Sozialrechtliche Abteilungen U 574/2006
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U 574/06 Urteil vom 5. Oktober 2007 I. sozialrechtliche Abteilung Bundesrichter Ursprung, Präsident, Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Frésard, Gerichtsschreiberin Hofer. K. ________, 1962, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring, Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich, gegen Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft, Steinengraben 41, 4051 Basel, Beschwerdegegnerin. Unfallversicherung, Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 11. Oktober 2006. Sachverhalt: A. Die 1962 geborene K.________ ist seit 1. Juni 2002 als Vorsorgeberaterin bei der X.________ GmbH tätig und aufgrund dieses Arbeitsverhältnisses bei der Schweizerischen National-Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: National) gegen die Folgen von Unfall und Berufskrankheit versichert. Gemäss Unfallmeldung vom 23. Februar 2005 zog sie sich am 20. Februar 2005 beim Skifahren eine Verletzung des linken Knies zu. Der Hausarzt, Dr. med. N.________ verordnete Physiotherapie und überwies die Versicherte an Dr. med. M.________, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie. Dieser diagnostizierte laut Zeugnis vom 11. März 2005 eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes des linken Knies und eine mediale Gonarthrose links und empfahl die Durchführung einer Kreuzbandplastik mit Tibia-Valgisations-Umstellungsosteotomie. Am 28. Juni 2005 teilte Dr. med. N.________ dem Unfallversicherer mit, die Behandlung bei ihm sei am 13. Juni 2005 bei voller Arbeitsfähigkeit abgeschlossen worden. Die National befragte die Versicherte am 1. Juli 2005 zum Unfallhergang. Mit Verfügung vom 29. Juli 2005 verneinte sie ihre Leistungspflicht mangels eines Unfallereignisses oder einer unfallähnlichen Körperschädigung. Dagegen erhob der Krankenversicherer von K.________, die SWICA Krankenversicherungen AG, Einsprache. Nach einer Besprechung mit dem Versicherungsarzt Dr. med. V.________ vom 7. Dezember 2005 hielt die National mit Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2005 an ihrem Standpunkt fest. B. Die von der SWICA Krankenversicherungen AG und von K.________ dagegen eingereichten Beschwerden wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, nach Vereinigung der beiden Verfahren, mit Entscheid vom 11. Oktober 2006 ab. C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt K.________ beantragen, es seien ihr die gesetzlichen Leistungen in Form von Unfalltaggeld und Pflegeleistungen, später eventuell auch eine Rente und Integritätsentschädigung zuzusprechen. Eventuell sei die Sache zur Durchführung ergänzender medizinischer Abklärungen an die National oder an die Vorinstanz zurückzuweisen. Zudem lässt sie Röntgenbilder aus den Jahren 2000 und 2005 sowie die Stellungnahme des Dr. med. I.________ vom 27. November 2006 einreichen. Die National schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit hat sich nicht vernehmen lassen. Das Bundesgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395). 2. Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze zum Unfallbegriff (Art. 4 ATSG; vgl. RKUV 2004 Nr. U 530 S. 576, U 123/04), zum Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors (BGE 122 V 230 E. 1 S. 232 mit Hinweisen), welches auch in einer unkoordinierten Bewegung bestehen kann (BGE 130 V 117; RKUV 1999 Nr. U 333 S. 195, U 246/96), zum Begriff der Körperschädigungen, die auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung Unfällen gleichgestellt sind (Art. 6 Abs. 2 UVG in Verbindung mit Art. 9 Abs. 2 UVV [in der seit 1. Januar 1998 gültigen Fassung]), sowie die in BGE 129 V 466 bestätigte und präzisierte Rechtsprechung, wonach dabei am Erfordernis des äusseren Faktors gemäss BGE 123 V 43 und RKUV 2001 Nr. U 435 S. 332, U 398/00 festzuhalten ist, zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. 3. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin in ihrer Eigenschaft als obligatorischer Unfallversicherer für die Folgen des ihr mit der Unfallmeldung vom 23. Februar 2005 mitgeteilten Ereignisses vom 20. Februar 2005 Leistungen zu erbringen hat. 3.1 Das kantonale Gericht hat erwogen, die bei den Akten liegenden direkt oder indirekt von der Versicherten stammenden Angaben über den Unfallhergang seien nicht widerspruchslos und liessen insbesondere den Schluss nicht zu, dass sie sich am 20. Februar 2005 das linke Knie verdreht habe. Ob sie tatsächlich beim Einsteigen in die Skibindung ein "Klacken" verspürt habe, könne offen bleiben, da in diesem Vorgang weder ein Unfall noch eine unfallähnliche Körperschädigung zu erblicken sei. Wenn sie beim Versuch, eine Linkskurve zu fahren, dreimal auf die linke Seite gestürzt sei, wären zwar die Voraussetzungen des Unfallbegriffs erfüllt, doch fehle es aufgrund der medizinischen Unterlagen an einem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen der Knieverletzung und dem Unfallereignis. 3.2 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird eine falsche Würdigung des Sachverhalts durch die Vorinstanz gerügt. Aus der Unfallmeldung und den medizinischen Unterlagen ergebe sich, dass die Versicherte beim Skifahren gestürzt sei und dabei ein Drehtrauma des linken Knies erlitten habe. Unzutreffend seien die am 1. Juli 2005 gegenüber dem Schadeninspektor gemachten Angaben, wonach keine besondere Drehbewegung stattgefunden habe und ein erstes "Knacksen" schon beim Einstieg in die Skibindung aufgetreten sei. Des Weitern habe das kantonale Gericht zu Unrecht mangels einer eingeschränkten Kniebeweglichkeit und fehlendem Erguss eine frische Kreuzbandruptur ausgeschlossen. Überdies sei es mit Bezug auf den im Jahre 2000 erlittenen Skiunfall in mehrfacher Weise von falschen Annahmen ausgegangen. 4. 4.1 In der Unfallmeldung vom 23. Februar 2005 beschrieb die Arbeitgeberin den Unfallhergang wie folgt: "Beim Skifahren ausgerutscht und umgefallen." Wann die Knieschmerzen mit Bezug auf das geltend gemachte Ereignis vom 20. Februar 2005 aufgetreten sind, lässt sich der Unfallmeldung nicht entnehmen. Am 1. Juli 2005 wurde die Versicherte im Rahmen eines Hausbesuchs des Schadeninspektors aufgefordert, den Vorfall detailliert zu schildern. Im von der Beschwerdeführerin unterzeichneten Protokoll vom 1. Juli 2005 wurde festgehalten: "Als ich zum ersten Mal den linken Skischuh in die Bindung drückte, machte es im linken Knie gut hörbar 'Klacks'. Trotz Schmerzen habe ich auf leicht abfallendem Gelände versucht, ein paar Bogen zu fahren. Nach rechts ging es gut. Bei der ersten Linkskurve hatte ich zu wenig Kraft im linken Knie und stürzte mit geringer Geschwindigkeit auf die linke Körperseite. Dasselbe passierte bei den folgenden zwei Linkskurven, sodass ich mit dem Skifahren aufhörte. Ich bezeichne mich als mittelgute Skifahrerin." Laut Inspektorenbericht gleichen Datums hatte sie zudem erklärt, das Knie sei nicht besonders gedreht worden. Diese Aussagen wurden im vorinstanzlichen Verfahren von der Beschwerdeführerin nicht bestritten. Sie hielt dort lediglich fest, die Beschwerdegegnerin stelle sich auf den Standpunkt, die Gesundheitsschädigung sei auf das Eintreten in die Skibindung zurückzuführen, was keinen Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG darstelle. Dies könne jedoch dahingestellt bleiben, da die diagnostizierte Kreuzbandruptur unter Art. 9 Abs. 2 lit. g UVV zu subsumieren und somit einem Unfall gleichgestellt sei. Überdies fällt auf, dass in den unmittelbar von der Versicherten stammenden Angaben nie von einem Verdrehen des Knies beim Skifahren am 20. Februar 2005 die Rede war. 4.2 Im letztinstanzlichen Verfahren macht die Beschwerdeführerin erstmals geltend, auf die Aussagen vom 1. Juli 2005 dürfe nur mit grösster Zurückhaltung abgestellt werden, da sie sich dabei von den teils tendenziösen Fragen des Schadeninspektors habe leiten lassen. Dieser Einwand erging somit erst, nachdem die Vorinstanz mit einlässlicher Begründung dargetan hatte, dass das Einsteigen in die Skibindung weder als Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG noch als unfallähnliche Körperschädigung nach Art. 9 Abs. 2 UVV betrachtet werden könne. Beim Vorliegen unterschiedlicher Angaben der versicherten Person über einen Unfallhergang ist nach der Rechtsprechung in der Regel jener Darstellung grösseres Gewicht beizumessen, die sie kurz nach dem Ereignis gemacht hat, als späteren Darstellungen, welche bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 121 V 45 E. 2a S. 47). Hinzu kommt, dass die in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde angeführte Begründung, weshalb die Ausführungen vom 1. Juli 2005 mit Vorsicht zu geniessen seien, nicht zu überzeugen vermag. Falls die Versicherte zu jenem Zeitpunkt tatsächlich noch unter dem Schock eines am 17. Juni 2005 erlittenen Verkehrsunfalls gestanden haben sollte, ist insbesondere nicht ersichtlich, weshalb sie ihre protokollierten und unterschriftlich bestätigten Aussagen nicht bereits zu einem früheren Zeitpunkt widerrufen hat. 5. 5.1 Unter Umständen kann der medizinische Befund einen Beweis dafür bilden, dass eine Schädigung auf eine ungewöhnliche äussere Einwirkung, also auf ein Unfallereignis, zurückzuführen ist. Der mangelnde Nachweis eines Unfalles lässt sich indessen selten durch medizinische Feststellungen ersetzen. Diese dienen aber mitunter als Indizien im Beweis für oder gegen das Vorliegen eines Unfalles (RKUV 2003 Nr. U 485 S. 253, U 307/01 und 308/01 mit Hinweisen). 5.2 Aus den medizinischen Unterlagen ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin bereits im Jahre 2000 einen Skiunfall erlitten hatte. Im Schreiben an Dr. med. M.________ vom 27. April 2005 führte der Hausarzt aus, damals habe sie sich eine Distorsion des linken Kniegelenks zugezogen. Da sich die Symptomatik innerhalb von zwei Wochen deutlich gebessert habe, sei auf weitere Abklärungen verzichtet worden. Dr. med. M.________ diagnostizierte anlässlich seiner Untersuchung vom 25. Februar 2005 eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes des linken Knies und eine mediale Gonarthrose links. Seit dem Unfallereignis vor fünf Jahren habe die Versicherte immer wieder unter belastungsabhängigen Knieschmerzen gelitten, manchmal auch unter "giving way". Wenn die Beschwerdeführerin dies in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nunmehr bestreitet und behauptet, der Arzt habe betreffend der seit dem Jahr 2000 bestehenden Schmerzen stark übertrieben, erscheint dieser Einwand wenig glaubhaft. Immerhin erklärte die Versicherte gegenüber Dr. med. N.________, sie sei überzeugt davon, dass die Kreuzbandruptur mit dem Unfall im Jahre 2000 in Zusammenhang stehe, damals jedoch nicht diagnostiziert worden sei (vgl. das Schreiben des Hausarztes vom 27. April 2005). Dem Schadeninspektor gab sie zudem am 1. Juli 2005 an, obwohl sie nach längerem Sitzen Schmerzen im linken Knie gehabt habe, habe sie sich deswegen nicht mehr behandeln lassen. Dr. med. N.________ habe jedoch damals vermutlich etwas verpasst. Zum geltend gemachten Ereignis vom 20. Februar 2005 hält Dr. med. M.________ fest, es sei nicht klar, ob die Versicherte wegen eines Drehtraumas oder wegen der Instabilität des linken Knies ausgerutscht sei. Den Gesundheitsschaden beurteilte er als wahrscheinlich alte Ruptur des vorderen Kreuzbandes des linken Knies und mediale Gonarthrose (vgl. das Schreiben an den Hausarzt vom 3. März 2005). 5.3 Der Chirurg Dr. med. I.________, dem der Rechtsvertreter der Versicherten die Röntgenaufnahmen aus den Jahren 2000 und 2005 zur Beurteilung unterbreitet hatte, stellte gestützt darauf laut Bericht vom 27. November 2006 sowohl im linken wie auch im symptomlosen rechten Knie eine symmetrische, beginnende leichte mediale Gonarthrose fest. Da diese im selben Mass auch am rechten Knie bestehe und bereits auf den Bildern aus dem Jahre 2000 nachweisbar sei, könne sie nicht als Folge eines Unfalles des linken Knies betrachtet werden. Wenn Dr. med. V.________ gemäss einer Besprechungsnotiz vom 7. Dezember 2005 dafür hielt, eine im Jahr 2000 stattgehabte Kreuzbandruptur erkläre die Gonarthrose, ist diese Aussage daher mit Zurückhaltung zu würdigen. Ein spezifischer Befund, wie er für eine vordere Kreuzbandläsion beweisend wäre (Fehlstellung des Unterschenkels, knöcherner Abriss eines Bandansatzes), ist laut Dr. med. I.________ nicht vorhanden. Des Weitern lasse sich in keinem der Bilder ein Gelenkerguss feststellen. Ein solcher sei zwar typisch für eine frische Kreuzbandläsion, dessen Fehlen schliesse eine solche jedoch nicht aus. Diese Stellungnahme relativiert die von Dr. med. V.________ vertretene Auffassung, wonach die Versicherte mangels eines deutlich sichtbaren Blutergusses im Knie am 20. Februar 2005 mit praktischer Sicherheit keine Kreuzbandläsion erlitten habe. Da sich gemäss Dr. med. I.________ weder aufgrund der Röntgenbilder aus dem Jahre 2000 noch gestützt auf jene aus dem Jahre 2005 genauere Aussagen darüber machen lassen, auf welches Ereignis die Kreuzbandruptur zurückzuführen ist, erweist es sich entgegen der Vorbringen der Beschwerdeführerin als unerheblich, dass der Vorinstanz die Aufnahmen aus dem Jahre 2000 nicht vorlagen. Dr. med. I.________ hält weiter fest, nach seiner Erfahrung genüge eine fast alltägliche Bewegung aus dem Stand, wie sie das Einsteigen in die Skibindung darstelle, nicht, um einen Kreuzbandriss zu verursachen. Dafür sei ein Sturz aus einer raschen Abfahrtbewegung erforderlich. 5.4 Gestützt auf die bei den Akten liegenden ärztlichen Berichte und Stellungnahmen ist davon auszugehen, dass der rechtserhebliche medizinische Sachverhalt, soweit möglich, umfassend abgeklärt worden ist und von ergänzenden Beweismassnahmen, insbesondere was den Zeitpunkt der erlittenen Kreuzbandruptur betrifft, keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind. Von der beantragten Vornahme ergänzender fachärztlicher Abklärungen ist daher abzusehen. 6. 6.1 Nach Lage der Akten ist nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen) dargetan, dass sich die Beschwerdeführerin am 20. Februar 2005 anlässlich eines Sturzes beim Skifahren einen Kreuzbandriss zuzog. Ein solches Ereignis ist weder aufgrund der Aussagen der Versicherten belegt, noch kann es aufgrund der medizinischen Darlegungen als mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt gelten. Dr. med. M.________, welcher das verletzte Knie im Gegensatz zu Dr. med. V.________ und Dr. med. I.________ selber eingehend untersucht und beurteilt hat, betrachtete die Ruptur als wahrscheinlich vorbestanden. Auf einen alten Kreuzbandriss schliesst auch Dr. med. V.________ und begründet dies unter anderem mit der von Dr. med. M.________ beschriebenen, seit dem Unfall im Jahre 2000 wiederholt aufgetretenen Schwäche im Kniegelenk im Sinne von "giving-way". Der Hausarzt äussert sich weder im Schreiben an Dr. med. M.________ vom 27. April 2005 noch im ärztlichen Zeugnis vom 28. Juni 2005 ausdrücklich zur Kausalität der Kreuzbandverletzung. Einen Sturz aus einer raschen Abfahrtbewegung, wie ihn Dr. med. I.________ als Voraussetzung für einen Kreuzbandriss nennt, hat die Versicherte ausweislich der Akten nicht erlebt. 6.2 Geht man vom Geschehensablauf aus, wie ihn die Beschwerdeführerin am 1. Juli 2005 geschildert hat, führte das Befestigen des Skis mittels Einklinken des Schuhs zu einem hörbaren Knacken im Knie und zum Auftreten von Schmerzen. In diesem Vorfall ist mangels eines ungewöhnlichen äusseren Faktors kein Unfallereignis im Sinne von Art. 4 ATSG begründet. Da damit auch kein gesteigertes Gefährdungspotenzial verbunden war, haben Beschwerdegegnerin und Vorinstanz darin zu Recht auch keine unfallähnliche Körperschädigung im Sinne von Art. 9 Abs. 2 UVV erblickt. Dies wird von der Beschwerdeführerin im letztinstanzlichen Verfahren denn auch zu Recht nicht mehr in Frage gestellt. Hat das Befestigen der Skibindung zu einem "Knacks" mit anschliessendem Schmerz geführt und ist die Versicherte deswegen beim Skifahren auf die linke Seite gefallen, können die Stürze nicht als Ursache für den Gesundheitsschaden betrachtet werden, sondern höchstens als dessen Folge. Sie stellen demzufolge auch keine Verschlimmerung einer vorbestandenen Symptomatik im Sinne einer Teilursache dar. Ob die Versicherte beim Skifahren ein Drehtrauma des linken Knies erlitten hat, wie Dr. med. M.________ im Arztzeugnis vom 11. März 2005 festhält und im Schreiben vom 3. März 2005 als mögliche Sturzursache angibt, ist bei dieser Ausgangslage irrelevant. Demnach erkennt das Bundesgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, dem Bundesamt für Gesundheit und der SWICA Krankenversicherung AG, Winterthur, zugestellt. Luzern, 5. Oktober 2007 Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin: