Sozialrechtliche Abteilungen U 599/2006
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U 599/06 Urteil vom 10. Januar 2008 I. sozialrechtliche Abteilung Bundesrichter Ursprung, Präsident, Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Frésard, Gerichtsschreiber Flückiger. W. ________, 1952, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt David Husmann, c/o Sidler & Partner, Untermüli 6, 6300 Zug, gegen Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz, 8085 Zürich Versicherung, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Adelrich Friedli, Stationsstrasse 66a, 8907 Wettswil. Unfallversicherung, Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 13. November 2006. Sachverhalt: A. Der 1952 geborene W.________ war als Bereichsleiter bei der Firma X.________ angestellt und damit bei der "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Zürich) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 20. Juli 1990 schlug er im Schwimmbad nach einem Kopfsprung den Kopf am Bassinboden an, weil er die Tiefe des Wassers unterschätzt hatte. In der Folge traten Nackenbeschwerden auf, weshalb der Versicherte am 2. August 1990 ärztliche Behandlung in Anspruch nahm. Nach einem Treppensturz am 7. August 1990 verschlimmerten sich die Nackenbeschwerden. Die Zürich richtete Taggelder aus und kam für die Heilbehandlung auf. Nachdem diese im April 1991 hatte beendet werden können, erklärte der Versicherer mit Schreiben vom 22. August 1991, er betrachte den Fall als abgeschlossen. Am 3. Dezember 1997 meldete die Arbeitgeberin der Zürich einen Rückfall. Die Zürich zog medizinische Berichte und Stellungnahmen bei. Anschliessend verneinte sie mit Verfügung vom 28. April 1999 ihre Leistungspflicht. Daran hielt der Versicherer - nach Einholung eines Gutachtens des Spitals Y.________, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, vom 18. Oktober 2000 - mit Einspracheentscheid vom 17. Januar 2001 fest. Zur Begründung wurde erklärt, die seit November 1997 aufgetretenen Beschwerden seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 20. Juli 1990 zurückzuführen. B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 14. Januar 2003 ab. Im Verlauf des Rechtsmittelverfahrens hatte der Versicherte ein Gutachten von Prof. Dr. med. K.________, Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, vom 3. Januar 2002 auflegen lassen. Auf Verwaltungsgerichtsbeschwerde hin hob das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil vom 7. April 2004 den kantonalen Entscheid auf und wies die Sache zur Durchführung ergänzender Abklärungen an die Vorinstanz zurück. Das kantonale Gericht gab daraufhin beim Zentrum für Medizinische Begutachtung (ZMB) ein Gutachten in Auftrag, welches am 17. Januar 2006 erstattet wurde. Anschliessend wies es, nachdem den Parteien Gelegenheit zur Stellungnahme geboten worden war, wobei der Versicherte davon Gebrauch gemacht hatte, die Beschwerde wiederum ab (Entscheid vom 13. November 2006). C. W.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, es seien ihm die gesetzlichen Leistungen nach UVG zuzusprechen (insbesondere eine Rente, eine Integritätsentschädigung sowie Heilungskosten); eventuell sei ein biomechanisches Gutachten zur Frage des Verletzungspotenzials einzuholen; eventuell sei eine erneute Begutachtung zur Frage der Unfallkausalität einzuholen. Mit der Beschwerdeschrift wurde eine Stellungnahme des Instituts für Expertisen in Medizin und Recht (REM) vom 27. Oktober 2006 eingereicht. Die Zürich lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Bundesgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach dem Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege vom 16. Dezember 1943, OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395). Zuständig für die Behandlung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist das Bundesgericht. 2. Streitig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit dem ihr am 3. Dezember 1997 gemeldeten Rückfall. Versicherer und Vorinstanz haben eine solche verneint mit der Begründung, die ab November 1997 aufgetretenen Symptome stünden in keinem natürlichen Kausalzusammenhang mit den versicherten Unfällen vom 20. Juli und 7. August 1990. Der Beschwerdeführer erachtet die Kausalität als gegeben. 3. 3.1 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in seinem Urteil vom 7. April 2004, E. 5.5, festgestellt, die Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen den Unfallereignissen von 1990 und den ab 1997 aufgetretenen Beschwerden sei auf Grund der vorhandenen (fach-)ärztlichen Berichte nicht möglich. Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts lasse sich die Kausalität auch nicht mit der Begründung verneinen, es fehle an den Voraussetzungen (besondere Schwere des Unfallereignisses, unmittelbarer Eintritt der für eine Diskushernie typischen Symptome), welche nach der Rechtsprechung für die ausnahmsweise Bejahung der Unfallbedingtheit von Diskushernien erfüllt sein müssten. Denn zur Diskussion stehe nicht eine unmittelbar durch einen Unfall hervorgerufene Diskushernie oder ein Rezidiv dazu, sondern ein aus einem degenerativen Prozess folgender Bandscheibenschaden und dabei die Frage, ob für diesen Verlauf das Unfallgeschehen von 1990 zumindest eine Teilursache darstelle. Dies werde in den bestehenden Arztberichten unterschiedlich beurteilt und bedürfe weiterer Abklärung. 3.2 Im Gutachten des ZMB vom 17. Januar 2006 wird dargelegt, nach den beiden Unfällen vom 20. Juli und 7. August 1990 habe - entgegen der den Vorgutachten zugrunde liegenden Annahme - eine Diskushernie bei C5/6 links vorgelegen. Diese sei durch die Ereignisse von 1990 ausgelöst worden. Es sei aber überwiegend wahrscheinlich, dass sich diese Traumen bei einer vorgängig gesunden Bandscheibe nicht mit den gleichen Folgen ausgewirkt hätten, dass sie also nicht geeignet gewesen seien, eine gesunde Bandscheibe zum Zerreissen zu bringen. Die Unfälle seien somit als teilursächliche Einwirkung zu beurteilen. Daraus folge, dass vor den beiden Unfällen vom 20. Juli und 7. August 1990 die Bandscheiben C5/6 und auch C4/5 schon vorgeschädigt gewesen seien, wenn auch klinisch (noch) nicht manifest. Nach etwas mehr als einem halben Jahr sei der Versicherte bezüglich Nacken wieder beschwerdefrei gewesen und es sei davon auszugehen, dass zumindest der klinische Befund in der Folge auch wieder unauffällig gewesen sei. Zum neuroradiologischen Befund während des anschliessenden Zeitraums sei mangels weiterer Aufnahmen keine sichere Aussage möglich; die degenerativen Veränderungen hätten aber zweifellos persistiert. Der Versicherte sei jedoch während der folgenden 6½ Jahre gemäss eigenen Angaben bezüglich Nacken beschwerdefrei gewesen und habe auch aktiv Sport treiben können. Ende 1997 seien relativ akut ohne ersichtlich auslösendes Moment wieder Nackenschmerzen, gefolgt von einer Ausstrahlung in den linken Arm, aufgetreten. Klinisch habe ein Zervikalsyndrom mit radikulärer Reizsymptomatik links bestanden. Radiologisch habe sich die bereits 1990 dokumentierte Fehlhaltung mit kyphotischer Knickbildung bei C4/5 bestätigt; erste degenerative Veränderungen seien jetzt auch auf den konventionellen Bildern auf den Niveaus C4/5 und C5/6 nachweisbar gewesen. Kernspintomographisch hätten sich nun auf den genannten beiden Höhen Diskushernien gefunden, konkret auf Höhe C5/6 links und auf Höhe C4/5 rechts. Dieser Verlauf spreche dafür, dass zwischenzeitlich der degenerative Prozess fortgeschritten sei. Die Exazerbation sei wahrscheinlich zum Zeitpunkt des Auftretens der Herniierung bei C5/6 links erfolgt (aufgrund des gleichzeitig auftretenden radikulären Syndroms). Insbesondere das lange beschwerdefreie Intervall von 6½ Jahren spreche dagegen, die Ende 1997 wieder aufgetretenen Beschwerden noch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Unfallereignisse im Jahre 1990 zurückzuführen. Dementsprechend gingen die Gutachter davon aus, die Traumen von 1990 hätten zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines schon damals auf zwei Niveaus bestehenden degenerativen Bandscheibenschadens geführt. Ende April 1991 resp. im Verlauf des Jahres 1991 sei jedoch der status quo sine erreicht worden. Bei einem beschwerdefreien Intervall von fast sieben Jahren könne weder von einer dauernden noch von einer richtunggebenden Verschlimmerung eines Vorzustandes durch den Unfall ausgegangen werden; hierzu wäre das Vorhandensein von Brückensymptomen, welche beim Versicherten nicht vorgelegen hätten, unerlässlich. Der weitere Verlauf habe somit dem schicksalsmässigen Verlauf des degenerativen Bandscheibenschadens entsprochen. 3.3 Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen Experten ab, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen (BGE 125 V 351 E. 3b/aa S. 352 f. mit Hinweisen). 3.4 Der Beschwerdeführer lässt - teilweise unter Bezugnahme auf das letztinstanzlich eingereichte Gutachten des REM vom 27. Oktober 2006 - gegen das ZMB-Gutachten sowohl formelle Einwände als auch solche inhaltlicher Natur erheben. 3.4.1 Zunächst wird geltend gemacht, die Kommission für medizinische Begutachtung habe aus dem Neurologen Dr. med. M.________, dem Psychiater Dr. med. T.________ sowie dem Internisten Dr. med. S.________ bestanden. Der Orthopäde Dr. med. A.________, aber auch der Neuro-Radiologe PD Dr. med. B.________ seien nicht involviert gewesen. Die Kausalitätsdiskussion beschlage indessen weit mehr orthopädische und neuro-radiologische Belange als psychiatrische oder internistische. Der Psychiater und erst recht der Internist könnten zur Kausalitätsdiskussion nichts von Belang beitragen. Die Kommission sei damit fachlich ungenügend zusammengesetzt gewesen. Der Orthopäde Dr. med. A.________ hat das Gutachten mitunterzeichnet und damit sein Einverständnis mit den Ergebnissen bekundet. Die vom Neuroradiologen PD Dr. med. B.________ festgehaltenen Befunde fanden Eingang in die Gesamtbeurteilung. Warum dieser Arzt über die Erkenntnisse aus seinem Fachgebiet hinaus zwingend in die Kommission für medizinische Begutachtung hätte einbezogen müssen, ist nicht einsichtig. Die Zusammensetzung der Kommission ist daher nicht geeignet, den Beweiswert des Gutachtens zu schmälern. 3.4.2 In ähnlichem Zusammenhang wird beanstandet, dass die im Hauptgutachten enthaltenen Teil-Gutachten nicht je separat durch den jeweiligen Spezialarzt unterzeichnet wurden. Auch diese Rüge ist unbegründet: Vier der fünf beteiligten Ärzte haben das Gesamtgutachten unterzeichnet, welches auch die Teilexpertisen umfasst. Die Authentizität der Aussagen von PD Dr. med. B.________, dessen Unterschrift fehlt, wird vom Beschwerdeführer zu Recht nicht in Frage gestellt; vielmehr beruft er sich gerade auf diesen Teil der Expertise. Wie das kantonale Gericht mit Recht festhält, bestehen keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass die Unterzeichner des Gutachtens (Dres. med. M.________, A.________, S.________ und T.________) ein falsches bzw. verfälschtes Gutachten abgeliefert hätten. 3.4.3 Nicht einsichtig ist, warum die Aktenzusammenfassung durch den Pädiater Dr. med. D.________ gegen die Beweistauglichkeit des Gutachtens sprechen sollte. Der Inhalt der Zusammenfassung wird nicht bestritten, und es ergeben sich auch aus den Akten keine Anhaltspunkte, welche gegen ihre Richtigkeit sprechen würden. Wenn in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde geltend gemacht wird, die psychiatrische Exploration und die internistische Untersuchung seien unnötig gewesen, mag dies ex post betrachtet in Bezug auf die eigentliche Kausalitätsbeurteilung zutreffen. Für eine umfassende Beurteilung waren jedoch der Einbezug des allgemeinen und internistischen Status (Dr. med. S.________) und die Klärung allfälliger krankheitswertiger psychischer Störungen (Dr. med. T.________) sinnvoll. Im Zeitpunkt der Erstattung des Gutachtens war nicht auszuschliessen, dass sich aus diesen Disziplinen relevante Befunde ergeben könnten. Im Übrigen ist nicht ersichtlich, weshalb und inwiefern die zusätzlichen Untersuchungen den Beweiswert der Expertise schmälern sollten. 3.4.4 Der Beschwerdeführer lässt weiter beanstanden, dass der Neuro-Radiologe PD Dr. B.________ nur das MRI-HWS vom 25. Oktober 1990 und nicht auch das MRI vom 7. November 1997 befundet habe. Der Grund für dieses Vorgehen lag offenbar in der zumindest teilweise schlechten Bildqualität des MRI vom 25. Oktober 1990. Die korrekte Interpretation dieser Bilder erforderte deshalb den Beizug des externen Spezialisten, während dies für die später erstellten Aufnahmen nicht zutraf. Es existiert kein allgemeiner Grundsatz, wonach für die Befundung von Röntgenbildern zwingend ein Neuroradiologe beizuziehen wäre. Daher vermag auch dieser Einwand die Zuverlässigkeit des Gerichtsgutachtens nicht in Frage zu stellen. 3.4.5 Inhaltlich wird insbesondere der methodische Ansatz der im Gutachten enthaltenen Kausalitätsbeurteilung beanstandet: Die Experten stellten retrospektive Diagnosen, was indes zu unterlassen sei. Die retrospektive Diagnostik werde von den Gutachtern zur Unterstützung ihrer Kausalitätshypothese benützt. Damit werde eine Scheingenauigkeit vorgetäuscht, die es mangels harter Fakten (Röntgenbilder, MRI) nicht gebe. Zudem gingen die Experten von Annahmen zur Schwere des Unfallereignisses aus, welche nur auf der Grundlage eines biomechanischen Gutachtens zulässig wären. Auch diese Einwände überzeugen nicht: Aussagen zu den möglichen Ursachen eines gegenwärtig vorliegenden Gesundheitsschadens erfolgen notwendigerweise retrospektiv. Die Aufgabe der Experten bestand gerade darin, Hypothesen zum Kausalverlauf zu entwickeln und deren Wahrscheinlichkeit zu beurteilen. Wenn sie aus der Feststellung, die Ereignisse vom 20. Juli und 7. August 1990 seien nicht geeignet gewesen, bei einer gesunden Bandscheibe eine Diskushernie auszulösen, die Folgerung zogen, die Bandscheibe müsse eine Vorschädigung aufgewiesen haben, ist diese Aussage ohne weiteres nachvollziehbar. Die Schwere des Traumas lässt sich im Hinblick auf die Beantwortung der Frage, ob dieses geeignet gewesen sei, unabhängig von einer Vorschädigung eine Diskushernie auszulösen, regelmässig ohne Einholung eines biomechanischen Gutachtens beurteilen. Warum es sich hier anders verhalten sollte, ist nicht einsichtig. Die bei dieser Ausgangslage entscheidende Fragestellung, ob die Exazerbation im Jahr 1997 auf die Vorschädigung und deren weiteren "schicksalsmässigen Verlauf" oder im Sinne eines Rückfalls auf die Unfallereignisse von 1990 zurückzuführen sei, wird unter Hinweis auf die fehlenden Brückensymptome nachvollziehbar in dem Sinne beantwortet, dass die erste Variante wahrscheinlicher sei als die zweite. Dies führt unabhängig von der Beweislast zur Verneinung des natürlichen Kausalzusammenhangs. Die Gutachter liefern auch für die fehlende Betroffenheit des Segmentes C6/7 eine einleuchtende Erklärung (vorbestehende kyphotische Fehlhaltung bei C4/5). Ebenso wird die Frage nach dem Vorliegen eines Schädel-Hirntraumas mit überzeugender Begründung verneint. 3.4.6 Nach dem Gesagten hat die Vorinstanz dem ZMB-Gutachten vom 17. Januar 2006 zu Recht volle Beweiskraft beigemessen. Gestützt darauf hat als mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt zu gelten, dass die ab November/Dezember 1997 aufgetretenen Beschwerden nicht - auch nicht im Sinne einer Teilursache - eine Folge der Unfälle vom 20. Juli und 7. August 1990 bilden. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist abzuweisen. 4. Das Verfahren ist kostenfrei (Art. 134 Satz 1 in der vom 1. Juli bis 31. Dezember 2006 gültig gewesenen Fassung; vgl. E. 1 hiervor). Demnach erkennt das Bundesgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt. Luzern, 10. Januar 2008 Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: Ursprung Flückiger