Strafrechtliche Abteilung, Beschwerde in Strafsachen 6B.640/2007
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Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
6B_640/2007 /rod
Arrêt du 11 février 2008
Cour de droit pénal
Composition
MM. et Mme les Juges Schneider, Président,
Zünd et Brahier Franchetti, Juge suppléante.
Greffière: Mme Paquier-Boinay.
Parties
X.________,
recourante, représentée par Me Sven Engel, avocat,
contre
Y.________,
intimé,
Ministère public du canton de Vaud,
rue de l'Université 24, 1005 Lausanne,
intimé.
Objet
Ordonnance de non-lieu (lésions corporelles graves par négligence),
recours contre l'arrêt du Tribunal d'accusation du Tribunal cantonal vaudois du
23 juillet 2007.
Faits:
A.
Le 11 février 2004, X.________ a consulté le Dr. Y.________ en raison d'une
ptose mammaire (poitrine tombante). Ce praticien lui a donné diverses
explications sur l'intervention envisagée, soit une mastopexie (lifting des
seins) avec implants mammaires et X.________ a signé une formule intitulée
"consentement pour intervention chirurgicale". Y.________ a pratiqué
l'opération le 19 mars 2004 à la clinique Montchoisi à Lausanne. Il a procédé à
un remodelage des seins par réduction glandulaire, compensée par la pose
d'implants mammaires de 180 cc et utilisé la technique de Thorek, avec greffe
libre des mamelons. Au réveil, X.________ a constaté que ses seins avaient
perdu de leur volume. Ultérieurement, les suites post-opératoires se sont
compliquées d'une nécrose presque totale des plaques aréolo-mamelonnaires, de
sorte que l'aspect de l'aréole et des mamelons est inconvenant, donnant
l'impression que ces derniers ont été sacrifiés.
Le 7 juin 2005, X.________ a déposé plainte pénale contre Y.________ pour
lésions corporelles graves par négligence. En cours d'enquête deux experts ont
été consultés en vue de déterminer si le médecin avait violé les règles de
prudence que l'on pouvait exiger de lui, si la prise en charge post-opératoire
avait été correcte et si X.________ avait valablement donné son consentement à
l'intervention telle qu'elle a été pratiquée.
B.
Par ordonnance du 25 avril 2007, le magistrat instructeur a refusé de donner
suite à la requête de X.________ tendant à la mise en ?uvre d'un complément
d'expertise et a prononcé un non-lieu, pour le motif que Y.________ n'avait
commis de faute professionnelle ni dans le choix de la technique ni dans
l'exécution de l'opération.
C.
Par jugement du 23 juillet 2007, le Tribunal d'accusation du Tribunal cantonal
vaudois a confirmé cette ordonnance.
D.
X.________ forme un recours en matière pénale contre ce dernier arrêt et
conclut à son annulation.
E.
Invité à présenter des observations, l'intimé a fourni des informations sur les
techniques opératoires envisageables et les risques qu'elles comportent. Il ne
s'est en revanche pas prononcé sur les indications qu'il avait données à sa
patiente avant l'intervention. Il n'a pas pris de conclusions.
Considérant en droit:
1.
1.1 Rendue en matière pénale (art. 78 al. 1 LTF) par une autorité cantonale de
dernière instance (art. 80 al. 1 LTF), l'arrêt attaqué, qui met fin à la
procédure (art. 90 LTF), peut faire l'objet d'un recours en matière pénale
(art. 78 ss LTF).
1.2 La recourante a manifestement participé à la procédure devant l'autorité
précédente. Elle prétend, ce qui en l'occurrence suffit (cf. ATF 129 IV 216
consid. 1.2.1 p. 219; 126 IV 147 consid. 1 p. 149), qu'elle a subi une atteinte
directe à son intégrité corporelle et revêt ainsi la qualité de victime au sens
de l'art. 2 LAVI. La procédure n'ayant pas été menée jusqu'à un stade qui lui
aurait permis de le faire, on ne peut lui reprocher de n'avoir pas pris de
conclusions civiles. Compte tenu de la nature de l'infraction dénoncée, la
recourante entend faire valoir une action tendant à la réparation de ses seins
mutilés d'une part et à l'indemnisation du tort moral subi d'autre part. On
discerne aisément en quoi la décision attaquée est susceptible d'influencer ses
prétentions. La recourante a donc qualité pour recourir (art. 81 al. 1 let. a
et let. b ch. 5 LTF).
1.3 Le recours peut notamment être formé pour violation du droit fédéral (art.
95 let. a LTF), qui englobe les droits constitutionnels. Le Tribunal fédéral
statue sur la base des faits établis par l'autorité précédente (art. 105 al. 1
LTF), à moins que le recourant ne démontre que ces faits ont été établis de
façon manifestement inexacte, à savoir arbitraire au sens de l'art. 9 Cst. (FF
2001 p. 4135), ou en violation du droit au sens de l'art. 95 LTF (art. 97 al. 1
LTF). Le Tribunal fédéral ne sanctionne une violation de droits fondamentaux
que si ce moyen est invoqué et motivé par le recourant (art. 106 al. 2 LTF).
Les exigences de motivation de l'acte de recours correspondent à celles de
l'art. 90 al. 1 let. b OJ (FF 2001 p. 4142).
Le Tribunal fédéral applique le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF). Il n'est
donc limité ni par les arguments du recourant ni par la motivation de
l'autorité précédente. Toutefois, compte tenu de l'exigence de motivation
prévue à l'art. 42 al. 1 et 2 LTF, dont la sanction est l'irrecevabilité (art.
108 al. 1 let. b LTF), il n'examine en principe que les griefs invoqués et
n'est dès lors pas tenu de traiter des questions qui ne sont plus discutées
devant lui. Il ne peut aller au-delà des conclusions des parties (art. 107 al.
1 LTF).
2.
La recourante soutient que le juge d'instruction n'a pas motivé son refus
d'ordonner un complément d'expertise et que l'autorité cantonale n'a pas traité
son grief, ce qui porterait atteinte à son droit d'être entendue. Or, il
ressort clairement de l'arrêt attaqué que le refus de complément de preuves est
motivé selon les autorités cantonales par le fait que les rapports d'expertise
répondent de manière claire et complète aux questions que la recourante
souhaite poser, les réponses apportées par les experts à ces questions étant
par ailleurs détaillées dans l'ordonnance du juge d'instruction, aux motifs de
laquelle renvoie le jugement attaqué. Ce grief est donc mal fondé.
3.
3.1 Les interventions médicales réalisent les éléments constitutifs objectifs
d'une lésion corporelle en tout cas si elles touchent à une partie du corps
(par exemple lors d'une amputation) ou si elles lèsent ou diminuent, de manière
non négligeable et au moins temporairement, les aptitudes ou le bien-être
physiques du patient. Cela vaut même si ces interventions étaient médicalement
indiquées et furent pratiquées dans les règles de l'art (124 IV 258 consid. 2).
Toute atteinte à l'intégrité corporelle, même causée comme en l'espèce par une
intervention chirurgicale, est ainsi illicite à moins qu'il n'existe un fait
justificatif. Dans le domaine médical, la justification de l'atteinte ne peut
en principe venir que du consentement du patient, exprès ou que l'on peut
présumer (124 IV 258 consid. 2). Pour être efficace, le consentement doit être
éclairé, ce qui suppose que le praticien renseigne suffisamment le malade pour
que celui-ci donne son accord en connaissance de cause (ATF 119 II 456 consid.
2a; 117 Ib 197 consid. 2a et les arrêts cités).
L'exigence d'un consentement éclairé du patient se déduit directement du droit
de ce dernier à la liberté personnelle et à l'intégrité corporelle, qui est un
bien protégé par un droit absolu (ATF 117 Ib 197 consid. 2a p. 200; 113 Ib 420
consid. 2 p. 423 s. et les références citées). Il est également prévu par
l'art. 21 de la loi vaudoise du 29 mai 1985 sur la santé publique. Le médecin
doit donner au patient, en termes clairs, intelligibles et aussi complets que
possible, une information sur le diagnostic, la thérapie, l'opération, les
chances de guérison, éventuellement sur l'évolution spontanée de la maladie et
les questions financières, notamment relatives à l'assurance (ATF 119 II 456
consid. 2; sur les risques opératoires, cf. notamment ATF 113 Ib 420 consid. 4
à 6 p. 424 ss; 108 II 59 consid. 2 p. 61 s.; 105 II 284 consid. 6c p. 287 s.).
Des limitations voire des exceptions au devoir d'information du médecin ne sont
admises que dans des cas très précis (ATF 119 II 456 consid. 2a p. 458 et les
arrêts cités; ATF 108 II 59 consid. 2 p. 61 s.). Le devoir d'informer est
d'autant plus grand que l'opération s'accompagne de risques importants,
susceptibles d'avoir des conséquences graves (ATF 117 Ib 197 consid. 3b p.
204).
On doit admettre cependant, qu'à la différence de la procédure civile, en
procédure pénale, il incombe à l'accusation de prouver une violation du devoir
d'information du médecin (Gunther Arzt, Die Aufklärungspflicht des Arztes aus
strafrechtlicher Sicht in Arzt und Recht, Berner Tage für die juristische
Praxis 1984, Berne 1985, p. 56; en droit allemand, Christoph Knauer, Ärztlicher
Heileingriff, Einwilligung und Aufklärung - Überzogene Anforderungen an den
Arzt? In Claus Roxin/Ulrich Schroth, Medizinstrafrecht, 2è éd., Hannover Berlin
Weimar Dresden 2001, p. 11 ss, p. 17).
Déterminer quelles informations ont été données par le médecin traitant
constitue une question de fait. En revanche, savoir si l'information est
suffisante est une question de droit.
4.
4.1 La recourante expose que c'est de manière arbitraire que les autorités
cantonales ont refusé de donner suite à ses demandes de compléments
d'instruction.
4.1.1 S'agissant du choix de la technique de Thorek, mis en cause par la
recourante, l'expert affirme qu'aucune faute professionnelle ne peut être
retenue ni dans le choix de cette technique, ni dans l'exécution de l'opération
elle-même. Dans ces conditions, il n'était pas insoutenable de refuser de poser
une nouvelle fois à l'expert les questions que la recourante souhaitait lui
soumettre en relation avec le choix de cette technique. La recourante ne dit
pas non plus dans son mémoire quelle autre question elle entendait poser sur
cette technique, se limitant à renvoyer à ses différentes requêtes de
compléments d'expertise. Or, il n'appartient pas au Tribunal fédéral d'aller
rechercher dans les pièces du dossier quelles pourraient être les questions
auxquelles l'expert n'aurait pas répondu. Dès lors, faute de motivation
suffisante, le grief de la recourante ne peut pas être examiné plus avant.
4.1.2 La recourante prétend que la réponse de l'expert à la question de savoir
si son consentement était suffisamment éclairé alors que le risque de nécrose
ne figurait pas dans la formule de consentement n'envisage ce consentement que
sous l'angle de la réduction de la taille des seins.
La cour cantonale a renvoyé à la motivation du juge d'instruction s'agissant
des compléments d'expertise souhaités. A la lecture de l'ordonnance du 25 avril
2007, il apparaît que le juge d'instruction a exclu toute faute professionnelle
de la part de l'intimé, tant dans le choix de la technique que dans son
exécution. En revanche, il n'a pas examiné le dossier sous l'angle d'un défaut
d'information de l'intimé et de consentement de la recourante, soit sur
l'existence d'un fait justificatif, question examinée par la cour cantonale et
seule remise en cause dans le présent recours. L'expert relève que « le
consentement pour une intervention chirurgicale signée par la patiente
mentionne les problèmes de sensibilité des mamelons ainsi que des problèmes
liés à la pigmentation. Il mentionne également le problème de coques
cicatricielles liées aux implants ainsi que les risques de rupture de l'implant
avec écoulement de silicone dans les tissus du voisinage. Il parle également
des problèmes liés aux cicatrices. Le consentement sert souvent de base à une
nouvelle discussion entre les deux parties et il semble que le Dr. Y.________
et Mme X.________ ne se sont pas compris au niveau principalement de la
réduction mammaire car le consentement ne parle pas de réduction de la taille
des seins. Cependant, le consentement pour l'intervention semble assez
explicite ».
On ne peut pas tirer de cette réponse qui émet un jugement de valeur,
d'ailleurs très relatif, sur le consentement de la recourante, que, bien que
l'expert affirme que l'intimé et sa patiente ne se sont pas compris, les
explications données par le praticien étaient assez explicites. Cette
appréciation, faite par la juge d'instruction à laquelle renvoie l'autorité
cantonale, est insoutenable. Au contraire, il apparaît qu'on ne sait justement
pas quelles informations ont été données par l'intimé à sa patiente et pourquoi
les parties ne se sont pas comprises. Cette incompréhension et l'absence de
mention du risque de nécrose notamment ne permettent pas de considérer à ce
stade que les informations fournies par l'intimé ont été suffisamment
explicites. Il appartenait dès lors à la cour cantonale, qui s'est prononcée
sur la question de savoir si les informations données par l'intimé étaient
suffisantes, de faire préciser à l'expert, à défaut de mention du risque de
nécrose dans la formule de consentement, d'une part quels éléments, selon lui,
auraient dû être transmis oralement ou par écrit par l'intimé à la recourante
afin de l'éclairer sur un tel risque, que l'expert a admis, et d'autre part si
les renseignements fournis dans ladite formule et repris dans sa réponse
avaient bien trait à un risque de nécrose et permettaient d'éclairer la
recourante sur un tel risque. Ce n'est en effet que si le juge dispose des
informations données dans le cas d'espèce qu'il pourra trancher la question de
droit de savoir si elles étaient suffisantes. La décision attaquée doit déjà
être annulée pour cette raison.
4.2 La recourante soutient que l'intimé n'a pas rempli son devoir d'information
et qu'elle n'a pas pu donner un consentement éclairé à l'opération. Dans sa
motivation, elle conteste avoir été informée du risque de nécrose, de
l'ablation de la glande mammaire et de son remplacement par des implants, de la
diminution de la taille de ses seins et y avoir consenti. Elle qualifie
d'arbitraire le fait pour l'autorité cantonale d'avoir admis que le risque de
nécrose était rare sur la base des seules déclarations de l'intimé et sans
faire élucider cette question par une expertise. Elle invoque aussi
l'arbitraire pour contester le raisonnement suivi par la cour cantonale qui
aboutit à la conclusion que son consentement était suffisamment éclairé, tant
en ce qui concerne la nécrose que le remplacement de la glande mammaire par des
implants ou la réduction de la taille de ses seins. Elle qualifie notamment
d'insoutenable le fait d'admettre que l'intitulé de l'opération (mastopexie
(lifting des seins) avec implants mammaires) indique clairement que la glande
mammaire va être remplacée ou encore de déduire du consentement à ce que
l'apparence du sein soit modifiée par l'opération, un consentement tacite de sa
part à la diminution de la taille de ses seins.
4.2.1 S'agissant du risque de nécrose, l'expert relève que l'aréole est
composée d'un mamelon ainsi que d'une plaque aréolo-mamelonnaire. La technique
utilisée consiste à prélever la plaque aréolo-mamelonnaire et le mamelon, la
dégraisser et la repositionner sur un site receveur, puis accoler les deux
parties l'une à l'autre afin que la greffe puisse prendre. Il précise que dans
le cas présent l'intervention a été compliquée d'une nécrose partielle de la
plaque aréolo-mamelonnaire ainsi que des mamelons. Les nécroses sont plus
fréquentes chez les fumeurs et lors de frottements mais cela peut aussi arriver
chez des patients non tabagiques avec une greffe parfaitement immobilisée.
Suite à la nécrose, les mamelons perdent partiellement ou totalement leur
projection.
Les raisons de la nécrose dont a souffert la recourante ne ressortent pas des
faits constatés. La formule de consentement signée par la recourante ne
mentionne pas le risque de nécrose. Selon les explications données en procédure
par l'intimé, le terme de nécrose est difficile à comprendre pour un patient et
il aurait utilisé d'autres termes pour l'exprimer. Par ailleurs, la nécrose du
mamelon serait une complication fort rare que l'intimé n'aurait observée qu'une
seule fois en 25 ans de pratique.
4.2.1.1 Pour déterminer si l'information donnée par l'intimé à la recourante
sur le risque de nécrose était suffisante, la cour cantonale a dit qu'il était
douteux qu'une information sur un risque post-opératoire très rare puisse être
exigée du médecin. Or, ainsi que le relève la recourante, pour qualifier de
très rare le risque de nécrose, la cour cantonale ne s'est basée que sur une
partie des déclarations de l'intimé, qui n'aurait pas rencontré ce risque en 25
ans de pratique. Elle n'a pas fait examiner cette question par l'expert, qui
n'a pas qualifié ce risque de rare, et elle a refusé d'ordonner le complément
d'expertise requis par la recourante. Pourtant, même l'intimé a déclaré devant
le juge d'instruction que l'opération demandée était très difficile à réaliser
et qu'au-delà d'une certaine distance (plus de 8 cm de correction des mamelons)
il existait un risque de nécrose, ce qu'il aurait dit à la recourante et ce
dont ne parle pas l'autorité cantonale. Ainsi, on ne peut pas, à la lecture du
dossier et des déclarations peu claires de l'intimé, établir la fréquence du
risque de nécrose et le faire sur la seule base d'une partie des déclarations
de celui-ci est insoutenable. Or, savoir si la nécrose est un risque très rare
est important pour pouvoir juger la question de l'étendue de l'information à
donner à la recourante.
4.2.1.2 S'agissant de l'information donnée sur le risque de nécrose, le seul
élément retenu par la cour cantonale pour la qualifier de suffisante est la
mention dans la formule de consentement du risque de différence de localisation
ou de direction des mamelons. Cependant ce risque ne semble pas lié à une
nécrose mais à une asymétrie des seins (cf. formule de consentement p. 5). La
formule indique également que l'opération va supprimer la sensibilité des seins
et que la greffe des mamelons peut entraîner une perte partielle de la
pigmentation. Il est difficile de dire en l'état du dossier si ces éléments
sont également des informations sur une nécrose et, comme dit plus haut
(consid. 4.1.2), il s'agirait de déterminer en fait non seulement la fréquence
à laquelle un tel risque se concrétise mais encore quelles indications auraient
dû être données par l'intimé quant à ce risque, si elles ont été données et si
les indications reprises ci-dessus sont de nature à éclairer la patiente sur un
tel risque et enfin ce que l'intimé a dit « en d'autres termes » à la
recourante et ce que cette dernière a compris.
A défaut de ces divers éléments de faits (consid. 4.2.1.1 et 4.2.1.2), il ne
peut être statué sur la manière dont l'intimé a rempli son devoir d'information
et sur le caractère suffisamment éclairé du consentement donné par la
recourante. Dès lors, à tout le moins à ce stade, il n'est pas possible
d'exclure une condamnation et de prononcer un non-lieu, de telle sorte que la
décision attaquée doit être annulée.
4.2.2 S'agissant du remplacement d'une partie de la glande mammaire par un
implant et de la diminution de la taille des seins, on relèvera simplement à ce
stade que, comme l'a admis l'autorité cantonale, la diminution du volume
mammaire ne figure pas dans la formule de consentement. En outre, le
remplacement partiel de la glande mammaire par des implants, contrairement à ce
qui est retenu dans l'arrêt attaqué, n'y figure pas non plus expressément, à
moins d'admettre que la pose des d'implants mentionnée impliquait
automatiquement la suppression de la glande mammaire, ce qu'il n'est pas
possible de déterminer sur la base de la seule formule de consentement et ce
qui ne ressort pas non plus clairement des expertises.
Il ressort cependant de ces dernières que la technique utilisée par l'intimé
est une des techniques pour traiter la ptose mammaire, que la mise en place
d'un implant adjuvant fait également partie de cette technique et permet de
récupérer la forme, la fermeté et l'aspect du sein et que la réduction du
volume mammaire et/ou le remplacement d'une partie de la glande mammaire par
une prothèse sont des techniques qui permettent de diminuer le taux de récidive
d'affaissement de la poitrine. Si l'opération consentie comprenait
effectivement clairement la pose d'implants, semble-t-il dans le but
d'améliorer le résultat de la mastopexie, on peut sérieusement se demander si,
en acceptant une telle opération qui avait pour but la correction et le
redressement de sa poitrine, la recourante n'a pas consenti également aux
mesures prises pour éviter une récidive de l'opération (remplacement partiel de
la glande mammaire par des implants et réduction mammaire). Cependant, vu le
flou existant sur les informations délivrées par l'intimé à ce sujet et en
l'absence d'éléments de fait clairement établis sur le rôle des implants, à ce
stade, un défaut du devoir d'information de l'intimé n'est pas si manifestement
exclu qu'on puisse prononcer un non-lieu et il est prématuré d'admettre que la
preuve de la violation d'un tel devoir n'aurait pas été rapportée. De plus,
s'il subsistait un doute sur le point de savoir si l'intimé avait violé son
devoir d'information, celui-ci devait, au stade de l'instruction, conduire au
renvoi de la cause en jugement et non pas à mettre un terme à la procédure par
un non-lieu.
5.
Le recours doit donc être admis, l'arrêt attaqué annulé et la cause renvoyée à
l'autorité cantonale pour compléter l'état de fait et rendre une nouvelle
décision (art. 107 al. 2 LTF). Une indemnité de 3000 fr., à la charge du canton
de Vaud, est allouée à la recourante pour ses dépens.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est admis, l'arrêt attaqué est annulé et la cause renvoyée à
l'autorité cantonale pour nouvelle décision.
2.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
3.
Le canton de Vaud versera à la recourante une indemnité de 3000 fr. pour ses
dépens.
4.
Le présent arrêt est communiqué aux parties et au Tribunal d'accusation du
Tribunal cantonal du canton de Vaud.
Lausanne, le 11 février 2008
Au nom de la Cour de droit pénal
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: La Greffière:
Schneider Paquier-Boinay