I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.181/2007
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Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_181/2007
Urteil vom 17. April 2008
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Frésard,
Gerichtsschreiberin Polla.
Parteien
B.________,
Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Ivan Pérez, Poststrasse 6,
9443 Widnau,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004
Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 5. März 2007.
Sachverhalt:
A.
Die 1961 geborene B.________ war als Maschinenführerin bei der Firma G.________
tätig und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA)
obligatorisch gegen Unfallfolgen versichert. Am 17. August 2004 hielt sie mit
ihrem Auto vor einem Fussgängerstreifen an, worauf das nachfolgende Fahrzeug in
das Heck ihres Personenwagens prallte. Der zwei Tage nach dem Unfall
aufgesuchte Hausarzt Dr. med. D.________, FMH Allgemeine Medizin,
diagnostizierte eine HWS-Distorsion, wobei er festhielt, die Versicherte
verspüre vorallem Schmerzen bei der Reklination und klage über zunehmenden
Schwindel mit Beginn am Tag nach dem Ereignis. Weiter stellte er eine
Verhärtung der Nacken- und Schultermuskulatur fest (Zeugnis vom 6. Oktober
2004). Eine zerviko-vertebrale Kernspintomographie ergab am 31. August 2008
eine Streckfehlhaltung der HWS, eine discal bedingte mässiggradige
Spinalkanalstenose C4/5, neutral nicht kompromittierende breitbasige und median
akzentuierte Diskusprotrusion C3/4 und eine leichtgradige Spondylose C4/5. Im
Übrigen lag ein regelrechtes Kernspintomogramm ohne Hinweis auf ossäre oder
diskoligamentäre Läsionen vor. Trotz Physiotherapie und stationärem
Rehabilitationsaufenthalt (vom 2. bis 24. November 2004) in der Klinik
R.________, die eine Zervikozephalengie, -brachialgie und -thorakalgie mit/bei
Status nach HWS-Distorsion, Akzelerationstrauma sowie eine Diskusprotrusion
HWK4/5 ohne Signalstörung des Myelon diagnostizierte (Austrittsbericht vom 26.
November 2004), persistierten gesundheitliche Beschwerden. Ab 29. November 2004
war die Versicherte zu 20 % wieder als Maschinenführerin im Betrieb tätig,
brach aber nach erwarteter Leistungssteigerung seitens SUVA und Arbeitgeberin
den Arbeitsversuch am 2. Februar 2005 ab, worauf die Firma in der Folge das
Arbeitsverhältnis beendete. Die SUVA legte ihrerseits die Arbeitsfähigkeit
medizinisch-theoretisch ab 1. Mai 2005 auf 50 % fest. Nach weiteren
medizinischen Abklärungen verfügte sie sodann am 28. September 2005 ihre
Leistungseinstellung auf den 30. September 2005, da über diesen Zeitpunkt
hinaus keine behandlungsbedürftigen organischen Unfallfolgen mehr vorlägen; die
noch bestehenden Beschwerden stünden nicht in einem rechtserheblichen
Zusammenhang zum Unfall vom 17. August 2004. Daran hielt die SUVA auf
Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 10. Februar 2006).
B.
Die hiegegen geführte Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen mit Entscheid vom 5. März 2007 ab.
C.
B.________ lässt Beschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des
Einsprache- und kantonalen Gerichtsentscheids sei "ab 17. August 2004 bis
Eintritt der definitiven Invalidität die Taggeld- und hernach die Rentenfrage
zu prüfen. Dabei sei von einem Erwerbsunfähigkeitsgrad von mindestens 80%
auszugehen." Der Versicherten sei überdies eine Integritätsentschädigung bei
einer Integritätseinbusse von mindestens 30 % auszurichten. Eventualiter sei
die Sache zur weiteren Abklärung in Form eines neuropsychologischen Gutachtens
an die Vorinstanz zurückzuweisen. Im Weiteren wird um unentgeltliche
Rechtspflege ersucht.
Die SUVA beantragt Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit hat
auf eine Vernehmlassung verzichtet.
D.
Die Parteien konnten sich zur Präzisierung der sog.
Schleudertrauma-Rechtsprechung gemäss dem noch nicht in der Amtlichen Sammlung
publizierten Urteil U 394/06 vom 19. Februar 2008 vernehmen lassen.
Erwägungen:
1.
Die Vorinstanz hat die Grundsätze über den für die Leistungspflicht des
Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem
Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 129 V
181 E. 3.1 mit Hinweisen), die vorausgesetzte Adäquanz des Kausalzusammenhangs
im Allgemeinen (BGE 129 V 181 E. 3.2 mit Hinweis), bei psychischen Unfallfolgen
(BGE 129 V 183 E. 4.1, 115 V 133 ff.; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 [U 164/01],
2000 Nr. U 397 S. 327 [U 273/99]) sowie Folgen eines Unfalls mit
HWS-Schleudertrauma bzw. einer diesem äquivalenten Verletzung (SVR 1995 UV Nr.
23 S. 67 E. 2) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle (BGE 127 V 102 E.
5b/bb S. 103, 122 V 415, 117 V 359 ff.; SVR 2007 UV Nr. 23 S. 75 [U 215/05],
RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236 [U 380/04], 2001 Nr. U 412 S. 79 [U 96/00], BGE U
394/06 vom 19. Februar 2008, E. 2.1, je mit Hinweisen) zutreffend dargelegt.
Darauf wird verwiesen.
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit
nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des
Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate
Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und
ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn
entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall
bestanden hat (status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach
dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall
früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist. Ebenso
wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen
jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens
mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit
nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht.
Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die
entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein
leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim
Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten
sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen (RKUV 1994 Nr. U 206
S. 326 E. 3b) und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend. Der
Unfallversicherer muss jedoch nicht den Beweis für unfallfremde Ursachen
erbringen. Welche Ursachen ein nach wie vor geklagtes Leiden hat, ist
unerheblich. Entscheidend ist allein, ob die unfallbedingten Ursachen eines
Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen
sind. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu
verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder dass die versicherte
Person nun bei voller Gesundheit sei (Urteil U 241/06 vom 26. Juli 2007, E.
2.2.2, und U 408/05 vom 26. Januar 2007, E. 3.2.2).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob für die Zeit ab 1. Oktober 2005 ein zu
Arbeitsunfähigkeit führender Gesundheitsschaden auszumachen ist, der in
natürlich und adäquat kausaler Weise auf den versicherten Unfall vom 17. August
2004 zurückzuführen ist.
2.1 Das kantonale Gericht hat die Frage nach einem natürlichen
Kausalzusammenhang zwischen den noch geklagten Beschwerden und dem Unfall vom
17. August 20004 verneint und ist davon ausgegangen, dass der
Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden habe, erreicht
sei. Ferner hat es mit Blick auf die psychische Problematik unter Anwendung der
mit BGE 115 V 133 begründeten Praxis einen adäquaten Kausalzusammenhang
zwischen der hauptsächlich festgehaltenen depressiven Symptomatik und dem
versicherten Ereignis vom 17. August 2004 verneint.
2.2 Hiezu ist zunächst festzuhalten, dass nach Lage der Akten kein
unfallbedingtes organisches Substrat gefunden werden konnte, welches die
weiterhin geklagten Beschwerden zu erklären vermöchte. Im Gegensatz zu
somatisch ausgewiesenen Gesundheitsschädigungen nach Unfall, bei welchen der
adäquate Kausalzusammenhang in der Regel mit dem natürlichen bejaht werden kann
(BGE 127 V 102 E. 5b/bb S. 103 mit Hinweisen), hat demnach eine spezielle
Adäquanzbeurteilung zu erfolgen, da sich das Bundesgericht im erwähnten BGE U
394/06 vom 19. Februar 2008 für die Beibehaltung der besonderen
Adäquanzbeurteilung bei Unfall mit Schleudertrauma, äquivalenter Verletzung der
HWS oder Schädelhirntrauma ohne organisch objektiv ausgewiesene Beschwerden
(sog. Schleudertrauma-Praxis) ausgesprochen hat. Zudem hat es im Sinne einer
Präzisierung der Rechtsprechung die Anforderungen an den Nachweis einer
natürlich unfallkausalen Verletzung, welche die Anwendung der
Schleudertrauma-Praxis rechtfertigt, erhöht (E. 9) sowie die adäquanzrelevanten
Kriterien im Rahmen dieser Praxis teilweise modifiziert.
2.3 Aufgrund der Akten ist - auch im Lichte der soeben dargelegten,
präzisierten Rechtsprechung (E. 2.2) - anzunehmen, dass die Beschwerdeführerin
beim Auffahrunfall vom 17. August 2004 eine Distorsion der HWS in Form eines so
genannten Schleudertraumas erlitten hat. Im Anschluss an den Unfall sind denn
auch innerhalb der Latenzzeit von höchstens 72 Stunden Beschwerden in der
Halsregion und an der HWS in Form von Kopf- und Nackenschmerzen aufgetreten
(SVR 2007 UV Nr. 23 S. 75 E. 5, U 215/05; RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29 E. 5e, U
264/97). Weiter litt die Versicherte an Schwindel, Übelkeit [ohne Erbrechen]
und Depressivität (vgl. E. 2.4 hernach). Der Nachweis, dass diese beim Unfall
vom 17. August 2004 erlittene HWS-Distorsion mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit keinerlei natürlich ursächliche Bedeutung mehr für die noch
bestehenden Beschwerden in Form eines chronischen therapieresistenten
zervikobrachialgieformen Schmerzsyndroms beidseits (Bericht der Neurochirurgie
am Kantonsspital S.________ vom 25. Mai 2005) zukommt, lässt sich aufgrund der
Akten nicht erbringen, selbst wenn der SUVA-Kreisarzt Dr. med. E.________ am
14. September 2005 hinsichtlich der Frage nach organischen Unfallfolgen
festhielt, es liege hier eine wahrscheinliche mehrsegmentale degenerative
Pathologie zu Grunde.
2.4 Bezüglich der für die Adäquanzbeurteilung notwendigen Abgrenzung der
Anwendung von BGE 117 V 359 E. 6 (Schleudertrauma-Praxis) und BGE 115 V 133 ff.
(Praxis zu psychischen Fehlentwicklungen nach Unfällen) ist Folgendes zu
beachten: Die typische Symptomatik nach Schleudertrauma (und äquivalenten
Verletzungen) weist organische und psychische Komponenten auf wie Kopf- und
Nackenschmerzen, Schwindel, neurologische Defizite (Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen), Übelkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität,
Depression, Wesensveränderung (BGE 117 V 359 E. 4b). Daher erfolgt die
Adäquanzbeurteilung nach Distorsionen der Halswirbelsäule (ohne nachweisbare
organische Unfallfolgeschäden) grundsätzlich nach der Rechtsprechung gemäss BGE
117 V 359 E. 6a und 369 E. 4b mit ihrer fehlenden Unterscheidung zwischen
körperlichen und psychischen Beschwerden. Kann hingegen nicht von einem
vielschichtigen somatisch-psychischen Beschwerdebild - d.h. von einem komplexen
Gesamtbild unfallbedingter psychischer Beschwerden und ebenfalls unfallkausaler
organischer Störungen - gesprochen werden, hat die Prüfung der adäquaten
Kausalität praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen
Fehlentwicklung nach Unfall gemäss BGE 115 V 133 ff. zu erfolgen. Dieses
Vorgehen greift Platz, wenn die zum typischen Beschwerdebild eines
HWS-Schleudertraumas gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind,
im Vergleich zur ausgeprägten psychischen Problematik aber unmittelbar nach dem
Unfall ganz in den Hintergrund getreten sind oder die physischen Beschwerden im
Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt
gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben (vgl. BGE 127 V
103 E. 5b/bb, 123 V 99 E. 2a; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437, U 164/01, BGE U 394/
06 vom 19. Februar 2008, E. 2.1, je mit Hinweisen).
2.5 Die verfügbaren medizinischen Akten lassen den Schluss nicht zu, dass die
psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eine eindeutige
Dominanz aufwies. Zwar stellte der Kreisarzt Dr. med. C.________, Spezialarzt
FMH für orthopädische Chirurgie, anlässlich seiner Untersuchung am 26. Oktober
2004 rund zwei Monate nach dem Unfall ein depressives Erscheinungsbild fest und
am 13. Januar 2005 wies die Versicherte gegenüber der SUVA auf eine
psychologische Behandlung hin. Ob es sich dabei um ein psychisches Leiden mit
Krankheitswert handelte, bleibt aber - Dr. med. C.________ ist nicht Psychiater
- ungewiss. Nach dem Rehabilitationsaufenthalt empfahl die Klinik R.________
gemäss Bericht vom 26. November 2004 dringend eine ambulante Weiterführung der
geführten psychologischen Gespräche, wobei im Bericht der Klinik für Neurologie
am Kantonsspital S.________ vom 11. August 2005 seitens der Versicherten einzig
von einer geplanten psychotherapeutischen Betreuung die Rede ist. Sodann wurde
im vorinstanzlich eingereichten Bericht der Fachstelle für Sozialtherapie und
Psychotherapie H.________ vom 21. Februar 2007, ausgeführt, die diagnostische
Einschätzung müsse aufgrund der Dauer der Erkrankung von einer
Anpassungsstörung zu einer mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10 F 32.11)
geändert werden, was auf eine zwischenzeitliche Verschlechterung des
psychopathologischen Zustandes hindeutet, aber nicht den hier massgebenden
Zeitraum bis zum Einspracheentscheid betrifft. Selbst wenn eine
krankheitswertige Depression bereits im Herbst 2004 ausgewiesen gewesen wäre,
ist nach Lage der Akten die depressive Entwicklung vielmehr als Begleitsymptom
der HWS-Problematik einzustufen, wie sie nach entsprechender Verletzung typisch
ist (BGE 117 V 360 Erw. 4b; Urteil U 335/02 vom 21. März 2003 E. 3.2 in fine
[vgl. HAVE 2003 S. 339]). Tatsache ist im Weiteren, dass die Diagnose einer
beim Unfall erlittenen HWS-Distorsion während des genannten Zeitraums von
keiner medizinischen Fachperson bestritten wurde und sich in praktisch allen
Arztberichten im Wesentlichen dieselben Angaben der Versicherten über
andauernde, subjektiv im Vordergrund stehende Nackenbeschwerden, welche
mitunter über den Kopf und in beide Arme ausstrahlen würden, finden. Zwar war
die depressive Symptomatik ebenfalls ununterbrochen vorhanden und aufgrund
einer befürchteten somatoformen Schmerzausweitung schien eine Behandlung
derselben mitunter auch als vordringlich (Bericht der Klinik für Neurologie am
Kantonsspital S.________ vom 11. August 2005), als eindeutig im Vordergrund
stehend wurde die psychische Problematik hingegen in keinem der vorliegenden
Berichte bezeichnet. Dass das schleudertraumaspezifische Beschwerdebild
insgesamt nur eine sehr untergeordnete Bedeutung spielte und damit ganz in den
Hintergrund trat bzw. die psychischen Leiden vergleichsweise eindeutig
dominierten, ergibt sich aus den medizinischen Unterlagen demnach nicht. Damit
beurteilt sich der adäquate Kausalzusammenhang nach der Schleudertrauma-Praxis.
3.
3.1 Für die Adäquanzbeurteilung ist an das (objektiv erfassbare) Unfallereignis
anzuknüpfen (BGE 117 V 359 E. 6a S. 366 f., BGE U 394/06 vom 19. Februar 2008,
E. 10). Dieses ist aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufes im mittleren
Bereich und hier eher im Grenzbereich zu den leichten als zu den schweren
Unfällen einzuordnen.
Von den weiteren, objektiv fassbaren und unmittelbar mit dem Unfall in
Zusammenhang stehenden oder als Folge davon erscheinenden Umständen, welche als
massgebende Kriterien in die Gesamtwürdigung einzubeziehen sind (BGE 117 V 359
E. 6a S. 367), müssten demnach für eine Bejahung des adäquaten
Kausalzusammenhanges entweder ein einzelnes in besonders ausgeprägter Weise
oder aber mehrere in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sein (BGE 117 V
359 E. 6b S. 367 f.).
3.2 Der Unfall hat sich nicht unter besonders dramatischen Begleitumständen
ereignet noch war er - objektiv betrachtet (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209 E. 3b/
cc, U 287/97; vgl. auch RKUV 2000 Nr. U 394 S. 313, U 248/98) - von besonderer
Eindrücklichkeit. Das Ereignis hatte auch keine schweren Verletzungen oder
Verletzungen besonderer Art zur Folge. Die Diagnose eines Schleudertraumas oder
einer schleudertraumaähnlichen Verletzung der HWS vermag die Schwere oder
besondere Art der erlittenen Verletzung für sich allein nicht zu begründen. Es
bedarf hiezu einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma typischen
Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen
können. Diese können beispielsweise in einer beim Unfall eingenommenen
besonderen Körperhaltung und den dadurch bewirkten Komplikationen bestehen
(RKUV 2003 Nr. U 489 S. 361 E. 4.3, U 193/01 mit Hinweisen). Solche Umstände
sind hier nicht gegeben. Es liegt auch keine besondere Schwere der für das
Schleudertrauma typischen Beschwerden vor (BGE U 394/06 vom 19. Februar 2008,
E. 10.2.1 u. E. 10.2.2). Ebenso wenig kann von einer ärztlichen Fehlbehandlung,
welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat, gesprochen werden. Nicht
erfüllt ist sodann das Kriterium der fortgesetzt spezifischen, belastenden
ärztlichen Behandlung (BGE U 394/06 vom 19. Februar 2008, E. 10.2.3). Nach der
ambulanten Erstbehandlung zwei Tage nach dem Unfall wurde die
Beschwerdeführerin durch den Hausarzt medikamentös behandelt und in der Folge
wurde ambulante und stationäre Physiotherapie durchgeführt, die keine namhafte
Besserung brachte. Auch wenn später erneut physiotherapeutische Massnahmen
angeordnet wurden, handelt es sich damit nicht um eine fortgesetzt spezifische,
die Versicherte belastende ärztliche Behandlung. Zu verneinen sind auch die
Kriterien des schwierigen Heilungsverlaufs und erheblicher Komplikationen.
Selbst wenn die Kriterien der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz
ausgewiesener Anstrengungen sowie der bestehenden erheblichen Beschwerden (in
nicht ausgeprägter Weise) - ohne nähere Prüfung - gegeben wären (BGE U 394/06
vom 19. Februar 2008, E. 10.2.4 und E. 10.2.7), reichte dies praxisgemäss nicht
aus, um dem Unfall vom 17. August 2004 eine adäquanzrechtlich massgebende
Bedeutung für die über den 30. September 2005 hinaus andauernden Beschwerden
mit Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin
zuzuerkennen. Damit haben Vorinstanz und Unfallversicherung eine weitere
Leistungspflicht (einschliesslich der geltend gemachten Ansprüche auf Rente und
Integritätsentschädigung) zu Recht verneint.
4.
Die Gerichtskosten sind der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen
(Art. 66 Abs. 1 BGG). Ihrem Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege ist
stattzugeben, da die entsprechenden gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind
(Art. 64 Abs. 1 und 2 BGG). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 64 Abs. 4
BGG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz
zu leisten haben wird, wenn sie später dazu in der Lage ist.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Der Beschwerdeführerin wird die unentgeltliche Rechtspflege gewährt.
3.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, indes
vorläufig auf die Gerichtkasse genommen.
4.
Rechtsanwalt Ivan Pérez, Widnau, wird als unentgeltlicher Anwalt der
Beschwerdeführerin bestellt, und es wird ihm für das bundesgerichtliche
Verfahren aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2500.-
(einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 17. April 2008
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Ursprung Polla