Sozialrechtliche Abteilungen U 539/2006
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U 539/06 Urteil vom 20. November 2007 I. sozialrechtliche Abteilung Bundesrichter Ursprung, Präsident, Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Frésard, Gerichtsschreiberin Kopp Käch. Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz, 8085 Zürich, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Adelrich Friedli, Stationsstrasse 66a, 8907 Wettswil, gegen M.________, 1964, Beschwerdegegnerin, vertreten durch die Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft, Rechtsdienst, Soodmattenstrasse 2, 8134 Adliswil. Unfallversicherung, Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 19. September 2006. Sachverhalt: A. Die 1964 geborene M.________ war seit 23. November 2000 als Mitarbeiterin in der Cafeteria des Spitals S.________ tätig und bei der "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Zürich) unfallversichert. Am 6. Oktober 2002 rutschte sie mit dem Motorrad auf einem Ölfleck aus und musste heftig korrigieren, um einen Sturz zu vermeiden. Dabei erhielt sie einen Schlag in die linke Schulter. Die Erstbehandlung fand am 10. Oktober 2002 bei Dr. med. W.________, Spezialarzt FMH für Allgemeine Medizin, statt, der eine Distorsion der linken Schulter diagnostizierte. Am 9. Dezember 2002 operierte Dr. med. A.________, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, M.________ an der linken Schulter. Nach diversen weiteren Untersuchungen und chiropraktischer Behandlung erfolgte am 21. Oktober 2003 eine erneute Schulteroperation bei Dr. med. T.________, Facharzt FMH für Chirurgie. Nachdem am 23. Juni 2004 das Osteosynthesenmaterial entfernt worden war, hielt sich die Versicherte vom 19. Juli bis 7. August 2004 zur stationären Rehabilitation im Rehazentrum X.________ auf. Im Bericht des Zentrums vom 27. August 2004 wurden im Wesentlichen ein chronisches Cervicalsyndrom mit rezidivierenden Kopfschmerzen bei Status nach Motorradunfall am 6. Oktober 2002, eine Periarthropathia humeroscapularis links sowie ein Haut- und Darmtumor unklarer Genese diagnostiziert sowie auf persistierende Schmerzen im Bereich der linken Schulter und im Bereich der HWS hingewiesen. Am 30. Dezember 2004 reichte Frau Dr. med. N.________, praktische Ärztin/psychologische Beratung, einen Bericht zu den Akten und am 12. Januar 2005 folgte ein Bericht des Prof. Dr. med. E.________, Spezialarzt FMH für Neurologie. Mit Verfügung vom 15. März 2005 stellte die Zürich die Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen per Ende April 2005 ein und sprach M.________ eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von 10% zu. Mit Entscheid vom 12. Juli 2005 wies die Zürich die Einsprache der Versicherten ab. B. Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 19. September 2006 in dem Sinne gut, dass es den Einspracheentscheid vom 12. Juli 2005 aufhob und die Sache an die Zürich zurückwies, damit sie im Sinne der Erwägungen ein versicherungsunabhängiges polydisziplinäres Gutachten einhole und hernach über ihre Leistungspflicht ab 1. Mai 2005 neu verfüge. C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die Zürich die Aufhebung des Entscheids des Sozialversicherungsgerichts vom 19. September 2006 und die Bestätigung des Einspracheentscheids vom 12. Juli 2005. Der Verwaltungsgerichtsbeschwerde legt sie eine biomechanische Beurteilung der Arbeitsgruppe für Unfallmechanik vom 7. November 2006 bei. M.________ lässt auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen und einen Bericht der Rheumaklinik und des Instituts für Physikalische Medizin, Universitätsspital Y.________, vom 24. Mai 2006, einen Zwischenbericht der Physiotherapie vom 12. Oktober 2006, einen Bericht des Hausarztes Dr. med. P.________, vom 16. Oktober 2006 sowie einen Bericht des behandelnden Psychiaters Dr. med. H.________, vom 24. Oktober 2006 zu den Akten geben. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Bundesgericht zieht in Erwägung: 1. Am 1. Januar 2007 ist das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Damit wurden das Eidgenössische Versicherungsgericht und das Bundesgericht in Lausanne zu einem einheitlichen Bundesgericht (an zwei Standorten) zusammengefügt (Seiler/von Werdt/Güngerich, Bundesgerichtsgesetz [BGG], Bern 2007, S. 10 Rz. 75) und es wurden die Organisation und das Verfahren des obersten Gerichts umfassend neu geregelt. Dieses Gesetz ist auf die nach seinem Inkrafttreten eingeleiteten Verfahren des Bundesgerichts anwendbar, auf ein Beschwerdeverfahren jedoch nur dann, wenn auch der angefochtene Entscheid nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes ergangen ist (Art. 132 Abs. 1 BGG). Da der kantonale Gerichtsentscheid vor dem 1. Januar 2007 erlassen wurde, richtet sich das Verfahren nach dem bis 31. Dezember 2006 in Kraft gestandenen Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege (OG) vom 16. Dezember 1943 (vgl. BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395). 2. 2.1 Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung im Allgemeinen (Art. 6 Abs. 1 UVG) und auf Heilbehandlung (Art. 10 Abs. 1 UVG), auf Taggeld (Art. 16 Abs. 1 UVG), auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG) sowie auf eine Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG) im Besonderen zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden. Richtig wiedergegeben hat sie auch die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) und adäquaten Kausalzusammenhang (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181 und 402 E. 2.2 S. 405, je mit Hinweisen), bezüglich letzterem sowohl bei psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) wie auch bei Folgen eines Unfalles mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle (BGE 117 V 359). Zutreffend sind schliesslich die Ausführungen zum im Sozialversicherungsrecht erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 150 E. 2.1 S. 153 mit Hinweisen) sowie zum Beweiswert und zur Beweiswürdigung medizinischer Berichte und Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3 S. 352, SVR 2006 IV Nr. 27 S. 92 E. 3.2.4, I 3 /05, je mit Hinweisen). 2.2 Anzumerken bleibt, dass das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein muss. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45 E. 2). 3. Streitig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der Beschwerdeführerin aus dem Unfall vom 6. Oktober 2002 über Ende April 2005 hinaus. 3.1 Die Beschwerdeführerin begründete die Einstellung ihrer Leistungen per Ende April 2005 im Wesentlichen damit, dass die Schulterproblematik in diesem Zeitpunkt keine Arbeitsunfähigkeit mehr begründe und mit einer Integritätsentschädigung von 10% abgegolten worden sei. Die Schulter der Versicherten wäre zudem - so die Versicherung - auch ohne Unfall symptomatisch geworden, weshalb die geringfügige traumatische Einwirkung lediglich eine Gelegenheitsursache darstelle. Die noch bestehende Arbeitsunfähigkeit sei auf psychische Probleme zurückzuführen. Deren natürlicher Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis sei auf Grund der medizinischen Aktenlage eher zu bezweifeln, müsse indessen nicht abschliessend geprüft werden, da die Adäquanz von vornherein zu verneinen sei. 3.2 Demgegenüber machte die Versicherte geltend, vor dem Unfall habe sie weder an physischen noch an psychischen Beschwerden gelitten. Die psychischen Probleme seien erst im Verlaufe der verzögerten Heilung der Unfallfolgen aufgetreten. Die Schulterproblematik sei nicht abgeschlossen. Sie leide immer noch an persistierenden Schulter-, Nacken- und Kopfschmerzen, wobei die gesamte Nacken- und Kopfbeschwerdenproblematik ungenügend berücksichtigt worden sei. Die Adäquanz sei sodann zu bejahen. 3.3 Das kantonale Gericht hat festgestellt, dass im Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen vorgelegen haben. Nicht geklärt sei - so die Vorinstanz - welche der somatischen und der psychischen Beschwerden im Sinne eines natürlichen Kausalzusammenhangs auf das Unfallereignis zurückgeführt werden könnten. Zudem stehe noch nicht fest, ob die Versicherte am 6. Oktober 2002 ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder eine äquivalente Verletzung erlitten habe, was für die Prüfung der Adäquanzfrage entscheidend sei. Das kantonale Gericht wies die Sache zur Einholung eines versicherungsunabhängigen polydisziplinären Gutachtens, welches sich zum Vorliegen organischer Unfallfolgen sowie zur Frage eines Schleudertraumas oder einer äquivalenten Verletzung zu äussern habe, weshalb die vorgängige Klärung des Unfallmechanismus angezeigt erscheine, und zu anschliessender Neuverfügung an die Unfallversicherung zurück. 3.4 Mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde legt die Unfallversicherung eine biomechanische Beurteilung vom 7. November 2006 auf, aus welcher hervorgehe, dass die Versicherte kein Schleudertrauma erlitten habe. Die Adäquanzbeurteilung sei daher anhand der Kriterien für psychische Unfallfolgen vorzunehmen und in Anbetracht des als leicht zu qualifizierenden Unfallereignisses zu verneinen. 4. 4.1 Wie das kantonale Gericht in einlässlicher und überzeugender Würdigung der Aktenlage aufgezeigt hat, lagen im Zeitpunkt der Leistungseinstellung Ende April 2005 noch erhebliche, die Arbeitsfähigkeit einschränkende Gesundheitsbeeinträchtigungen vor. So hatten die Dres. med. I.________ und G.________, Rehazentrum X.________, im Bericht vom 27. August 2004 ein chronisches Cervicalsyndrom mit rezidivierenden Kopfschmerzen bei Status nach Motorradunfall am 6. Oktober 2002 und eine Periarthropathia humeroscapularis links bei Status nach operativer Versorgung einer traumatischen SLAP-Läsion mit Fixation des apikalen Limbus glenoidalis im Dezember 2002 nach Motorradunfall im Oktober 2002 sowie bei Status nach Impingement-Dekompression mit Defilée-Erweiterung und Acromionaufrichteosteotomie am 21. Oktober 2003, AC-Gelenksresektion und Bursektomie diagnostiziert. Dr. med. T.________ hielt am 9. September 2004 fest, die Versicherte klage über erhebliche HWS-Probleme, Spannungsschmerzhaftigkeit und Kopfschmerzen, wobei gleichzeitig Schmerzverarbeitungsprobleme und psychische Verarbeitungsprobleme vorhanden seien. Während Frau Dr. med. N.________ im Bericht vom 30. Dezember 2004 Nackenschmerzen, Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen, Orientierungsstörungen und Ängste erwähnte, hielt Prof. Dr. med. E.________ am 12. Januar 2005 fest, es handle sich um ein aetiologisch komplexeres chronifiziertes Schmerzsyndrom. Der Psychiater Dr. med. L.________ ging in seinem Bericht vom 3. Mai 2005 davon aus, am ehesten liege eine Anpassungsstörung im Sinne einer reaktiven Störung auf die Unfallfolgen vor. Der Chiropraktor Dr. K.________ qualifizierte die Beschwerden sodann als bereits chronifizierte Folgen des Unfalls und Dr. med. A.________ hielt am 23. März 2005 fest, die ganze Situation sei erheblich durch eine HWS-Problematik erschwert, welche zunehmend in den Vordergrund getreten sei. Dr. med. P.________ schliesslich diagnostizierte am 16. September 2005 einen Status nach Schulterverletzung links 2002 mit mehreren nachfolgenden Operationen und persistierenden Schmerzen, eine Cervicobrachialgie, wahrscheinlich infolge der Fehl- und Schonhaltung der Schulter mit chronischer Cephalea sowie eine posttraumatische Belastungsstörung mit Depression und somatoformer Schmerzverarbeitungsstörung. Das Fortbestehen von Beschwerden geht im Übrigen auch aus den von der Versicherten neu aufgelegten Berichten hervor, wobei diesbezüglich festzuhalten ist, dass sich die verschiedenen Berichte grösstenteils auf den Zeitraum nach Erlass des Einspracheentscheids beziehen und ihnen für den relevanten Zeitraum vorher nichts massgeblich Neues entnommen werden kann. 4.2 Mit der Vorinstanz ist in Anbetracht dieser Aktenlage davon auszugehen, dass im Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen vorlagen und dass nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden kann, jede kausale Bedeutung von unfallbedingten Ursachen sei dahingefallen. Auf die entsprechenden Erwägungen kann verwiesen werden. Beizupflichten ist dem kantonalen Gericht auch in der Feststellung, dass sich anhand der vorliegenden medizinischen Berichte die Fragen des Vorhandenseins bzw. des Ausmasses organischer Unfallfolgen nicht abschliessend beurteilen lässt. Die Rückweisung zur Einholung eines polydisziplinären Gutachtens zur Klärung dieser Frage ist daher nicht zu beanstanden. 4.3 Wenn die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf eine von ihr eingeholte biomechanische Beurteilung geltend macht, mit der darin erfolgten Verneinung eines Schleudertraumas sei das entscheidende Kriterium für die Rückweisung zur Einholung eines polydisziplinären Gutachtens dahingefallen, verkennt sie deren Bedeutung. Nach der Rechtsprechung vermag nämlich eine unfalltechnische oder biomechanische Analyse Anhaltspunkte zur mit Blick auf die Adäquanzprüfung relevanten Schwere des Unfallereignisses, jedoch für sich allein keine hinreichende Grundlage für die Beurteilung der natürlichen Kausalität zu liefern. Solche Berichte sind im Gesamtzusammenhang mit allen andern massgebenden Aspekten zu würdigen (Urteil U 238/05 vom 31. Mai 2006, E. 3.3). Der Beschwerdeführerin ist insoweit zuzustimmen, dass in Anbetracht der gesamten Aktenlage nicht davon ausgegangen werden kann, die Versicherte habe beim Ereignis vom 6. Oktober 2002 ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten. Dies geht einerseits aus der schlüssigen biomechanischen Beurteilung vom 7. November 2006 hervor, andrerseits aber auch aus den vorliegenden medizinischen Berichten. Nach Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft treten nämlich entsprechende Beschwerden und Befunde erfahrungsgemäss innerhalb einer kurzen Zeitspanne nach dem Unfall auf. Nach der Rechtsprechung müssen daher die Beschwerden in der Halsregion und an der Halswirbelsäule innert maximal 72 Stunden seit dem Versicherungsereignis auftreten, damit der natürliche Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und einem HWS-Schleudertrauma bejaht werden kann (SVR 2007 UV Nr. 23 S. 75, U 215/05). Dies ist vorliegend nicht der Fall. Wie die Vorinstanz festgestellt hat, diagnostizierte der erstbehandelnde Arzt Dr. med. W.________, der die Versicherte vier Tage nach dem Unfall behandelte, eine Distorsion der linken Schulter und stellte persistierende Schmerzen in der linken Schulter sowie Kopfschmerzen fest. Die nachfolgenden Berichte beziehen sich nur auf die Schulterproblematik. Von einer HWS-Problematik wurde erst im Zusammenhang mit der Behandlung durch den Chiropraktor Dr. K.________ im Juni 2003 gesprochen und Dr. med. T.________ erwähnte im Bericht vom 5. September 2003 erstmals, es sei unklar, ob die Versicherte beim Töffunfall eine Halswirbelsäulenverletzung mitgemacht habe. Ist das Vorliegen eines Schleudertraumas der HWS oder einer äquivalenten Verletzung als Unfallfolge zu verneinen, muss für die Frage der Kausalität zwischen Unfallereignis und noch vorhandenen Beschwerden zwischen körperlichen und psychischen Beschwerden differenziert werden. Während sich bei organisch nachweisbaren Gesundheitsstörungen die adäquate Kausalität weitgehend mit der natürlichen deckt und praktisch keine selbstständige Bedeutung hat (BGE 118 V 286 E. 3a S. 291; Urteil U 393/06 vom 24. September 2007 E. 2), ist die Adäquanzbeurteilung psychischer Beschwerden nach den Kriterien für Unfälle mit psychischen Folgeschäden (BGE 115 V 133) vorzunehmen. Mit der Beschwerdeführerin ist das Ereignis vom 6. Oktober 2002, bei welchem die Versicherte mit dem Motorrad auf einem Ölfleck ausgerutscht war ohne zu stürzen, der Kategorie der leichten Unfälle zuzuordnen, was zur Folge hat, dass die Adäquanz der psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen vorliegend ohne weiteres verneint werden kann. Eine Leistungspflicht der Unfallversicherung über Ende April 2005 hinaus kann somit lediglich noch in organischen Unfallfolgen begründet sein, deren Vorhandensein und Ausmass anhand der Aktenlage - wie die Vorinstanz zutreffend festgestellt hat - nicht zuverlässig beurteilt werden kann und im Rahmen einer polydisziplinären Begutachtung abzuklären ist. 5. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend steht der Beschwerdegegnerin eine dem Aufwand entsprechende Parteientschädigung zu (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 Abs. 2 OG). erkennt das Bundesgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird im Sinne der Erwägungen abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 500.- zu entschädigen. 4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 20. November 2007 Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Das präsidierendes Mitglied: Die Gerichtsschreiberin: Ursprung Kopp Käch