 250 fr. à la charge de l'intimée.
3.
La recourante versera à l'intimé la somme de 1'000 fr. à titre de dépens pour
la dernière instance.
4.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des
assurances sociales de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral
de la santé publique.
Lucerne, le 8 avril 2008
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: La Greffière:
Meyer Moser-Szeless