Sozialrechtliche Abteilungen U 4/2006
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Cause {T 7}
U 4/06
Arrêt du 19 juin 2006
IIIe Chambre
MM. les Juges Ferrari, Président, Lustenberger et Seiler. Greffier : M.
Pellegrini
Z.________, recourant, représenté par Me Alain Vuithier, avocat, avenue
Villamont 23, 1002 Lausanne,
contre
Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1,
6004 Lucerne, intimée
Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne
(Jugement du 26 septembre 2005)
Faits:
A.
Z. ________, né en 1947, travaillait en qualité de monteur en chauffage au
service de l'entreprise X.________ SA. A ce titre, il était assuré contre le
risque d'accident auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas
d'accidents (CNA).
Le 14 janvier 2003, l'assuré a présenté un épisode de dyspnée aiguë avec
sensation de malaise et lipothymie alors qu'il détartrait un chauffe-eau avec
un produit (Calcolith) contenant une forte concentration d'acide
chlorhydrique. Depuis lors, il n'a plus exercé d'activité lucrative, hormis
une tentative de reprise de son travail à 50 % d'un temps complet du 10 au 11
mars 2003.
Consultés par l'assuré à la demande de son médecin-traitant - la doctoresse
B.________ -, les docteurs L.________ et M.________, de l'Institut
universitaire Y.________, ont attesté un syndrome broncho-obstructif sévère,
aggravé par l'exposition professionnelle à des acides et un tabagisme
chronique. De l'avis de ces médecins, le trouble ventilatoire obstructif
sévère était vraisemblablement lié à un tabagisme important et aggravé par
les vapeurs d'HC1 lors du détartrage des chauffe-eau. Ils ont aussi indiqué,
qu'en vue de prévenir une nouvelle détérioration ou une aggravation brutale
de son état de santé, l'intéressé ne devait plus être exposé à des substances
irritantes pour les voies respiratoires (rapport du 16 mai 2003). Ainsi, par
décision du 4 décembre 2003, la division de médecine du travail de la CNA a
déclaré l'assuré inapte à tous les travaux comportant une exposition aux
irritants respiratoires.
Par décision du 28 octobre 2003, la CNA a nié à Z.________ le droit à des
prestations pour l'affection respiratoire dont il souffrait, dès lors qu'elle
ne répondait pas aux critères de maladie professionnelle. Elle s'est fondée
pour cela sur l'avis du docteur T.________ du 24 octobre 2003, spécialiste en
médecine du travail et médecin de sa division de médecine du travail, selon
lequel l'intéressé était atteint d'une bronchite obstructive sévère
entraînant une insuffisance respiratoire globale causée principalement par le
tabagisme.
En procédure d'opposition, la CNA a notamment recueilli le rapport
d'expertise du docteur K.________, pneumologue, du 15 mars 2004, réalisé à la
demande de l'assuré. Ce médecin a diagnostiqué une broncho-pneumopathie
chronique obstructive et un asthme bronchique. A son avis, si la première
affection était due, de manière non exclusive - 20 % étant attribué à
l'activité professionnelle -, au tabagisme, le développement de la seconde ne
s'expliquait que par l'inhalation d'acide chlorhydrique présent dans
l'environnement professionnel.
Se fondant en particulier sur l'appréciation médicale du docteur T.________
du 26 mai 2004, qui a nié tant l'origine professionnelle prépondérante de la
broncho-pneumopathie chronique obstructive que l'existence d'un asthme, la
caisse a confirmé sa précédente décision par décision sur opposition du 2
juin 2004.
B.
Z.________ a déféré cette décision sur opposition au Tribunal des assurances
du canton de Vaud. Par jugement du 26 septembre 2005, la juridiction
cantonale a rejeté le recours formé par l'assuré contre la décision sur
opposition de la CNA.
C.
Ce dernier interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont
il requiert l'annulation en concluant, sous suite de dépens, à l'octroi de
prestations de l'assurance-accidents en raison d'une maladie professionnelle.
Il demande en outre la mise en oeuvre d'une expertise complémentaire ainsi
que le bénéfice de l'assistance judiciaire.
La CNA conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé
publique n'a pas présenté de déterminations.
Considérant en droit:
1.
Le litige porte sur le droit du recourant à des prestations de
l'assureur-accidents en raison d'une maladie professionnelle.
2.
2.1 Selon la jurisprudence, les règles applicables sont, en principe, celles
en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits
(ATF 130 V 447 consid. 1.2.1, 127 V 467 consid. 1). Selon l'art. 9 al. 3,
2ème phrase LAA, une maladie professionnelle est réputée déclarée dès que la
personne atteinte doit se soumettre pour la première fois à un traitement
médical ou est incapable de travailler. Des documents médicaux du dossier
(cf. not. rapports des docteurs L.________ et M.________ du 6 mai 2003 et de
leur confrère C.________ du 30 décembre 2003), il ressort que le recourant
bénéficiait d'une prise en charge médicale en raison d'un syndrome obstructif
sévère avant l'entrée en vigueur, le 1er janvier 2003, de la loi fédérale du
6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales
(LPGA).
Cela étant, le droit litigieux doit être examiné à l'aune des dispositions de
la LAA en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, pour la période courant jusqu'à
cette date, puis à celle de la nouvelle réglementation pour la période
postérieure. Toutefois, les modifications légales contenues dans la LPGA
constituent, en règle générale, une version formalisée dans la loi, de la
jurisprudence relative aux notions correspondantes avant l'entrée en vigueur
de la LPGA; il n'en découle aucune modification du point de vue de leur
contenu, de sorte que la jurisprudence développée à leur propos peut être
reprise et appliquée (ATF 130 V 345 consid. 3).
2.2 Le jugement entrepris expose correctement les dispositions légales et les
principes jurisprudentiels concernant la notion de maladie professionnelle et
l'exigence d'une relation prépondérante entre l'atteinte à la santé et
l'action d'une substance nocive ou de certains travaux énumérés dans la liste
de l'annexe I de l'OLAA. Il suffit donc d'y renvoyer, non sans préciser que,
selon la jurisprudence, l'aggravation d'un état maladif antérieur par des
substances ou des travaux figurant sur la liste établie par le Conseil
fédéral conformément à l'art. 9 al. 1 LAA ou par l'exercice de l'activité
professionnelle au sens de l'art. 9 al. 2 LAA est assimilée à une affection
provoquée par ces même causes (ATF 117 V 354; cf. ATF 108 V 158).
On ajoutera que selon l'art. 77 al. 1 deuxième phrase LAA, en cas de maladie
professionnelle, l'assureur auprès duquel le travailleur était assuré au
moment où sa santé a été mise en danger la dernière fois par des substances
nocives ou certains travaux ou par l'exercice d'une activité professionnelle
doit allouer les prestations. Lorsqu'une maladie professionnelle a été
contractée dans plusieurs entreprises assurées auprès de divers assureurs
(cf. art. 77 al. 3 let. d LAA), les prestations sont allouées par l'assureur
dont relevait l'entreprise où la santé de l'assuré a été mise en danger pour
la dernière fois (art. 102 al. 1 OLAA).
3.
En l'espèce le recourant a été exposé, dans les diverses activités qu'il a
exercées (marbrier, monteur-chauffagiste), à des substances dont certaines
sont énumérées dans la liste des substances nocives dressée par le Conseil
fédéral (Annexe I de l'OLAA), tels que les poussières d'amiante et l'acide
chlorhydrique.
Pour que l'on puisse admettre l'existence d'une maladie professionnelle dont
devrait répondre la CNA (cf. consid. 2.2), il faut que l'affection présentée
par l'assuré ait été provoquée ou aggravée pour plus de 50 % par l'action des
substances nocives de la liste en cause (cf. ATF 119 V 200 consid. 2a et la
référence) ou pour plus de 75 % par l'exercice de l'activité professionnelle
en relation avec les autres substances auxquels il a été exposé (cf. ATF 126
V 189 consid. 4b).
4.
Se fondant sur les rapports du docteur T.________ ainsi que sur celui de ses
confrères L.________ et M.________ de l'Institut universitaire Y.________, la
juridiction cantonale a considéré que le recourant souffrait d'une
broncho-pneumopathie chronique obstructive ne constituant pas une maladie
professionnelle, cette affection étant due principalement au tabagisme. Elle
s'est par ailleurs distancée des conclusions du docteur K.________, dès lors
que les examens pratiqués par ce médecin ne permettaient pas de retenir le
diagnostic d'asthme (les tests n'avaient pas révélé une nette amélioration du
volume expiré maximum par seconde (VEMS) après administration de
broncho-dilatateurs, lors d'une seule séance).
De son côté, le recourant reproche aux premiers juges de ne pas avoir retenu
le diagnostic d'asthme posé par le docteur K.________ alors que ce dernier a
effectué des examens plus fouillés que ceux de ses confrères. En particulier,
il a pratiqué douze spirométries dont la plus grande partie ont été mesurées
avant et après la prise d'un broncho-dilatateur. Il relève en outre que deux
spirométries sur trois effectuées en 2004 ont mis en évidence une
amélioration de plus de 20 % du VEMS après absorption d'un
broncho-dilatateur, démontrant ainsi la présence d'un asthme.
5.
5.1 En l'occurrence, les médecins s'accordent sur le fait que le recourant
souffre d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive. La terminologie
légèrement différente employée par les divers médecins consultés, pour
désigner, au fond, une même affection, peut en effet être regroupée sous ce
diagnostic.
5.2 En sus de cette maladie, le docteur K.________ a aussi attesté un asthme
bronchique (irritant induced asthma). Des divers rapports établis par ce
médecin, il ressort que son appréciation repose essentiellement sur trois
points qu'il y a lieu d'examiner successivement.
5.2.1 D'abord, l'apparition d'une insuffisance respiratoire globale à l'âge
de 52 ans intervient trop tôt pour une broncho-pneumopathie chronique
obstructive classique chez un travailleur de force. A cet égard, il explique
- se référant au rapport du docteur C.________ du 30 décembre 2003 - que
cette affection a été diagnostiquée en 1999 et qu'en janvier 2000, l'assuré
présentait déjà une insuffisance respiratoire, impliquant une rétention de
gaz carbonique. A son avis, l'apparition de cette insuffisance respiratoire
au moment de la première manifestation de la broncho-pneumopathie chronique
obstructive est inhabituelle, dès lors que les travailleurs manuels
ressentent des dyspnées d'effort et sont soumis à des examens bien avant
l'apparition d'une rétention de CO2.
Pourtant, il ressort de l'anamnèse établie par les médecins de l'Institut
universitaire Y.________ - non remise en cause par le docteur K.________ -,
que les premières manifestations respiratoires à type de toux et
expectorations matinales associées à une dyspnée d'effort (monter les
escaliers, porter des charges) sont apparues déjà en 1995, soit cinq ans et
non un an avant une insuffisance respiratoire impliquant une rétention de gaz
carbonique.
5.2.2 Ce médecin estime ensuite que la baisse annuelle moyenne du VEMS chez
le recourant - soit 100 ml/an - est nettement supérieure à celle d'un fumeur
souffrant d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive, laquelle se situe
en général entre 50 et 90 ml/an. Pour parvenir à cette conclusion, le docteur
K.________ a tenu compte d'une valeur théorique du VEMS en 1966 - puis en
1969 (cf. complément d'expertise du 15 juillet 2004) - estimée à 120 % des
normes admises. Il justifie la prise en considération d'une valeur théorique
supérieure à la norme d'une part en se référant au phénomène dénommé "the
healthy worker effect" mentionné dans des études de la médecine du travail,
selon lequel les travailleurs manuels en général et en particulier ceux
travaillant dans des environnements poussiéreux, ont des fonctions
pulmonaires supérieures à la norme quand ils débutent leur profession.
D'autre part, il constate qu'en 1969, le recourant ne se plaignait d'aucun
symptôme respiratoire - lors de son examen auprès du docteur R.________ - et
appartenait dès lors certainement à la catégorie des travailleurs précités.
Il ne s'agit cependant que d'hypothèses dont on ne saurait déduire au degré
de vraisemblance prépondérant requis que, dans le cas particulier, le
recourant disposait de fonctions pulmonaires supérieures de 20 % à la norme
chez des travailleurs manuels. Par ailleurs, on ne saurait omettre le fait
que le recourant fumait quarante cigarettes par jour depuis 1967 et qu'en
moyenne, cette consommation de cigarettes a été maintenue durant trente ans
(cf. rapports du docteur T.________ du 24 octobre 2003, p. 2 et du 26 mai
2004, p. 2). Or, en tenant compte de la norme usuelle (100 %), on observe que
la perte moyenne du VEMS (81,8 ml/an) se situe dans la tranche usuelle pour
les fumeurs souffrant d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive (cf.
appréciation médicale du docteur T.________ du 26 mai 2004).
5.2.3 Le docteur K.________ observe enfin que les mesures spirométriques
effectuées entre 1999 et 2004 sont inhabituellement variables pour une
broncho-pneumopathie chronique obstructive. Ainsi, pour l'année 2000, il a
comparé deux valeurs spirométriques après broncho-dilatateur obtenues à des
jours différents (18 janvier: 1.88 l/sec et 27 juin: 1,48 l/sec), soit une
variation de 27 %. En 2003, il a comparé deux autres valeurs sans
broncho-dilatateur obtenues également à des jours différents (3 mars: 1,36
l/sec et 16 mai: 0,82 l/sec), soit une variabilité de 66 %. En 2004, il a
pratiqué trois spirométries et a comparé des valeurs sans et avec
broncho-dilatateur obtenues lors de la même journée. Les variations étaient
de 27 % le 3 février, de 11 % le 17 février et de 41 % le 2 mars.
Selon ce médecin, la broncho-pneumopathie chronique obstructive est
caractérisée par une obstruction bronchique relativement stable en ce sens
que la variabilité du VEMS est inférieure à 15 % après l'administration d'un
médicament broncho-dilatateur. Lorsque la variabilité dépasse 20 %, le
diagnostic d'asthme peut être posé. Ainsi, le respect de ce principe -
controversé en l'espèce dès lors que selon le docteur T.________ "les choses
ne sont en réalité pas aussi clairement tranchées" (appréciation médicale du
26 mai 2004, p. 2) - impliquait que l'on compare des valeurs avant et après
absorption d'un médicament broncho-dilatateur, ce qui n'a pas été le cas dans
l'analyse du docteur K.________, hormis pour l'année 2004.
Suivant la règle exposée par ce médecin, on observe en fait une variation des
valeurs spirométriques inférieures à 20 % pour les années 1999 à 2003 (cf.
rapport du docteur T.________ du 26 mai 2004, p. 2). Il en va différemment
pour les spirométries pratiquées les 3 février (27 %) et 2 mars 2004 (41%)
qui révèlent des taux supérieurs. Toutefois, la dernière n'est pas
déterminante, dès lors que le recourant était, à ce moment-là, sous
traitement de prédnisone. Quant à la spirométrie du 3 février, mettant en
évidence un taux légèrement supérieur à la limite des 20 %, elle ne saurait
suffire, à elle seule, à étayer la thèse du docteur K.________, d'autant que
quelques jours plus tard, la variabilité était de 11 % seulement (spirométrie
du 17 février 2004).
5.3 Au degré de vraisemblance requis en matière d'assurances sociales (cf.
ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les références), il y a dès
lors lieu d'admettre, comme le soutient en particulier le docteur T.________,
que le recourant souffre d'une unique affection respiratoire, soit une
broncho-pneumopathie chronique obstructive. Les explications du docteur
K.________, y compris celles fournies postérieurement au jugement entrepris
(cf. commentaire du jugement cantonal du 9 décembre 2005), ne permettent pas
de mettre en doute cet avis.
6.
Reste à examiner si cette maladie ou son aggravation ont une origine
professionnelle prépondérante.
Dans son rapport du 24 octobre 2003, qui revêt pleine valeur probante (cf.
ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c et les références), le docteur
T.________ a tenu le tabagisme du recourant pour la cause principale de son
affection respiratoire. Quant au docteur K.________, s'il a relevé que les
substances auxquelles a été exposé l'intéressé durant sa vie professionnelle
ont considérablement contribué au développement de la broncho-pneumopathie
chronique obstructive, il a toutefois estimé que cette maladie n'était due
qu'à raison de 20% à son activité professionnelle.
Selon les docteurs L.________ et M.________ de l'Institut universitaire
Y.________, cette affection est vraisemblablement liée à un tabagisme
important et s'est aggravée par les vapeurs d'HC1 lors du détartrage des
chauffe-eau. Il ne ressort toutefois pas de leur examen que le trouble
respiratoire diagnostiqué se soit aggravé pour plus de 50 % à la suite de
l'inhalation d'acide chlorhydrique. A cet égard, leur confrère T.________ a
expliqué de manière convaincante que face à l'effondrement des fonctions
pulmonaires, l'assuré n'était plus en mesure de supporter la moindre nuisance
respiratoire additionnelle due à un effort physique dans un espace clos et à
la présence d'acide chlorhydrique dans l'air ambiant. Ces éléments ont ainsi
joué un rôle de révélateur mais ne sauraient être considérés comme la cause
prépondérante de l'atteinte à la santé (rapport du 24 octobre 2003). Au
demeurant, un test de provocation au Calcolith a été pratiqué le 3 mars 2003
sans mettre en évidence de réaction brocho-spastique au produit (rapport du
docteur C.________ du 30 décembre 2003).
7.
Sur le vu de ce qui précède, c'est à juste titre que la juridiction cantonale
n'a pas reconnu une origine professionnelle à la broncho-pneumopathie
chronique obstructive présentée par le recourant.
Les pièces médicales versées au dossier permettant de statuer en pleine
connaissance de cause sur le présent litige, la mise en oeuvre d'une
expertise complémentaire s'avère superflue. Les premiers juges pouvaient s'en
dispenser par appréciation anticipée des preuves (cf. ATF 122 II 469 consid.
4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c et la
référence). Mal fondé, le recours doit être rejeté.
8.
La procédure est gratuite, dès lors qu'elle porte sur l'octroi ou le refus de
prestations d'assurance (art. 134 OJ). Le recourant qui n'obtient pas gain de
cause ne saurait prétendre à une indemnité de dépens (art. 159 OJ). Il
convient cependant de lui accorder l'assistance judiciaire en tant que la
demande porte sur la désignation de son mandataire en qualité d'avocat
d'office, puisqu'il en remplit les conditions (art. 152 OJ en relation avec
l'art. 135 OJ). Z.________ est toutefois rendu attentif au fait qu'il sera
tenu de rembourser la caisse du tribunal s'il est ultérieurement en mesure de
le faire (art. 152 al. 3 OJ).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
L'assistance judiciaire est accordée. Les honoraires de Me Alain Vuithier
sont fixés à 2'500 fr.(y compris la taxe à la valeur ajoutée) pour la
procédure fédérale et seront supportés par la caisse du tribunal.
4.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du
canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 19 juin 2006
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
Le Président de la IIIe Chambre: Le Greffier: