I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.476/2007
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Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_476/2007
Urteil vom 4. August 2008
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Frésard,
Gerichtsschreiberin Kopp Käch.
Parteien
P.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Hans W. Stössel,
Wylenstrasse 8, 6440 Brunnen,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004
Luzern, Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom
29. Mai 2007.
Sachverhalt:
A.
Die 1984 geborene P.________ war arbeitslos und bei der Schweizerischen
Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als
sie am 24. Oktober 2005 als Fussgängerin von einem Fahrrad angefahren wurde und
zu Boden stürzte. Im Spital A.________, in welchem P.________ vom 24. bis 27.
Oktober 2005 hospitalisiert war, wurde die Diagnose einer Commotio cerebri,
einer ausgeprägten anterograden Amnesie, einer Ellbogenkontusion rechts sowie
einer Schädelkontusion gestellt. Am 27. Oktober 2005 konnte die Versicherte
nach Ausschluss einer Fraktur oder Blutung mittels Computertomogramm in gutem
Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Nach einer kreisärztlichen
Untersuchung vom 30. Januar 2006 und weiteren medizinischen Abklärungen,
namentlich der Einholung eines neurologischen Berichts vom 27. März 2006 sowie
eines psychiatrisch-psychotherapeutischen Berichts vom 15. Mai 2006, stellte
die SUVA mit Verfügung vom 13. Juni 2006 die Leistungen (Taggeld und
Heilungskosten) ab 20. Juni 2006 ein und verneinte zugleich einen Anspruch auf
eine Invalidenrente und auf eine Integritätsentschädigung. Die vom
obligatorischen Krankenpflegeversicherer von P.________ erhobene Einsprache
wurde wieder zurückgezogen. Die Einsprache der Versicherten wies die SUVA mit
Einspracheentscheid vom 19. Oktober 2006 ab.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz
mit Entscheid vom 29. Mai 2007 ab.
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt P.________
beantragen, in Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides sei die SUVA
anzuweisen, weitere Sachverhaltsabklärungen zu treffen und über die weitere
Ausrichtung von Taggeldern und Heilungskosten ab 20. Juni 2006 sowie den
Anspruch auf eine Invalidenrente und Integritätsentschädigung neu zu
entscheiden.
Während die SUVA auf Abweisung der Beschwerde schliesst, verzichtet das
Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
D.
Mit Verfügungen vom 10. März 2008 erhielten die Parteien letztinstanzlich
Gelegenheit, ihre Vorbringen in Anbetracht des in der Zwischenzeit ergangenen,
die so genannte Schleudertrauma-Praxis bei organisch nicht objektiv
ausgewiesenen Beschwerden präzisierenden Urteils BGE 134 V 109 zu ergänzen.
Davon machte die SUVA mit Eingabe vom 7. April 2008 Gebrauch.
Erwägungen:
1.
1.1 Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG
erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106
Abs. 1 BGG). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten
Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine
Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann
sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung
abweisen (vgl. BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Das Bundesgericht prüft
grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen; es ist nicht gehalten, wie eine
erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen,
wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen wurden. Es kann die
Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur
insofern prüfen, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und
begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG).
1.2 Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von
Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht
an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden
(Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Leistungen der obligatorischen
Unfallversicherung aus dem Unfall vom 24. Oktober 2005 über den 20. Juni 2006
hinaus.
2.1 Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf
Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung im Allgemeinen (Art. 6 Abs. 1
UVG), über den Anspruch auf Heilbehandlung (Art. 10 Abs. 1 UVG), auf Taggeld
(Art. 16 Abs. 1 UVG), auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG) und auf eine
Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG) im Besonderen sowie die
Grundsätze zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers
vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem
eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181
mit Hinweisen), zum im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen)
und zum Beweiswert sowie zur Beweiswürdigung medizinischer Berichte und
Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 mit Hinweis) richtig wiedergegeben.
Ebenfalls zutreffend dargelegt ist die Rechtsprechung über den zusätzlich zum
natürlichen Kausalzusammenhang erforderlichen adäquaten Kausalzusammenhang (BGE
129 V 177 E. 3.2 S. 181 mit Hinweis). Danach spielt im Sozialversicherungsrecht
die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen
Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich
organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich
hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 127 V
102 E. 5b/bb S. 103 mit Hinweisen). C.________ verhält es sich bei natürlich
unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden. Hier
ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf
auszugehen, und es sind je nachdem weitere unfallbezogene Kriterien
einzubeziehen (BGE 117 V 359 E. 6 S. 366 ff. und 369 E. 4 S. 382 ff., 115 V 133
E. 6 S. 138 ff.). Bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall werden diese
Adäquanzkriterien unter Ausschluss psychischer Aspekte geprüft (BGE 115 V 133
E. 6c/aa S. 140), während bei Schleudertraumen (BGE 117 V 359 E. 6a S. 367) und
äquivalenten Verletzungen der HWS (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2) sowie bei
Schädel-Hirntraumen, soweit sich die Folgen mit denjenigen eines
Schleudertraumas der HWS vergleichen lassen (BGE 117 V 369 E. 4b S. 383), auf
eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet
wird (zum Ganzen: BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 111 f. mit Hinweisen).
2.2 Im erwähnten BGE 134 V 109 hat das Bundesgericht die Praxis zur
Kausalitätsprüfung bei Unfall mit Schleudertrauma, äquivalenter Verletzung der
HWS oder Schädel-Hirntrauma ohne organisch objektiv ausgewiesene Beschwerden
(so genannte Schleudertrauma-Praxis) in mehrfacher Hinsicht präzisiert. Gemäss
diesem Urteil ist am Erfordernis einer besonderen Adäquanzprüfung bei Unfällen
mit solchen Verletzungen festzuhalten (E. 7-9 des erwähnten Urteils). Auch
besteht keine Veranlassung, die bewährten Grundsätze über die bei dieser
Prüfung vorzunehmende Einteilung der Unfälle nach deren Schweregrad und den
abhängig von der Unfallschwere gegebenenfalls erforderlichen Einbezug weiterer
Kriterien in die Adäquanzbeurteilung zu ändern (E. 10.1). Das Bundesgericht hat
aber die Anforderungen an den Nachweis einer natürlich unfallkausalen
Verletzung, welche die Anwendung der Schleudertrauma-Praxis rechtfertigt,
erhöht (E. 9) und die adäquanzrelevanten Kriterien teilweise modifiziert (E.
10).
3.
Das kantonale Gericht ist - wie die SUVA - davon ausgegangen, dass bei der
Versicherten keine organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen vorliegen,
welche die persistierenden Beschwerden zu erklären vermöchten. Diese
Beurteilung ist nach Lage der medizinischen Akten, welche verschiedene
Arztberichte, u.a. einen kreisärztlichen Bericht vom 31. Januar 2006, eine
neurologische Beurteilung vom 27. März 2006 und einen
psychiatrisch-psychotherapeutischen Bericht vom 15. Mai 2006, sowie die
Ergebnisse bildgebender Untersuchungen enthalten, richtig. In der Beschwerde
wird ebenfalls davon ausgegangen, dass keine organischen Befunde nachgewiesen
sind. Es werden jedoch weitere Abklärungen zur Wesensveränderung und zu den
psychischen Auffälligkeiten der Versicherten verlangt. Dass sich daraus
zuverlässige Anhaltspunkte für eine organische Unfallschädigung ergeben
könnten, ist indessen in Anbetracht der bereits vorgenommenen Abklärungen
unwahrscheinlich, weshalb in antizipierter Beweiswürdigung (BGE 131 I 153 E. 3
S. 157 mit Hinweisen, 124 V 90 E. 4b S. 94) von einer Rückweisung an die SUVA
zur Vornahme weiterer Sachverhaltsabklärungen abzusehen ist.
Der adäquate Kausalzusammenhang ist demnach, anders als bei organisch objektiv
ausgewiesenen Unfallfolgen (vgl. E. 2.1 hievor), besonders zu prüfen. Auf
weitere Beweisvorkehren zur natürlichen Kausalität der organisch nicht
erklärbaren Beschwerden kann verzichtet werden, wenn der adäquate
Kausalzusammenhang ohnehin zu verneinen ist (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 3c).
4.
Die Meinungen der Verfahrensbeteiligten gehen hiebei zunächst in der
Beantwortung der Frage auseinander, ob die Adäquanz gemäss den bei psychischen
Fehlentwicklungen nach Unfall geltenden Grundsätzen oder aber nach der
sogenannten Schleudertrauma-Praxis, welche bei Schleudertraumen der HWS und
analog bei äquivalenten Verletzungsmechanismen sowie Schädel-Hirntraumen mit
entsprechenden Verletzungen zur Anwendung gelangt, zu prüfen ist. Während SUVA
und Vorinstanz davon ausgehen, ein Zusammenhang der organisch nicht
nachweisbaren Beschwerden mit dem unfallkausalen leichten Schädel-Hirntrauma
sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auszuschliessen und die psychischen
Probleme stünden im Vordergrund, weshalb die Adäquanz gemäss den bei
psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall geltenden Grundsätzen geprüft werden
müsse, lässt die Versicherte sinngemäss vorbringen, die massiven
gesundheitlichen Probleme psychischer Natur seien als Symptome des
Schädel-Hirntraumas zu werten und gehörten zum typischen Beschwerdebild, was
die Anwendung der Schleudertrauma-Praxis rechtfertige.
4.1
4.1.1 Das Vorliegen eines Schleudertraumas der HWS oder eines äquivalenten
Verletzungsmechanismus im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist -
wie das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat - nicht diagnostiziert
worden und es fehlen in der medizinischen Aktenlage Hinweise, die auf eine
derartige Verletzung schliessen liessen. Dies wird von der Beschwerdeführerin
denn auch nicht bestritten. Sie beruft sich indessen auf das Vorliegen der
Symptome eines Schädel-Hirntraumas.
4.1.2 Was die streitige Frage eines unfallbedingten Schädel-Hirntraumas
anbelangt, ergibt sich aus den Akten folgendes: Im Spital A.________, in
welches die Beschwerdeführerin am 24. Oktober 2005 nach dem Unfall eingeliefert
wurde und wo sie bis am 27. Oktober 2005 hospitalisiert war, wurde die Diagnose
einer Commotio cerebri mit ausgeprägter anterograder Amnesie, Ellbogenkontusion
rechts sowie Schädelkontusion gestellt. Bei Eintritt präsentierte sich die
Versicherte in einem unauffälligen Allgemeinzustand, war allseits orientiert
und wies einen die Schwere eines Schädel-Hintraumas klassifizierenden
Glasgow-Coma-Skala-Wert (GCS) von 15 auf, was dem bestmöglichen Wert
entspricht. Die stationäre Aufnahme erfolgte zur neurologischen Überwachung und
Analgesie. Während der Hospitalisation betrug der GCS stets 15. Aufgrund der
Radiologiebefunde incl. eines Computertomogramms des Schädels konnten Frakturen
und eine Blutung ausgeschlossen werden. Die Versicherte wurde in einem guten
Allgemeinzustand nach Hause entlassen (Austrittsbericht vom 28. Oktober 2005).
Gemäss einer telefonischen Auskunft der Hausärztin Frau Dr. med. B.________ vom
9. Januar 2006 waren die organischen Beschwerden fast ausgeheilt. Eine
Physiotherapie besuche die Versicherte nicht mehr. Sie leide indessen noch
unter Kopfschmerzen und psychischen Beschwerden, wobei letztere schon besser
seien. Spätestens Ende Januar - so die Ärztin - werde die Patientin wieder
arbeitsfähig sein. Am 12. Januar 2006 teilte eine Mitarbeiterin der
Opferhilfestelle der SUVA mit, die Versicherte leide an grossen Ängsten und
psychischen Problemen. Ein MRI des Schädels vom 17. Januar 2006 zeigte eine
altersentsprechend unauffällige Darstellung des Cerebrums ohne Nachweis
ischämischer Läsion, einer cerebralen Raumforderung bzw. einer intracraniellen
Blutung und auch Kontusionsherde konnten nicht nachgewiesen werden. Anlässlich
der kreisärztlichen Untersuchung vom 30. Januar 2006 klagte die Versicherte
über nach wie vor bestehende Kopfschmerzen. Zudem zittere ihr Körper manchmal
und sie schwitze. Dr. med. C.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie,
kam zum Schluss, dass aus orthopädisch-traumatologischer Sicht keine
Unfallfolgen und keine die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden strukturellen
Läsionen nachgewiesenen werden könnten. Aufgrund der berichteten Kopfschmerzen,
der Konzentrationsstörungen und der Angststörung empfahl er eine neurologische
sowie eine psychiatrische Untersuchung. Im Bericht der neurologischen Abklärung
vom 27. März 2006 hielt Dr. med. D.________ fest, die Patientin klage über
stechende Kopfschmerzen, Nausea, Erbrechen, Einschlaf- und Durchschlafstörungen
sowie Attacken mit Zittern, Schwitzen und Todesangst. Er diagnostizierte einen
Status nach Commotio cerebri bei unklarem Unfallhergang sowie Verdacht auf
posttraumatische Belastungsstörung und hielt fest, aus neurologischer Sicht
habe die Patientin eine Commotio cerebri mit maximal stundendauernder
Bewusstlosigkeit erlebt und hätten sich keine Hinweise auf eine Contusio
cerebri klinisch oder kernspintomographisch ergeben. Es könne somit von einem
leichten Schädel-Hirntrauma mit guter funktioneller Prognose ausgegangen
werden, wobei ein postcomotioneller Spannungskopfschmerz durchaus möglich sei.
Im Vordergrund stehe - so der Neurologe - die Verhaltensänderung der Patientin,
welche in keinem Verhältnis zu dem erlittenen ZNS-Trauma stehe. Im Bericht der
Psychiatrisch-psychotherapeutischen Praxis vom 15. Mai 2006 wurde der
depressive Eindruck der Patientin hervorgehoben und festgehalten, dass es sich
diagnostisch am ehesten um eine posttraumatische Belastungsstörung handle.
4.1.3 Aufgrund der geschilderten Aktenlage kann mit der Vorinstanz zuverlässig
gesagt werden, dass ein allfälliges Schädel-Hirntrauma höchstens den
Schweregrad einer Commotio cerebri nicht im Grenzbereich zu einer Contusio
cerebri erreichte. Dies genügt grundsätzlich nicht für die Anwendung der
Schleudertrauma-Praxis (Urteile U 588/06 vom 11. Dezember 2007, E. 4.2.2, U 419
/05 vom 24. März 2006, E. 4.1, U 276/04 vom 13. Juni 2005, E. 2.2 und U 6/03
vom 6. Mai 2003, E. 3.2). Zudem wurden - wie das kantonale Gericht zutreffend
dargelegt hat - allfällige für ein Schädel-Hirntrauma typische Beschwerden bis
auf die Kopfschmerzen nicht vor Januar 2006, somit über 2 ½ Monate nach dem
Unfallereignis medizinisch erhoben und der Zusammenhang mit dem erlittenen
Trauma ärztlicherseits verneint. Hingewiesen wurde im neurologischen Bericht
vom 27. März 2006 zudem auf psychosoziale Belastungselemente in Form einer
Trennung der Eltern und dem Tod der nahestehenden Grossmutter. Es kann in
Würdigung der medizinischen Aktenlage somit nicht von einem im Anschluss an das
Unfallereignis aufgetretenen komplexen und vielschichtigen Beschwerdebild mit
eng ineinander verwobenen, einer Differenzierung kaum zugänglichen Beschwerden
physischer und psychischer Natur ausgegangen werden. Die Verneinung einer die
Schleudertrauma-Praxis rechtfertigenden Verletzung durch SUVA und kantonales
Gericht ist daher nicht zu beanstanden. Sie hält unter der mit BGE 117 V 359
begründeten Rechtsprechung, wonach für die Anwendung der Schleudertrauma-Praxis
nebst der medizinischen Diagnose eines Schleudertraumas der HWS das weitgehende
Vorliegen des für eine derartige Verletzung typischen Beschwerdebildes genügte
(BGE 117 V 359 E. 4b S. 360), und erst recht im Lichte der mit BGE 134 V 109
erhöhten Anforderungen an den Nachweis derartiger Verletzungen stand.
5.
Nicht gefolgt werden kann der Beschwerdeführerin sodann auch, soweit sie rügt,
die SUVA habe die Adäquanz zu früh geprüft. Wie das Bundesgericht in BGE 134 V
109 erkannt hat, ist nicht danach zu fragen, in welchem Zeitpunkt die
Adäquanzprüfung vorzunehmen ist, sondern wann der Unfallversicherer den Fall
(unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf
eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung) abzuschliessen hat
(erwähntes Urteil, E. 3.2 S. 113). Da sich die bei den psychischen
Fehlentwicklungen nach Unfall anlässlich der Adäquanzprüfung einzig zu
berücksichtigenden physischen Komponenten im Zeitpunkt, in welchem von einer
Fortsetzung der auf die somatischen Leiden gerichteten ärztlichen Behandlung
keine namhafte Besserung mehr erwartet werden kann, zuverlässig beurteilen
lassen (BGE 134 V 109 E. 6.1 S. 116), ist der vorliegend per 20. Juni 2006
erfolgte Fallabschluss nicht zu beanstanden.
6.
Auf Grund des augenfälligen Geschehensablaufs ist das Ereignis vom 24. Oktober
2005 mit SUVA und kantonalem Gericht den mittelschweren Unfällen, eher im
Grenzbereich zu den leichten, einzuordnen (BGE 115 V 133 E. 6 S. 138). Damit
müssen von den in BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140 erwähnten Kriterien mehrere
oder eines in besonders auffälliger Weise gegeben sein (BGE 115 V 133 E. 6c/bb
S. 140).
Der Unfall hat sich weder unter besonders dramatischen Umständen abgespielt
noch war er von besonderer Eindrücklichkeit. Die Versicherte hat sich keine
schweren physischen Verletzungen oder solche besonderer Art zugezogen. Aus
somatischer Sicht war keine ärztliche Behandlung von ungewöhnlich langer Dauer
nötig. Sie leidet auch nicht unter körperlichen Dauerschmerzen, sind doch ihre
geklagten Beschwerden psychischen Ursprungs. Es liegen weder eine ärztliche
Fehlbehandlung noch ein schwieriger Heilungsverlauf oder erhebliche
Komplikationen vor. Schliesslich ist auch das Erfordernis einer physisch
bedingten Arbeitsunfähigkeit zu verneinen, muss doch aufgrund der Aktenlage
davon ausgegangen werden, dass die ärztlich bestätigte Arbeitsunfähigkeit schon
bald nach dem Unfall in der psychischen Problematik begründet war.
Damit ist keines der massgeblichen Kriterien gegeben, so dass die psychischen
Beschwerden der Versicherten nicht adäquat kausal zum Unfallereignis vom 24.
Oktober 2005 sind. Die Vorinstanz hat damit zu Recht die Leistungseinstellung
der SUVA per 20. Juni 2006 bestätigt.
7.
Die Gerichtskosten werden der Beschwerdeführerin als unterliegender Partei
auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und
dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 4. August 2008
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Ursprung Kopp Käch