Sozialrechtliche Abteilungen U 551/2006
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U 551/06 Urteil vom 14. Dezember 2007 I. sozialrechtliche Abteilung Bundesrichter Ursprung, Präsident, Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Frésard, Gerichtsschreiberin Riedi Hunold. P. ________, 1949, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecher Daniel Küng, Rosenbergstrasse 51, 9001 St. Gallen, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin. Unfallversicherung, Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 13. September 2006. Sachverhalt: A. P. ________ (geboren 1949) war über die Arbeitslosenversicherung bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 26. August 2004 kollidierte sie beim Verlassen der Tiefgarage seitlich mit einem anderen Auto. Vom 26. August bis 25. Oktober 2004 nahm sie vollumfänglich an einem Einsatzprogramm der Arbeitslosenversicherung teil. Die SUVA teilte ihr am 10. Februar 2005 mit, dass mangels einer Arbeitsaussetzung Taggelder der Unfallversicherung entfielen. Am 26. Dezember 2004 geriet sie auf schneebedeckter Fahrbahn ins Schleudern und kollidierte in der Folge mit einem Strommasten. Dabei erlitten sie und ihre beiden Mitfahrer (ihre Mutter und ihr Sohn) leichte Verletzungen, welche am Unfalltag im Spital W.________ behandelt wurden. Am 19. Januar 2005 begab sie sich wegen persistierender Schmerzen wieder in ärztliche Behandlung. Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 11. Oktober 2005, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 19. Dezember 2005, stellte die SUVA ihre Leistungen per 17. Oktober 2005 ein. B. Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau mit Entscheid vom 13. September 2006 ab. C. P.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim Eidgenössischen Versicherungsgericht (seit 1. Januar 2007: Bundesgericht) führen mit dem Antrag, es seien der kantonale Entscheid aufzuheben und die SUVA zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen, insbesondere eine Invalidenrente, eventualiter Unfalltaggelder, bei einem Invaliditätsgrad von 100 % seit dem 26. Dezember 2004 sowie eine Integritätsentschädigung auszurichten. Eventualiter seien die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die SUVA zurückzuweisen und die SUVA zu verpflichten, ihr während dieser Abklärungen die gesetzlichen Leistungen, insbesondere Taggelder, zu erbringen. Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Erwägungen: 1. Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach dem Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege vom 16. Dezember 1943 (OG; Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395). 2. Die Vorinstanz hat die Bestimmungen und Grundsätze über die Leistungsvoraussetzung des natürlichen (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) und des adäquaten Kausalzusammenhangs (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181 mit Hinweis), insbesondere bei Unfällen mit einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle (BGE 117 V 359) sowie bei im Vergleich zu den physischen Leiden im Vordergrund stehender ausgeprägter psychischer Problematik (BGE 123 V 98, 115 V 133), zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. 3. Entgegen der Annahme der Versicherten ist fraglich, ob die geklagten Beschwerden auf die beiden Unfälle vom 26. August und 26. Dezember 2006 zurückzuführen sind und damit der natürliche Kausalzusammenhang mangels Vorliegen des bunten Beschwerdebildes innert der Latenzzeit von 72 Stunden überhaupt gegeben ist. Es ist jedoch nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz diese Frage offen gelassen hat, da - wie nachfolgend gezeigt wird - der adäquate Kausalzusammenhang zu verneinen ist. 4. 4.1 Dr. med. G.________, Facharzt für Allgemeine Medizin, äusserte am 20. Dezember 2004 den Verdacht auf ein Distorsionstrauma im Bereich der HWS infolge eines Autounfalles vom 26. August 2004. Die Versicherte leide nach wie vor an rezidivierenden Kopfschmerzen und Spannungsgefühlen im Bereich der HWS. Gemäss seinem Schreiben vom 19. Oktober 2004 war die Versicherte von 30. August bis 6. Oktober 2004 bei ihm in Behandlung. Die nach dem Unfall geklagten Beschwerden seien unter manueller Therapie deutlich regredient gewesen. Die Untersuchung habe keine neurologischen Ausfälle ergeben. Die Versicherte sei ab 30. August bis voraussichtlich Ende Oktober 2004 arbeitsunfähig. 4.2 Die interdisziplinäre Notfallstation, Spital W.________, berichtete am 9. Februar 2005, die Versicherte sei am 26. Dezember 2004 mit der Ambulanz gekommen. Sie habe Schmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule und am Sternum angegeben. Es hätten eine schmerzbedingte Dyspnoe, keine Bewusstlosigkeit, eine Amnesie für das Ereignis, keine Übelkeit oder Erbrechen und keine Kopfschmerzen bestanden. Bei der HWS habe ein paravertebraler Hartspann bei freier Beweglichkeit in alle Richtungen mit endphasigem Schmerz vorgelegen. 4.3 Dr. med. E.________, Facharzt für Innere Medizin, diagnostizierte in seinem Bericht vom 9. März 2005 ein kraniozervikales Beschleunigungstrauma vom 26. August und vom 26. Dezember 2004 bei Status nach HWS-Kontusion im Jahr 1970. Er attestierte ab 26. Dezember 2004 bis zum 23. Januar 2005 volle Arbeitsunfähigkeit, danach eine solche von 50 % und ab 21. Februar 2005 wiederum von 100 % (vgl. die Eintragungen im Unfallschein). 4.4 Dr. med. T.________, Facharzt für Neurologie, diagnostizierte am 11. März 2005 wahrscheinlich psychogenen Schwindel im Rahmen einer vegetativen Dysregulation nach wiederholten HWS-Beschleunigungstraumata, rezidivierende Panikattacken, wahrscheinlich rezidivierende oberflächliche Hyperventilationszustände, Status nach Radikaloperationen des rechten Mittelohres 1968 bis 1976 sowie eine behandelte arterielle Hypertonie. Die Versicherte habe beim Unfall vom 26. Dezember 2004 den Kopf seitlich an der Wagentüre angeschlagen. Sie sei nicht bewusstlos gewesen, nervlich aber völlig am Ende, und habe danach über Nacken- und Rückenschmerzen, ohne Kopfschmerzen geklagt. Bei der neurologisch klinischen Untersuchung sei die äussere Inspektion des Kopfes unauffällig, ohne Zwangs- oder Fehlhaltung und mit ordentlicher HWS-Beweglichkeit gewesen. Er habe keine Zeichen einer strukturellen Läsion des Vestibulärapparates gefunden. Der sehr komplex beschriebene Schwindel sei am ehesten erklärt durch eine vegetative Vertigo bei einer emotional sensiblen, zur Zeit stark belasteten Versicherten, welche noch unter dem Schock des Unfalles zu stehen scheine und diesen bisher nur ungenügend verarbeitet habe. Dies werde durch die Vorgeschichte zusätzlich überlagert. Zusatzabklärungen seien vorderhand nicht notwendig. 4.5 Die Klinik I.________ ersuchte mit Zwischenbericht vom 23. Juni 2005 um Verlängerung der Kostengutsprache für die stationäre Neurorehabilitation. Sie diagnostizierte dabei den Status nach einem HWS-Distorsionstrauma am 26. Dezember 2004 mit/bei Verdacht auf eine Somatisierungsstörung, einer depressiven Stimmungslage, rezidivierenden Panikattacken und einer Thoraxkontusion. Im Vordergrund stehe eine ausgeprägte Somatisierungsstörung mit depressiver Entwicklung. Subjektiv hätten bei Eintritt Schwindel und andere vegetative Störungen sowie Kopf- und Nackenschmerzen im Vordergrund gestanden. Der Schwerpunkt der Behandlung habe von Anfang an in der Psychotherapie gelegen. Im Rahmen der Therapien habe sich die Stimmungslage tendenziell stabilisiert. Die Abklärung der beruflichen Leistungsfähigkeit habe noch deutliche Leistungsschwankungen und konzentrationsbedingte Fehler ergeben. Ein Grossteil dieser Einschränkungen sei durch die Depression verursacht oder zumindest verschlechtert. Die Stimmungslage werde nachhaltig durch die unsichere berufliche Situation beeinflusst. Während des Aufenthaltes fanden Physiotherapie, eine berufliche, eine logopädische und eine orthoptische Abklärung sowie eine neuropsychologische und eine otorhinolaryngologische Untersuchung statt. Im Austrittsbericht vom 22. Juli 2005 hielt die Klinik zusammenfassend fest, bei der Versicherten liege eine Somatisierungsstörung mit chronischem Schmerzsyndrom und somatoformer Schmerzausweitung vor. Es gebe keine Anhaltspunkte dafür, dass noch wesentliche somatische traumatische Läsionen zu den Beschwerden beitragen würden. Es werde jedoch eine erneute otorhinolaryngologische Beurteilung empfohlen. Die psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung solle fortgeführt werden. Daneben seien keine weiteren ambulanten Therapien notwendig; diese könnten sich allenfalls chronifizierend auswirken. Eine wichtige therapeutische Massnahme wäre die Einbindung in einen Arbeitsversuch oder ein Arbeitstraining zur Förderung der Rückkehr in einen normalen Alltag. 4.6 Die behandelnde Frau Dr. med. M.________, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, berichtete am 30. September 2005, es bestehe eine längere depressive Reaktion (ICD-10: F 43.22) mit Schwindel und Schmerzen. Nach dem stationären Aufenthalt persistierten Deprimiertheit, Ängstlichkeit, Rat- und Antriebslosigkeit. Die Versicherte habe während ihres stationären Aufenthaltes sehr profitiert, könne aber wegen der andauernden Antriebslosigkeit die erlernten Übungen zu Hause nicht mehr durchführen. 4.7 Am 20. Oktober 2005 erstattete die Arbeitsgruppe für Unfallmechanik ihre biomechanische Kurzbeurteilung, wonach die Beschwerden der Versicherten durch die Kollisionseinwirkung im Normalfall nur schwer und unter Berücksichtigung der degenerativen Veränderungen besser zu erklären seien. 4.8 Die Medizinische Klinik, Spital W.________, berichtete am 3. November 2005 über den stationären Aufenthalt der Versicherten vom 18. bis 21. Oktober 2005. Die Zuweisung sei zur Abklärung der Exazerbation von chronischen sternalen und Oberbauchschmerzen nach Mitteilung der Aufkündigung der Fortzahlung der Taggelder erfolgt. Auf Grund der Anamnese seien die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer Somatisierungsstörung bei depressiver Stimmungslage bzw. psychosozialer Belastungssituation zu sehen. Im Verlauf hätten die Beschwerden spontan regrediert. 4.9 Dr. med. B.________, Facharzt für Neurologie, hielt am 17. Februar 2006 nebst den bekannten Diagnosen zusätzlich degenerative Veränderungen der HWS (Bereich C5 bis Th1) und der Lumbalwirbelsäule (LWS; insbesondere im Bereich L5/S1) fest. Auf Grund der klinischen Untersuchung gebe es keine Hinweise auf fokale neurologische Defizite, insbesondere keine Hinweise auf eine zentrale oder periphere Vestibulopathie, und kein Hinweis auf eine cerebelläre Störung. Erwähnenswert seien die radiologischen Befunde vom Unfalltag, welche vorbestehende, ausgeprägte degenerative Veränderungen der HWS und der LWS zeigten. Da die Versicherte angebe, vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen zu sein, habe der Unfall die Schmerzen ausgelöst oder zumindest markant verstärkt. Abschliessend empfahl Dr. med. B.________ eine psychiatrische Behandlung. 4.10 Dr. med. L.________, Facharzt für Innere Medizin, diagnostizierte die bereits bekannten Leiden (Bericht vom 23. Februar 2006). Die aktuellen Beschwerden seien unter Therapie verbesserbar. Es sei das Heimprogramm regelmässig weiterzuführen. Eine psychotherapeutische Behandlung mit dem Ziel der verbesserten Schmerzverarbeitung und zur Beeinflussung der depressiven Stimmungslage erscheine sinnvoll, sei aber bislang nicht begonnen worden. 4.11 Anlässlich der vorinstanzlichen Verhandlung wurde ein Bericht des Dr. med. Y.________, Facharzt für orthopädische Chirurgie, vom 20. Juni 2006 sowie des Medizinisch Radiodiagnostischen Instituts, Privatklinik H.________, vom 15. Juni 2006 aufgelegt. 5. 5.1 Die Versicherte wurde mehrfach spezialärztlich untersucht. Insbesondere während ihres stationären Aufenthaltes in I.________ fanden polydisziplinäre Abklärungen statt. Die vorhandenen Akten geben den medizinischen Sachverhalt umfassend und für eine Beurteilung der strittigen Fragen ausreichend wieder. Bei dieser Sachlage ist mit der Vorinstanz im Rahmen der antizipierten Beweiswürdigung (vgl. SVR 2001 IV Nr. 10 S. 27 E. 4b mit Hinweisen) von weiteren Abklärungen abzusehen. 5.2 Massgebend für die Beurteilung der strittigen Belange ist der Sachverhalt, wie er sich bei Erlass des Einspracheentscheids am 19. Dezember 2005 präsentiert hat (BGE 129 V 1 E. 1.2 S. 4 mit Hinweisen). Somit kann auf die Berichte des Dr. med. Y.________ sowie des Medizinisch Radiodiagnostischen Instituts vom Juni 2006 nicht abgestellt werden. Auch die Berichte des Dr. med. L.________ und des Dr. med. B.________ können nicht berücksichtigt werden, sind sie doch angesichts der Unkenntnis der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung nicht unter Bezugnahme auf die wesentlichen Vorakten ergangen und genügen deshalb den Anforderungen der Rechtsprechung nicht (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 mit Hinweis). 6. Unter Berücksichtigung der fehlenden Absenzen im Rahmen des arbeitslosenversicherungsrechtlichen Einsatzprogrammes im Nachgang zum Unfall vom 26. August 2004, des Ablaufs des Unfallgeschehens und der Aussage der Versicherten vom 14. April 2005, wonach sie nach Abschluss der ärztlichen Behandlung Mitte Dezember 2004 beschwerdefrei gewesen sei, ist dieser Unfall im Bereich der leichten Fälle einzustufen, sodass der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den nunmehr geklagten Beschwerden und dem Unfall vom 26. August 2004 - soweit überhaupt von einer gesicherten Diagnose auszugehen ist - rechtsprechungsgemäss (BGE 117 V 359 E. 6a S. 366, 115 V 133 E. 6a S. 139) zu verneinen ist. 7. 7.1 Aus den Berichten und Abklärungen der Klinik I.________ ergibt sich, dass die Beschwerden der Versicherten psychisch dominiert sind. Gemäss der behandelnden Psychiaterin können die Schmerzen mit den in I.________ erlernten Übungen positiv angegangen werden, doch ist die Versicherte aus psychischen Gründen nicht in der Lage, diese durchzuführen. Auch dem Bericht über den Aufenthalt im Spital W.________ im Oktober 2005 lässt sich entnehmen, dass die Exazerbation der Schmerzen auf eine psychische Belastung zurückzuführen ist. Damit ist aber erwiesen, dass die psychische Problematik ausgeprägt ist und die physischen Leiden in den Hintergrund gedrängt hat. Verwaltung und Vorinstanz haben demnach zu Recht die Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs nach der Rechtsprechung zu den psychischen Fehlentwicklungen nach Unfällen (BGE 115 V 133) vorgenommen. 7.2 Die Vorinstanz hat den Unfall vom 26. Dezember 2004 im Bereich der mittleren Unfälle eingeordnet. Die Versicherte sieht den Unfall mindestens im Grenzbereich zu den schweren Fällen. Unter Berücksichtigung des augenfälligen Geschehensablaufs ist höchstens von einem Unfall im eigentlichen mittleren Bereich auszugehen (vgl. die Kasuistik zu den Unfällen im mittleren Bereich an der Grenze zu den schweren Fällen: RKUV 2005 Nr. U 548 S. 228 E. 3.2.2 [U 306/04] und 1999 Nr. U 330 S. 122 E. 4b sowie SZS 2001 S. 431 ff., je mit Hinweisen). Somit ist der adäquate Kausalzusammenhang zu bejahen, wenn eines der Kriterien in besonders ausgeprägter Weise oder die zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sind. 7.3 Der Unfall vom 26. Dezember 2004 hat sich nicht unter besonders dramatischen Begleitumständen ereignet noch war er - objektiv betrachtet (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 207 E. 3b/cc) - von besonderer Eindrücklichkeit. Er hatte auch keine schweren Verletzungen oder Verletzungen besonderer Art zur Folge. Ebenso ist die somatisch bedingte ärztliche Behandlung nicht als ungewöhnlich lang zu bezeichnen; denn abgesehen davon, dass physiotherapeutische und medikamentöse Behandlung nach der Rechtsprechung nicht einer planmässigen, auf die Verbesserung des Gesundheitszustandes gerichteten Behandlung entsprechen (vgl. dazu etwa RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236 E. 5.2.4 [U 380/04] sowie Urteile U 167/06 vom 31. Januar 2007, E. 5.2, U 488/05 vom 20. Oktober 2006, E. 3.2.3, oder U 265/05 vom 21. Juni 2006, E. 3.2.2), war die ärztliche Behandlung schon wenige Monate nach dem Unfall auf die Behandlung der psychischen Beschwerden fokussiert. Mit der Vorinstanz sind körperliche Dauerschmerzen mangels eines somatischen Substrats zu verneinen. Eine ärztliche Fehlbehandlung liegt nicht vor und wird auch nicht behauptet. Ebenso sind ein schwieriger Heilungsverlauf oder erhebliche Komplikationen aus physischer Sicht zu verneinen. Schliesslich sind auch Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit nicht im erforderlichen Ausmass gegeben, da die andauernde Arbeitsunfähigkeit auf psychischen Gründen beruht. 7.4 Nach dem Gesagten sind die massgebenden Kriterien weder gehäuft noch in ausgeprägter Weise gegeben, so dass Verwaltung und Vorinstanz den adäquaten Kausalzusammenhang und damit weitere Leistungen zu Recht verneint haben. Demnach erkennt das Bundesgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt. Luzern, 14. Dezember 2007 Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin: Ursprung Riedi Hunold