Sozialrechtliche Abteilungen U 534/2006
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U 534/06 Urteil vom 29. Mai 2007 I. sozialrechtliche Abteilung Bundesrichter Ursprung, Präsident, Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Schön, Gerichtsschreiber Flückiger. W. ________, 1952, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Martin Sacher, Breiternstrasse 32, 5107 Schinznach-Dorf, gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin. Unfallversicherung, Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 30. August 2006. Sachverhalt: A. Die 1952 geborene W.________ war seit August 1996 im Rahmen einer Teilzeitanstellung (stundenweise) bei der Stiftung X.________, beschäftigt und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufsunfällen versichert. Am 25. April 1997 erlitt sie einen ersten Unfall, als der von ihr gelenkte Personenwagen sich auf der Autobahn wegen eines Rades, das sich von einem überholten Fahrzeug gelöst hatte, überschlug und auf dem Dach landete. Dabei zog sich W.________ gemäss einem gleichentags erstellten Bericht des Spitals S.________ Kontusionen an Halswirbelsäule (HWS), Schulter und Oberschenkel links zu. Für die anschliessende medizinische Behandlung kam die CSS Versicherung AG auf. Am 31. März 1999 wurde W.________ mit dem Fahrrad auf dem Weg zur Arbeit von einem Auto angefahren, wobei sie gemäss Unfallmeldung Verletzungen am Kopf, am linken Bein und am linken Knie erlitt. Die SUVA führte erwerbliche und medizinische Abklärungen durch. Insbesondere zog sie regelmässig Berichte des Dr. med. H.________, Allgemeine Medizin FMH, des Dr. med. T.________, Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, des Spitals B.________ sowie des Dr. med. L.________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, bei und liess den Kreisarzt Dr. med. E.________ mehrmals Stellung nehmen. Zur Behandlung der Kniebeschwerden wurden am 4. Dezember 2001 eine (diagnostische) Kniearthroskopie und am 20. August 2002 eine valgisierende Tibiakopfosteotomie links vorgenommen (Metallentfernung am 21. August 2003). In der Folge holte die Anstalt Gutachten des Dr. med. R.________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH vom 12. September 2004 und des Dr. med. O.________, Neurologie FMH vom 16. September 2004 ein. Anschliessend stellte sie mit Verfügung vom 19. Januar 2005 ihre Leistungen auf dasselbe Datum ein. Daran wurde mit Einspracheentscheid vom 21. April 2005 festgehalten. B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau ab, soweit es darauf eintrat (Entscheid vom 30. August 2006). C. W.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, es sei die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen und zur Festsetzung der gesetzlichen Leistungen sowie der Kostenfolgen im kantonalen Verfahren an die Vorinstanz zurückzuweisen. Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung. Das Bundesgericht zieht in Erwägung: 1. Am 1. Januar 2007 ist das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Damit wurden das Eidgenössische Versicherungsgericht in Luzern und das Bundesgericht in Lausanne zu einem einheitlichen Bundesgericht (an zwei Standorten) zusammengefügt (Seiler/von Werdt/Güngerich, Bundesgerichtsgesetz [BGG], Bern 2007, S. 10 Rz 75). Dieses Gesetz ist auf die nach seinem Inkrafttreten eingeleiteten Verfahren des Bundesgerichts anwendbar, auf ein Beschwerdeverfahren jedoch nur dann, wenn auch der angefochtene Entscheid nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes ergangen ist (Art. 132 Abs. 1 BGG). Da der kantonale Gerichtsentscheid am 14. Juni 2006 und somit vor dem 1. Januar 2007 erlassen wurde, richtet sich das Verfahren nach dem bis 31. Dezember 2006 in Kraft gestandenen Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege (OG) vom 16. Dezember 1943 (vgl. BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395). 2. Als sich die Vorfälle vom 25. April 1997 und 31. März 1999 ereigneten, war die Beschwerdeführerin auf Grund ihres Pensums nur gegen Berufsunfälle obligatorisch versichert (Art. 7 Abs. 2 und 8 Abs. 2 UVG, Art. 13 Abs. 1 UVV [in der bis 31. Dezember 1999 gültig gewesenen Fassung]), zu welchen auch Unfälle auf dem Arbeitsweg zählen (Art. 7 Abs. 2 UVG, Art. 13 Abs. 2 UVV). Die SUVA ist daher für das Ereignis vom 31. März 1999, nicht aber für jenes vom 25. April 1997 zuständig. Diese Ausgangslage ist denn auch unbestritten. 3. 3.1 Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze über die Anwendbarkeit des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (BGE 130 V 445 E. 1.2 S. 446 f. mit Hinweisen), den für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 UVG) erforderlichen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsschaden im Allgemeinen (BGE 119 V 335 E. 1 S. 337, 118 V 286 E. 1b S. 289, je mit Hinweisen; vgl. auch BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 402 E. 4.3.1 S. 406) sowie bei Unfällen mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) im Besonderen (BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 340 f.) zutreffend dargelegt. Gleiches gilt für die Beweislastverteilung in Bezug auf das Dahinfallen einer zunächst anerkannten natürlichen Kausalität (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, U 180/93, mit Hinweisen) sowie den Beweiswert und die Würdigung medizinischer Berichte und Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352). Darauf wird verwiesen. Richtig sind auch die vorinstanzlichen Erwägungen zur überdies erforderlichen Adäquanz des Kausalzusammenhangs (vgl. auch BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181, 402 E. 2.2 S. 405, 125 V 456 E. 5a S. 461 f. mit Hinweisen), insbesondere bei psychischen Fehlentwicklungen (BGE 115 V 133) oder einem HWS-Schleudertrauma (BGE 117 V 359). 3.2 Die Adäquanzbeurteilung nach einem Unfall mit HWS-Schleudertrauma, HWS-Distorsion oder Schädel-Hirntrauma (ohne organisch [hinreichend] nachweisbare Gesundheitsschädigung) hat grundsätzlich nach der in BGE 117 V 359 E. 6a S. 366 und 369 E. 4b S. 382 dargelegten Rechtsprechung zu erfolgen, sofern innerhalb einer Latenzzeit von höchstens 72 Stunden Kopf- oder Nackenschmerzen auftreten (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29 f. E. 5e, U 264/97) und sich in der Folge das für derartige Verletzungen charakteristische Beschwerdebild (dazu BGE 119 V 335 E. 1 S. 338) herausbildet. Auch wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, ist die Prüfung der adäquaten Kausalität jedoch unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall (BGE 115 V 133) vorzunehmen, wenn die zum erwähnten Beschwerdebild gehörenden Symptome im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik ganz in den Hintergrund treten sowie wenn eine psychische Störung vorliegt, welche bereits vor dem Unfall bestanden hat oder nach diesem aufgetreten ist, aber als selbstständige sekundäre Gesundheitsschädigung zu qualifizieren ist (ausführlich zum Ganzen Urteile des Eidg. Versicherungsgerichts U 238/05 vom 31. Mai 2006, E. 4.1, und U 462/04 vom 13. Februar 2006, E. 1.2, je mit Hinweisen). 4. Streitig und zu prüfen ist, ob die SUVA über den 19. Januar 2005 hinaus für Folgen des Unfallereignisses vom 31. März 1999 Leistungen zu erbringen hat. Dies hängt davon ab, ob die über das Einstellungsdatum hinaus bestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfall stehen. 4.1 Im Zeitpunkt der Leistungseinstellung bestand seitens des linken Knies keine aktuelle Behandlungsbedürftigkeit. Dies wird auch durch die Beschwerdeführerin anerkannt. Der angefochtene Entscheid besteht insoweit zu Recht, woran der Umstand nichts ändert, dass ein allenfalls nach der Fällung des Einspracheentscheids vom 21. April 2005 eingetretener Rückfall neue Ansprüche nach sich ziehen könnte. Auf Grund der diesbezüglichen Stellungnahmen des Kreisarztes Dr. med. E.________ (Ärztliche Beurteilung vom 26. November 2001) und des Gutachters Dr. med. O.________ ist auch die Unfallkausalität der bildgebend objektivierten Spondylolyse mit Spondylolisthesis L5/S1 zu verneinen. 4.2 Was die Beschwerden im Bereich der HWS anbelangt, haben SUVA und Vorinstanz das Vorliegen einer organisch nachweisbaren Schädigung, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch das Unfallereignis vom 31. März 1999 verursacht worden wäre, verneint. Dieser Beurteilung ist beizupflichten: Die radiologisch nachgewiesene segmentäre Veränderung C4/5 ist laut dem Gutachter Dr. med. O.________ auf den nicht bei der SUVA versicherten Unfall vom 25. April 1997 zurückzuführen, kann aber nicht dem Ereignis vom 31. März 1999 angelastet werden. Als Administrativgutachten ist die Expertise des Dr. med. O.________ voll beweiskräftig, solange keine konkreten Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit sprechen (BGE 125 V 351 E. 3b/bb S. 353 mit Hinweisen). Die Aussage im Bericht des Dr. med. T.________ vom 2. Mai 2000, der radiologische Befund weise auf eine traumatische Läsion C4/5 hin, welche möglicherweise auf den Unfall vom 25. April 1997 zurückgehe und durch jenen vom 31. März 1999 richtungweisend verschlimmert worden sei, ist - ebenso wie die ähnliche Aussage im Bericht desselben Arztes vom 2. Februar 2000 - nicht geeignet, ein derartiges Indiz zu liefern, während sich die Stellungnahmen des Dr. med. E.________ mit denjenigen des Gutachters vereinbaren lassen. 4.3 Der Kausalzusammenhang zwischen den über den 19. Januar 2005 hinaus bestehenden Beschwerden (insbesondere Kopf- und Nackenschmerzen) ist somit unter dem Gesichtspunkt einer organisch nicht (hinreichend) nachweisbaren Gesundheitsschädigung zu prüfen. Mit Blick auf die für die Adäquanzprüfung massgebende Methode kommt auf Grund des Unfallablaufs die Anwendung der Praxis zum Schädel-Hirntrauma gemäss BGE 117 V 369 grundsätzlich in Frage. Was deren weitere Voraussetzungen anbelangt, traten bereits nach kurzer Zeit Kopf- und Nackenschmerzen auf. Demgegenüber ist, wie die Vorinstanz mit Recht festgestellt hat, nicht dokumentiert, dass sich in der Folge Symptome des typischen Beschwerdebildes in hinreichender Ausprägung entwickelt hätten. Neben den erwähnten Beschwerden ist auf Grund der medizinischen Unterlagen im Wesentlichen aktenkundig, dass die Versicherte an einer ausgeprägten psychischen Symptomatik litt. Diese geht nach der Beurteilung des Gutachters Dr. med. R.________ auf den nicht versicherten Unfall vom 25. April 1997 zurück. Die Frage, ob das Ereignis vom 31. März 1999 eine richtungweisende Verschlimmerung der psychischen Problematik zur Folge hatte, könne dagegen nicht eindeutig geklärt werden: Die medizinischen Unterlagen enthielten entsprechende Hinweise, die Aussagen der Versicherten gegenüber dem Gutachter sprächen aber eher dagegen. Auf Grund der insoweit überzeugenden Argumentation in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde rechtfertigt es sich, den natürlichen Kausalzusammenhang (im Sinne der rechtsprechungsgemäss ausreichenden notwendigen Bedingung; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 402 E. 4.3.1 S. 406, mit Hinweisen) als gegeben anzusehen. Die Adäquanz ist, wie das kantonale Gericht dargelegt hat, nach der mit BGE 115 V 133 begründeten Praxis zu beurteilen. 4.4 Hat eine Person mehr als einen Unfall mit organisch nicht nachweisbaren Gesundheitsschädigungen erlitten, ist grundsätzlich für jedes Ereignis eine separate Adäquanzprüfung vorzunehmen (RKUV 1996 Nr. U 248 S. 177 E. 4b, U 213/95; SVR 2007 UV Nr. 1 S. 2 f. E. 3.2.2 und 3.3.2, U 39/04). Im Rahmen der Schleudertrauma-Praxis (BGE 117 V 359) kann allerdings einer hinreichend nachgewiesenen Vorschädigung der HWS durch einen früheren versicherten Unfall bei der Beurteilung der einzelnen Kriterien (BGE 117 V 359 E. 6a S. 367) - nicht aber, wie es die Beschwerdeführerin überdies postuliert, bei der Qualifikation des Unfalls als schwer, mittelschwer oder leicht - innerhalb bestimmter Grenzen Rechnung getragen werden (SVR 2007 UV Nr. 1 S. 3 E. 3.3.2 mit Hinweisen, U 39/04). Eine derartige Konstellation liegt hier jedoch nicht vor, da für das Ereignis vom 25. April 1997 keine obligatorische Unfallversicherung bestand und die Adäquanz nach der Praxis gemäss BGE 115 V 133 zu prüfen ist. Die Beurteilung hat sich deshalb auf den versicherten Unfall vom 31. März 1999 zu beschränken. Über dessen Hergang lässt sich den Akten entnehmen, dass die Versicherte mit ihrem Fahrrad eine Strasse überqueren wollte und dabei von einem aus der Gegenrichtung kommenden, nach links in dieselbe Strasse einbiegenden Personenwagen am linken Bein getroffen wurde. Die Beschwerdeführerin prallte offenbar zunächst mit dem Kopf auf die Motorhaube des Autos und stürzte anschliessend auf die Strasse, wobei sie sich Kopf- und Beinverletzungen zuzog. Im Rahmen der für die Belange der Adäquanzbeurteilung vorzunehmenden Einteilung ist dieses Ereignis den mittelschweren Unfällen zuzuordnen. Die Bejahung der Adäquanz des Kausalzusammenhangs setzt demnach voraus, dass die relevanten Kriterien in ausgeprägter oder gehäufter Form erfüllt sind. 4.5 Bejaht werden können - ohne besondere Ausprägung - das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen und allenfalls im Sinne eines Grenzfalles jenes des schwierigen Heilungsverlaufs, wobei diesbezüglich mit der Vorinstanz zu berücksichtigen ist, dass die operative Versorgung des linken Knies auch deshalb erst spät abgeschlossen werden konnte, weil die entsprechenden Beschwerden zunächst nicht thematisiert worden waren. Bei der Beurteilung von Grad und Dauer der Arbeitsfähigkeit ist nur das vor dem Unfall ausgeübte Teilzeitpensum in Rechnung zu stellen, sofern nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen ist, dass die versicherte Person ihr Pensum erhöht hätte (Urteil U 479/05 vom 6. Februar 2007, E. 8.6.1). Die Versicherte war vor dem Unfall vom 31. März 1999 als Aushilfe im Rahmen einer Arbeit auf Abruf beschäftigt, wobei das durchschnittliche wöchentliche Pensum während der Zeit von März 1998 bis Februar 1999 etwas weniger als acht Stunden betrug. Im Anschluss an den Unfall bestand zunächst eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. Der Kreisarzt Dr. med. E.________ attestiert in seinem Bericht vom 27. Mai 1999 eine Arbeitsfähigkeit von 50% - bezogen auf das Teilzeitpensum - für die Zeit ab 2. Juni 1999, dies mit Beschränkung auf eher leichte Arbeit im Sinne von Betreuung. Nach den Sommerferien, ab 2. August 1999, nahm die Beschwerdeführerin ihre Tätigkeit wieder im früheren Umfang auf. In der Folge konnte sie dieses Pensum bewältigen. In den Arztberichten wird keine Arbeitsunfähigkeit mehr angegeben. Für den Zeitraum ab Oktober 2000 sind durchschnittliche Stundenzahlen dokumentiert, welche deutlich höher liegen als jene vor dem Unfall. Eine Arbeitsunfähigkeit resultierte lediglich noch für begrenzte Zeit im Zusammenhang mit den operativen Eingriffen am Knie im Dezember 2001, August 2002 und August 2003. Mit Blick auf die erwähnte Rechtsprechung, wonach nur dasjenige (Teilzeit-)Pensum Berücksichtigung findet, welches im Gesundheitsfall ausgeübt worden wäre, sowie auf die von der Rechtsprechung entwickelten Massstäbe (vgl. die Übersicht in RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 f. E. 3d/aa, U 56/00) hat dieses Adäquanzkriterium als nicht erfüllt zu gelten. Bezüglich der übrigen Kriterien kann vollumfänglich auf die zutreffenden Erwägungen des kantonalen Gerichts verwiesen werden. Dies führt zur Verneinung der Adäquanz. Demnach erkennt das Bundesgericht: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt. Luzern, 29. Mai 2007 Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung des Schweizerischen Bundesgerichts Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: