Sozialrechtliche Abteilungen U 58/2006
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Prozess {T 7}
U 58/06
Urteil vom 2. August 2006
III. Kammer
Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Lustenberger; Gerichtsschreiberin
Bucher
P.________, 1961, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Matthias
Häfliger, Ober-Emmenweid 46, 6020 Emmenbrücke,
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Zürich Schweiz, Recht, Mythenquai 2, 8002
Zürich, Beschwerdegegnerin
Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern
(Entscheid vom 7. Dezember 2005)
Sachverhalt:
A.
A.a Die 1961 geborene P.________ war als Mitarbeiterin der Firma X.________
AG bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Zürich)
obligatorisch unfallversichert. Am 15. Oktober 1998 zerbrach eine Spanplatte,
auf der die Versicherte stand, worauf diese stürzte und sich gemäss dem von
ihrem am 20. Oktober 1998 konsultierten Hausarzt, Dr. med. G.________, FMH
für Innere Medizin, am 7. November 1998 ausgestellten Arztzeugnis UVG eine
Kontusion lumbal rechts mit Verdacht auf Hämatombildung zuzog. Die Zürich
erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld) für die
gemäss Unfallschein am 8. Dezember 1998 endende ärztliche Behandlung und für
eine bis 1. Dezember 1998 dauernde Arbeitsunfähigkeit (100 % von 20. Oktober
1998 bis 7. November 1998; 50 % von 8. November 1998 bis 1. Dezember 1998).
A.b Anfangs 2001 meldete die Versicherte der Zürich einen ersten Rückfall im
Zusammenhang mit einer am 27. November 2000 begonnenen Behandlung und einer
vom 27. November 2000 bis zum 24. Dezember 2000 dauernden Arbeitsunfähigkeit
(100 % von 27. November 2000 bis 4. Dezember 2000; 50 % von 5. Dezember 2000
bis 24. Dezember 2000). Der Hausarzt diagnostizierte ein
Schultergürtelsyndrom sowie eine Chronic pelvic inflammation (erstes
ärztliches Zeugnis UVG, zugleich Schlusszeugnis, des Dr. med. G.________ vom
28. Februar 2001). Eine zweite Rückfallmeldung erfolgte am 5. November 2002.
Diagnostiziert wurde seitens des Hausarztes eine akute Exazerbation eines
nach einer Kontusion der Wirbelsäule persistierenden lumbosakralen Schmerzes.
Es wurde eine vom 4. bis am 12. November 2002 dauernde Arbeitsunfähigkeit
attestiert (Arztzeugnis UVG des Dr. med. G.________ vom 12. November 2002).
Seit dem 1. Januar 2004 ist die Versicherte vollständig arbeitsunfähig
geschrieben (Bericht des Dr. med. G.________ vom 16. April 2004 zuhanden der
Rechtsschutzversicherung der Versicherten).
Die Zürich holte bei Dr. med. R.________, Facharzt für Neurochirurgie, Klinik
Y.________, ein Gutachten ein unter anderem mit der Frage, ob die noch
vorhandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen auf den Unfall als alleinige
oder als Teilursache zurückzuführen seien. Gestützt auf die am 5. Mai 2003
mit der Diagnose eines lumbospondylogenen Syndroms erstattete Expertise
dieses Arztes verneinte die Zürich mit Verfügung vom 6. September 2004,
welche sie mit Einspracheentscheid vom 10. Januar 2005 bestätigte, ihre
Leistungspflicht.
B.
Die von der Versicherten gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde
wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern mit Entscheid vom 7. Dezember
2005 ab.
C.
P.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren,
der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei die Sache zur
Neubeurteilung ans kantonale Gericht zurückzuweisen. Der Rechtsschrift liegt
ein Schreiben des Dr. med. G.________ vom 25. Januar 2006 bei, mit welchem
dieser eine Anfrage des Anwalts der Versicherten beantwortete.
Die Zürich schliesst auf Abweisung des Rechtsmittels. Das Bundesamt für
Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
D.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht edierte beim Rechtsvertreter der
Versicherten ein zuhanden der Invalidenversicherung erstattetes
bidisziplinäres Gutachten, dessen Existenz aus dem Schreiben des Dr. med.
G.________ vom 25. Januar 2006 ersichtlich war und das aus einem
psychiatrischen Teilgutachten des Dr. med. S.________, Facharzt FMH für
Psychiatrie und Psychotherapie, vom 22. September 2005 und einem
medizinisch-rheumatologischen Teilgutachten des Dr. med. Z.________, Facharzt
FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Klinik H.________, vom
31. Dezember 2005 besteht. Diagnostiziert wurden darin aus
medizinisch-rheumatologischer Sicht insbesondere eine Myalgie (mehrere
Lokalisationen), unspezifische Weichteilschmerzen weitgehend am ganzen Körper
bei muskulärer Dekonditionierung sowie allgemeiner Müdigkeit und
psychiatrischerseits eine somatoforme Schmerzstörung. Die Explorandin wurde
als aus gesamtmedizinischer Sicht zurzeit voll arbeitsfähig erklärt.
E.
Das Eidgenössische Versicherungsgericht räumte P.________ Gelegenheit ein,
sich nicht nur zum edierten bidisziplinären Gutachten, sondern auch zur im
bisherigen Verfahren noch nicht substanziell diskutierten Frage des adäquaten
Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 15. Oktober 1998 und allfälligen
psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) vernehmen zu lassen.
Der Rechtsanwalt der Versicherten reichte in der Folge eine Stellungnahme,
einen von ihm aufgestellten Fragenkatalog an Dr. med. G.________, die von
diesem Arzt am 13. März 2006 verfasste Antwort auf diese Fragen, ein
Schreiben des gleichen Arztes an die IV-Stelle Luzern vom 7. Dezember 2005
und einen Bericht des Dr. med. K.________, Leitender Arzt Neurochirurgie am
Kantonsspital A.________, vom 2. Mai 2006 ein.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die in den Akten liegenden medizinischen
Unterlagen für die durch Verwaltung und Vorinstanz erfolgte Verneinung eines
Leistungsanspruchs für die Zeit nach dem 8. Dezember 1998 ausreichen.
2.
2.1 Die Vorinstanz hat zunächst zutreffend darauf hingewiesen, dass eine
Leistungspflicht gemäss UVG - beim Grundfall ebenso wie bei Rückfällen und
Spätfolgen (Art. 11 UVV; BGE 118 V 296 Erw. 2c) - nach einem Unfall (vgl.
Art. 6 Abs. 1 UVG) das Vorliegen eines - natürlichen und adäquaten -
Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden
voraussetzt (BGE 129 V 181 Erw. 3.3). Sodann hat sie den Begriff des
natürlichen Kausalzusammenhangs (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1)
richtig erläutert und zutreffend festgehalten, dass es sich bei der Frage des
natürlichen Kausalzusammenhangs um eine Tatfrage handelt, über welche
Verwaltung und Gericht nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden haben (BGE
129 V 181 Erw. 3.1). Auf diese rechtlichen Ausführungen des kantonalen
Gerichts kann verwiesen werden.
2.2 Beizufügen ist, dass hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes
entscheidend ist, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist,
auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in
der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352
Erw. 3a).
Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens durch die Schweizerische
Unfallversicherungsanstalt (SUVA) oder durch UVG-Privatversicherer
eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten, welche aufgrund eingehender
Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht
erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen
gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange
nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE
125 V 353 Erw. 3b/bb).
In Bezug auf Berichte von Hausärzten darf und soll das Gericht der
Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf
ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zugunsten
ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc). Hausärztliche Berichte
sind deshalb mit Vorbehalt zu würdigen (Urteil S. vom 20. März 2006,
I 655/05, Erw. 5.4), und es kommt ihnen nicht der gleiche Beweiswert zu wie
den Berichten von Ärzten, die von der Verwaltung mit der Erstattung einer
neutralen Expertise beauftragt werden (SVR 2005 UV Nr. 16 [U 192/03] S. 54
Erw. 2.2). Die Divergenz von medizinischem Behandlungsauftrag durch den
therapeutisch tätigen (Fach-)Arzt einerseits, von medizinischem
Begutachtungsauftrag durch den amtlich bestellten (fach-)ärztlichen Experten
anderseits (BGE 124 I 175 Erw. 4; Urteile H. vom 18. April 2006, I 783/05,
und D. vom 13. Juni 2001, I 506/00), lässt es nicht zu, ein medizinisches
Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets dann in Frage zu stellen und zum
Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Ärzte nachher zu
unterschiedlichen Einschätzungen gelangen oder an solchen vorgängig
geäusserten abweichenden Auffassungen festhalten, ohne objektiv feststellbare
(neue) Gesichtspunkte vorzubringen (in diesem Sinne das zur psychiatrischen
Begutachtung ergangene Urteil G. vom 13. März 2006, I 676/05, Erw. 2.4); dies
hat auch bei der Beurteilung medizinischer Zusammenhangsfragen im
Kausalitätsprozess nach Art. 6 Abs. 1 UVG seine Richtigkeit.
3.
Die Versicherte leidet an einem chronifizierten spondylogenen Syndrom mit
Beschwerden unter anderem im Bereich der ganzen Wirbelsäule, besonders
lumbal, und im Schultergürtel (Gutachten des Dr. med. R.________ vom 5. Mai
2003; Bericht des Dr. med. K.________ vom 2. Mai 2006) und an einer Myalgie
mit mehreren Lokalisationen/unspezifischen Weichteilschmerzen (Gutachten des
Dr. med. Z.________ vom 31. Dezember 2005). Psychiatrischerseits wurde eine
somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert (Gutachten des Dr. med. S.________
vom 22. September 2005). Der Hausarzt, Dr. med. G.________, geht vom Bestehen
einer Fibromyalgie aus, betont die Existenz eines aus einem MRI der
Lendenwirbelsäule vom 29. Januar 2003 ersichtlichen Anuluseinrisses L4/L5,
diagnostiziert ein Chronic-pelvic-inflammation-Syndrom und erwähnt eine
depressive Entwicklung. Nach seiner Auffassung sind alle diese Leiden auf den
Unfall vom 15. Oktober 1998 zurückzuführen. Er rapportiert insbesondere eine
unfallbedingte Arthrose im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule, erklärt,
der Anuluseinriss, der als Ursache der persistierenden Schmerzen zu
bezeichnen sei, könne nur unfallbedingt sein und möglicherweise vorbestandene
degenerative Befunde seien durch den Unfall richtunggebend verschlimmert
worden. Ausserdem wirft er die Frage nach einem milden hirnorganischen
Syndrom auf und hält diesbezüglich eine neuropsychologische Beurteilung für
die Feststellung der Unfallfolgen für erforderlich.
4.
4.1 Was zunächst das spondylogene Syndrom und die Myalgie mit mehreren
Lokalisationen/Weichteilschmerzen betrifft, so nahm Dr. med. R.________, der
die Versicherte klinisch untersuchte, deren Schilderung der Unfallgeschichte
und Beschwerden aufnahm und über die medizinischen Vorakten - insbesondere
auch über radiologische Befunde der Lendenwirbelsäule von Januar und Dezember
2002 sowie das erwähnte MRI der Lendenwirbelsäule vom 29. Januar 2003 -
verfügte, in seinem Gutachten vom 5. Mai 2003 zur Frage eines natürlichen
Kausalzusammenhangs zwischen der Beschwerde-Symptomatik im Bereich der
Lumbalregion sowie der Schultern und dem Unfall vom 15. Oktober 1998
Stellung. Er verneinte einen solchen Zusammenhang für die im Zeitpunkt seiner
Beurteilung geklagte Beschwerde-Symptomatik. Dabei konnte er nicht genau
feststellen, seit wann es an einem Kausalzusammenhang fehle, sondern hielt
diesbezüglich fest, aus seiner Sicht wäre nur eine grobe Schätzung möglich.
Zur Begründung seiner Verneinung eines Kausalzusammenhangs im Zeitpunkt
seiner Beurteilung wies er zum einen darauf hin, es sei auffällig, dass die
Fibromyalgiepunkte im Bereich des Schultergürtels, des Beckens und der Knie
ebenfalls positiv seien, weshalb ein Fibromyalgie-Syndrom postuliert werden
müsse. Zum andern erklärte er, die durch die bildgebenden Untersuchungen
nachgewiesenen degenerativen Veränderungen seien sehr diskret und deren
Beschleunigung durch das Trauma vom 15. Oktober 1998 sei auch aufgrund des
zeitlichen Verlaufs nicht anzunehmen.
4.2
4.2.1 Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ist nicht ersichtlich,
inwiefern das Gutachten des Dr. med. R.________, eines dank seiner
Spezialisierung in Neurochirurgie für die von ihm beurteilten und damals
einzig relevanten Beschwerden geeigneten Mediziners, den in Erw. 2.2 hievor
angeführten Anforderungen an einen Arztbericht nicht genügen sollte. Ein
Gutachten muss nicht schlechthin alle objektiven Befunde und die ganze
Krankengeschichte wiedergeben und diskutieren, sondern kann sich auf die für
die konkrete Fragestellung relevanten Aspekte beschränken. Sodann wird ein
mögliches Fibromyalgiesyndrom durch die Diagnose eines lumbospondylogenen
Syndroms nicht ausgeschlossen, sondern mitumfasst, soweit es um die vom
Experten zu beurteilenden Rücken- und Schulterprobleme geht; denn bei einem
"Syndrom" handelt es sich bloss um die Benennung eines bestimmten
Symptomenkomplexes (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 260. Aufl.,
Berlin 2004, S. 1767 "Syndrom"), und es geht, soweit hier von Interesse, beim
lumbospondylogenen Syndrom wie bei der medizinisch umstrittenen Diagnose der
Fibromyalgie (dazu BGE 132 V 68 Erw. 3.3) um die Benennung eines
Schmerzzustandes. In diesem Zusammenhang ist im Übrigen zu beachten, dass
auch Dr. med. Z.________, Facharzt FMH Physikalische Medizin und
Rehabilitation, eine mögliche Fibromyalgie nur unter den
Differenzialdiagnosen anführt. Schliesslich hat Dr. med. R.________ auch das
Fortschreiten der (sehr leichten) Degeneration der Lendenwirbelsäule zwischen
Januar und Dezember 2002 berücksichtigt, indem er eine Beschleunigung einer
degenerativen Entwicklung durch den Unfall nicht mangels zunehmender
degenerativer Erscheinungen schlechthin, sondern insbesondere aufgrund des
zeitlichen Verlaufs verneinte.
4.2.2 Nicht nachvollziehbar ist, inwiefern - so die nicht näher ausgeführte
und in keiner Weise untermauerte Behauptung des beschwerdeführerischen
Rechtsvertreters - diverse andere Fachärzte in medizinischer Hinsicht eine
diametral andere Auffassung als Dr. med. R.________ vertreten sollen.
Vielmehr trifft Letzteres einzig auf den Hausarzt der Versicherten zu.
Demgegenüber widerspricht Dr. med. Z.________ im Gutachten vom 31. Dezember
2005 der hausärztlichen Kausalitätsbeurteilung, und bestätigt nun der vom
Hausarzt beigezogene Dr. med. K.________, Leitender Arzt Neurochirurgie am
Kantonsspital A.________, die Kausalitätsbeurteilung des Dr. med. R.________,
indem er in seinem Bericht vom 2. Mai 2006 ausführt, dass das chronifizierte
spondylogene Syndrom seinen Beginn zweifellos im eher leichten Sturztrauma
vom Oktober 1998 habe, "ohne dass eine ursächliche Verbindung mit diesem
Trauma beweisbar wäre".
4.3 Die Berichte des Hausarztes, Dr. med. G.________, vermögen keine Zweifel
an der Zuverlässigkeit der durch Dr. med. K.________ bestätigten Einschätzung
des Dr. med. R.________ zu wecken:
4.3.1 Was zunächst die Rückenproblematik betrifft, schmälern die
Stellungnahmen des Hausarztes die Beweiskraft der neurochirurgischen
Beurteilungen schon aus dem Grunde nicht, weil seine gegenüber dem Anwalt der
Beschwerdeführerin gemachten Aussagen, als Ursache für den Anulusriss komme
nur der Unfall in Frage und es seien durch das Trauma allfällige
vorbestandene degenerative Befunde richtunggebend verschlimmert worden
(abgesehen von der Angabe, die erste Aussage werde durch den Radiologen, der
die Bilder angefertigt habe, bestätigt, und von einem pauschalen Hinweis auf
die Adäquanz des Unfallmechanismus, die Anamnese, die Klinik und die Befunde)
nicht begründet werden (Schreiben vom 25. Januar 2006 und vom 13. März 2006,
je ad Frage 3). Demgegenüber entsprechen die Kausalitätsbeurteilungen der
beiden Neurochirurgen medizinischen Erfahrungstatsachen, welche in die
Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts eingeflossen sind.
Danach entstehen zum einen praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen
degenerativer Bandscheibenveränderungen, während ein Unfallereignis nur
ausnahmsweise als Ursache in Betracht fällt, wobei dafür ein - hier
offensichtlich nicht gegebenes - Unfallereignis von besonderer Schwere
vorausgesetzt ist (RKUV 2000 Nr. U 378 S. 190 Erw. 3; Urteil K. vom 13. März
2006, U 317/05, Erw. 3). Zum andern kann eine richtungweisende, mithin
dauernde, unfallbedingte Verschlimmerung einer vorbestandenen degenerativen
Erkrankung der Wirbelsäule nur als nachgewiesen gelten, wenn eine rasche
Höhenverminderung der betroffenen Bandscheibe und das Auftreten oder die
Vergrösserung von Randzacken nach einem Trauma durch bildgebende Verfahren
erstellt sind (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 3a; Urteil B. vom 6. Februar
2002, U 126/99, Erw. 2). Inwiefern dies der Fall sein sollte, ist nicht
ersichtlich. Dr. med. Z.________ verneint in seinem Gutachten vom
31. Dezember 2005 gestützt auf die gleichen bildgebenden Befunde, die schon
Dr. med. R.________ vorlagen, denen auch er nur leichte degenerative
Veränderungen entnehmen kann, ein solches Geschehen eindeutig. Der vom
Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin eigens auf die entsprechende Passage
der Expertise angesprochene Hausarzt hält dieser Aussage des Dr. med.
Z.________ nichts Substanzielles entgegen. Der Bandscheibenschaden L4/L5 an
sich wurde von Dr. med. Z.________ sehr wohl berücksichtigt, erwähnt dieser
doch zum einen eine beginnende Protrusion und zum andern - als indirekten
Hinweis für eine Diskushernie - eine Höhenminderung der entsprechenden
Bandscheibe (ohne Hinweise auf eine Foraminal- oder Spinalkanalstenosierung
oder Kompression neuraler Strukturen).
4.3.2 Was sodann die Schulterbeschwerden anbelangt, so war ursprünglich nicht
von solchen die Rede. Vielmehr fanden diese erstmals über zwei Jahre nach dem
Unfall im Zeugnis des Dr. med. G.________ vom 28. Februar 2001 Erwähnung.
Darin diagnostizierte der Hausarzt ein Schultergürtelsyndrom, gab an, die
ärztliche Behandlung habe am 27. November 2000 und die Schulterbeschwerden
hätten einen Monat vor der Kontrolle begonnen, wobei die Patientin wegen
dieses Leidens nicht schon früher in ärztlicher Behandlung gewesen sei.
Demgegenüber steht in einem hausärztlichen Bericht vom 26. Februar 2002, im
Schultergürtel hätten sich "unmittelbar nach dem Unfall" eine Irritation
entlang der Scapula links, Irritation TH1 bis TH4, und eine Verspannung des
M. Omohyoideus beidseits gefunden. Die "damalige Therapie des
Schultergürtels" habe günstige Auswirkungen auf die lumbale Problematik
gehabt und pseudoradikuläre Ausstrahlungen in die Arme hätten sich
vollständig zurückgebildet. In einem Bericht des Dr. med. G.________ vom
16. April 2004 wird ebenfalls schon für die Zeit zwischen dem 20. Oktober,
dem Datum der Erstkonsultation, und dem 2. Dezember 1998 von einer Abnahme
der "Schmerzzustände im Schultergürtel" unter entsprechenden segmentalen
Behandlungen gesprochen, wohingegen gemäss Schreiben des gleichen Arztes vom
25. Januar 2006 die Schmerzen im Schultergürtel in der Krankengeschichte am
8. Dezember 1998 Erwähnung fanden, dem Tag, an dem gemäss Unfallschein die
ärztliche Behandlung endete.
In Anbetracht dieser Aktenlage ist davon auszugehen, dass, wenn schon vor
Herbst 2000 Beschwerden im Schultergürtel bestanden und behandelt wurden,
diese offenbar vom Hausarzt selbst entweder als unerheblich oder als nicht
unfallbedingt eingestuft wurden und dass jedenfalls sehr lange kein
Schulterleiden mehr bestanden haben kann, ansonsten die Beginn und Behandlung
der Beschwerden betreffenden Erklärungen im Zeugnis vom 28. Februar 2001
unverständlich wären. Unter diesen Umständen ist die Auffassung des
Hausarztes, die - erst im Herbst 2000 (wieder?) aufgetretenen -
Schulterbeschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall
vom 15. Oktober 1998 zurückzuführen (Berichte vom 26. Februar 2002, ad 7 und
8, und vom 16. April 2004, ad 4 bis 6), nicht nachvollziehbar. Die
hausärztlichen Berichte stellen daher auch hinsichtlich der Probleme im
Bereich des Schultergürtels kein Indiz gegen die Zuverlässigkeit der
Kausalitätsbeurteilung des Dr. med. R.________ dar.
4.4 Somit ist festzustellen, dass das spondylogene Syndrom einschliesslich
der Aspekte des Anuluseinrisses und der vom Hausarzt diagnostizierten
Arthrose der unteren Lendenwirbelsäule (und die Myalgie/Weichteilschmerzen)
in somatischer Hinsicht - die Dres. med. R.________, Z.________ und
K.________ äussern sich aufgrund ihrer Spezialisierungen (abgesehen davon,
dass bei einer allfälligen Fibromyalgie psychosomatische Faktoren mitspielen
dürften; BGE 132 V 69 Erw. 3.3) nur zur Frage organischer Unfallfolgen -
nicht auf den Unfall vom 15. Oktober 1998 zurückgeführt werden kann.
Zusätzliche medizinische Abklärungen sind diesbezüglich nicht erforderlich
(vgl. zur antizipierten Beweiswürdigung BGE 124 V 94 Erw. 4b; SVR 2006 IV
Nr. 1 [I 573/03] S. 2 Erw. 2.3 mit Hinweisen).
4.5 Was sodann die Abdominalbeschwerden anbelangt, in Bezug auf welche Dr.
med. G.________ ein Chronic-pelvic-inflammation-Syndrom postuliert, welches
er einem nach seiner Auffassung beim Unfall vom 15. Oktober 1998 erlittenen
stumpfen Bauchtrauma mit gedeckter Perforation und in der Folge
Infektkomplikation zuschreibt, so sind die diesbezüglichen hausärztlichen
Ausführungen nach den Erwägungen der Vorinstanz, an deren Entscheid
Fachrichter Dr. med. W.________, Facharzt FMH Innere Medizin, mitgewirkt hat,
schulmedizinisch nicht nachvollziehbar. Auch Dr. med. Z.________ bezeichnet
ein stumpfes Bauchtrauma als schwer nachvollziehbar. Es ist denn auch in der
Tat nicht einzusehen, wie erst innerhalb von Wochen (Bericht des Dr. med.
G.________ vom 16. April 2004) oder Monaten (Bericht des Dr. med. G.________
vom 26. Februar 2002) nach dem Unfall aufgetretene, dem Unfallversicherer
erst am 28. Februar 2001 gemeldete Bauchbeschwerden, die zwar auf Antibiotika
ansprechen, aber jeweils zusammen mit den übrigen Schmerzschüben wieder
auftreten (Berichte des Dr. med. G.________ vom 28. Februar 2001, vom
26. Februar 2002 und vom 16. April 2004), mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 15. Oktober 1998 mit Sturz auf den
Rücken zurückzuführen sein sollen. Auch diesbezüglich ist somit - ohne
zusätzliche Beweisvorkehren, von denen auch in dieser Hinsicht keine neuen
entscheidwesentlichen Erkenntnisse zu erwarten wären - festzustellen, dass
der Unfall in somatischer Hinsicht nicht als Ursache der Beschwerden
betrachtet werden kann.
4.6 Was schliesslich die Frage eines posttraumatischen hirnorganischen
Syndroms betrifft, wurden nach dem Unfall vom 15. Oktober 1998 bei der
Versicherten, die zunächst weiterarbeitete, nicht die geringsten Anzeichen
eines erheblichen Schädelhirntraumas, welches zu Langzeitfolgen hätte führen
können (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 260. Aufl., Berlin 2004,
S. 1620 "Schädelhirntrauma", S. 338 "Commotio cerebri", S. 343 "Contusio
cerebri" und S. 1272 "Syndrom, postkommotionelles"), rapportiert. Vielmehr
wurde im Arztzeugnis UVG des Dr. med. G.________ vom 7. November 1998
ausschliesslich die lumbale Problematik erwähnt. Der Umstand allein, dass
erstmals im Gutachten des Dr. med. R.________ vom 5. Mai 2003 zu lesen ist,
die Beschwerdeführerin habe den Kopf angeschlagen, und insbesondere vom
Hausarzt in der Folge Jahre nach dem Unfallereignis neu rückwirkend auch eine
okzipitale Kontusion diagnostiziert wird (insbesondere Schreiben des Dr. med.
G.________ an die IV-Stelle Luzern vom 7. Dezember 2005), bildet keinen
hinreichenden Anlass zur Durchführung einer neuropsychologischen Abklärung.
So hält denn auch Dr. med. S.________ im psychiatrischen Gutachten vom
22. September 2005 eine solche nicht für indiziert.
4.7 Im Übrigen fällt auf, dass sich Dr. med. G.________ bezüglich der von ihm
angenommenen kausalen Zusammenhänge selbst nicht sicher zu sein scheint. So
bezeichnete er in einem an die IV-Stelle Luzern adressierten Bericht vom
7. Dezember 2005 eine richtunggebende Verschlimmerung eines möglichen
Vorzustandes einer Kieferostitis durch den Unfall als "überwiegend
wahrscheinlich", wohingegen er in seinem Schreiben vom 25. Januar 2006 an den
Rechtsvertreter der Versicherten eine traumatisch bedingte Osteomyelitis des
Kieferapparates als bloss "möglich" bezeichnete, wobei sich die Frage des
Anwalts nicht auf eine Kieferosteomyelitis, sondern auf die zuvor
diagnostizierte Kieferostitis bezogen hatte.
4.8 Als Zwischenergebnis ist festzustellen, dass in körperlicher Hinsicht
kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom
15. Oktober 1998 und den zur Diskussion stehenden Beschwerden der
Versicherten besteht. Zur Frage des Zeitpunkts des Wegfalls der
Unfallkausalität sind von einer neuen Begutachtung keine weiteren Aufschlüsse
zu erwarten, nachdem Dr. med. R.________ schon im März 2003, als er die
Versicherte untersuchte, nicht zu eruieren vermochte, seit wann es an der
Unfallkausalität fehlt. Da der Hausarzt im Unfallschein den
Behandlungsabschluss auf den 8. Dezember 1998 datierte, die Beschwerden
danach im Laufe der Jahre (wieder) zunahmen, dem Unfallversicherer erst rund
zwei Jahre nach dem Unfall wieder gemeldet wurden und der Hausarzt somit
zuvor selbst davon ausgegangen zu sein scheint, dass es sich nicht mehr um
einen relevanten unfallbedingten Gesundheitsschaden handelte (vgl. auch
ärztliche Zeugnisse des Dr. med. G.________ vom 4., 7. und 18. Dezember 2000
zuhanden der Arbeitgeberin in Bezug auf die vom 27. November bis am
24. Dezember 2000 dauernde Arbeitsunfähigkeit, worin von Krankheit die Rede
ist), ist nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon
auszugehen, dass alle nach dem 8. Dezember 1998 erfolgten Behandlungen und
attestierten Arbeitsunfähigkeiten in somatischer Hinsicht nicht mehr auf den
Unfall vom 15. Oktober 1998 zurückzuführen sind. Dies gilt umso mehr, als
nach den Erwägungen der mit einem Fachrichter besetzten Vorinstanz die
Zeitspanne bis zum im Unfallschein angegebenen Fallabschluss einem üblichen
Verlauf bei der bis dahin gestellten Diagnose entspricht.
4.9 Wie es sich mit dem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall
und einer psychischen Erkrankung der Beschwerdeführerin verhält - der
psychiatrische Gutachter, Dr. med. S.________, diagnostiziert (nach
Diskussion mit dem Mitgutachter Dr. med. Z.________) eine somatoforme
Schmerzstörung, während der Hausarzt auf eine depressive Entwicklung hinweist
-, kann offen gelassen werden, wenn es ohnehin an einem adäquaten
Kausalzusammenhang fehlt, was nachstehend zu prüfen ist. Gleiches gilt für
eine allfällige Fibromyalgie, die vorliegend, obwohl als rheumatologische
Störung klassifiziert (BGE 132 V 68 Erw. 3.2), in Anbetracht ihrer
Gemeinsamkeiten mit der als psychische Störung klassifizierten (ICD-10 F45.4)
somatoformen Schmerzstörung (BGE 132 V 70 Erw. 4.1) nicht nur in Bezug auf
die Frage der Invalidität (BGE 132 V 70 Erw. 4.1), sondern auch hinsichtlich
der hier interessierenden Frage der Adäquanz gleich zu behandeln wäre wie
eine psychische Krankheit (Urteil S. vom 5. April 2006, U 20/05, Erw. 4.2.2).
5.
5.1 Für die Beurteilung der Adäquanz psychischer Unfallfolgen ist zunächst
entscheidend, ob es sich ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf und den
zugezogenen Verletzungen (in SVR 2003 UV Nr. 12 S. 35 nicht abgedruckte
Erw. 5.3 des Urteils U 78/02) um einen banalen oder leichten Unfall
einerseits, um einen schweren Unfall andererseits oder um einen dem
dazwischenliegenden mittleren Bereich zuzuordnenden Unfall handelt. Während
der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen
Gesundheitsstörungen bei banalen und leichten Unfällen in der Regel ohne
weiteres verneint werden kann, ist er bei schweren Unfällen in der Regel zu
bejahen. Im mittleren Bereich sind weitere objektiv erfassbare Umstände,
welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte
oder indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung
einzubeziehen. Wichtigste Kriterien bilden besonders dramatische
Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls, die Schwere
oder besondere Art der erlittenen (somatischen) Verletzungen, insbesondere
ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, eine
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, körperliche
Dauerschmerzen, eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen
erheblich verschlimmert, ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche
Komplikationen sowie Grad und Dauer der physisch bedingten
Arbeitsunfähigkeit. Dabei sind je nach Schwere des Unfalls unterschiedliche
Anforderungen an diese weiteren Beurteilungskriterien zu stellen (BGE
129 V 183 Erw. 4.1, 407 Erw. 4.4, 115 V 138 Erw. 6). Bei der Prüfung der
Kriterien der Dauer der ärztlichen Behandlung, der Dauerschmerzen, der
Schwierigkeit des Heilungsverlaufs sowie des Grades und der Dauer der
Arbeitsunfähigkeit sind anders als grundsätzlich (vgl. BGE 123 V 99 Erw. 2a;
RKUV 2002 Nr. U 470 S. 532 Erw. 4a) bei Vorliegen eines Schleudertraumas der
Halswirbelsäule, einer einem solchen äquivalenten Verletzung oder eines
Schädelhirntraumas nur die physischen Komponenten zu berücksichtigen, die
psychischen Anteile hingegen ausser Acht zu lassen (BGE 117 V 367 Erw. 6a,
382 Erw. 4b; SVR 2003 UV Nr. 12 [U 78/02] S. 36 Erw. 3.2.3).
5.2 Der von der Beschwerdeführerin erlittene Unfall wird in der von der
Arbeitgeberin am 26. Oktober 1998 ausgefüllten Unfallmeldung UVG wie folgt
beschrieben: "Frau P.________ stand auf eine Spanplatte die das Gewicht nicht
halten konnte und zerbrach. Sie fiel dadurch um und schlug an der Kante der
Spanplatte an." Im von Dr. med. G.________ am 7. November 1998 ausgestellten
Arztzeugnis UVG wird der Unfallhergang folgendermassen beschrieben:
"Patientin stand auf unsicherer Unterlage, diese brach. Beim Sturz verletzte
sich die Patientin in der Flanke rechts". Unter dem Befund wurde ausgeführt:
"Contusionsmarke lumbal rechts mit Hartspann der paravertebralen Muskulatur
rechts. Keine Hinweise auf segmentale Problematik. Keine Hinweise auf
Fraktur". Diagnostiziert wurde eine "Contusion lumbal rechts mit Verdacht auf
Hämatombildung". Aus der im Gutachten des Dr. med. Z.________ vom
31. Dezember 2005 enthaltenen Schilderung des Unfallhergangs ist ersichtlich,
dass es sich nicht um einen Sturz aus grosser Höhe gehandelt haben kann.
Danach war die 157 cm grosse Patientin zu klein, um ein auf einem erhöhten
Tablar liegendes Paket herunterzuholen; neben dem Tablar stand eine Palette
mit Brettern, wobei zuoberst eine Spanplatte lag, welche die anderen Hölzer
seitlich überragte, was die Versicherte nicht bemerkte; diese stand auf den
ungesicherten Teil der Spanplatte, welche in der Folge brach, sodass die
Versicherte rückwärts auf die übrigen Bretter stürzte.
5.3 Selbst wenn man dieses Ereignis aufgrund des augenfälligen
Geschehensablaufs und der zugezogenen Verletzungen nicht den leichten
Unfällen (vgl. die in SVR 2003 UV Nr. 12 S. 35 nicht abgedruckte Erw. 5.3 des
Urteils U 78/02, worin das Eidgenössische Versicherungsgericht ein Ereignis,
bei dem die betroffene Person auf einer Eisfläche ausrutschte, auf den Rücken
stürzte sowie mit dem Kopf auf den Boden prallte und sich dabei gemäss
Arztzeugnis UVG eine Commotio cerebri sowie eine Contusio/Distorsio im
Bereich der Wirbelsäule und des Beckens/der Hüftgelenke zuzog, noch als
leichten Unfall qualifizierte), sondern den leichteren Fällen im mittleren
Bereich zuordnen will, setzt die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs
voraus, dass eines der für die Adäquanzprüfung heranzuziehenden objektiven
unfallbezogenen Kriterien (Erw. 5.1 hievor) in besonders ausgeprägter Weise
erfüllt ist oder solche Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise
gegeben sind (RKUV 2005 Nr. U 548 [U 306/04] S. 232 Erw. 3.2.3).
5.4 Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ist weder das Kriterium
der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung noch jenes des Grades
und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit erfüllt, nachdem bei deren Prüfung nur
die physischen Unfallfolgen zu beachten sind. Diesbezüglich (Erw. 4.8 hievor)
endete die ärztliche Behandlung weniger als zwei Monate nach dem Unfall und
war die Beschwerdeführerin nur während rund dreier Wochen ganz und danach
noch während dreieinhalb Wochen zur Hälfte arbeitsunfähig. Gleiches gilt für
das Kriterium der Dauerschmerzen. Auch andere für die Adäquanzbeurteilung
massgebende Kriterien sind offensichtlich nicht erfüllt. Die
Beschwerdeführerin macht denn auch nicht geltend, es könnte ein anderes
Kriterium gegeben sein. Ein adäquater Kausalzusammenhang ist deshalb zu
verneinen.
5.5 Da es jedenfalls an der adäquaten Kausalität fehlt, kann dahingestellt
bleiben, welches - somatoforme Schmerzstörung, depressive Störung und/oder
Fibromyalgie - die richtige Diagnose ist und ob diesbezüglich die natürliche
Kausalität gegeben ist. Dementsprechend erübrigen sich von vornherein
Sachverhaltsabklärungen zu diesen Fragen, und es braucht insbesondere nicht
auf den Beweiswert des psychiatrischen Gutachtens des Dr. med. S.________
eingegangen zu werden.
6.
Nachdem für die Zeit nach dem 8. Dezember 1998 teils kein natürlicher, teils
jedenfalls kein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom
15. Oktober 1998 und dem Gesundheitsschaden besteht, haben Verwaltung und
Vorinstanz einen diesbezüglichen Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin zu
Recht verneint.
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern,
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit
zugestellt.
Luzern, 2. August 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: