Sozialrechtliche Abteilungen U 565/2006
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U 565/06 Urteil vom 11. Oktober 2007 I. sozialrechtliche Abteilung Bundesrichter Ursprung, Präsident, Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Frésard, Gerichtsschreiberin Durizzo. W. ________, 1974, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Bruno Häfliger, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern, gegen Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, Generaldirektion, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin. Unfallversicherung, Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Nidwalden vom 8. Mai 2006. Sachverhalt: A. W. ________, geboren 1974, erlitt am 29. März 2003 als Beifahrerin einen Verkehrsunfall. Mit Verfügung vom 5. April 2005 und Einspracheentscheid vom 7. Juli 2005 stellte die Winterthur Schweizerische Versicherungsgesellschaft ihre Leistungen (Heilbehandlung) aus der obligatorischen Unfallversicherung ab 20. Oktober 2004 ein mit der Begründung, dass die noch geklagten Beschwerden - insbesondere Rücken- und Kopfschmerzen, Erschöpfungszustände, psychische Beschwerden - nicht in natürlichem und adäquatem Kausalzusammenhang mit dem Unfall stünden. B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Nidwalden mit Entscheid vom 8. Mai 2006 ab. C. W.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen zur Einholung eines unfallanalytischen/biomechanischen sowie eines polydisziplinären medizinischen Gutachtens und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen (Heilbehandlung und Taggeld, Prüfung der Rentenfrage und des Anspruchs auf Integritätsentschädigung). Des Weiteren ersucht sie um unentgeltliche Verbeiständung. Während die Winterthur auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung. Das Bundesgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395). 2. Das kantonale Gericht hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181) sowie zum Beweiswert von Arztberichten und medizinischen Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3 S. 352 ff., 122 V 157 E. 1c S. 160 ff.) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. 3. Die Beschwerdeführerin macht geltend, sie habe beim Autounfall vom 29. März 2003 ein Schleudertrauma sowie zufolge eines Kopfanpralls ein mildes Schädel-Hirntrauma erlitten. Sie leide heute unter den dafür typischen Beschwerden, aber auch unter psychischen Unfallfolgen, welche natürlich- und adäquat-kausal durch jenes Unfallereignis verursacht worden seien. 4. 4.1 Bei medizinischer Diagnose eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule oder einer äquivalenten Verletzung sowie eines Schädel-Hirntraumas und Vorliegen des für diese Verletzungen typischen Beschwerdebildes mit einer Häufung von Beschwerden wie diffusen Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rascher Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. ist ein natürlicher Kausalzusammenhang mit dem Unfall in der Regel anzunehmen (BGE 117 V 359 E. 4 S. 360 f., 369 E. 3 S. 376 ff.). Voraussetzung für diese Annahme ist, dass innerhalb von 72 Stunden nach dem Unfall Nacken- bzw. Beschwerden an der Halswirbelsäule aufgetreten sind (SVR 2007 Nr. 23 S. 75 [U 215/05] E. 5 mit Hinweisen; RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29 [U 264/97] E. 5e-g). 4.2 Im Fall der Beschwerdeführerin wurde weder je ein Schleudertrauma oder ein Schädel-Hirntrauma diagnostiziert, noch sind in den medizinischen Akten Kopfverletzungen oder Nackenbeschwerden innerhalb des relevanten Zeitraumes dokumentiert. Gemäss Befundaufnahme im Spital X.________, wo die Versicherte von der Polizei eingeliefert wurde, hatte sie sich zufolge Anstossens gegen das Armaturenbrett eine Kontusion am rechten Knie (indessen gemäss Röntgenbild keine ossäre Läsion), oberflächliche Schürfwunden am Schienbein in der Grösse von zwei Handflächen sowie zwei kleine Rissquetschwunden zugezogen. Die Kreuzbänder waren intakt, es fand sich kein Gelenkerguss; die Hüften waren beidseits ohne Befund und ohne Hinweis auf eine Acetabulum-Verletzung. Andere Verletzungen oder Beschwerden sind nicht aufgeführt. Aus dem Arztzeugnis UVG vom 18. Mai 2003 geht ausdrücklich hervor, dass den Ärzten des Kantonsspitals bezüglich Allgemeinzustand keine besonderen Wahrnehmungen (Gemütszustand usw.) aufgefallen sind. Entgegen den Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist daher nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360, 130 III 321 E. 3.2 u. 3.3 S. 324 f.), dass sich die Beschwerdeführerin nicht nur mit dem Bein am Armaturenbrett angestossen, sondern sich auch den Kopf irgendwo angeschlagen hat, wäre sonst doch ebenfalls eine entsprechende Wunde beziehungsweise Prellung sichtbar gewesen. Dies ist im Übrigen auch aus der Aussage der Versicherten und aus den Angaben im Polizeirapport zu schliessen, wonach in ihrem Unfallfahrzeug beide Airbags ausgelöst wurden; wie dem Protokoll der vorinstanzlichen Verhandlung zu entnehmen ist, hat sich die Beschwerdegegnerin beim Fahrzeughersteller über die Konzeption dieser Airbags erkundigt und war die in der Mitte sitzende Beschwerdeführerin durch den Airbag auf der Seite des Beifahrersitzes geschützt. Auch erwähnte die Versicherte nie eine Bewusstlosigkeit. Ebenfalls nicht dokumentiert wurden anlässlich der Hospitalisation die Nackenbeschwerden. Nach Lage der medizinischen Akten klagte die Beschwerdeführerin darüber erstmals am 29. März 2004 in der Sprechstunde bei Frau Dr. med. Z.________, Innere Medizin FMH, wie aus deren Bericht vom 19. Mai 2005 hervorgeht, somit ein Jahr nach dem Unfall. Die Versicherte gibt an, sie und auch ihr vormaliger Hausarzt Dr. med. E.________ hätten solche Beschwerden auf ihre Schwangerschaft zurückgeführt, welche indessen erst zwei Monate nach dem Unfall eingetreten ist. Im Übrigen werden im Bericht des Dr. med. E.________ vom 30. Mai 2003 keine Nacken-, sondern Schmerzen im thorakolumbalen Übergang erwähnt. Entscheidend ist somit, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit weder ein Kopfanprall stattgefunden hat oder innert der rechtsprechungsgemäss relevanten Frist Nackenbeschwerden aufgetreten sind, noch dass ärztlicherseits je ein Schleuder- oder ein Schädel-Hirntrauma diagnostiziert wurde. Dass heute ein Beschwerdebild vorliegt, wie es möglicherweise auch einem solchen Trauma zugeordnet werden könnte, ist unter diesen Umständen nicht massgebend. Weitere Abklärungen sind nicht erforderlich. 5. Die Vorinstanz hat des Weiteren die adäquate Kausalität der psychischen Beschwerden verneint. 5.1 Nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen ist für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf eine Einteilung in banale bzw. leichte, mittlere und schwere Unfällen vorzunehmen ist (BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 ff.). Die Beschwerdeführerin verlangt in diesem Zusammenhang, es sei ein biomechanisches Gutachten anzuordnen. Eine unfalltechnische oder biomechanische Analyse vermag nach der Rechtsprechung allenfalls gewichtige Anhaltspunkte zur - einzig mit Blick auf die Adäquanzprüfung relevanten - Schwere des Unfallereignisses zu liefern; sie bildet jedoch in keinem Fall eine hinreichende Grundlage für die Kausalitätsbeurteilung (RKUV 2003 Nr. U 489 S. 357 [U 193/01] E. 3.2). Mit Blick auf die in vergleichbaren Fällen, insbesondere Autounfällen, ergangene Rechtsprechung (in BGE 129 V 323 nicht publizierte Erw. 3.3.2 des Urteils F. vom 25. Februar 2003 [U 161/01] und dort zitierte Urteile) ist das Ereignis vom 29. März 2003 mit der Vorinstanz im mittleren Bereich anzusiedeln; den Unfall im Grenzbereich zu den schweren Unfällen einzuordnen oder ihn sogar als schwer zu qualifizieren, rechtfertigt sich indessen nicht. Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs wäre daher zu bejahen, wenn ein einzelnes der für die Beurteilung massgebenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt wäre oder die zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise gegeben wären. Dabei sind allein die Schwere, Dauer und ärztliche Behandlung der somatischen, nicht jedoch der psychisch bedingten Beschwerden einzubeziehen (BGE 115 V 133 E. 6c/bb S. 140 f.). 5.2 Der Unfall vom 29. März 2003 hat sich nicht unter besonders dramatischen Begleitumständen ereignet noch war er von besonderer Eindrücklichkeit: Die Beschwerdeführerin war gemäss Polizeirapport als Beifahrerin in einem Lieferwagen auf einer Strasse mit einer Geschwindigkeitsbeschränkung von 60 km/h unterwegs, als es zu einer rechtwinkligen, seitlich-frontalen Kollision mit einem nicht vortrittsberechtigten Fahrzeug kam, welches die Autobahn verlassen hatte. Dass es sich für die Versicherte dabei nicht um den ersten Autounfall gehandelt und sie gemäss eigenen Angaben, teilweise auch dokumentiert im Bericht des ärztlichen Notfalldienstes (Dr. med. I.________) vom 2. April 2003 sowie im Gutachten des Prof. Dr. med. S.________ vom 26. Oktober 2004, mit Angstzuständen, Hyperventilieren, Albträumen darauf reagiert hat, ist nicht zu berücksichtigen, da die Beurteilung von einer objektiven Betrachtungsweise auszugehen hat (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 207, U 287/97, E. 3b/cc; vgl. auch RKUV 2000 Nr. U 394 S. 313, U 248/98, E. 4 u. 5). Die Versicherte hat sich dabei keine schweren Verletzungen oder Verletzungen besonderer Art zugezogen. Wie ausgeführt (E. 4.2), wurden im Spital X.________ einzig oberflächliche Verletzungen am Bein festgestellt. Da hier rechtsprechungsgemäss nur diese somatischen Beschwerden zu berücksichtigen sind und diese in keiner Hinsicht zu nennenswerten Beeinträchtigungen geführt haben, sind sämtliche weiteren in Betracht fallenden Kriterien nicht erfüllt. Die adäquate Kausalität der psychischen Fehlentwicklung ist daher mit Verwaltung und Vorinstanz zu verneinen, sodass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht mit Wirkung ab 20. Oktober 2004 zu Recht abgelehnt hat. 6. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG; E. 1). Dem Begehren der Beschwerdeführerin auf unentgeltliche Verbeiständung (Art. 152 Abs. 2 OG) kann entsprochen werden, weil die Bedürftigkeit aktenkundig ist, die Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht als aussichtslos zu bezeichnen ist und die Vertretung durch einen Rechtsanwalt oder eine Rechtsanwältin geboten war (BGE 125 V 371 E. 5b S. 372 mit Hinweisen). Die Beschwerdeführerin wird indessen darauf aufmerksam gemacht, dass sie gemäss Art. 152 Abs. 3 OG der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist. Das Bundesgericht erkennt: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege wird Rechtsanwalt Bruno Häfliger für das Verfahren vor dem Bundesgericht aus der Gerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Nidwalden und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 11. Oktober 2007 Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin: Ursprung Durizzo